ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2011Interview mit Prof. Dr. med. Hendrik Lehnert, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) „Die Therapien sollten den Lebensphasen angepasst sein“

MEDIZINREPORT

Interview mit Prof. Dr. med. Hendrik Lehnert, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) „Die Therapien sollten den Lebensphasen angepasst sein“

Siegmund-Schultze, Nicola

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Die differenzierte Berücksichtigung der Lebensperioden wird für den Internisten eine immer wichtigere Aufgabe und war Thema beim Internistenkongress in Wiesbaden. Kongresspräsident Hendrik Lehnert erläutert die Perspektiven des Fachgebiets.

Erstmals gab es beim Internistenkongress nicht nur Hauptthemen, sondern ein übergeordnetes Leitthema: Lebensphasen. Welche Botschaft soll diese Veränderung des Kongresskonzeptes vermitteln?

Lehnert: Das Lebensphasen-Konzept ist grundlegend für das Verständnis der Pathophysiologie von internistischen Erkrankungen. Bei der Prävention und Behandlung von chronischen Krankheiten sollte das Konzept der Lebensphasen stärker in den Fokus rücken.

Was bedeutet dies konkret?

Lehnert: Die Berücksichtigung der verschiedenen Lebensphasen spielt bei der Behandlung des Patienten in der Inneren Medizin eine sehr wichtige Rolle. Die Grundlagen für viele chronische Erkrankungen im Erwachsenenalter werden früh in der Entwicklung gelegt, teilweise in der Pränatalphase. Ein Stichwort ist die sogenannte fetale Programmierung. Beispielsweise kann die Fehlernährung einer schwangeren Frau dazu führen, dass der Fetus zum Risikophänotyp für Adipositas und Insulinresistenz biologisch programmiert wird. Über alle Lebensphasen hinweg wird unsere Erbsubstanz als Folge von biografischen Ereignissen und Umweltfaktoren modifiziert. Dieses Wissen hat große Bedeutung für die Beratung des Patienten durch den Internisten. Auch bei der Etablierung präventiver Maßnahmen fließt diese Erkenntnis ein. Handlungsstrategien sollten den Lebensphasen angepasst sein. Und um dieses Ziel zu erreichen, müssen wir Strukturen optimieren.

Können Sie ein Beispiel für eine Anpassung der Therapie nennen?

Lehnert: Übergewicht beim jungen Erwachsenen zum Beispiel ist unter dem Aspekt der Prävention chronischer Erkrankungen strenger zu kontrollieren als im höheren Lebensalter. Das Ziel für Menschen, die nach dem 70. bis 75. Lebensjahr übergewichtig sind oder werden, ist die Gewichtsstabilität zur Senkung des Mortalitätsrisikos. Für die Therapien im höheren Lebensalter gibt es allerdings zu wenig evidenzbasierte Leitlinien. Dieser Aufgabe müssen wir uns in Zukunft stellen.

Welche strukturellen Verbesserungen wären notwendig, damit bei der ärztlichen Versorgung Lebensphasen stärker berücksichtigt werden?

Lehnert: Zu den Strukturverbesserungen gehören vor allem eine verbesserte Versorgung von Patienten am Übergang von einer Lebensphase in die andere, also vom Jugend- ins Erwachsenenalter und von dieser Phase in die Seneszenz. Diese Übergänge nennen wir Transition. Die medizinische Bedeutung solcher Transitionen ist spezifisch für die verschiedenen Erkrankungen. Für den Übergang von der Pädiatrie in die Erwachsenenmedizin sollten Transitionssprechstunden etabliert werden, in denen der Pädiater und der Internist mit dem Patienten den bisherigen Verlauf und die weitere Behandlung besprechen. An einigen großen Universitätskliniken gibt es solche Transitionssprechstunden, aber längst nicht an allen.

Wären Transitionssprechstunden auch im ambulanten Bereich sinnvoll?

Lehnert: Unbedingt. Die Förderinitiative „Versorgungsforschung“ der Bundes­ärzte­kammer greift ja derzeit dezidiert das Problem Transitionsmedizin und damit den Übergang vom ehemals pädiatrischen zum internistischen Patienten im ambulanten Bereich auf. Zu dieser Frage muss auch ein enger Kontakt mit den Krankenkassen aufgebaut werden.

Übergewicht und Adipositas waren weitere Schwerpunkte. Warum?

Lehnert: Wir müssen die Komplikationen der Adipositas und damit die Bedeutung der Prävention wesentlich mehr in den Vordergrund rücken als bisher, auch in der Ärzteschaft. Starkes Übergewicht und Adipositas sind nicht nur Risikofaktoren für Diabetes und vaskuläre Erkrankungen, sondern auch für zahlreiche Malignome. Dieser Zusammenhang wird noch zu wenig berücksichtigt. Durch eine Gewichtsreduktion von zehn Kilogramm kann sich das Risiko, an einem Mamma-, Endometrium- oder kolorektalen Karzinom zu erkranken, um bis zu 40 Prozent reduzieren. Bei bestehender Krebserkrankung senkt Übergewicht die Heilungschancen durch Therapie.

Jeder zweite Erwachsene ist übergewichtig und jeder sechste adipös. Ist wirksame Prävention eine Utopie?

