ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2011Wirtschaftlich­keits­prüfung: „Kein Arzt wird für seine teuren Patienten bestraft“

POLITIK

Wirtschaftlich­keits­prüfung: „Kein Arzt wird für seine teuren Patienten bestraft“

Dtsch Arztebl 2011; 108(18): A-984 / B-812 / C-812

Korzilius, Heike

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Die Angst vor möglichen Arzneimittelregressen verleidet vielen niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten die Freude am Beruf. Dabei sind jährlich weniger als ein Prozent betroffen. Dennoch: Ein Ende der Preisverantwortung ist überfällig.

Foto: Fotolia
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Dr. med. Wilhelm Ehleben hat gezahlt. Von 2002 bis 2006 musste der Allgemeinarzt aus Dortmund mit 65 000 Euro haften, weil er seinen Patienten zu viel Physiotherapie verordnet hatte. Mit seinen Verordnungszahlen lag er doppelt so hoch wie der Durchschnitt seiner Fachgruppe. Praxisbesonderheiten erkannten die Prüfgremien nicht an. „Das hat mich fast ruiniert“, sagt Ehleben. Eine Mitschuld an der Misere gibt er der Informationspolitik der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Denn hätte er seine Verordnungszahlen frühzeitig gekannt, hätte er vielleicht noch gegensteuern können. „Ich fühlte mich ungenügend und auch nicht besonders kompetent beraten“, erklärt Ehleben. Inzwischen liegt er mit seinen Heilmittelverordnungen im grünen Bereich. Mit den Arzneimittelverordnungen gab es nie ein Problem. „Allerdings“, fügt Ehleben hinzu, „führt der anhaltende Regressdruck dazu, dass man seine Patienten nicht mehr optimal versorgen kann, was unsere eigentliche Aufgabe sein sollte.“

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Regresse schrecken den Nachwuchs ab

Fälle wie den des Dortmunder Hausarztes hat jeder niedergelassene Arzt im Hinterkopf, wenn er Arznei- oder Heilmittel verordnet. Dabei legen die offiziellen Statistiken nahe, dass die gefühlte Bedrohung größer ist als die wirkliche. In der für Ehleben zuständigen KV Westfalen-Lippe beispielsweise ist unter anderem aufgrund geänderter Prüfvereinbarungen zwischen KV und Krankenkassen die Zahl der Prüfverfahren bei etwa 7 700 Ärzten, die Heilmittel verordnen, kontinuierlich gesunken: von 570 Prüfverfahren im Jahr 2005 auf 118 im Jahr 2007. Die Zahl der Regresse sank von 334 auf 47. Eine ähnliche Entwicklung zeichnet sich bei den Richtgrößenprüfungen für Arzneimittel ab. 2005 mussten sich von den circa 8 800 Verordnern 696 einem Prüfverfahren unterziehen, 2008 waren es 69. Die Zahl der Regresse sank von 266 auf 26.

Dass die KV Westfalen-Lippe nicht etwa eine rühmliche Ausnahme darstellt, belegt eine Umfrage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Danach ist im Schnitt weniger als ein Prozent der Ärzte von Regressen betroffen. Bei 2,7 Prozent wurde im Jahr 2007 ein Richtgrößenverfahren eingeleitet. Die durchschnittliche Höhe der festgesetzten Regresse, die jedoch noch nicht rechtskräftig sind, lag bei 28 400 Euro. Die höchste Forderung betrug 151 200 Euro. Die Kommunikation solcher – existenzbedrohender – Summen dürfte der Grund dafür sein, dass in einer KBV-Befragung von 12 000 Medizinstudierenden im vergangenen Jahr fast 50 Prozent „drohende Regressforderungen“ als Faktor nannten, der gegen eine Niederlassung spricht.

