MEDIZINREPORT
Parodontitis: Eine Quelle für Systemerkrankungen
Schon länger wird vermutet, dass eine Parodontitis das Risiko für den Diabetes mellitus und die rheumatoide Arthritis steigert. Vergleichsweise gut ist die Assoziation zu kardiovaskulären Erkrankungen erforscht.
Chronische Entzündungen im Mundbereich und speziell die weitverbreitete Parodontitis sind keinesfalls nur ein Thema für Zahnmediziner. Es mehren sich die Hinweise darauf, dass die Entzündung des Zahnhalteapparats weitreichende Konsequenzen für den Gesamtorganismus hat und beispielsweise einen Diabetes mellitus, die rheumatoide Arthritis sowie kardiovaskuläre und Autoimmunerkrankungen begünstigen kann.
„Diese Erkenntnisse haben wahrscheinlich therapeutische Bedeutung für die Humanmedizin“, erklärt dazu Prof. Dr. med. dent. James Deschner (Bonn), der an der dortigen Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhalt und Präventive Zahnheilkunde eine klinische Forschungsgruppe im Rahmen eines DFG-Verbundprojekts leitet. Diese besteht aus acht Teilprojekten, von denen sich eines mit dem Zusammenhang von Parodontitis und kardiovaskulären Erkrankungen beschäftigt.
Zentrales Thema ist der Einfluss der Parodontitis auf vaskuläre Schädigungen und deren Regeneration. Dabei untersuchen die Bonner Zahnmediziner, ob eine Entzündung des Zahnhalteapparats zur vermehrten Apoptose bei zugleich verminderter Regeneration von Endothelzellen und zur Aktivierung des angeborenen Immunsystems führt. Ziel ist es, die pathomechanistischen Hintergründe der in epidemiologischen Studien klar zu beobachtenden Assoziation zu klären.
„Dieser Zusammenhang ist lange bestritten worden“, räumt Deschner ein. Inzwischen aber seien die Befunde erdrückend. Überzeugend sind aus seiner Sicht die Ergebnisse von Metaanalysen: Patienten mit Entzündungen im Zahnhalteapparat haben demnach ein erhöhtes Risiko für die koronare Herzkrankheit (KHK) und den Myokardinfarkt. Umgekehrt haben Menschen mit einer KHK überproportional häufig auch eine Parodontitis.
Obwohl dies auch durch eine genetische Disposition für beide Erkrankungen bedingt sein könnte, hat sich die chronische Entzündung im Bereich des Zahnhalteapparats als pathogenetisches Bindeglied erwiesen. Sie wird ausgelöst durch Bakterien wie Porphyromonas gingivalis. Die zunächst lokal begrenzte Inflammation führt schließlich zu einer subklinischen systemischen Entzündung, welche die Athero-
skleroseentstehung fördert.
Intima-Media-Dicke korreliert mit dem Zahnbefund
Tierexperimentelle Untersuchungen bestätigen diese Hypothese, die Deschner zufolge nicht zwingend auf den Menschen übertragbar sind. Solche Bedenken aber wurden mittlerweile durch Studien am Menschen entkräftet. Danach korreliert die Ausprägung der Parodontitis mit der Intima-Media-Dicke der Koronargefäße. Umgekehrt verbessert sich die endotheliale Dysfunktion, die als früher Marker der Atherosklerose galt, wenn eine Parodontitis konsequent therapiert wird. Zwar handelt es sich dabei „nur“ um Surrogatparameter, aber andere Studien, in denen Herzinfarkt oder Schlaganfall Endpunkte wären, würden einerseits viele Jahre dauern, und es wäre zudem ethisch nicht zu rechtfertigen, Patienten mit Parodontitis in der Kontrollgruppe für Jahre unbehandelt zu lassen.
