Berufspolitische Standortbestimmung: Zuversicht trotz drängender Probleme

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) verstärkt ihre Anstrengungen, die innerärztlichen Verteilungskämpfe zu beenden und mit den Berufsverbänden zu gemeinsamen Lösungen zu kommen. Auf der Vertreterversammlung der KBV am 6. Dezember 1997 in Bonn standen in diesem Zusammenhang die künftige Honorarstruktur und die nach wie vor umstrittene Gliederung in eine haus- und fachärztliche Versorgung zur Diskussion. Der KBV-Vorsitzende, Dr. med. Winfried Schorre, nutzte zugleich die letzte Vertreterversammlung in diesem Jahr zu einer Grundsatzrede - einer berufspolitischen Standortbestimmung neun Monate nach der Wahl des neuen KBV-Vorstandes.

Die Probleme sind nicht weniger geworden, aber die Zuversicht, sie aus eigener Kraft lösen zu können, wächst. Diesen Eindruck vermittelte nicht nur der Bericht zur Lage des KBV-Vorsitzenden. Auch die sich anschließende Diskussion ließ die weitgehende Bereitschaft der 110 Delegierten erkennen, den berufspolitischen Kurs des KBV-Vorstandes zu unterstützen. So sehen die Delegierten nach den glücklosen EBM-Reformen der jüngeren Vergangenheit nun offenbar mit mehr Optimismus der erneuten Umstrukturierung der vertragsärztlichen Gebührenordnung entgegen. Dr. Winfried Schorre mußte freilich zunächst eingestehen, daß der Beschluß der Vertreterversammlung zur raschen Aussetzung der ungeliebten Praxisbudgets am Widerstand der Krankenkassen gescheitert ist. Mangels mengenbegrenzender Alternativen, wie die Kassen sagen; wohl auch, um die Einführung der Regelleistungsvolumen mit festen Punktwerten hinauszuzögern, wie Schorre annimmt. Die KBV ist jedoch dabei, die Zeit zu nutzen - für einen neuen EBM und für den Abschluß einer Bundesempfehlung zur Weiterentwicklung der Gesamtvergütungen, die auch die Vereinbarung von Regelleistungsvolumen ermöglicht. Wie die neue Gebührenordnung aussehen wird, umriß Schorre in wenigen Worten. Danach sind fachgruppenbezogene Kapitel - ausschließlich für die jeweilige Gruppe abrechnungsfähig - das "Herzstück" der Reform. Neben einer Grundbetreuungspauschale sind in diesen Fachgruppenkapiteln zusätzlich Leistungskomplexe für spezifische Indikationen sowie für diagnostische und therapeutische Tätigkeiten vorgesehen. Der KBV-Vorsitzende: "Diese Grundstruktur führt durch eine deutliche Pauschalierungstendenz dazu, daß die Anzahl vor allem diagnostischer Einzelmaßnahmen reduziert, das Leistungsgeschehen transparenter und die Gebührenordnung von allem bürokratischen Ballast befreit wird."
EBM-Reform mit den Berufsverbänden
Die neue EBM-Reform wird, wie Dr. Schorre hervorhob, über weite Strecken gemeinsam mit den ärztlichen Berufsverbänden erarbeitet. Deren Überlegungen fließen bei der Gestaltung der Fachkapitel mit ein. So seien bereits jetzt die Leistungskomplexe für das ambulante und belegärztliche Operieren sowie für die Gastroenterologie und Kardiologie nahezu fertig. Der jetzt entstehende EBM, zeigte sich der KBV-Vorsitzende überzeugt, werde auch eine geeignete Basis für die Vereinbarung von Regelleistungsvolumen sein. Schorre legte aber auch Wert auf die Feststellung, daß jede Kassenärztliche Vereinigung selbst entscheiden kann, "ob und wann sie Regelleistungsvolumen mit den Krankenkassen einführen will". Neue Strukturen wird es auch im Laborbereich geben, kündigte Schorre an. Die KBV arbeite zur Zeit mit der Unternehmensberatung McKinsey an einem Konzept, das die Trennung von ärztlichem Honoraranteil und Kosten für die Leistungen aus O I und O II vorsieht. Ferner sollen bundeseinheitliche Vergütungsregelungen für O-III-Leistungen, veranlasserbezogene Mengenbegrenzungen sowie eine bundesweite Erfassungsstelle für alle Laborleistungen geschaffen werden.