Die KV Westfalen-Lippe nahm dieses Umfrageergebnis zum Anlass gegenzusteuern. „Gefahr von Arzneimittelregressen wird überschätzt“, hieß es in einer Pressemitteilung der KV vom Oktober 2010. Deren Erster Vorsitzender, Dr. med. Wolfgang-Axel Dryden, bekräftigt auch gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt: „Kein Kollege, der seine Patienten angemessen versorgt, muss Angst vor Prüfungen haben.“ Noch immer gibt es Ärzte, die befürchten, sich durch die Behandlung besonders teurer Patienten zu ruinieren, diese Patienten an Kollegen weiterreichen, um ihre Richtgröße nicht zu überschreiten. „Das ist unbegründet“, meint Dryden. „Kein Arzt kommt in eine Prüfung, nur weil er beispielsweise einen Mukoviszidosepatienten sachgerecht behandelt.“ Dessen Therapie sei eine Praxisbesonderheit, die Kosten würden automatisch aus der Richtgröße herausgerechnet. Das Verfahren gelte nicht nur für seltene Erkrankungen. Als Praxisbesonderheit wird auch ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus eingestuft, der ebenfalls hohe Kosten verursacht. „Kein Arzt kommt bei uns in einen Regress, weil er besonders viele insulinpflichtige Diabetiker behandelt“, versichert Dryden, der selbst lange als Hausarzt tätig war. „Er kann allerdings Probleme bekommen, wenn er immer nur die teuersten Insuline verordnet.“

Leitsubstanzen: Richtschnur für Wirtschaftlichkeit

In Westfalen-Lippe setzt man deshalb, wie in anderen KVen, auf Information und Beratung. Die Ärzte erhalten dort monatlich eine Trendmeldung über ihre Arzneimittelverordnungen. Diese informiert über das praxisindividuelle Richtgrößenvolumen, den Grad der Ausschöpfung sowie die Verordnungsdaten der Praxis. „Neben der reinen Wasserstandsmeldung geben wir dem Arzt aber auch Strukturinformationen“, erklärt der Leiter des Geschäftsbereichs Verordnungsmanagement, Dr. rer. nat. Matthias Flume. „Zugrunde liegt hier das System der Leitsubstanzquoten, das wir 2006 als erste KV eingeführt haben.“ Ziel dieses Konzepts ist es, innerhalb bestimmter Wirkstoffgruppen Therapiestandards zu empfehlen. „Wir versuchen, dem Arzt Kochrezepte an die Hand zu geben, so dass er beispielsweise eine lipidsenkende Therapie in der Regel mit Simvastatin einleitet, es sei denn, es spricht individuell etwas dagegen“, sagt Flume. Aus der Trendmeldung kann der Arzt dann entnehmen, wie hoch der Anteil der Simvastatin-Verordnungen im Verhältnis zur vorgegebenen Quote und im Vergleich zur Fachgruppe ist. Außerdem enthalten ist eine „Hitliste“, die dem Arzt Kosten und Menge der am häufigsten verordneten Medikamente aufzeigt.

Das Konzept der Leitsubstanzen hat sich nach Ansicht des KV-Vorsitzenden Dryden als Präventivmaßnahme gegen Richtgrößenüberschreitungen bewährt: „Wer sich an die empfohlenen Quoten hält, kann so gut wie sicher sein, dass er gar nicht erst in die Wirtschaftlichkeitsprüfung kommt.“ Das System habe inzwischen bei den KVen viele Nachahmer gefunden. Seit 2008 empfiehlt auch die KBV in der Rahmenvereinbarung zur Arzneimittelversorgung Leitsubstanzen für ganz Deutschland.

„Wichtig ist: Die Richtgröße ist kein Budget“, betont Pharmakotherapieberater Flume. „Sie ist primär ein Orientierungswert für das, was der Patient im Durchschnitt der Fachgruppe benötigt.“ Betreue der Arzt einen Patienten mit einer Enzymmangelkrankheit, dessen Behandlung 80 000 Euro koste, habe der Patient einen Anspruch auf diese Behandlung. Es gehe dabei nicht in erster Linie darum, dass der Arzt sein Richtgrößenvolumen einhalte, sondern darum, den Patienten angemessen zu versorgen – „nicht komplett aus dem Feinkostladen, aber angemessen“. Nach Flumes Erfahrung sind insbesondere die Ärzte von Regressen bedroht, die keine besondere Patientenstruktur aufweisen, aber im Bereich der Standardtherapien regelhaft das Teuerste verordnen: „In den Empfehlungen steht es anders, die Fachgruppe macht es anders. Da besteht tatsächlich die Gefahr, dass man auf der Differenz sitzenbleibt.“

