ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2011Barrett-Karzinom der Speiseröhre

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Barrett-Karzinom der Speiseröhre

Prognoseverbesserung durch Innovationen in Diagnostik und Therapie

Barrett’s Adenocarcinoma of the Esophagus—Better Outcomes Through New Methods of Diagnosis and Treatment

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(18): 313-9; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0313

Behrens, Angelika; Pech, Oliver; Graupe, Florian; May, Andrea; Lorenz, Dietmar; Ell, Christian

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Hintergrund: Die deutliche Zunahme der Inzidenz des Adenokarzinoms der Speiseröhre in der westlichen Welt führte zu einer vermehrten Aufmerksamkeit in der gastroenterologischen Fachwelt. Durch zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten konnten neue Erkenntnisse epidemiologischer Zusammenhänge zusammengetragen werden. Zusätzlich sind durch vielfältige technische Innovationen die Diagnostik optimiert und multimodale, stadiengerechte Therapiekonzepte erstellt worden.

Methoden: Es erfolgte eine Auswertung der wissenschaftlichen Fachliteratur auf Basis einer selektiven Literaturaufarbeitung sowie Einbeziehung nationaler evidenzbasierter Empfehlungen (Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, DGVS) und neuester Daten der klinikinternen Forschungsgruppe.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Wesentliche Fortschritte sind in der Diagnostik und Therapie des Adenokarzinoms der Speiseröhre erzielt worden. Die Ausreifung endoskopischer Techniken führte zu der Etablierung dieser Therapie bei Frühkarzinomen der Speiseröhre. Neue Operationstechniken und neoadjuvante Therapiekonzepte reduzieren die Morbidität und verbessern die Prognose von lokal fortgeschrittenen Tumoren. Auch molekulare Therapien zeigen erste positive Ergebnisse.

LNSLNS

Wohl kaum eine Tumorentität hat sich in der letzten Dekade so in Epidemiologie, Diagnostik und Therapie gewandelt wie das Adenokarzinom der Speiseröhre (Barrett-Karzinom). Wurde es noch in den Lehrbüchern der letzten Generation als prognostisch ausgesprochen ungünstig eingestuft, stellt es jetzt eine onkologische Erkrankung dar, die man im Frühstadium entdecken und mit hoher Heilungswahrscheinlichkeit behandeln kann.

Die wesentliche Voraussetzung für diesen Wandel war die Einführung der hochauflösenden Videoendoskopie und Endosonographie, die eine Erkennung von frühen Neoplasien, ein exaktes Staging und therapeutische Interventionen ermöglichen.

So ist zwischenzeitlich die lokale endoskopische Therapie von Barrett-Adenofrühkarzinomen (pT1m, L0, V0, G1/2) ein etablierter Therapiestandard in Deutschland (1). Neue Operationstechniken und neoadjuvante Therapiekonzepte reduzieren die Morbidität und verbessern die Prognose von lokal fortgeschrittenen Tumoren (2). Sogar in der metastasierten Krankheitssituation gibt es aktuell viel versprechende Daten zum Einsatz von „small molecules“ im Sinne einer zielgerichteten Therapie auf molekularer Ebene (3).

Allgemeingültige, umfassende Leitlinien zur Therapie des Ösophaguskarzinoms fehlen. Hier sind die deutschen Fachgesellschaften aufgerufen, diese zu erstellen.

Der folgende Artikel zeigt den aktuellen Standard der Diagnostik und die jeweils daraus resultierende Therapiestrategie auf.

Epidemiologie und Pathogenese

Das Ösophaguskarzinom ist in Deutschland weiterhin eine seltene Tumorentität mit circa 5 000 Neuerkrankungen/Jahr. Allerdings ist das Adenokarzinom des Ösophagus der Tumor in der westlichen Welt mit dem stärksten Anstieg der Inzidenz in den letzten 30 Jahren (4). Dieser Trend ist auch in Deutschland nachweisbar, wie beispielsweise das bayerische Krebsregister für die Region Regensburg mit einer Steigerung des prozentualen Anteils des Adenokarzinoms an den Ösophaguskarzinomen von 9 auf 31 Prozent zwischen den Jahren 1992 und 2004 dokumentiert. In den USA sind bereits mehr als 50 Prozent der malignen Tumore der Speiseröhre histologisch Adenokarzinome und lösen damit die bisher überwiegend auftretenden Plattenepithelkarzinome der Speiseröhre in der Häufigkeit ab (5). Hinzu kommt eine Tendenz, dass Barrett-Karzinome früher erkannt werden, so dass in Zentren der Anteil von T1-Tumoren bereits mehr als 50 Prozent beträgt.

Gesichert ist, dass der Reflux von Magensäure mit dem Leitsymptom Sodbrennen der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung eines Barrett-Karzinoms darstellt (6). Dabei kommt es über eine sich meist über Jahre entwickelnde Metaplasie-Dysplasie (niedriggradige-hochgradige Neoplasie)-Karzinom-Sequenz zu einer malignen Entartung (7). Das lebenslange Karzinomrisiko eines Patienten mit einem Barrett-Ösophagus ist unklar, approximativ kann man von einer jährlichen Karzinominzidenz von 0,5 Prozent pro Jahr ausgehen, was bedeutet, dass 5 Prozent der Patienten mit einem Barrett-Ösophagus innerhalb von 10 Jahren ein Karzinom entwickeln (8). Wünschenswert wäre die Möglichkeit, zukünftig anhand von genetischen Markern eine individuelle Risikostratifizierung durchführen zu können.

