ArchivDeutsches Ärzteblatt50/1997Überlegungen zu alternativen Versorgungssystemen: Notfallmedizin auf dem Prüfstand

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Überlegungen zu alternativen Versorgungssystemen: Notfallmedizin auf dem Prüfstand

Sefrin, Peter

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LNSLNS Die Notfallmedizin steht wie andere Bereiche des Gesundheitswesens im Spannungsfeld zwischen medizinisch Wünschbarem und ökonomischer Effizienz. Deshalb sollte auch in der Notfallmedizin überlegt werden, wie bestehende Ressourcen genutzt und gleichzeitig die Effektivität gesteigert werden können. Hierbei spielen die Qualität und die zeitgerechte Versorgung des Notfallpatienten eine entscheidende Rolle. Es geht um die bestmögliche Kosten-Nutzen-Relation auf der Grundlage der rechtlichen Rahmenbedingungen.


Die präklinische Erstversorgung von Notfallpatienten ist Teil der angemessenen medizinischen Versorgung der Bevölkerung. Sie gehört zu einem mehrschichtigen Versorgungssystem und ist den Bedürfnissen der Patienten sowie der Schwere und Art der Schädigung entsprechend gegliedert (1). Die Versorgungsverpflichtung teilen sich Vertragsärzte im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages (SGB V § 72 ff.) und Ärzte im Rettungsdienst als Notärzte gemäß den Regelungen in den Rettungsdienstgesetzen der Länder. Beide sind verpflichtet, den Patienten in Not angemessen zu therapieren. Die Fortbildung in der Notfallmedizin ist daher sowohl für den Notfall- als auch den Notarztdienst notwendig. Gleichzeitig muß jeder Arzt seine fachliche Kompetenz in der Versorgung von Notfällen, die für seinen Bereich typisch sind, durch berufsbegleitendes Weiterlernen aktualisieren (4). Die Berufsordnung schreibt vor (§ 18 Absatz 1.2), daß Ärzte in eigener Praxis am Notfall- und Bereitschaftsdienst teilnehmen und sich dafür fortbilden müssen. In der Regel ist die Fortbildung gebietsspezifisch, da sich die Fortbildungspflicht auf die ausgeübte ärztliche Tätigkeit bezieht.
Es ist festgelegt, daß die Tätigkeit im Notfalldienst nicht die Fortführung der vertragsärztlichen Praxis an Wochenenden, sondern die dringliche Erstversorgung gefährlicher Krankheitsverläufe ist (3). Da Vertragsärzte zur Teilnahme am Notfalldienst verpflichtet sind, muß diese Verpflichtung auch auf die notfallmedizinische Qualifikation ausgeweitet werden, sofern der Arzt nicht dauerhaft von diesem Dienst befreit ist. Obwohl die Notfallmedizin kein eigenes Gebiet im Sinne der Weiter­bildungs­ordnung ist, ist es gerade hier erforderlich, Wissenslücken, die teilweise noch aus dem Studium resultieren, zu schließen. Zudem unterliegt auch die Notfallmedizin der Qualitätssicherung, die im SGB V gesetzlich verankert ist.