Für Deschner stehen nun zwei Fragestellungen auf der Agenda: „Es muss geklärt werden, ob sich durch eine konsequente Behandlung der Parodontitis die Rate an Herzinfarkten und Schlaganfällen mindern lässt, und es muss geklärt werden, ob Patienten nach einem solchen Ereignis eine effektive Sekundärprophylaxe durch die Behandlung der Parodontitis betreiben lassen.“
Die Frage der Sekundärprävention ist laut Deschner erst in einer Studie untersucht worden, deren Ergebnisse allerdings noch keine eindeutigen Schlussfolgerungen bezüglich eines möglichen präventiven Effekts bei kardial vorgeschädigten Patienten zulassen. „Das hat in der Fachwelt zu einiger Verunsicherung geführt“, erklärt der Bonner Parodontologe. Es gebe derzeit verschiedene Hypothesen, um diesen „Fehlschlag“ zu erklären, räumt er ein.
So sei es denkbar, dass nur in relativ frühen Krankheitsstadien eine Einflussnahme durch die Parodontitisbehandlung möglich sei, der Effekt bei manifester kardialer Erkrankung mit Folgekomplikationen aber nicht mehr ausreiche, um weitere Ereignisse zu verhindern. Nicht auszuschließen sei andererseits, dass die Kontrollgruppe möglicherweise ebenfalls eine parodontale Behandlung erfahren hat, und zwar durch Zahnmediziner, die nicht an der Studie beteiligt waren, so dass kein klarer Therapieeffekt mehr nachweisbar war. Damit sei, so das Fazit des Bonner Zahnmediziners, die Assoziation zwischen kardialen Erkrankungen und der Parodontitis unstrittig. Unklar aber bleibe vorerst die Frage, wie sich diese Erkenntnis aus internistischer Sicht nutzen lasse – abgesehen von der Tatsache, dass eine Parodontitis eine zahnmedizinische Behandlungsindikation darstelle.
Herz- und Gefäßkrankheiten sind keinesfalls die einzigen internistischen Erkrankungen, bei denen eine Assoziation zur Zahnfleischentzündung besteht. Ein bidirektionaler Zusammenhang ist zum Beispiel beim Diabetes mellitus bekannt, weil die Hyperglykämie zu einer nichtenzymatischen Glykosylierung des Blutzuckers mit Serumproteinen führt. Hierbei entstehen sogenannte Advanced Glycation End Products (AGEs), die sich in der Gingiva ablagern und verstärkte Entzündungsreaktionen bewirken.
Parodontitis provoziert die Bildung von Autoantikörpern
Umgekehrt hat die Parodontitis Konsequenzen auf den Diabetes. Sie führt zu einem steigenden HbA1c-Wert und verschlechtert damit die metabolische Einstellung. „Der HbA1c-Wert steigt bei Vorliegen einer ausgeprägten Parodontitis sogar beim Nicht-diabetiker.“ Die Parodontitis könne auf diese Weise die Entstehung eines Prädiabetes fördern, sagte Deschner, was Metaanalysen zu Interventionsstudien belegten. Danach führt die zahnmedizinische Behandlung bei Typ 2-Diabetikern zu einer Reduktion des HbA1c-Wertes um durchschnittlich 0,4 Prozentpunkte.
Bei der rheumatoiden Arthritis sind Zusammenhänge zur Parodontitis inzwischen so offenkundig, das diesem Thema im November letzten Jahres sogar der Eröffnungsvortrag beim Kongress des „American College of Rheumatology“ in Atlanta gewidmet war. Gerald Weissmann (University School of Medicine, New York) vertrat die Hypothese, dass das parodontitisassoziierte Bakterium Porphyromonas gingivalis in bestimmten Eiweißverbindungen des Blutes die Aminosäure Arginin gegen Citrullin austauscht („Citrullinierung“).
Die Strukturveränderung der Peptide provoziert die Bildung von Autoantikörpern und triggert Entzündungsprozesse in den Gelenken. Inwieweit sich die Prognose der rheumatoiden Arthritis durch eine Sanierung der Parodontitis verbessern lässt, ist Gegenstand der Forschung.