Unbestritten stellt das männliche Geschlecht einen Risikofaktor (m/w: 7/1) für die Entwicklung eines Adenokarzinoms der Speiseröhre dar. Zudem wird eine familiäre Häufung des Barrett-Ösophagus und Barrett-Adenokarzinoms beobachtet (9).

Eine weitere, gesicherte Assoziation besteht zwischen dem Barrett-Adenokarzinom und Übergewicht, insbesondere der stammbetonten Adipositas (10).

Die Kombination aus Übergewicht und Refluxsymptomen ist mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Dagegen spielen Nikotinabusus eine untergeordnete und Alkoholgenuss keine relevante Rolle in der Pathogenese des Adenokarzinoms des Ösophagus (11).

Klinik

Lokal begrenzt wachsende (T1/2-Tumoren) verursachen keine tumortypischen Symptome. Selten werden sie durch eine gastrointestinale Blutung bei bestehendem Ulkus manifest. Allerdings führt die zugrundeliegende Refluxerkrankung in etwa der Hälfte der Patienten zu den typischen Symptomen von Sodbrennen, epigastrischen Druckgefühl oder retro-sternalen Schmerzen, die zu einer Indexendoskopie Anlass geben sollten. Lokal fortgeschrittene oder metastasierte Tumore treten klinisch mit einer Dysphagie oder weniger häufig mit Anämie und Blutung, Gewichtsverlust oder Appetitlosigkeit in Erscheinung.

Diagnostik und Staging

Endoskopie

Die Spiegelung mit hochauflösenden Videoendoskopen stellt die primäre und zentrale diagnostische Maßnahme dar. Bisher nicht evidenzbasierte Zusatzverfahren wie die reale Chromoendoskopie (zum Beispiel mit verdünnter Essigsäure) und die virtuelle Chromoendoskopie sollen durch eine verbesserte Darstellung der Oberflächenstruktur die Erkennung von frühen Neoplasien im Millimeterbereich ermöglichen (Abbildung 1 jpg ppt). Der Stellenwert dieser Verfahren ist derzeit Gegenstand von Studien. Die histologische Sicherung mittels Biopsie ist nach wie vor Standard. Der Einsatz der sogenannten Endomikroskopie (eine mikroskopische Beurteilung „in vivo“) ist derzeit rein experimentell.

Die Endosonographie dient zur Beurteilung der Tumorwandinfiltrationstiefe und der paraösophagealen Lymphknoten. Sie ist diesbezüglich anderen bildgebenden Verfahren überlegen (12). Ergänzende Verfahren wie die Elastographie oder Kontrastmittelendosonographie befinden sich derzeit noch im Entwicklungsstadium. Ergibt die endosonografische Untersuchung den Verdacht auf eine lokale Lymphknotenmetastasierung, sollte bei Vorliegen eines T1- oder T2-Tumors eine histologische/zytologische Sicherung via endosonographisch gesteuerter Feinnadelbiopsie erfolgen, da sich bei nodalem Tumornachweis eine Änderung des Therapiekonzeptes ergibt.

Weitere Bildgebung

Zur erweiterten Diagnostik sollte ein Mehrzeilen-Computertomogramm (CT) des Thorax mit Oberbauchanschnitt, sowie eine Sonographie des Abdomens durchgeführt werden. Weder die Magnetresonanztomographie (MRT), noch die Positronen­emissions­tomo­graphie (PET) oder PET-CT-Untersuchung sind derzeit ausreichend als Standard beim Barrett-Adenokarzinom belegt.

Therapie

Kurative endoskopische Resektion

Liegt endoskopisch ein T1-Stadium vor, sollte nach Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) eine diagnostische endoskopische Resektion erfolgen (Evidenzklasse B). Dabei wird die tumortragende Mukosa einschließlich der darunter liegenden Submukosa komplett reseziert (Abbildung 2 jpg ppt). Zeigt die histologische Aufarbeitung des Resektats ein mukosales Karzinom ohne Risikofaktoren (keine Lymphgefäßinvasion, keine venöse Tumorinfiltration und eine R0-Resektion nach basal) ist der Patient in kurativer Intention therapiert und bedarf einer regelmäßigen endoskopischen Nachsorge. Patienten, bei denen eine Submukosainfiltration und/oder eine Lymphgefäß- oder venöse Infiltration nachgewiesen werden, ist eine Ösophagusresektion zu empfehlen, da mit einer Lymphknotenmetastasierungsrate von 20 bis 40 Prozent gerechnet werden muss.

Die endoskopische Resektion wird im Ösophagus mit der sogenannten „suck and cut“-Technik durchgeführt. Eine Limitation dieser Methode stellen insbesondere großflächige Neoplasien dar. Daher wurde in Japan eine neue endoskopische en-bloc-Resektionstechnik – die endoskopische Submukosadissektion (ESD) – entwickelt. Diese Technik ist allerdings mit einem hohen zeitlichen, personellen und apparativen Aufwand verbunden, weist mehr prozedurale Risiken auf und hat sich bisher in Europa nicht durchgesetzt (13, 14).

Thermische Ablationsverfahren (wie die Argonplasmakoagulation und Radiofrequenzablation) stellen ebenso wenig wie die in den USA zugelassene photo-dynamische Therapie primäre Therapieverfahren beim Barrett-Frühkarzinom dar, da sie keinerlei histologische Aufarbeitung des Tumors und damit keine Risikoabschätzung ermöglichen.