Medizinerausbildung ist unzureichend
Gegenwärtig ist die Ausbildung von Medizinstudenten in der Notfallmedizin, gemessen an den Erfordernissen der Praxis, unzureichend. Auch die geplante Änderung der Approbationsordnung wird die Situation nicht verbessern, sondern die derzeitigen rudimentären Ansätze weiter beschneiden. In einer Umfrage in den Kursen zum Erwerb des Fachkundenachweises Rettungsdienst in Bayern haben 97 Prozent der Teilnehmer ein negatives Urteil über die Qualität der notfallmedizinischen Ausbildung abgegeben. Von einer Qualifikation zur eigenständigen Bewältigung von Notfallsituationen kann zumindest am Ende der Ausbildung keine Rede sein. Für Berufsanfänger stellt sich deshalb die Frage nach Möglichkeiten, dieses Defizit auszugleichen. Dazu bietet sich der von den Lan­des­ärz­te­kam­mern angebotene Kurs für den Erwerb des Fachkundenachweises Rettungsdienst an. Betrachtet man die Motivation der Kursteilnehmer, findet man bestätigt, daß nur zehn Prozent diese Fortbildung primär deshalb durchlaufen, um später als Notarzt zu arbeiten. Neben berufspolitischen Gründen (bessere Chancen bei der Bewerbung um eine Assistenzarztstelle) nutzt eine Reihe von Vertragsärzten das Angebot, um sich notfallmedizinisch weiter zu qualifizieren. 16 Prozent der Teilnehmer haben ein generelles Interesse an der Notfallmedizin, fünf Prozent bereiten sich damit auf den kassenärztlichen Notfalldienst und elf Prozent auf klinische Notfälle vor.
Der weitergehende Fortbildungsbedarf leitet sich auch aus dem mehrheitlichen Wunsch der Kursteilnehmer ab, daß nach ein bis zwei Jahren eine Wiederholung angeboten wird. Obwohl 70 Prozent der Teilnehmer die derzeitige Konzeption des Kurses (speziell die des Kompaktkurses) zum Erwerb der Fachkunde Rettungsdienst zum Beispiel in der bayerischen Version des bundeseinheitlichen Curriculums der Bundes­ärzte­kammer als gut bezeichnen, fühlen sich 64 Prozent nach diesem Kurs nicht ausreichend auf die Tätigkeit als Notarzt vorbereitet (siehe Grafik). Ein Grund ist die unzureichende praktische Erfahrung in der Notfall- und Intensivmedizin zum Zeitpunkt des Kursbesuches, da die derzeitigen Zulassungsvoraussetzungen lediglich eine 18monatige klinische Tätigkeit an einem Akutkrankenhaus erfordern. Dabei wird auch die Tätigkeit als Arzt im Praktikum anerkannt. Die Einschränkung, drei Monate ganztägig auf einer Intensivstation, in einer Notaufnahme oder in der klinischen Anästhesiologie gearbeitet zu haben, wird in den Nachweisen, die zu Kursbeginn vorgelegt werden müssen, recht weit gefaßt und kann derzeit eine ausreichende praktische Erfahrung nicht garantieren. Andererseits wird das im Kurs vermittelte Wissen - außer der Reanimation - nicht geprüft. Dies hat die Mehrheit der Teilnehmer (56 Prozent) veranlaßt, eine Qualitätskontrolle zu fordern: Der überwiegende Teil der Kursteilnehmer forderte Falldiskussionen, 19 Prozent plädierten für eine isolierte Falldiskussion, 17 Prozent für eine Falldiskussion mit praktischer Prüfung. Eine klare Absage erteilten sie dem Multiple-choice-Verfahren.
Vor dem Hintergrund dieser Beurteilung der Fortbildungssituation stellt sich die Frage nach möglichen Alternativen für ein mehrschichtiges präklinisches Versorgungssystem. Dabei besteht das Problem, daß es künftig nicht mehr möglich sein wird, Krankenhausärzte zum "Nulltarif" für den Notarztdienst bereitzustellen. Aufgrund der Sparzwänge in den Krankenhäusern, die sich in Stellenkürzungen, befristeten Arbeitsverträgen, der Umwandlung von Assistenten- in AiP-Stellen und der Erweiterung der Dienstaufgaben äußern, werden nur noch begrenzt Krankenhausärzte zur Verfügung stehen, die die qualitativen Anforderungen an eine vorgezogene präklinische Intensivtherapie erfüllen. Andererseits haben sich viele Ärzte, die den Fachkundenachweis besitzen und die im Rettungsdienst tätig waren, niedergelassen und bilden ein ungenutztes Reservoir. Deshalb sollte überlegt werden, ob Ärzte aus dem ambulanten und stationären Bereich mehr als in der