Lehnert: Sie ist natürlich vor allem eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe und bedarf systemischer Strategien, denn Adipositas hat eine hochrelevante sozioökonomische Komponente. Sie ist aber nicht nur selbstverschuldet. Eine zentrale Fehlsteuerung des Essverhaltens und eine bestimmte genetische Ausstattung können für Adipositas disponieren. Individuelle Polymorphismen spielen eine Rolle. Eine Herausforderung für den Arzt ist, Therapieentscheidungen entsprechend den aktuellen Erkenntnissen weiter zu individualisieren, also abzuwägen, ob diätetische Maßnahmen im Vordergrund stehen sollten, Bewegungsprogramme oder medikamentöse Therapien, und diese Optionen gut zu kombinieren.

Die personalisierte Therapie speziell in der Onkologie war ein weiterer Themenschwerpunkt. Das Verhältnis des potenziellen Nutzens und der Kosten wird, im Gegensatz zur anfänglichen Euphorie, heute kritischer gesehen.

Lehnert: Der wissenschaftliche Gedanke hinter der personalisierten Therapie ist extrem wichtig, und er sollte beim Kongress vertieft werden. Wir beginnen zu verstehen, warum Medikamente bei bestimmten Tumoren und deren Subgruppen wirken oder nicht. Große Fortschritte gibt es beispielsweise beim Kolonkarzinom, gastrointestinalen Stromatumoren und hämatologischen Neoplasien wie dem multiplen Myelom, wo eine bislang kaum differenzierte Therapie mit Hilfe von Biomarkern zielgerichteter wird. Dies ist sowohl für onkologisch tätige Internisten als auch für Hausärzte mit Krebspatienten in der Nachsorge von großer Bedeutung.

Je individualisierter medikamentöse Therapien werden sollen, desto kleiner würden die Patientenzahlen. Eine ausgeprägte Spezifizierung erschwert, vor allem in der Frühphase, die Bewertung des medizinischen Nutzens und die Festsetzung von Höchstbeträgen.

Lehnert: Gerade auf dem Gebiet der Onkologie kommen in der Tat immense Kosten auf uns zu. Wir werden kritisch diskutieren müssen, welche Kosten für wenige Monate Lebensverlängerung adäquat sind. Auf längere Sicht aber erwarten wir von der personalisierten Medizin einen dramatischen Fortschritt, weil sich mit zunehmender Erkenntnis die Gruppe von Patienten, die für die differenzierten Therapien infrage kommen, erweitern werden.

Der Nationale Krebsplan ist ins Stocken geraten, weil sich ein Teil der versorgenden Zentren gegen flächendeckende Krebsregister wehrt. Gibt es dazu eine Haltung der DGIM?

Lehnert: Mit dieser Frage beschäftigen sich vor allem die onkologischen Fachgesellschaften und die Deutsche Krebsgesellschaft. Meine persönliche Meinung: Wir kommen ohne solche Register nicht aus. Wenn wir die Behandlung verbessern möchten, brauchen wir genaue Daten über Inzidenzen, über das progressionsfreie und das Gesamtüberleben, damit wir wissen, ob die Maßnahmen greifen. Ich unterstütze auch den Aufruf der Deutschen Krebsgesellschaft, die zur deutschlandweiten Etablierung des Krebsregisters nach einheitlichem Standard gemäß Nationalem Krebsplan die Verabschiedung entsprechender Datenschutzrichtlinien und die Bereitstellung finanzieller Ressourcen für die Qualitätssicherung fordert.

Für niedergelassene Internisten haben Disease-Management-Programme bei der Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen große Bedeutung. Die Effektivität der Programme wird immer wieder bezweifelt. Wie sehen Sie die Perspektiven?

Lehnert: Grundsätzlich sehe ich Vorteile in den Programmen. Aber wir haben Probleme an den Schnittstellen: Welche Patienten sollen aufgenommen werden, wann sollen wir mit welchen Maßnahmen beginnen? Aber die vorgesehenen Maßnahmen spiegeln nicht das Arsenal der therapeutischen Möglichkeiten wider. Auch sind die Disease-Management-Programme nicht immer optimal den Leitlinien angepasst.

Der Internistenkongress dient immer auch der Standortbestimmung des Fachgebiets. Was ist Ihnen wichtig?

Lehnert: Die Schwerpunkte der Inneren Medizin haben extrem viele Schnittmengen und Gemeinsamkeiten miteinander. Aber die Innere Medizin ist eben mehr als nur die Summe dieser Schwerpunkte. Dennoch wird es künftig den Generalisten in der Inneren Medizin mit einem umfassenden Anspruch nicht mehr geben können – entscheidend ist eine „grenzüberschreitende“ und sachorientierte Kommunikation zwischen den Schwerpunkten. Es ist unsere große Aufgabe für die Zukunft, den Nachwuchs für das Fach zu begeistern und dafür zu sorgen, dass die Kernbereiche ärztlicher Tätigkeit gestärkt werden.

Interview:
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Zur Person

Foto: privat
Foto: privat

Prof. Dr. med. Hendrik Lehnert (57) hat Psychologie und Medizin studiert und sich nach der Facharztausbildung zum Internisten auf Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen spezialisiert. Seit 2007 ist er Direktor der 1. Medizinischen Klinik des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein in Lübeck.

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