ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2011Tiefe Hirnstimulation: Strenge Vorsichtsmaßnahmen

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Tiefe Hirnstimulation: Strenge Vorsichtsmaßnahmen

Klinkhammer, Gisela

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Die Auswirkungen des Verfahrens auf die Persönlichkeit und damit verbundene Chancen und Risiken

Wer heilt, hat recht, heißt es oft lapidar. Doch ist das wirklich immer richtig? Ist es zum Beispiel legitim, zu heilen unter der Prämisse, dass sich möglicherweise die Persönlichkeit ändert? Diese Fragen stellen sich beispielsweise bei der tiefen Hirnstimulation (THS).

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Bei diesem Verfahren wird eine jeweils eine Millimeter dicke Elektrode pro Hirnhälfte implantiert. Sie wird durch eine kleine Batterie betrieben, ähnlich einem Herzschrittmacher. Der Vorteil der Elektroden besteht darin, dass die Implantation reversibel ist (1). Weltweit sind bisher nach Aussage von Prof. Dr. med. Joachim Klosterkötter, Köln, 50 000 Menschen mit diesem Verfahren behandelt worden. Es wurde vor allem bei Parkinsonpatienten eingesetzt, die oft unter einer besonderen Beeinträchtigung der motorischen Abläufe leiden. Häufig gehe dies mit Depressionen einher, sagte Klosterkötter vor kurzem in der Uniklinik Köln.

Doch während die positiven Wirkungen der tiefen Hirnstimulation bereits hinreichend erwiesen sind, werden die Auswirkungen auf kognitive, affektive und behaviorale Funktionen erst in letzter Zeit intensiver erforscht. Und das hat unterschiedliche Ursachen. „Nicht wenige begegnen diesem Vorhaben mit Bedenken – und die Gründe sind leicht zu ersehen. Die THS ist ein direkter Eingriff in das menschliche Gehirn, also in das Organ, das mit der Persönlichkeit des Menschen am engsten verbunden ist. Derartige Eingriffe beflügeln futuristische Fantasien zu Mensch-Maschine-Interaktionen. Zudem sollen hochkomplexe Phänomene wie psychiatrische Erkrankungen mit umschriebener lokaler Intervention behandelt werden. Nicht zuletzt untermauern schlechte Erfahrungen aus früheren Zeiten der Hirnchirurgie die Besorgnis: Die operative Behandlung psychiatrischer Erkrankungen hat sich bisher als Irrweg erwiesen“, schrieb Prof. Dr. med. Dr. phil. Urban Wiesing, Tübingen, im Deutschen Ärzteblatt (3). Wiesing vertritt die Ansicht, dass die unerwünschten Wirkungen der tiefen Hirnstimulation bei Morbus Parkinson bisher immer reversibel und akzeptabel gewesen seien – verglichen mit dem Gewinn an Lebensqualität und Beweglichkeit. Risiken für unerwünschte Auswirkungen auf die Persönlichkeit ließen sich auch bei Studien mit Psychopharmaka nicht ausschließen. Dennoch: „Es bleiben die Ängste um eine künftige Entwicklung der Hirnchirurgie und der Mensch-Maschine-Interaktionen. Man kann sich durchaus Eingriffe ins Gehirn vorstellen, die gegen die Würde eines Menschen verstoßen.“

In den letzten 15 Jahren sind circa 60 Fallstudien publiziert worden, die von einem breiten Spektrum unerwünschter Wirkungen berichten, wie zum Beispiel Aggressivität, Apathie und Depressionen. In einigen Fällen wurden sogar nachhaltige Veränderungen von Persönlichkeit und Verhalten beschrieben, mit zum Teil erheblichen sozialen Folgen wie Scheidungen, finanzieller Ruin oder Konflikte mit dem Gesetz. Andererseits wird auch von Fällen berichtet, in denen ein Studium wieder aufgenommen wurde oder ein beruflicher Neuanfang gewagt worden ist. Bisher haben nur wenige Studien die Folgen von THS für das Sozialleben der Patienten untersucht (2). In diesen wurden trotz motorischer Verbesserungen Verschlechterungen in der Paarbeziehung und im beruflichen Bereich festgestellt.

Doch wenn sich bestimmte Verhaltensweisen änderten, sei das noch keine Veränderung der personalen Identität, meint Prof. Dr. med. Christiane Woopen, Köln. Um festzustellen, ob sich die personale Identität unter THS ändern könne, müsse zum einen die Frage beantwortet werden, ob die THS aus einer Person eine Nichtperson machen könne, oder umgekehrt, ob eine Nichtperson durch eine tiefe Hirnstimulation zu einer Person werden könne. Woopen hält es für ausgeschlossen, dass eine Person durch eine THS zu einer Nichtperson wird. „Gleichwohl ist es aber denkbar, dass eine Nichtperson zu einer Person wird, indem das Gehirn zu Leistungen angeregt wird und dem Lebewesen Eigenschaften vermittelt werden, die es vorher nicht hatte.“ Sie zitiert Untersuchungen, wonach von 21 Wachkomapatienten nach einer THS acht wieder zu sprachlicher Kommunikation fähig waren. Und von sechs Patienten
im minimalen Bewusstseinszustand konnten drei sogar wieder das Bett verlassen. „Die THS greift also in Kausalitätskreise so weit ein, dass der Mensch personale Eigenschaften zurückgewinnen kann.“ Das hänge allerdings davon ab, welche Definition von Person man zugrunde legt. Diese Aussage würde beispielsweise nicht gelten, wenn man schon jedes Lebewesen der Spezies Mensch als Person ansehe.