Christine Vetter
Früherkennung per schnelltest durch jeden Arzt
Die Parodontitis ist nicht nur weit verbreitet – etwa 73 Prozent der 40-Jährigen und 88 Prozent der 70-Jährigen sind davon betroffen (Quelle: Deutsche Mundgesundheitsstudie 2006), sie wird zudem häufig erst spät diagnostiziert, da sie lange symptomlos bleibt. Insbesondere Patienten mit Vorerkrankungen und Frauen mit Kinderwunsch profitieren von der frühzeitigen Diagnostik und nachfolgenden Therapie. Denn die chronische Entzündung steigert ihr Risiko für Schlaganfall (um das Siebenfache), Herzinfarkt (Zwei- bis Dreifache), Diabetes (Sechsfache), Frühgeburten (Siebenfache) und Arthritis (Sechsfache), wie immer mehr Studien belegen.
„Diese Daten bilden die Basis dafür, dass die fachliche Zusammenarbeit zwischen Medizinern und Zahnmedizinern in Deutschland systematisch verbessert werden muss“, sagte Prof. Dr. med. dent. Ulrich Schlagenhauf (Universität Würzburg), Präsident der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie, bei einer Diskussionsrunde von IDI-PARO* und dem Deutschen Ärzte-Verlag bei der 34. Internationalen Dental-schau in Köln. Auch der Vizepräsident der Bundeszahnärztekammer, Dr. med. dent. Dietmar Oesterreich, forderte eine engere Zusammenarbeit der beiden standespolitischen Vertretungen in diesem Bereich. Dafür sollte unter anderem auch geregelt werden, dass sich Zahnmediziner und Fachärzte in Deutschland einander Patienten überweisen können.
Um eine Parodontitis im Frühstadium auch ohne zahnmedizinisches Studium erkennen zu können, ist neben einem Labortest seit kurzem ein Biomarker-Schnelltest (PerioMarker®) verfügbar, der als Mediator zwischen den einzelnen Fachrichtungen dienen und flächendeckend eingesetzt werden kann. Hierbei wird die für parodontopathogene Abbauprozesse verantwortliche Kollagenase, die aktive Matrix-Metalloproteinase-8 (aMMP-8), im Speichel des Patienten gemessen – sogar bevor erste klinische Zeichen sichtbar sind. „Eine Sanierung des Parodontiums nach Screenings ist vor elektiven operativen Eingriffen an unserem Haus seit Jahren Pflicht. Das ist Teil des Qualitätsmanagements“, berichtete Prof. Dr. med. Jürgen Ennker (Herzzentrum Lahr) in Köln.
Für den Orthopäden Prof. Dr. med. Burkhardt Rischke (Zürich) steht außer Zweifel, dass die Zahl von 12 000 Gelenkprothesen, die jedes Jahr aufgrund von bakterieller Kontamination explantiert werden müssen, durch rechtzeitige Parodontitisprävention deutlich gesenkt werden könnte. Laurenz Meyer, ehemaliger CDU-Generalsekretär, warnte als Ökonom vor den volkswirtschaftlichen Konsequenzen, die aus den kostenintensiven Behandlungen der assoziierten Erkrankungen einer nicht behandelten Parodontitis entstehen.
Dass sich Prävention lohnt, zeigt eine Studie der University of Columbia und des US-Versicherungsunternehmens
Aetna Inc. (Hartford) an 144 000 Versicherten. Danach sinken das Herzinfarktrisiko bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen nach einer Parodontitistherapie um 27 Prozent und die Behandlungskosten um 16 Prozent. Bei Diabetikern ergab sich eine Risikoreduktion von 29,2 Prozent mit einer Kostenreduktion um neun Prozent; bei zerebrovaskulären Erkrankungen 24,6 Prozent respektive elf Prozent.
Damit liefert diese Studie einen ökonomischen Nachweis für die Relevanz einer interdisziplinären Zusammenarbeit, die die IDI-PARO mit der Aktion „Parodontitisfreies Deutschland“ (www.parodontitisfreies-deutschland.de ) fördern möchte. zyl
* IDI-PARO = gemeinnützige Stiftungs-GmbH Interdisziplinäre Diagnostik-Initiative für Parodontitisfrüherkennung