Die Wirtschaftlichkeit der Verordnungen kontrollieren die Prüfungsstellen, eigenständige Einrichtungen, die durch KVen und Kassen finanziert werden. „Wir erstellen die Statistiken und beschäftigen uns dann mit den Praxen, die ihre Richtgrößen überschreiten“, erläutert der Leiter der Prüfungsstelle in Westfalen-Lippe, Markus Gräber. Nach dem Gesetz müssen sich Ärzte, die – nach Abzug aller Praxisbesonderheiten – ihr Richtgrößenvolumen um 15 bis 25 Prozent überschreiten, beraten lassen. Liegt die Überschreitung bei mehr als 25 Prozent, wird ein Regress festgesetzt. Gräber rät den Betroffenen, sich in jedem Fall mit der Prüfungsstelle in Verbindung zu setzen, wenn ein Prüfverfahren eröffnet wird: „Wir machen immer wieder die Erfahrung, dass viele Ärzte, weil es unangenehm ist, erst einmal abwarten und ihr Verordnungsverhalten nicht begründen. Das geht aber letztlich zulasten des Arztes.“

Es sei sinnvoll, sowohl die Beratungsangebote der KV in Anspruch zu nehmen als auch im Fall einer Regressforderung Widerspruch einzulegen, diesen präzise zu begründen und die persönliche Anhörung vor dem Beschwerdeausschuss wahrzunehmen, um wichtige Argumente hervorzuheben und zu ergänzen. „Das kann den Ausschlag für eine Entscheidung zugunsten des Arztes geben“, meint Gräber. (siehe auch „3 Fragen an . . .“)

Die Ärzte haften für etwas, das sie nicht beeinflussen können

Gleichwohl bleibe das Hauptproblem, sagt KV-Vorsitzender Dryden, dass die Ärzte für etwas hafteten, das sie nicht beeinflussen könnten: die Arzneimittelpreise. Seit Pharmahersteller und Kassen Rabattverträge schließen könnten, sei die Preisgestaltung gänzlich intransparent. „Deshalb unterstützen wir die Forderung des KBV-Vorstands, die Ärzte aus der Wirtschaftlichkeitsverantwortung zu entlassen“, erklärt Dryden. KBV-Vorstand Dr. med. Carl-Heinz Müller hatte erst Mitte April gemeinsam mit dem Präsidenten der ABDA – Bundesvereinigung deutscher Apothekerverbände, Heinz-Günter Wolf, erneut für ein Konzept geworben, wonach die Ärzte künftig nur noch für die Indikationsstellung, die Auswahl von Wirkstoff, Stärke, Menge und Darreichungsform verantwortlich sind, während die Apotheker das Präparat auswählen.

Der Gesetzgeber hat diese Forderung aber weder im Arznei­mittel­markt­neuordnungs­gesetz (siehe Kasten) noch in den Eckpunkten zum geplanten Versorgungsgesetz aufgegriffen. Dort heißt es nur, dass für einen Prüfzeitraum – in der Regel ein Jahr – kein Regress festgesetzt werden soll, wenn im Jahr zuvor keine Beratung stattgefunden hat. Bleibt das Fazit von Hausarzt Wilhelm Ehleben: „Drohende Regresse sollten keinen Arzt von einer Niederlassung abschrecken.“

Heike Korzilius

@Das mögliche Ende der Regresse ist Thema am „Tag der Niedergelassenen“ am 13. Mai in Berlin; www.tag-der-niedergelassenen.de.

Das gilt seit 1. Januar

Bei ihrem Amtsantritt kündigte die christlich-liberale Regierungskoalition an, die Überregulierung im Arzneimittelmarkt abzubauen. Mit dem Arznei­mittel­markt­neuordnungs­gesetz (AMNOG), das am 1. Januar in Kraft trat, sind die Bonus-Malus-Regelung und das Zweitmeinungsverfahren bei besonders teuren oder risikoreichen Arzneimitteln entfallen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung wurde hingegen beibehalten. Ärzte müssen noch immer mit Regressen rechnen, wenn sie das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Sozialgesetzbuch V nicht einhalten. Neu ist, dass die Prüfungsstellen künftig bei der Richtgrößenprüfung auch die Verordnungen berücksichtigen können, die Ärzte im Rahmen von Haus- und Facharztverträgen sowie der integrierten Versorgung ausstellen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit einer Prüfung beauftragen und tragen die Kosten.