Eine andere Frage nach einer möglichen Änderung der personalen Identität beziehe sich auf die Persönlichkeit. Es bestehe Konsens darin, dass nicht alle psychischen Veränderungen bereits Persönlichkeitsveränderungen seien. Woopen ist der Überzeugung, dass nur lang andauernde Änderungen von Kerneigenschaften auch als Persönlichkeitsänderungen anzusehen sind. „Nur dann kann man sagen, dass jemand ein anderer Mensch geworden ist.“ Wenn zum Beispiel ein fröhlicher, aufgeschlossener Mensch sich plötzlich nur noch um sich selbst kümmere und sich völlig aus der Gesellschaft zurückziehe, habe das Auswirkungen auf seine Lebensgestaltung. So würde er beispielsweise seine ihm bislang so wichtige Mitgliedschaft in einem Sportverein kündigen. Wenn er allerdings nur deshalb aus dem Verein austreten wolle, weil er lieber einer anderen Sportart nachgehen würde, könne man nicht von einer Änderung einer Kerneigenschaft und somit einer Persönlichkeitsänderung, sondern lediglich von der Änderung eines Interesses sprechen.

Grundsätzlich schlägt Woopen vor, bei jeder Studie zur THS auch zu untersuchen, ob und welche Aspekte der Persönlichkeit betroffen sind, wie schwer sie betroffen sind und wie beeinflussbar sie sind. Zu unterscheiden sei auch, ob es sich um eine Persönlichkeitsveränderung im Bereich des normalen Spektrums oder um eine Persönlichkeitsstörung handelt; nicht jede Persönlichkeitsveränderung sei auch schon ethisch problematisch, es könne aber auch wichtig sein,
eine psychologische Begleitung in die Therapie zu integrieren. Helen Mayberg von den Universitäten Atlanta und Toronto äußert sich in Bezug auf den Einsatz der THS bei psychiatrischen Patienten grundsätzlich optimistisch: „Auch wenn die tiefe Hirnstimulation im psychiatrischen Bereich bisher nur wenigen Menschen direkt hilft, stellt sie einen großen Schritt zu neuem Verständnis einer Krankheit dar, die heute noch fast genauso unverstanden ist wie vor 50 Jahren. Durch dieses neue Verstehen können wir auch indirekt den vielen Depressiven mit leichteren Formen besser helfen.“ (1) Wiesing hält zumindest die Erforschung der THS bei
psychiatrischen Erkrankungen für legitim. „Die Bedenken reichen nicht aus, um die Erforschung der THS bei psychiatrischen Erkrankungen gar nicht erst zu beginnen. Aber sie mahnen zur Vorsicht.“ Er spricht deshalb ebenso wie Woopen und Sabine Müller, Berlin, et al. Empfehlungen aus.

Patienten sollten über das mögliche Auftreten von komplexen, schwer messbaren Nebenwirkungen, vor allem bei Persönlichkeitsveränderungen, umfassend aufgeklärt werden, fordern Müller et al. Darüber hinaus schlägt Wiesing vor: „Die Forschung muss sich koordinieren, um unnötige Doppeluntersuchungen zu vermeiden. Die Ergebnisse müssen publiziert werden. Alle Versuche müssen strenge Vorsichtsmaßnahmen implementieren, um das unvermeidliche Risiko für Patienten zu minimieren.“ Woopen fordert außerdem die Einbeziehung der wesentlichen Bezugspersonen. „Man sollte nach Möglichkeit versuchen, die dem Patienten engste Bezugsperson in die Therapie beziehungsweise in die Studie einzubeziehen. Und man muss die Möglichkeit der Persönlichkeitsveränderung in das Design von Forschungsvorhaben integrieren.“

Gisela Klinkhammer

Forschungsprojekt

Die Forschungsstelle Ethik des Kölner Instituts für Geschichte und Ethik leitet im Rahmen eines deutsch-kanadischen interdisziplinären, vom Bun­des­for­schungs­minis­terium geförderten Projekts eine empirisch gestützte ethische und rechtliche Untersuchung der tiefen Hirnstimulation und ihrer psychosozialen Auswirkungen (ELBA DBS). Dazu werden unter anderem über einen Zeitraum von zwei Jahren semistrukturierte Interviews mit Patienten und Angehörigen durchgeführt. Informationen: http://
geschichte-ethik.uk-koeln.de/forschungsstelle-ethik/
forschung-1/elsa-dbs.

1.
Völker J: Tiefe Hirnstimulation – Wenn Drähte die Depression dämpfen. Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 23. Februar 2011.
2.
Müller S, Christen M: Tiefe Hirnstimulation – Mögliche Persönlichkeitsveränderungen bei Parkinson-Patienten, Nervenheilkunde 2010; 29: 779–83.
3.
Wiesing U: Bedarf an umsichtiger Forschung. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(7): 103–4. doi: 10.3238/arztebl.2010.0103. VOLLTEXT
1.Völker J: Tiefe Hirnstimulation – Wenn Drähte die Depression dämpfen. Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 23. Februar 2011.
2.Müller S, Christen M: Tiefe Hirnstimulation – Mögliche Persönlichkeitsveränderungen bei Parkinson-Patienten, Nervenheilkunde 2010; 29: 779–83.
3.Wiesing U: Bedarf an umsichtiger Forschung. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(7): 103–4. doi: 10.3238/arztebl.2010.0103. VOLLTEXT

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