Die endoskopische Resektion von mukosalen Barrett-Adenofrühkarzinomen ohne Risikofaktoren hat sich zur Therapie der Wahl entwickelt und ist durch eine fundierte Datenlage abgesichert: Im Zentrum der Autoren, das über Erfahrungen an weit über 1 000 behandelten Patienten mit Barrett-Frühkarzinomen verfügt, liegt die Morbidität unter 5 Prozent, die Letalität bei 0 Prozent. Das Langzeitüberleben entspricht der der vergleichbaren deutschen Normalbevölkerung. Nach 10 Jahren befinden sich 93 Prozent der Patienten in kompletter Remission (1517). Diese Daten sind durch weitere Arbeitsgruppen, wenn auch mit geringerer Fallzahl (17 bis 28 Patienten) und kürzeren Follow-up (12 bis 19 Monate), bestätigt worden (1820). Eine randomisierte, kontrollierte Studie, die die operative Therapie mit einer endoskopischen Therapie vergleicht, existiert nicht.

Operative Therapie

Während die Barrett-Frühkarzinome im Mukosastadium (T1a) bis auf wenige Ausnahmen keine Lymphknotenmetastasen aufweisen, erfordern die Tumore mit tieferer Invasion der Ösophaguswand (T1b bis T3) die chirurgische Resektion.

Die Standardtherapie stellt die klassische abdomino-rechtsthorakale Ösophagusresektion mit 2-Feld-Lymphadenektomie und Bildung eines Magenschlauches mit hoher, intrathorakaler Anastomosierung dar. Auch an chirurgischen „High-volume“-Zentren ist diese Operation mit einer deutlichen Morbidität (30 bis 50 Prozent) und einer nennenswerten Letalität (2 bis 20 Prozent) vergesellschaftet, wobei letztere eindeutig in direkter Korrelation zu der Anzahl der an einer Institution operierten Patienten steht (21, 22). Von spezialisierten Zentren muss erwartet werden, dass die Letalität unter 5 Prozent liegt (im Zentrum der Verfasser bei 3,2 Prozent).

Die transhiatale Ösophagusresektion weist eine niedrigere Morbidität und Letalität gegenüber dem klassischen Zweihöhleneingriff auf. Dieser Vorteil geht zu Lasten der Radikalität der Lymphknotendissektion und zeigt ein etwas ungünstigeres – bei limitiertem Lymphknotenbefall sogar ein signifikant schlechteres – Langzeitüberleben (23).

Inzwischen werden Ösophagusresektionen auch kombiniert thorakoskopisch-laparoskopisch durchgeführt, wobei dies in nennenswerter Zahl bisher auf wenige Zentren beschränkt blieb (24). Eine weitere Technik ist die modifizierte, limitierte Ösophagusresektion nach Merendino, bei der eine Resektion des gastroösophagealen Übergangs und eine regionale Lymphadenektomie (Truncus coeliacus und unteres Mediastinum) kombiniert wird. Zur Rekonstruktion wird ein circa 12 cm langes Jejunumsegment interponiert. Diese ursprünglich in den 1950er Jahren als Antireflux-Operation entwickelte Technik hat durch die nur regional mögliche Lymphknotendissektion und die Limitierung des Resektionsausmaßes nach kranial eine nur sehr eingeschränkte Indikation auf frühe Karzinome (T1) bei Short-Segment-Barrett (25). Ziel dieser beiden letztgenannten, technisch anspruchsvollen Verfahren ist es, eine niedrigere postoperative Morbidität, eine schnellere Erholung der Patienten und eine bessere Lebensqualität zu erreichen. Evidenzbasierte Daten liegen noch nicht in ausreichendem Umfang vor, so dass diese nur an erfahrenen Zentren im Rahmen von Studien vorgenommen werden sollten.

Der tumoröse Lymphknotenbefall ist auch beim Barrett-Karzinom der wesentlichste negative Prognoseparameter (e1, e2). Dies gilt auch für das frühe Barrett-Karzinom, was sich auch im von den Autoren untersuchten Kollektiv von 130 chirurgisch resezierten Barrett-Frühkarzinomen bestätigt hat. Ab einer Tumorinfiltration in das zweite Drittel der Submukosa (pT1sm2) steigt der Anteil der tumorbefallenen Lymphknoten signifikant (Grafik 1 gif ppt) und die Prognose verschlechtert sich signifikant (Grafik 2 gif ppt). Addiert man im Stadium T1m (mukosales Karzinom) und T1sm1 (Tumore, die das erste Drittel der Submukosa infiltrieren) die im gleichen Zeitraum am Zentrum der Autoren rein endoskopisch resezierten Patienten zu den operierten, liegt die Rate der Patienten mit tumorbefallenen Lymphknoten bei 0,34 Prozent (pT1m: 3 von 899) beziehungsweise bei 2,5 Prozent (T1sm1: 3 von 120).

Perioperative Chemotherapie, kombinierte Radio-/Chemotherapie

Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenen Tumoren sollte eine perioperative Chemotherapie angestrebt werden. Die sogenannte MAGIC-Studie und nachfolgend die Daten von Boige et al. legten den Grundstein für die Durchführung einer perioperativen Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren des gastroösophagealen Übergangs und Magens (2, e3). Beide Studien zeigten einen statistisch signifikanten Überlebensvorteil auch in der Subgruppe des Barrett-Karzinoms für das multimodale Therapiekonzept im Vergleich zur alleinigen Operation. Die 5-Jahres-Überlebensraten lagen in der französischen Gruppe bei 34 Prozent (perioperative Chemotherapie) versus 17 Prozent (alleinige OP).

Der Stellenwert einer kombinierten Radio-/Chemotherapie im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie ist weiterhin nicht eindeutig geklärt. Metaanalysen zeigen eine erhöhte postoperative Komplikationsrate und Letalität bei Patienten, die kombiniert vortherapiert wurden. Im Gegensatz dazu ist die präoperative Chemotherapie mit keiner erhöhten Toxizität assoziiert (e4). Aufgrund dieses Unterschieds ist an vielen Zentren eine alleinige perioperative Chemotherapie die Therapie der Wahl.