Das AMNOG ermöglicht es Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und Krankenkassen ferner, Richtgrößenprüfungen durch eine Prüfung der Wirkstoffauswahl und -menge zu ersetzen. Die Verantwortung für die Arzneimittelkosten und die Morbiditätsentwicklung ginge damit auf die Krankenkassen über. Damit sie regionale Besonderheiten in der Versorgung berücksichtigen können, erhalten die Krankenkassen zudem die Möglichkeit, Regresse zu stunden oder zu erlassen.

Ärzte, die erstmals ihr Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschreiten, zahlen in den ersten beiden Jahren einer Überschreitung einen Regressbetrag von höchstens 25 000 Euro. Dadurch sollen insbesondere Ärzte, die sich neu niederlassen oder neue Versorgungsaufgaben übernehmen, mehr Zeit erhalten, sich auf die spezifischen Anforderungen einer wirtschaftlichen Verordnungsweise einzustellen. fos

3 Fragen an . . .

Dr. jur. Oliver Pramann, Fachanwalt für Medizinrecht

Wie läuft ein Regressverfahren ab?

Pramann: Zunächst informiert die Prüfungsstelle den Arzt darüber, dass ein Regress errechnet wurde. Er kann dann Praxisbesonderheiten vortragen, die aus seiner Sicht ein Mehr an Verordnungen erfordern und die eigene Praxis von denen der Fachgruppe unterscheidet. Setzt die Prüfungsstelle trotzdem einen Regress fest, kann der Arzt Widerspruch vor dem Beschwerdeausschuss einlegen. Dort hat er noch einmal die Gelegenheit, Stellung zu nehmen. Bleibt es beim Regress, kann der Arzt vor dem Sozialgericht Klage erheben. Das Gericht prüft allerdings nur, ob das Verfahren rechtmäßig abgelaufen ist. Deshalb ist es wichtig, schon vor dem Beschwerdeausschuss alle Argumente auf den Tisch zu legen.

Worauf sollten betroffene Ärzte achten?

Pramann: Es ist wichtig, die Fristen für Stellungnahmen, Widerspruch oder Klage einzuhalten. Die meisten Ärzte achten nicht darauf, wann ihnen der Regressbescheid zugestellt wurde. Wenn man aber die Frist – einen Monat – versäumt, hat man kaum noch Möglichkeiten, den Bescheid anzufechten. Außerdem sollte man die Praxisbesonderheiten sehr genau darstellen und allgemeine Ausführungen vermeiden. Hier können die Kassenärztlichen Vereinigungen wertvolle Hilfe leisten, denn ihnen liegen alle Verordnungsdaten vor. Man sollte in jedem Fall mit den Prüfgremien kooperieren und auch die mündlichen Anhörungen wahrnehmen. Die Erfahrung zeigt, dass das oft von Erfolg gekrönt ist. Es ist falsch, alles laufen zu lassen, weil man glaubt, das bringt alles nichts.

Wann muss der Arzt zahlen?

Pramann: Formal, sobald die Prüfungsstelle den Regress festgesetzt hat. Der Widerspruch vor dem Beschwerdeausschuss hat allerdings aufschiebende Wirkung, die Klage vor dem Sozialgericht nicht. In letzterem Fall kann man aber versuchen, vor Gericht eine „Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage“ zu erwirken. Wird der Regress fällig, teilt der Beschwerdeausschuss dies der KV mit und die verrechnet den Betrag mit den laufenden Honorarzahlungen. Je nach dessen Höhe hat der Arzt die Möglichkeit, einen Stundungsantrag zu stellen oder eine Ratenzahlung zu vereinbaren. Denn Regresszahlungen können existenzgefährdend sein.

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