Hausarztzentrierte Versorgung: Inhalte und Qualität sind entscheidend

Statt eines Wettbewerbs um die beste Versorgung findet in Deutschland vor allem eine Auseinandersetzung um Vertragshoheit und Honorare statt. Es ist Zeit für eine Kurskorrektur.

Eine flächendeckende, für alle Bürger leicht zugängliche und qualitativ hochwertige hausärztliche Versorgung ist die Basis eines zukunftsfähigen Gesundheitssystems (1). Ein Evidenz-Report auf der Grundlage von 22 systematischen Reviews mit mehr als 1 000 eingeschlossenen Studien zeigt, dass eine von Allgemeinmedizinern koordinierte Versorgung besonders bei chronischen Erkrankungen vorteilhaft ist. Sie erreicht gleiche oder bessere Gesundheitsergebnisse und ist zugleich kosteneffektiver als klinik- beziehungsweise fachspezialistenzentrierte oder gar völlig unkoordinierte Systeme (2). Angesichts der demografischen Alterung liegt eine der größten Herausforderungen in der nachhaltigen und individuell angemessenen Betreuung von zunehmend mehrfach chronisch Erkrankten. Schon heute werden circa 80 Prozent der Kosten in der gesetzlichen Krankenversicherung von 20 Prozent chronisch kranken Versicherten verursacht (3).

Doppelte Fehlverteilung von Haus- und Fachärzten

Während die Gesamtzahl der in Deutschland tätigen Ärzte im internationalen Vergleich hoch ist und kontinuierlich steigt, gibt es eine doppelte Fehlverteilung: Zunehmend mehr (kliniknahe) Fachspezialisten (1993 bis 2009 +50,5 Prozent) stehen einer zu geringen und weiter sinkenden Zahl von Hausärzten (im selben Zeitraum –7,8 Prozent) gegenüber (4), und die meisten Ärzte sind dort tätig, wo sie möglicherweise am wenigsten gebraucht werden: in überversorgten, wohlhabenden Bezirken der Ballungsräume. Regional unterschiedlich stark gefährdet ist daher die auf Kontinuität ausgerichtete, wohnortnahe Betreuung chronisch kranker, älterer Menschen durch qualifizierte Praxisteams. So verschieden wie die Ursachen (unter anderem Nachwuchsmangel, infrastrukturbedingte „Landflucht“, unattraktive Arbeits- und Einkommenssituation) müssen auch die Gegenmaßnahmen sein.

International gibt es eine breite Übereinstimmung darüber, welchen Kriterien eine qualitativ hochwertige Primärversorgung der Bevölkerung entsprechen muss. Dazu gehören: Zugänglichkeit (accessibility), Gleichheit (equity), Angemessenheit (appropriateness), Qualität (quality), Effizienz (efficiency), Kontinuität (long-term continuity) und Bevölkerungsbezug (community/public health oriented) (1, 5).

Je komplexer die Probleme und je differenzierter die Leistungsangebote sind, umso notwendiger ist ein Koordinator und gesundheitlicher Begleiter. Wie in zahlreichen anderen Industriestaaten hat sich daher auch der deutsche Gesetzgeber dazu entschlossen, die hausärztliche Grundversorgung zu stärken. Das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB) sieht in § 73 b dafür eine speziell definierte „hausarztzentrierte Versorgung“ (HzV) vor. Im Zentrum steht dabei ein Vertrauensarzt beziehungsweise eine feste Anlaufpraxis („medical home“ 6, 7). Das Gesetz sieht für die HzV zusätzliche Anforderungen vor: strukturierte Qualitätszirkel zur Arzneimitteltherapie, Behandlung nach evidenzbasierten und praxiserprobten hausärztlichen Leitlinien, Teilnahme an Fortbildungen zu hausarzttypischen Behandlungsproblemen und ein auf Hausarztpraxen zugeschnittenes, indikatorengestütztes und wissenschaftlich anerkanntes Qualitätsmanagement (siehe Tabelle 1 mit Vertragstypen zur hausarztzentrierten Versorgung).