Adjuvante Therapie

Die Datenlage zu einer adjuvanten Chemotherapie zeigt keinen Benefit nach einer R0-Resektion (e5e7). Die Therapieentscheidung muss als Einzelfallentscheidung erfolgen, die sich unter anderem an der Anzahl der befallenen Lymphknoten orientieren kann. Davon zu unterscheiden ist die adjuvante (postoperativer Anteil) Therapie im Rahmen eines perioperativen Chemotherapiekonzeptes.

Eine postoperative, adjuvante Radiatio oder Radio-/Chemotherapie ist aufgrund mangelnder Untersuchungen ebenfalls nicht etabliert.

Im Falle einer R1-Resektion kann man eine postoperative Radiatio oder eine kombinierte Radio-/Chemotherapie erwägen. Aufgrund des großen operativen Traumas ist die Indikation sehr kritisch zu stellen und muss den postoperativen Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten wesentlich mitbeachten. Zudem existieren auch bezüglich dieser Fragestellung keine systematisch erhobenen Daten.

Palliative Therapie

Im metastasierten Stadium oder bei Patienten, für die eine operative Therapie aufgrund von Komorbiditäten nicht in Frage kommt, steht insbesondere die Symptomreduktion und damit in der Regel die Besserung der Dysphagie beziehungsweise die Wiederherstellung der Ösophaguspassage im Vordergrund der Therapie. Dieses Ziel kann zum einen über lokal endoskopische Maßnahmen erreicht werden. Der Kasten (gif ppt) zeigt eine Übersicht über die therapeutischen Möglichkeiten. Ist der Patient körperlich in einem guten Zustand sollte zusätzlich eine palliative Chemotherapie erwogen werden.

Molekulares targeting

Das „molekulare targeting“ ist ein moderner Therapieansatz, bei dem Antikörper oder kleine Moleküle eingesetzt werden, die spezifisch durch eine Änderung der Signaltransduktion direkt in der Tumorzelle das Tumorwachstum hemmen.

Im Rahmen des diesjährigen amerikanischen Onkologenkongresses (ASCO) 2010 wurde eine Studie vorgestellt, die in Analogie zur Therapie des Mammakarzinoms den Stellenwert eines Einsatzes von Trastuzumab bei Patienten mit einem fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens und des gastroösophagealen Übergangs überprüfte (3). Da in einer definierten Subgruppe eine statistisch signifikante Überlebensverlängerung erzielt werden konnte, liegt bei Bestätigung dieses Studienergebnisses in weiteren Untersuchungen ein viel versprechender therapeutischer Ansatz vor, der auch im Bereich der perioperativen Therapie einen Eingang finden könnte.

Ernährung

Die Ernährungsoptimierung ist ein wichtiger Teil der Therapie, da die Patienten sowohl durch die katabole Tumorerkrankung als auch durch die häufig begleitende Dysphagie von einem relevanten Gewichtsverlust bedroht sind. Die Versorgungslage ist dabei noch unzureichend: Nur 30 Prozent der Patienten mit einem mindestens moderaten Risiko für eine Malnutrition erhalten tatsächlich eine adäquate supportive Ernährung (e8).

Bei Vorliegen einer leichtgradigen Tumorstenose kann eine hochkalorische Trinknahrung rezeptiert werden, im Falle einer gravierenden Dysphagie muss die Anlage einer enteralen Ernährungssonde (PEG) (präoperativ PEJ, perkutane endoskopische Gastro-/Jejunostomie) diskutiert werden. Dabei ist vor einem geplanten Magenhochzug die Anlage einer PEJ in der Klinik der Autoren Standard, um mögliche Verwachsungen durch eine PEG im Bereich der Magenwand zu vermeiden. Zur Gabe von immunmodulatorischen Ernährungslösungen, zum Beispiel Arginin-haltigen Lösungen, besteht keine eindeutige Datenlage. Ist eine enterale Ernährung nicht möglich, muss eine parenterale Ernährung erfolgen.

Prävention

Während in der medikamentösen Therapie der symptomatischen Refluxerkrankung die Protonenpumpeninhibitoren (PPI) die wichtigste Substanzklasse für die Säuresuppression sind, bleibt der Stellenwert einer Prävention einer neoplastischen Entwicklung umstritten. Es ist nicht davon auszugehen, dass durch eine PPI-Therapie eine Regression des Barrett-Ösophagus erzielt werden kann. Die Frage, ob eine Metaplasie-Dysplasie-Karzinomsequenz verhindert werden kann, ist offen (e9, e10).

Ein weiterer Ansatz im Bereich der medikamentösen Prävention ist der Einsatz von Cyclooxygenase-2 (COX-2)-Hemmer und Acetylsalicylsäure. In verschiedenen humanen Tumoren konnte eine COX-2-Expression nachgewiesen werden. COX-2 regt die Proliferation von Tumorzellen an und hemmt die Apoptose. Ein protektiver Effekt konnte beim Barrett-Karzinom sowohl für die selektiven als auch für die nicht-selektiven COX-2-Hemmer in vitro und in vivo gezeigt werden (e11, e12). Outcome-Studien, die den Wert von COX-2-Hemmern und/oder Acetylsalicylsäure hinsichtlich einer Prävention einer Barrett-Karzinomentstehung belegen, liegen nicht vor. Eine Einnahmeempfehlung dieser Substanzen kann insbesondere in Hinblick auf das Nebenwirkungsprofil daher nicht gegeben werden.