Schorre: "Wir decken keine Verfehlungen"
In diesem Zusammenhang ging der KBV-Vorsitzende auf die jüngsten Presseberichte über angebliche massive Manipulationen im Labor und bei niedergelassenen Kardiologen ein. Schorre warnte vor übereilten und pauschalen Beschuldigungen, die das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient empfindlich stören können. Andererseits stellte er klar: "Wir decken keine Verfehlungen und werden selbst mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln gegen Abrechnungsmanipulationen vorgehen. Wer gar betrügt, muß zur Verantwortung gezogen werden."
Die Vorwürfe der Kassen kommen ausgerechnet zu einem Zeitpunkt, an dem die KBV in schwierigen Verhandlungen über eine Bundesempfehlung zur Weiterentwicklung der Gesamtvergütungen steckt. Dennoch zeichnen sich positive Ergebnisse ab. Während bislang die Grundlohnentwicklung das Maß aller Dinge war, scheinen die Krankenkassen Schorre zufolge nun bereit, die Gesamtvergütungen für 1998 um 0,75 Prozent über den Grundlohn anzuheben. Weitere 0,75 Prozent Zuwachs sind für den Fall in Aussicht gestellt, daß für die Jahre 1997 und 1998 regional Einsparungen bei Arznei- und Heilmitteln oder Krankenhauseinweisungen in entsprechender Höhe nachgewiesen werden können. Die Kassen scheinen ebenfalls bereit, das ambulante Operieren als vorgezogenen Teil der EBM-Reform bereits vom 1. April 1998 an mit zusätzlichen Honorarmitteln auszustatten. Ähnliche Modelle werden für die Kardiologie und Gastroenterologie angestrebt.

Hoffnungsschimmer für die neuen Länder
Mit den Ersatzkassen, führte Dr. Schorre weiter aus, gebe es zusätzliche Verhandlungen über eine ergänzende oder - falls die kassenübergreifende Empfehlung scheitern sollte - alleinige Vereinbarung. Hier müsse noch ein gesondertes Problem geregelt werden: Die Ersatzkassen erheben Rückforderungen, die aus einem Urteil des Bundessozialgerichts zur Vergütungsvereinbarung des Jahres 1993 resultieren. Die Ersatzkassen, deutete der KBV-Vorsitzende an, seien zu einem Vergleich bereit, der die Verpflichtungen aller KVen aus diesem Urteil ablöse. Der KBV-Länderausschuß, das Gremium der KV-Vorsitzenden, habe am Tag vor der Vertreterversammlung den KBV-Vorstand aufgefordert, die Verhandlungen auf dieser Basis fortzusetzen, erklärte Schorre. Kommt die Bundesempfehlung mit den Krankenkassen zustande, kann dies als Erfolg für die Kassenärzteschaft gewertet werden.
Eine positive Entwicklung könnte in naher Zukunft auch in den neuen Bundesländern eintreten, deutete Dr. Winfried Schorre vorsichtig an. Der Grund für Schorres verhaltene Zuversicht: ein Gespräch mit Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer am Tag vor der Vertreterversammlung. Die Ärzte und der Minister haben dabei die Situation in den neuen Ländern erörtert, die Dr. med. Wolf-Rüdiger Rudat, KV-Vorsitzender in Thüringen, den Delegierten mit folgenden Worten schilderte: "Die Not ist groß. Der finanzielle Anteil der ambulanten Versorgung beträgt im Osten noch nicht einmal 13 Prozent der GKV-Gesamtausgaben; die Gelder der Krankenkassen fließen nur in die Krankenhäuser, während die ambulante Versorgung auszubluten droht. Die Schere zwischen Ost und West klafft immer weiter auseinander, und wir verwalten nur noch den Mangel." Rudat zeigte sich indessen auch kämpferisch: "Wir werden keine Minusrunde bei den Honoraren akzeptieren. Die Kollegen gehen bereits jetzt wieder auf die Straße und beleben die Montagsdemonstrationen neu. Wir werden den Druck erhöhen, denn im Moment sind wir nichts weiter als hochverschuldete, betrogene Freiberufler."
Die Vertreterversammlung folgte Rudats Ausführungen und forderte auf Antrag von Dr. med. Bernhard Scholz (Mecklenburg-Vorpommern) mit großer Mehrheit eine unverzügliche Angleichung der Vergütung in Ost und West, und zwar auf Westniveau.