Internationale Empfehlungen für gute Primärversorgung

Während in § 73 b also klare Anforderungen formuliert wurden und Kostenträger bereits seit 2004 die Möglichkeit haben, ihren Versicherten eine freiwillig wählbare hausarztzentrierte Versorgung anzubieten, war die Umsetzung bisher zögerlich. Auch eine Diskussion über sinnvolle Wege zu einer optimalen Zielerreichung findet kaum statt. Einige Krankenkassen haben trotz einer 2007 eingeführten und 2009 verschärften (umstrittenen) Verpflichtung zum Abschluss entsprechender Verträge bis heute kein Angebot für ihre Versicherten.

Um – gemessen an den Kriterien für eine gute Primärversorgung – optimale Ergebnisse zu erreichen, gibt es international weitgehend übereinstimmende Empfehlungen. Sie wurden im Sondergutachten 2009 des Sachverständigenrats (1) ausführlich analysiert und in einem sektorübergreifenden, populationsbezogenen „Zukunftskonzept“ zusammengefasst. In einigen nationalen Versorgungsmodellen werden diese Empfehlungen bereits konkret angestrebt. Die wichtigsten Eckpunkte:

• Eine qualitativ hochwertige Primärversorgung dient als Fundament zur umfassenden Grundversorgung der Bevölkerung und versorgungsstufenübergreifenden Koordination der gesamten gesundheitlichen Versorgung aus einer Hand.
• Die freiwillige Einschreibung von Versicherten in Versorgungsmodelle ist Grundvoraussetzung für populationsbezogene Ansätze und damit für die Verlagerung möglichst vieler Entscheidungen vor Ort beziehungsweise in konkrete Regionen.
• Die Versorgung erfolgt patientenzentriert und richtet sich nach den Bedürfnissen beziehungsweise dem individuell ermittelten Bedarf, insbesondere chronisch Kranker.
• Die Patienten erhalten eine umfassende, horizontal (zwischen verschiedenen Fachgruppen/Disziplinen) und vertikal (sektorübergreifend) koordinierte gesundheitliche Versorgung aus einer Hand.
• Durch eine kontinuierliche Versorgung werden Informationsverluste und eine diskontinuierliche Betreuung, vor allem bei chronisch Kranken, vermieden.
• Es besteht eine gute Zugänglichkeit/Zugangsgerechtigkeit zur Gesundheitsversorgung mit niedrigschwelliger Erreichbarkeit nach objektivem Bedarf und subjektiven Bedürfnissen für alle Bevölkerungsgruppen.
• Die Vergütungssysteme werden zu einem „payment mix“ weiterentwickelt, der aus einer umfassenden, prospektiven, risikoadjustierten und kontaktunabhängigen „Capitation“, kombiniert mit qualitätsbezogenen Anreizen, besteht.
• Wohnortnahe Primärversorgungspraxen (PVP) werden erprobt und evaluiert.
• Konzepte werden regional an existierende Versorgungsstrukturen und lokale Erfordernisse und Präferenzen angepasst.

Entscheidend ist schließlich, welche konkreten Veränderungen in der einzelnen Praxis erforderlich sind, um ein solches Zukunftskonzept umzusetzen. Beispielhafte Stichworte dazu sind: Professionalisierung des Praxisteams, strukturierte Zusammenarbeit mit Fachspezialisten, arbeitsteilige Praxisorganisation mit attraktiven Einstiegsmöglichkeiten (angestellte beziehungsweise Teilzeitbeschäftigung) für den – zumeist weiblichen – Nachwuchs. Flankierend sind weitere regional ausgerichtete Maßnahmen notwendig, wie sie beispielhaft in Baden-Württemberg (BaWü) realisiert werden (siehe Kasten). Dort engagieren sich inzwischen drei verschiedene Landesministerien für eine Weiterentwicklung der hausärztlichen Patientenversorgung auf hohem Niveau.

Bei der Beurteilung von Wirksamkeit und Nutzen hausarztzentrierter Versorgung sollten grundsätzlich die „Kriterien guter Primärversorgung“ herangezogen und deren Zielerreichung mit Hilfe definierter Qualitätsindikatoren überprüft werden (siehe Tabelle 2). Nachdem erste Analysen zeigen, dass in HzV-Verträge eingeschriebene Versicherte möglicherweise älter und kränker (Morbiditätslast nach Charlson-Index, Hospitalisierungsrate) sind (10) und sich eingeschriebene und nicht-eingeschriebene Versicherte somit signifikant unterscheiden, wird die Bedeutung einer hochwertigen (kontrollierten und risikostratifizierten) Evaluation deutlich.