Der langjährig propagierte präventive Effekt einer Antirefluxchirurgie auf die Entstehung einer Barrett-Neoplasie konnte in zwei großen kontrollierten Studien und einer Metaanalyse (e13e15) nicht belegt werden. Allerdings weisen diese Studien trotz großer Patientenzahlen erhebliche Mängel auf. Insbesondere eine fehlende prospektive Randomisierung und ein starker Selektions-Bias bei der Patientenrekrutierung schwächen die Studienergebnisse erheblich.

Eine endoskopische Prävention in Form einer thermischen Abtragung einer nicht-neoplastischen Barrett-Schleimhaut ist aufgrund der unzureichenden Rate an vollständigen Ablationen, des Risikos einer ablativen Therapie und der Kosten in Relation zum niedrigen Transformationsrisiko des Barrett-Ösophagus (e16) zurzeit außerhalb von Studien nicht gerechtfertigt.

Fazit und Ausblick

  • Das Adenokarzinom der Speiseröhre hat in seiner Inzidenz in den letzten 10 Jahren deutlich zugenommen.
  • Hauptmechanismus der Krebsentstehung ist der saure Reflux.
  • Die lokale endoskopische Therapie ist eine etablierte, kurative Therapie von mukosalen Barrett-Adenokarzinomen ohne Risikofaktoren (L0, V0, G1/2), die bei vergleichbarem Langzeitüberleben eine deutlich niedrigere Morbidität und Letalität als die Ösophagusresektion aufweist (Empfehlungsklasse B).
  • Patienten mit mukosalen Tumoren mit histologischen Risikofaktoren, submukosalen Tumoren und Tumoren im Stadium T2N0 sollte man eine primäre Ösophagusresektion an einem „High-volume“-Zentrum empfehlen.
  • Patienten, die sich mit einem lokal fortgeschrittenen Tumor (>T2) oder einem Tumor mit einer Beteiligung der Lymphknoten (N+) vorstellen, sollten peri-operativ eine Chemotherapie erhalten.
  • Patienten mit einem metastasierten Tumorleiden kann eine palliative endoskopische Therapie angeboten werden. Eine palliative Chemotherapie kann man zusätzlich erwägen.
  • Alle Patienten sollten eine spezifische Ernährungsberatung und gegebenenfalls eine hochkalorische Ernährungsergänzung erhalten.
  • Neue Therapieansätze im Bereich des „molekularen targeting“ zum Beispiel mit Trastuzumab sind vielversprechend und sollten weitergehend untersucht werden.

Danksagung
Die Autoren bedanken sich ausdrücklich bei folgenden Kollegen für die wertvolle Unterstützung durch ihre kontinuierliche wissenschaftliche und klinische Zusammenarbeit: Herrn Prof. Dr. J. Pohl, Herrn Dr. M. Pauthner, Herrn PD Dr. H. Manner, Frau Dr. J. Origer, Herrn Prof. Dr. M. Stolte, Herrn PD Dr. M. Vieth.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 11. 2009, revidierte Fassung angenommen: 11. 5. 2010

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christian Ell
Dr. Horst-Schmidt-Kliniken, Wiesbaden
Ludwig-Erhard-Straße 100, 65199 Wiesbaden

Summary

Barrett’s Adenocarcinoma of the Esophagus—Better Outcomes Through New Methods of Diagnosis and Treatment

Background: Esophageal adenocarcinoma has attracted more attention among gastroenterologists recently because of its rapidly rising incidence in Western countries. Many new epidemiological findings have been published, and there have been numerous technical advances in diagnostic procedures and in multimodal treatment based on the staging of the disease.

Methods: In this paper, we selectively review the literature on esophageal adenocarcinoma, also considering the evidence-based recommendations contained in the guidelines of the German Society for Digestive and Metabolic Diseases (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, DGVS) as well as the latest data from our own research team.

Results and conclusion: There have been major recent advances in the diagnosis and treatment of esophageal adenocarcinoma. New refinements in endoscopic techniques now make endoscopic treatment possible for early esophageal carcinoma. New surgical techniques and new strategies of neoadjuvant chemotherapy have lowered the morbidity and improved the outcome of patients with locally advanced disease. Molecular therapies, too, have shown promising initial results.

Zitierweise
Behrens A, Pech O, Graupe F, May A, Lorenz D, Ell C: Barrett’s adenocarcinoma of the esophagus—better outcomes through new methods of diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(18): 313–9. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0313