Hausarzt/Facharzt: die Gliederung bleibt Breiten Raum im Bericht zur Lage des KBV-Vorsitzenden nahm die kürzlich wieder angefachte Diskussion um die Gliederung der ambulanten Versorgung in einen hausärztlichen und fachärztlichen Bereich ein. "Es geht um das Thema, das uns am ehesten zu spalten droht", sagte Dr. Schorre, "um das Thema Hausarzt und Facharzt." Angesichts der sich zuspitzenden innerärztlichen Auseinandersetzung fürchtet Schorre, "daß die nächste Regierung - gleich welcher Couleur - eingreift und einen politischen, nicht medizinisch-sachlichen Frieden erzwingt". Ein solcher "Frieden" könnte von der Politik etwa mit der verbindlichen Einführung eines Primärarztsystems herbeigeführt werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung will das auf keinen Fall. Andererseits glaubt Schorre auch nicht daran, daß der Gesetzgeber den Gliederungsauftrag zurücknimmt. Dies wäre allenfalls dann denkbar, wenn Allgemeinärzte und Internisten dies gemeinsam befürworteten. Daß dies nicht zutrifft, zeigte im übrigen ein schriftlich abgestimmter Gruppenantrag, angeführt von Dr. med. Ludger Beyerle (KV Nordrhein). Der KBV-Vorstand sollte sich dafür einsetzen, daß die Gliederung zugunsten von vernetzten Strukturen und einer Kooperation aller Fachgruppen untereinander verlassen werde. Der Antrag scheiterte mit 68 Nein-Stimmen gegenüber 39 Ja-Stimmen.
Der KBV-Vorstand muß also andere Wege finden, das Problem zu lösen. Er will dies Dr. Schorre zufolge mit einer arztgruppenbezogenen Gestaltung des neuen EBM tun, der "den hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich abgrenzt, soweit es sich nicht um ärztliche Grundleistungen wie Beratungen und Besuche handelt".
Gemeinsam mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen will der KBV-Vorstand über eine Änderung der Krankenversichertenkarte verhandeln. Ziel soll es sein, den Mißbrauch der Karte zu beenden. Verschiedene Lösungen böten sich dabei an, sagte Schorre: "Sie laufen überwiegend darauf hinaus, die Arztwahl des Versicherten durch finanzielle Anreize zu steuern und die Direktinanspruchnahme der Fachärzte anders zu vergüten als bei Überweisung durch Hausärzte."
In den nun möglichen Strukturverträgen sieht Schorre ebenfalls ein Instrument, mit dem "die innerärztliche Konkurrenz zwischen haus- und fachärztlicher Versorgung abgebaut" werden könne. Praxisnetze machten eine Gliederung der Versorgung jedoch nicht überflüssig. Auf mittlere Sicht, gab der KBV-Vorsitzende indessen zu verstehen, müsse unter Umständen erneut über die Weiterbildungsordnung nachgedacht werden. Zwar stehe die Kassenärztliche Bundesvereinigung nach wie vor zum Beschluß des Deutschen Ärztetages, die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin auf fünf Jahre zu verlängern. Auch wolle man alles dafür tun, daß in der ambulanten Versorgung die Rahmenbedingungen für diese Weiterbildung stimmen. "Trotzdem dürfen wir die Augen nicht davor verschließen, daß insbesondere die Internisten nach ihrem Weiterbildungsinhalt jedenfalls in Großstädten nahezu 80 Prozent des hausärztlichen Leistungsspektrums mit abdecken", gab Schorre zu bedenken. Und die gegenwärtige Entwicklung verschärfe das Problem noch. Schorre nannte Zahlen: "Während die abgeschlossenen Weiterbildungen in der Allgemeinmedizin derzeit bei zirka 400 stagnieren, nimmt die Zahl der Internisten mit abgeschlossener Weiterbildung sprunghaft zu, und zwar von 1 337 im Jahr 1994 auf 1 843 im Jahr 1996."