Ungleichbehandlung von Haus- und Facharztverträgen

Die öffentlich breit diskutierte Frage, wer Verträge zur HzV abschließen darf, überdeckt die Frage, wie optimale Inhalte dieser Verträge aussehen sollten und welchen Einfluss diese auf die Qualität der Versorgung haben. Die mit dem GKV-Finanzierungsgesetz vorgenommenen Änderungen des § 73 b SGB V sind sowohl unter Wettbewerbsgesichtspunkten als auch ordnungspolitisch problematisch. Denn sie gleichen das Honorarniveau der HzV-Verträge an das der Regelversorgung an und sorgen für eine Ungleichbehandlung gegenüber § 73 c, weil HzV-Verträge obligatorisch durch die Aufsichtsbehörden genehmigt werden müssen. Die direkt Betroffenen nehmen das vielfach als empfindliche Schwächung bestehender Möglichkeiten wahr. Das Vertrauen gerade der besonders Engagierten und des dringend benötigten Nachwuchses in die Zukunftsfähigkeit einer hausärztlichen Tätigkeit wird auf diese Weise gefährdet. Betroffene vermissen die Wertschätzung ihrer Arbeit und bezweifeln, dass der oftmals steinige Weg der Umstrukturierung ihrer Praxis, dem sie sich stellen, tatsächlich langfristig tragfähig bleibt. Von Außenstehenden wird dabei häufig unterschätzt, dass Kleinbetriebe wie Arztpraxen erhebliche Investitionen in die Professionalisierung ihrer Mitarbeiter, Schulungen, Reorganisation von Abläufen, EDV-Infrastruktur, spezifische Fortbildung und ein „Sicheinlassen“ auf Transparenz ihrer Arzneimittelverordnungen und deren kritische Diskussion im Kollegenkreis leisten müssen, um an einem ambitionierten, auf Nachhaltigkeit ausgelegten Vertrag teilnehmen zu können.

In den Diskussionen sollte es mehr um die Inhalte guter medizinischer Versorgung und weniger um Finanzierungs- und Machtfragen gehen. Einige der regional bereits auf den Weg gebrachten Veränderungen sind sehr weitreichend und brauchen daher bis zur vollständigen Erreichung der angestrebten Ziele noch Zeit. Eine umfassende wissenschaftliche Evaluation von Wirksamkeit und Nutzen hausarztzentrierter Versorgung, die über die jetzt vorliegenden ersten Zahlen hinausgeht (11), ist dafür notwendig.

Persönlicher Vertrauensarzt als gesundheitlicher Begleiter

Der kombinierte Einsatz von in deutschen Hausarztpraxen bereits als effektiv belegten Konzepten, etwa zur Verordnungsoptimierung (8), zum Case-Management chronisch Kranker durch Medizinische Fachangestellte (12) oder zur kardiovaskulären Risikoberatung (9), lassen weitere Verbesserungen erwarten. Lösungswege, die langfristig über die HzV im engeren Sinne hinausgehen müssen, drängen sich auf: organisierte Verantwortungslosigkeit (17,9 Arztkontakte je Einwohner und Jahr, Nebeneinander von Über-, Unter- und Fehlversorgung) beenden, stärker in interdisziplinären Teams zusammenarbeiten, starre Grenzen zwischen Klinik, Hausarzt, Facharzt und anderen Gesundheitsberufen überwinden und den Patienten mit seinen individuellen Bedürfnissen tatsächlich in den Mittelpunkt rücken. Vordringlich sind der Abbau von struktureller Überversorgung, die intensivere Kooperation aller Sektoren und Berufsgruppen (kurzfristig über eine Verknüpfung mit Verträgen nach § 73 c, langfristig durch populationsbezogene Übernahme der Gesamtverantwortung) sowie ein persönlicher Vertrauensarzt als Koordinator und gesundheitlicher Begleiter. Vernetzung ist das Gebot der Stunde, bestmöglich qualifizierte und motivierte Hausärzte sind dabei unverzichtbar.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2011; 108(18): A 996–8

Anschrift für die Verfasser

Prof. Dr. med. Ferdinand M. Gerlach MPH

Institut für Allgemeinmedizin

Johann Wolfgang Goethe-Universität

Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt

[e-mail]