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1811

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Koop H, Schepp W, Müller-Lissner S, et al.: Gastrosophageale Refluxkrankheit – Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Z Gastroenterol 2005; 43: 163–4. MEDLINE
2.
Cunningham D, Allum WH, Stenning S, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal
cancer. NEJM 2006; 355: 11–20. MEDLINE
3.
Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al.: Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomized
controlled trial. Lancet 2010; 376: 687–97. MEDLINE
4.
Pohl H, Welch HG: The role of overdiagnosis and reclassification in the marked increase of esophageal adenocarcinoma incidence.
J Natl Cancer Inst 2005; 97: 142–6. MEDLINE
5.
Brown LM, Devesa SS, Chow WH: Incidence of adenocarcinoma of the esophagus among white Americans by sex, stage, and age.
J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1184–7. MEDLINE
6.
Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, Nyrén O: Symptomatic
gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal
adenocarcinoma. N Engl J Med 1999; 340: 825–31. MEDLINE
7.
Spechler SJ: Barrett’s esophagus. NEJM 2002; 346: 836–42. MEDLINE
8.
Sharma P, Falk GW, Sampliner R, Spechler SJ, Wang K:
Management of nondysplastic Barrett’s esophagus: Where are we now? Am J Gastroenterol 2009; 104: 805–8. MEDLINE
9.
Chak A, Falk G, Grady WM, et al.: Assessment of familiality, obesity, and other risk factors for early age of cancer diagnosis in
adenocarcinomas of the esophagus and gastroesophageal junction. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1913–21. MEDLINE
10.
Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB: Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Int Med 2005; 143: 199–211. MEDLINE
11.
Wu A, Wan P, Bernstein L: A multiethnic population-based study of smoking, alcohol and body size and risk of adenocarcinomas of the stomach and esophagus (United States). Cancer Causes Control 2001; 12: 721–32. MEDLINE
12.
Pech O, May A, Günter E, et al.: The impact of endoscopic
ultrasound and computed tomography on the TNM staging of early cancer in Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterology 2006; 101: 2223–9. MEDLINE
13.
Oka S, Tanaka S, Kaneko I, et al.: Advantage of endoscopic
submucosal dissection compared with EMR for early gastric cancer. Gastrointest Endosc 2006; 64: 877–83. MEDLINE
14.
Imagawa A, Okada H, Kawahara Y, et al.: Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: results and degrees of technical difficulty as well as success. Endoscopy 2006; 38: 987–90. MEDLINE
15.
Ell C, May A, Gossner L, Pech O, et al.: Kurative endoskopische Therapie früher Adenokarzinome der Speiseröhre. Dtsch Arztebl 2003; 100(21): A 1438. VOLLTEXT
16.
Pech O, Behrens A, May A, et al.: Long-term results and risk factor analysis for recurrence after curative endoscopic therapy in 349 patients with high-grade intraepithelial neoplasia and mucosal
adenocarcinoma in Barrett’s oesophagus. Gut 2008; 57: 1200–6. MEDLINE
17.
Pech O, Manner H, May A, et al.: Endoscopic therapy in 1059
patients with high grade dysplasia and early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus - Lessons we have learned. Gastrointestinal Endoscopy 2009; 69: AB114–5.
18.
Pacifico RJ, Wang KK, Wongkeesong LM, et al.: Combined
endoscopic mucosal resection and photodynamic therapy versus esophagectomy for management of early adenocarcinoma in
Barrett’s esophagus. Clin Gastro Hepatol 2003; 1: 252–7. MEDLINE
19.
Buttar NS, Wang KK, Lutzke LS, et al.: Combined endoscopic
mucosal resection and photodynamic therapy for esophageal
neoplasia within Barrett’s esophagus. Gastrointestinal Endoscopy 2001; 54: 682–8. MEDLINE
20.
Peters FP, Kara MA, Rosmolen WD, et al.: Endoscopic treatment of high-grade dysplasia and early stage cancer in Barrett’s
esophagus. Gastrointest Endosc 2005; 61: 506–14. MEDLINE
21.
Birkmeyer JD, Siewers EA, Finlayson EVA, et al.: Hospital volumen und surgical lethality in the United States. N Engl J Med 2002; 15: 1128–37. MEDLINE
22.
Skipworth RJ, Parks RW, Stephens NA, et al.: The relationship
between hospital volume and post-operative mortality rates for
upper gastrointestinal cancer resections: Scotland 1982–2003.
Eur J Surg Oncol 2010; 36: 141–7. MEDLINE
23.
Omloo JM, Law SY, Launois B, et al.: Short and long-term
advantages of transhiatal and transthoracic oesophageal cancer
resection. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 793–7. MEDLINE
24.
Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, et al.: Minimally
invasive esophagectomy. Outcomes in 222 patients. Annals Surg 2003; 238: 486–95. MEDLINE
25.
Stein HJ, Feith M, Mueller J, et al.: Limited resection for early
adenocarcinoma in Barrett’s esophagus. Ann Surg 2000; 232: 733–42. MEDLINE
e1.
Westerterp M, Koppert L, Buskens CJ, et al.: Outcome of surgical treatment for early adenocarcinoma of the esophagus or
gastro-esophageal junction. Virchows Arch 2005; 446: 497–504. MEDLINE
e2.
Peyre CG, Hagen JA, DeMeester SR, et al.: The number of lymph nodes removed predicts survival in esophageal cancer: an
international study on the impact of extent of surgical resection. Ann Surg 2008; 248: 549–56. MEDLINE
e3.
Boige V, Pignon J, Saint-Aubert B, et al.: Final results of a randomized trial comparing preoperative 5-fluorouracil(F)/cisplatin(P) to surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus(ASLE): FNLCC ACCORD07-FFCD 9703 trial. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2007; 25(18): Suppl 4510.
e4.
Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J; Australasian Gastro-Intestinal Trials Group: Survival benefits from neoadjuvante chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol 2007; 8: 226–34. MEDLINE