Vergangenheit in das System der präklinischen Notfallversorgung eingebunden werden könnten. Außerdem stellt sich die Frage, inwieweit die Fachkunde Rettungsdienst von der Vermittlung notfallmedizinischen Basiswissens entlastet werden kann. Für die Qualifikation zum kassenärztlichen Notfalldienst könnte ein Notfallseminar eingerichtet werden, das alle Ärzte ungeachtet ihrer Fachzugehörigkeit mit dem aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Kenntnisstand in der Notfallbehandlung vertraut macht. Tatsache ist, daß diese Ärzte bei ihrer gebietsärztlichen Berufsausübung nur wenig mit Notfällen aus anderen Gebieten in Berührung kommen. Dadurch könnte auch das derzeitige Konzept des Fachkundenachweises Rettungsdienst aufgewertet und die geforderte Qualitätskontrolle realisiert werden. Diese Zusatzqualifikation müßte jedoch überprüft werden.
Das 2. Neuordnungsgesetz zur Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung legt fest, daß der Notarztdienst aus dem Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen herausgenommen wird. Durch die Verlagerung auf staatliche Institutionen (Rettungszweckverband, Kommunen) oder Hilfsorganisationen wird die notärztliche Tätigkeit möglicherweise so weit verselbständigt, daß Vertragsärzte aus diesem Versorgungsbereich herausgenommen werden könnten und ausschließlich hauptberufliche Ärzte den Notarztdienst ausüben. Dabei besteht die Gefahr, daß der Trend, Einsätze aus dem Bereich des kassenärztlichen Notfalldienstes in den Notarztdienst zu verlagern, aus finanziellen Gründen intensiviert wird.
Ein weiteres Problem ist die Sicherstellung der einforderbaren Eintreffzeit des Notarztes beim Patienten, denn laut Rechtsprechung gilt die im Rettungsdienstgesetz fixierte Hilfsfrist auch für den Notarzt. Vor allem in ländlichen Regionen bestehen erhebliche Schwierigkeiten, diese (notärztlichen) Hilfsfristen zu erfüllen. Das führt dazu, daß der Rettungshubschrauber immer wieder als teure Alternative eingesetzt wird. Eine deutliche Verbesserung wäre nur durch ein dichteres Netz von Notarztstandorten zu erzielen. Es wäre theoretisch keine Schwierigkeit, die Standorte der Rettungswachen und der Notärzte so zu verteilen, daß landesweit die vorgegebene Hilfsfrist garantiert werden könnte. Die daraus resultierenden Vorhaltekosten, die den Hauptteil der Kosten im Rettungsdienst ausmachen, würden jedoch zu einer überdimensionalen Kostensteigerung führen.
Alternativ zum Ausbau der Notarztstandorte könnten niedergelassene Ärzte in den Rettungsdienst einbezogen werden. Bereits heute gehören 30 Prozent der Notarzteinsätze aufgrund der Intensität der Schädigung in den Versorgungsbereich des nieder-gelassenen Arztes (1). Diese "Fehleinsätze" binden wichtige Kapazitäten des Rttungsdienstes für echte Notfälle und erhöhen durch die Inanspruchnahme des falschen Dienstes die anfallenden Kosten.
Für die Organisation des Notarztdienstes in Kombination mit dem kassenärztlichen Bereitschaftsdienst der KV bietet sich ein Integrationsmodell an. Dabei können die Vertragsärzte, die flächendeckend und in ausreichender Zahl tätig sind, in die Rettungskette integriert werden. Derzeit sind dazu jedoch, vor allem während der üblichen Sprechstundenzeiten, nur wenige Ärzte bereit, weil sie wirtschaftliche Nachteile befürchten. Es wird weniger die Häufigkeit der Einsätze beklagt als die durch zeitaufwendige Patientenbegleitung anfallenden Wartezeiten für die Patienten in der Praxis. Bei sinkendem Punktwert und der geringen Anzahl abrechenbarer Leistungen im Notdienst sind diese Klagen nachvollziehbar. Allerdings kann durch die gleichzeitige Alarmierung des Notarztes zumindest die Versorgungszeit verkürzt werden.
Denkbar wäre, daß die Rettungsleitstelle, EDV-gestützt, einen dienstbereiten KV-Arzt parallel zum Notarzt alarmiert, der bis zum Eintreffen des Notarztes die Versorgung des Patienten mit lebensrettenden Sofortmaßnahmen übernimmt, sofern die Anfahrtszeit des Notarztes die Hilfsfrist von zehn Minuten überschreitet. Das Verfahren hätte den Vorteil