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1811

Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt, Prof. Dr. med. Gerlach MPH

Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg, Prof. Dr. med. Dipl.-Soz. Szecsenyi

förderprojekte

• Kompetenzzentrum Allgemeinmedizin: Seit 2007 fördert die Landesregierung den Ausbau der Allgemeinmedizin an den fünf medizinischen Fakultäten. Bisher ist das Fach nur in Heidelberg (voll) und Ulm (teilweise) durch einen Lehrstuhl vertreten, an den anderen Fakultäten nur durch Teilzeitprofessuren oder Lehraufträge. Ziel ist die Verbesserung von Lehre und Forschung, um das Fach für Studierende sichtbarer und attraktiver zu machen.
• Verbundweiterbildung plus: Maßnahmen der Landesregierung zur Sicherung des hausärztlichen Nachwuchses
• Regionale Versorgungsforschung: Die Landesregierung fördert den Aufbau einer leistungsfähigen gesundheitsbezogenen Versorgungsforschung.
• Aktionsprogramm Landärzte: Das Land gewährt Zuschüsse für Praxen, die Plätze für das praktische Jahr anbieten, und finanziert die Entwicklung eines elektronischen Portfolios für Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung.
• Projekt PracMan: AOK Baden-Württemberg und AOK Bundesverband fördern die Entwicklung und Erprobung innovativer Ansätze zur Versorgung multimorbider Patienten in 130 Hausarztpraxen durch die Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätsklinikums Heidelberg sowie die Institute für Allgemeinmedizin der Universitäten Frankfurt/Main und Jena.

Literatur

1. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: „Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens“. Sondergutachten 2009 ( http://www.svr-gesundheit.de/Gutachten/Uebersicht/Uebersicht.htm ) acc: 26.03.2011

2. Haller S, Velasco Garrido M, Busse R. Hausarztorientierte Versorgung: Charakteristika und Beitrag zur Gesundheit der Bevölkerung. Ein Evidenz-Report. Anhang zu Kapitel 6.1.3 des Sondergutachtens 2009 des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ( http://www.svr-gesundheit.de/Gutachten/Uebersicht/Anhang GA2009/Anhang 6.1.3 Evidenzreport Hausarztorientierte Versorgung.pdf ) acc: 26.03.2011

3. Bertelsmann Stiftung (Hrsg.) (2005). Symposium: Perspektiven der gesundheitlichen Versorgung älterer Menschen. Empfehlungen der Expertenkommission ,Ziele in der Altenpolitik’ der Bertelsmann Stiftung. Gütersloh: Bertelsmann Stiftung

4. Kopetsch T: Dem deutschen Gesundheitswesen gehen die Ärzte aus! Studie zur Altersstruktur und Arztzahlentwicklung. 5. aktualisierte und komplett überarbeitete Auflage. Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung, Berlin, August 2010

5. Kringos DS, Boerma WGW, Hutchinson A, van der Zee1 J, Groenewegen PP: The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Services Research 2010; 10: 65

6. Sia C, Tonniges TF, Osterhus E, Taba S: History of the medical home concept. Pediatrics 2004; 113: 1473–8

7. Rosenthal TC: The medical home: growing evidence to support a new approach to Primary Care. J Am Board Fam Med 2008; 21: 427–40

8. Wensing M, Broge B, Riens B, Kaufmann-Kolle P, Akkermans R, Grol R, Szecsenyi J: Quality circles to improve prescribing of primary care physicians. Three comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Safety 2009; 18: 763–9

9. . http://www.arriba-hausarzt.de/hintergrund/publikationen.html (acc: 26.03.2011)

10. Freund T, Szecsenyi J, Ose D: Charakteristika von eingeschriebenen Versicherten eines flächendeckenden Vertrages zur hausarztzentrierten Versorgung. Medizinische Klinik 2010; 105: 808–11

11. http://www.aok-gesundheitspartner.de/bw/arztundpraxis/hzv/daten_und_fakten/index.html (acc: 26.03.2011)

12. Gensichen J, von Korff M, Peitz M, Muth C, Beyer M, Güthlin C, Torge M, Petersen JJ, Rosemann T, König J, Gerlach FM: Case management for depression by health care assistents in small primary care practices: a cluster randomized trial. Ann Int Med 2009; 151(6): 369–78