e5.
De Vita F, Giuliani F, Orditura M: Adjuvant chemotherapy with
epirubicin, leucovorin, 5-fluorouracil and etoposide regimen in
resected gastric cancer patients: a randomized phase III trial by the Gruppo Oncologico Meridionale (GOIM 9602 study).
Ann Oncol 2007; 18: 1354–8. MEDLINE
e6.
Cascinu S, Labianca R, Barone C, et al.: Adjuvant treatment of high-risk, radically resected gastric cancer patients with
5-fluorouracil, leucovorin, cisplatin, and epidoxorubicin in a
randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 601–7. MEDLINE
e7.
Nitti D, Wils J, Dos Santos JG, et al.: Randomized phase III trials of adjuvant FAMTX or FEMTX compared with surgery alone in
resected gastric cancer. A combined analysis of the EORTC GI Group and the ICCG. Ann Oncol 2006; 17: 262–9. MEDLINE
e8.
Odelli C, Burgess D, Bateman L, et al.: Nutrition support improves patient outcomes, treatment tolerance and admission
characteristics in esophageal cancer. Clin Oncol 2005; 17: 639–45. MEDLINE
e9.
Feagins LA, Zhang HY, Hormi-Carver K, et al.: Acid has
antiproliferative effects in nonoplastic Barrett’s epithelial cells.
Am J Gastroenterol 2007; 102: 10–20. MEDLINE
e10.
Haigh CR, Attwood SE, Thompson DG, et al.: Gastrin induces
proliferation in Barrett’s metaplasia through activation of the CCK2 receptor. Gastroenterology 2003; 124: 615–25. MEDLINE
e11.
Buttar NS, Wang KK, Anderson MA, et al.: Chemoprevention of esophageal adenocarcinoma by COX2-inhibitors in an animal
model of Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2002; 122: 1101–12. MEDLINE
e12.
Souza RF, Shewmake K, Beer DG, et al.: Selective inhibition of
cyclooxygenase 2 suppresses growth and induces apoptosis in human esophageal adenocarcinoma cells. Cancer Res 2000; 60: 5767–72. MEDLINE
e13.
Corey KE, Schmitz SM, Shaheen NJ: Does a surgical antireflux procedure decrease the incidence of esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2390–4. MEDLINE
e14.
Spechler SJ, Lee E, Almen D, et al.: Long-term outcome of
medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux
disease: follow-up of a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 2331–8. MEDLINE
e15.
Ye W, Chow WH, Lagergren J, et al.: Risk of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cancer in patients with
gastroesophageal reflux disease and after antireflux surgery.
Gastroenterology 2001; 121: 1286–93. MEDLINE
e16.
Manner H, May A, Miehlke S, et al.: Ablation of nonneoplastic
Barrett’s mucosa using argon plasma, coagulation with
concomitant esomeprazole therapy (APBANEX): a prospective multicenter evaluation. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1762–9. MEDLINE
Dr. Horst-Schmidt-Kliniken Wiesbaden, Innere Medizin 2 und Klinik Allgemein- und Viszeralchirurgie: Dr. med. Behrens, PD Dr. med. Pech, Dr. med. Graupe, PD Dr. med. May, Prof. Dr. med. Lorenz, Prof. Dr. med. Ell
1.Koop H, Schepp W, Müller-Lissner S, et al.: Gastrosophageale Refluxkrankheit – Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Z Gastroenterol 2005; 43: 163–4. MEDLINE
2.Cunningham D, Allum WH, Stenning S, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal
cancer. NEJM 2006; 355: 11–20. MEDLINE
3.Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al.: Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomized
controlled trial. Lancet 2010; 376: 687–97. MEDLINE
4.Pohl H, Welch HG: The role of overdiagnosis and reclassification in the marked increase of esophageal adenocarcinoma incidence.
J Natl Cancer Inst 2005; 97: 142–6. MEDLINE
5.Brown LM, Devesa SS, Chow WH: Incidence of adenocarcinoma of the esophagus among white Americans by sex, stage, and age.
J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1184–7. MEDLINE
6.Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, Nyrén O: Symptomatic
gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal
adenocarcinoma. N Engl J Med 1999; 340: 825–31. MEDLINE
7.Spechler SJ: Barrett’s esophagus. NEJM 2002; 346: 836–42. MEDLINE
8.Sharma P, Falk GW, Sampliner R, Spechler SJ, Wang K:
Management of nondysplastic Barrett’s esophagus: Where are we now? Am J Gastroenterol 2009; 104: 805–8. MEDLINE
9.Chak A, Falk G, Grady WM, et al.: Assessment of familiality, obesity, and other risk factors for early age of cancer diagnosis in
adenocarcinomas of the esophagus and gastroesophageal junction. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1913–21. MEDLINE
10.Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB: Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Int Med 2005; 143: 199–211. MEDLINE
11.Wu A, Wan P, Bernstein L: A multiethnic population-based study of smoking, alcohol and body size and risk of adenocarcinomas of the stomach and esophagus (United States). Cancer Causes Control 2001; 12: 721–32. MEDLINE
12.Pech O, May A, Günter E, et al.: The impact of endoscopic
ultrasound and computed tomography on the TNM staging of early cancer in Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterology 2006; 101: 2223–9. MEDLINE
13.Oka S, Tanaka S, Kaneko I, et al.: Advantage of endoscopic
submucosal dissection compared with EMR for early gastric cancer. Gastrointest Endosc 2006; 64: 877–83. MEDLINE
14.Imagawa A, Okada H, Kawahara Y, et al.: Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: results and degrees of technical difficulty as well as success. Endoscopy 2006; 38: 987–90. MEDLINE
15.Ell C, May A, Gossner L, Pech O, et al.: Kurative endoskopische Therapie früher Adenokarzinome der Speiseröhre. Dtsch Arztebl 2003; 100(21): A 1438. VOLLTEXT
16.Pech O, Behrens A, May A, et al.: Long-term results and risk factor analysis for recurrence after curative endoscopic therapy in 349 patients with high-grade intraepithelial neoplasia and mucosal
adenocarcinoma in Barrett’s oesophagus. Gut 2008; 57: 1200–6. MEDLINE