Neues Konzept für die Weiterbildung
Der KBV-Vorsitzende kündigte in diesem Zusammenhang Gespräche mit der Bundesärztekammer über eine Verbesserung der Weiterbildungssituation in der Allgemeinmedizin an. Dabei solle auch überlegt werden, wie sich die Internisten künftig auf die fachärztliche Versorgung konzentrieren können. "Gelingt dies nicht", sagte Schorre, "muß über das Differenzierungsmodell des Deutschen Ärztetages neu nachgedacht werden und unter Umständen das sogenannte Y-Modell an seine Stelle treten." Bei diesem Modell absolvieren die angehenden Allgemeinärzte und Internisten über eine bestimmte Strecke dieselben Weiterbildungsinhalte und teilen sich erst kurz vor Abschluß der Weiterbildung in Richtung Allgemeinarzt oder fachärztlicher Internist. Der Länderausschuß unterstütze dieses Konzept, fügte Schorre hinzu. Und auch die Vertreterversammlung folgte diesen Vorstellungen. Sie beschloß mit großer Mehrheit einen Antrag, mit dem die Weiterbildungsgremien der Bundesärztekammer aufgefordert werden, ein entsprechendes Konzept für den 102. Deutschen Ärztetag zu erarbeiten.
Mit Blick auf die Arzneimittelversorgung zeigte sich Schorre zuversichtlich, daß das Richtgrößensystem im Jahr 1998 in den meisten KVen anstelle der Arzneimittelbudgets eingeführt wird. Nachdem die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen im September ihre Empfehlung zur Ablösung der Arzneimittelbudgets durch Richtgrößen verabschiedet hatten, "sind in den Kassenärztlichen Vereinigungen die regionalen Verhandlungen angelaufen".
Impulse zur Ausgabenbegrenzung im Arzneimittelsektor seien durch die Instrumente Richtgrößenprüfung und Zuzahlungsanhebung gesetzt worden. Der KBV-Vorsitzende prognostizierte, daß die Arzneimittelausgaben in den nächsten Jahren die Beitragssatzstabilität in der GKV nicht gefährden werden - trotz des Fortschritts in der Arzneimitteltherapie. Als "geradezu sensationell" bezeichnete es Dr. Schorre, daß die Arzneimittelausgaben dieses Jahres noch unter denen des Jahres 1992 liegen - obwohl der Kostendruck zusätzlich durch massive Verlagerungen von der stationären in die ambulante Versorgung erhöht worden sei. Dies belege eine wissenschaftliche Studie des IGES-Instituts in Berlin, die der Verband forschender Arzneimittelhersteller Mitte Januar 1998 vorstellen werde. Die Krankenkassen forderte der KBV-Vorsitzende auf, die erzielten Einsparungen nunmehr bei der Weiterentwicklung der Gesamtvergütung zu berücksichtigen.

GKV-Leistungskatalog auf dem Prüfstand
Schließlich kam Schorre auf das generelle Problem der Gesetzlichen Krankenversicherung zu sprechen: das fehlende Geld. Mit den zur Verfügung stehenden Mitteln könne nicht mehr alles, was medizinisch möglich ist, auch von der solidarisch finanzierten GKV angeboten werden. "Die gesetzlichen Begriffe notwendig, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich", sagte Schorre, "werden in der gesundheitspolitischen Diskussion zu Schlüsselbegriffen werden." Nach diesen Kritierien müsse der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen nicht nur neue, sondern auch alle bisher schon im GKV-Katalog enthaltenen Pflichtleistungen auf den Prüfstand stellen. Acht Leistungen stünden derzeit zur Überprüfung an. Neue Leistungen, stellte Schorre klar, können nur dann aufgenommen werden, wenn "das hierzu erforderliche Geld zusätzlich zur Verfügung gestellt wird".
Für unabdingbar hält Schorre die Zurücknahme der Leistungsmenge. Allerdings könne dieses Ziel nur in begrenztem Maße durch die Bereinigung des Leistungskatalogs erreicht werden. Größeren Erfolg verspricht er sich von der Umgestaltung des EBM zu Leistungskomplexen und der Einführung von Regelleistungsvolumen. Der "Schlüssel zum Kernproblem" liege jedoch in einer strengeren Indikationsstellung der Ärzte: "Aufgrund der Wechselwirkungen von stagnierenden Einkommen, demographischen Entwicklungen und medizinischem Fortschritt müssen Kassen, Ärzte und Patienten von der gewohnten Großzügigkeit bei der Indikationsstellung Abschied nehmen." Die Ärzte hätten noch nicht erkannt, sagte Schorre weiter, daß weniger Menge in einem budgetierten System mehr Ertrag bedeute: "Die Panik vor dem sinkenden Einkommen induziert leider ein ökonomisch völlig unsinniges Verhalten, das den Prozeß des Preisverfalls katalysiert."
Als Abgrenzung zum GKV-Leistungskatalog will die KBV sogenannte Individuelle Gesundheitsleistungen (IGEL) definieren, die "zwar von Patienten nachgefragt und von Ärzten angeboten, jedoch ihrer Art nach nicht in die Zuständigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung fallen". Nach diesen Vorgaben hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung zusammen mit den ärztlichen Berufsverbänden bisher rund 70 Leistungen und Leistungskomplexe zusammengestellt. Die Versicherten müßten für diese Leistungen selbst aufkommen, betonte Schorre, sie fielen nicht in die Kassenzuständigkeit. Dennoch sieht der KBV-Vorsitzende in dem IGELKonzept keinen Weg in eine "Zwei-Klassen-Medizin". Mitte Januar werde das Konzept im einzelnen vorgestellt.
Josef Maus, Dr. Sabine Glöser