1 einer zeitgerechten Hilfeleistung mit ärztlichen Sofortmaßnahmen für den Patienten mit nachfolgender notärztlicher Versorgung und Transport durch den Rettungsdienst,
1 einer Auswahl von Patienten, sofern die Situation keinen Notfall darstellt und ein Notarzt nicht erforderlich ist (= geringere Anzahl von Krankenhauseinweisungen),
1 von Einsparungen im Rettungsdienst (durch geringere Anzahl von Notarzteinsätzen) ohne finanzielle Verluste für Vertragsärzte,
1 einer möglichen Vergrößerung der Notarzteinzugsbereiche und damit Verringerung der Notarztstandorte (Verringerung der Anzahl der Notärzte in ländlichen Regionen),
1 der Schaffung eines kostengünstigen, mehrschichtigen präklinischen Versorgungssystems (ohne wesentliche Mehrbelastung aufgrund einer ausreichenden Anzahl von Vertragsärzten),
1 der Befreiung von der Präsenzpflicht des Vertragsarztes durch dienstplanmäßige Einteilung eines Notfalldienstes (Freizeitgewinn).
Um dieses Verfahren zu realisieren, müssen einige Bedingungen erfüllt sein: Es ist keine Basis für dieses Integrationsmodell, spontan auf einen eventuell in seiner Praxis anwesenden Arzt zurückzugreifen. Es bedarf wie in der sprechstundenfreien Zeit einer organisierten Bereitschaft und einer entsprechenden Abrufmöglichkeit. Die Vertragsärzte müßten garantiert erreichbar sein, über eine notfallmedizinische Qualifikation, die nicht dem Niveau des Fachkundenachweises Rettungsdienst entsprechen muß, sowie eine notfallmedizinische Ausrüstung und eine Kommunikationsmöglichkeit (Funk) verfügen.
Diese kombinierte ärztliche Notfallversorgung durch Vertrags- und Notärzte würde voraussetzen, daß die Zusammenarbeit des Notarztdienstes und des Notfalldienstes intensiviert und beispielsweise in der Rettungsleitstelle zusammengeführt wird. Dies hätte den Vorteil einer optimalen Verzahnung beider Dienste. Das Personal der Leitstelle müßte jedoch für die Aufgabe der Vermittlung des Notfalldienstes besser qualifiziert sein. Es ist ein Irrtum, mit dem Einsatz von Aushilfskräften am Wochenende den Ansprüchen genügen zu können und dadurch Kosten einzusparen.
Zur Verbesserung der notfallmedizinischen Qualität sollte - wie in Hessen - im Rahmen der Vorbereitung auf die kassenärztliche Zulassung ein notfallmedizinisches Seminar angeboten werden, das Defizite aus der Ausbildung ausgleichen und die Versorgung unter den Bedingungen des Notfalldienstes vermitteln sollte. Auf diese Weise könnten die "Notarztkurse" zum Erwerb des Fachkundenachweises Rettungsdienst entlastet und verkürzt werden. Zudem wäre eine Konzentration auf das Spezifische des Notarztdienstes möglich (deutliche Kostenreduktion).
Das Integrationsmodell könnte die Erstversorgung der Bevölkerung verbessern und durch die Konzentration auf unbedingt erforderliche Einsätze des Notarztes finanzielle Mittel einsparen. Der stetige Anstieg der Notarzteinsätze in den vergangenen Jahren ist durch eine große Zahl von Einsätzen aus dem Bereich des Notfalldienstes erklärbar. Eine Reform der notfallmedizinischen Fortbildung könnte Behandlungserfolge verbessern und so einen wesentlichen Beitrag zur Qualitätssicherung leisten.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-3404-3406
[Heft 50]


Literatur
1. Ahnefeld FW: Grundlagen und Empfehlungen für ein effizientes präklinisches medizinisches Versorgungssystem - unveröffentlicht.
2. Knapp HH: Neue Strukturen im Rettungsdienst - Regionale Konzepte. Notarzt 1996; 12: 195.
3. Kurscheid Th: Der vertragsärztliche Notdienst am Beispiel einer Notfallpraxis im Kölner Stadtgebiet. Rettungsdienst 1997; 20: 6-15.
4. Leitsätze und Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zur Ärztlichen Fortbildung. Bundes­ärzte­kammer, Köln 1993.
Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Peter Sefrin
Mitglied des Ausschusses Notfall- und Katastrophenmedizin
der Bundes­ärzte­kammer
Klinik für Anaesthesiologie der
Universität Würzburg
Josef-Schneider-Straße 2
97080 Würzburg

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