17.Pech O, Manner H, May A, et al.: Endoscopic therapy in 1059
patients with high grade dysplasia and early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus - Lessons we have learned. Gastrointestinal Endoscopy 2009; 69: AB114–5.
18.Pacifico RJ, Wang KK, Wongkeesong LM, et al.: Combined
endoscopic mucosal resection and photodynamic therapy versus esophagectomy for management of early adenocarcinoma in
Barrett’s esophagus. Clin Gastro Hepatol 2003; 1: 252–7. MEDLINE
19.Buttar NS, Wang KK, Lutzke LS, et al.: Combined endoscopic
mucosal resection and photodynamic therapy for esophageal
neoplasia within Barrett’s esophagus. Gastrointestinal Endoscopy 2001; 54: 682–8. MEDLINE
20.Peters FP, Kara MA, Rosmolen WD, et al.: Endoscopic treatment of high-grade dysplasia and early stage cancer in Barrett’s
esophagus. Gastrointest Endosc 2005; 61: 506–14. MEDLINE
21.Birkmeyer JD, Siewers EA, Finlayson EVA, et al.: Hospital volumen und surgical lethality in the United States. N Engl J Med 2002; 15: 1128–37. MEDLINE
22.Skipworth RJ, Parks RW, Stephens NA, et al.: The relationship
between hospital volume and post-operative mortality rates for
upper gastrointestinal cancer resections: Scotland 1982–2003.
Eur J Surg Oncol 2010; 36: 141–7. MEDLINE
23.Omloo JM, Law SY, Launois B, et al.: Short and long-term
advantages of transhiatal and transthoracic oesophageal cancer
resection. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 793–7. MEDLINE
24.Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, et al.: Minimally
invasive esophagectomy. Outcomes in 222 patients. Annals Surg 2003; 238: 486–95. MEDLINE
25.Stein HJ, Feith M, Mueller J, et al.: Limited resection for early
adenocarcinoma in Barrett’s esophagus. Ann Surg 2000; 232: 733–42. MEDLINE
e1.Westerterp M, Koppert L, Buskens CJ, et al.: Outcome of surgical treatment for early adenocarcinoma of the esophagus or
gastro-esophageal junction. Virchows Arch 2005; 446: 497–504. MEDLINE
e2.Peyre CG, Hagen JA, DeMeester SR, et al.: The number of lymph nodes removed predicts survival in esophageal cancer: an
international study on the impact of extent of surgical resection. Ann Surg 2008; 248: 549–56. MEDLINE
e3.Boige V, Pignon J, Saint-Aubert B, et al.: Final results of a randomized trial comparing preoperative 5-fluorouracil(F)/cisplatin(P) to surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus(ASLE): FNLCC ACCORD07-FFCD 9703 trial. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2007; 25(18): Suppl 4510.
e4.Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J; Australasian Gastro-Intestinal Trials Group: Survival benefits from neoadjuvante chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol 2007; 8: 226–34. MEDLINE
e5.De Vita F, Giuliani F, Orditura M: Adjuvant chemotherapy with
epirubicin, leucovorin, 5-fluorouracil and etoposide regimen in
resected gastric cancer patients: a randomized phase III trial by the Gruppo Oncologico Meridionale (GOIM 9602 study).
Ann Oncol 2007; 18: 1354–8. MEDLINE
e6.Cascinu S, Labianca R, Barone C, et al.: Adjuvant treatment of high-risk, radically resected gastric cancer patients with
5-fluorouracil, leucovorin, cisplatin, and epidoxorubicin in a
randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 601–7. MEDLINE
e7.Nitti D, Wils J, Dos Santos JG, et al.: Randomized phase III trials of adjuvant FAMTX or FEMTX compared with surgery alone in
resected gastric cancer. A combined analysis of the EORTC GI Group and the ICCG. Ann Oncol 2006; 17: 262–9. MEDLINE
e8.Odelli C, Burgess D, Bateman L, et al.: Nutrition support improves patient outcomes, treatment tolerance and admission
characteristics in esophageal cancer. Clin Oncol 2005; 17: 639–45. MEDLINE
e9.Feagins LA, Zhang HY, Hormi-Carver K, et al.: Acid has
antiproliferative effects in nonoplastic Barrett’s epithelial cells.
Am J Gastroenterol 2007; 102: 10–20. MEDLINE
e10.Haigh CR, Attwood SE, Thompson DG, et al.: Gastrin induces
proliferation in Barrett’s metaplasia through activation of the CCK2 receptor. Gastroenterology 2003; 124: 615–25. MEDLINE
e11.Buttar NS, Wang KK, Anderson MA, et al.: Chemoprevention of esophageal adenocarcinoma by COX2-inhibitors in an animal
model of Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2002; 122: 1101–12. MEDLINE
e12.Souza RF, Shewmake K, Beer DG, et al.: Selective inhibition of
cyclooxygenase 2 suppresses growth and induces apoptosis in human esophageal adenocarcinoma cells. Cancer Res 2000; 60: 5767–72. MEDLINE
e13.Corey KE, Schmitz SM, Shaheen NJ: Does a surgical antireflux procedure decrease the incidence of esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2390–4. MEDLINE
e14.Spechler SJ, Lee E, Almen D, et al.: Long-term outcome of
medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux
disease: follow-up of a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 2331–8. MEDLINE
e15.Ye W, Chow WH, Lagergren J, et al.: Risk of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cancer in patients with
gastroesophageal reflux disease and after antireflux surgery.
Gastroenterology 2001; 121: 1286–93. MEDLINE
e16.Manner H, May A, Miehlke S, et al.: Ablation of nonneoplastic
Barrett’s mucosa using argon plasma, coagulation with
concomitant esomeprazole therapy (APBANEX): a prospective multicenter evaluation. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1762–9. MEDLINE
  • Prophylaktische Rolle von Aspirin
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(3): 48; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0048a
    Connemann, Bernhard J.
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(3): 48; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0048b
    Behrens, Angelika; Ell, Christian

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