ArchivDeutsches Ärzteblatt PP5/2011Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS): ADHS wächst sich nicht aus

THEMEN DER ZEIT

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS): ADHS wächst sich nicht aus

Goddemeier, Christof

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Die Abgrenzung vor allem gegenüber Persönlichkeitsstörungen und eine erhebliche Komorbidität machen die Diagnose einer ADHS bei Erwachsenen schwierig. Nicht jeder Betroffene braucht eine Behandlung.

Desorganisiertheit, Vergesslichkeit, Schwierigkeiten mit Routine und Disziplin sind typische Symptome einer ADHS im Erwachsenenalter. Foto: ddp
Desorganisiertheit, Vergesslichkeit, Schwierigkeiten mit Routine und Disziplin sind typische Symptome einer ADHS im Erwachsenenalter. Foto: ddp

Zweifel an der früher gängigen Lehrmeinung, ADHS verschwinde im Erwachsenenalter von selbst, gibt es schon länger: 1988 berichtet eine Fallstudie, wie ein Erwachsener mit dieser Störung erfolgreich mit Psychostimulanzien behandelt wird, 1995 erscheint die erste Monografie. Drei Jahre später wird das Buch „Driven to Distraction“ (E. Hallowell/J. Ratey) unter dem Titel „Zwanghaft zerstreut“ ins Deutsche übersetzt und erreicht hierzulande eine große Leserzahl. Seitdem konfrontieren Erwachsene, die meinen, an dieser Störung zu leiden, Ärzte und Therapeuten mit ihrer Selbsteinschätzung. Doch die Abgrenzung vor allem gegenüber Persönlichkeitsstörungen und eine erhebliche Komorbidität machen die Diagnose schwierig. Zudem haben Erwachsene sich jahrzehntelang an die Symptome der Störung angepasst. Wie äußert sich ADHS im Erwachsenenalter, wie stellt man die Diagnose, und welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

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Bereits die Prävalenz muss geschätzt werden

Die Erkrankung ist zwar inzwischen von den Fachgesellschaften als eigenständige Entität anerkannt. Doch bereits bei der Frage, wie häufig sie auftritt, ist man auf Schätzungen angewiesen. Eine Erstmanifestation im Erwachsenenalter ist nicht wahrscheinlich. Somit kann die Diagnose bei Erwachsenen nur retrospektiv gestellt werden, was besondere Schwierigkeiten aufwirft. Studien über die Störung im Kindesalter zeigen eine Häufigkeit zwischen fünf und neun Prozent. Ein bis zwei Drittel von ihnen sollen als Erwachsene weiterhin Symptome aufweisen, also etwa zwei bis vier Prozent. Unter jungen erwachsenen Gefängnisinsassen fand man 2004 eine Prävalenz von 45 Prozent, wobei komorbide Störungen eine wesentliche Rolle spielten.

Bei 15 bis 20 Prozent der betroffenen Erwachsenen persistiert die komplette ADHS-Symptomatik, die übrigen haben Restsymptome mit mehr oder weniger ausgeprägten Defiziten. Allgemein gilt: Hyperaktivität und Impulsivität gehen eher zurück, während die Unaufmerksamkeit bleibt. Dabei ist die Bezeichnung Aufmerksamkeitsdefizit fragwürdig, weil Menschen mit ADHS sich nur bei langweiligen Tätigkeiten und Routinearbeiten nicht konzentrieren können. Spannenden und interessanten Aufgaben widmen sie sich dagegen intensiv und anhaltend. Diese als „Hyperfokussierung“ bezeichnete Fähigkeit ist eine Ressource – manche Betroffene entwickeln sich bei einer Sache, die sie fesselt, binnen kurzem zu Experten.

In der ICD-9 von 1978 wird das hyperkinetische Syndrom des Kindesalters erstmals als eigenständiges Krankheitsbild benannt. Zu Störungen von Aufmerksamkeit und Konzentration können die Betroffenen eine verzögerte Entwicklung und Störungen des Sozialverhaltens aufweisen. Die revidierte Fassung des DSM-III von 1987 verwendet den Begriff „Attention Deficit/Hyperactivitiy Disorder“ (ADHD). Bereits die erste Fassung (1980) hatte das Persistieren von Symptomen bis ins Erwachsenenalter als „ADD Residual Type“ erfasst. DSM-IV unterscheidet schließlich drei Gruppen, in denen die Symptome Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivität mit je unterschiedlicher Gewichtung auftreten. Laut ICD-10 (1992) kann die Diagnose hyperkinetisches Syndrom auch im Erwachsenenalter gestellt werden: „Die Kriterien sind dieselben, jedoch müssen Aufmerksamkeit und Aktivität anhand entwicklungsmäßig angemessener Normen beurteilt werden.“

Keine spezifischen Kriterien für Erwachsene

Bis heute gibt es keine spezifischen Kriterien für Erwachsene. Die Beschreibungen „Flüchtigkeitsfehler bei Schularbeiten“, „steht in der Klasse häufig auf“, „hat Schwierigkeiten, ruhig zu spielen“, „klettert ständig auf allen Gegenständen herum“ werden für die meisten Erwachsenen so nicht mehr zutreffen. Krause zufolge kann „aus dem Fehlen (. . .) einer offenkundigen Unruhe mit ständigem Herumlaufen“ nicht „geschlossen werden, dass sich die Störung ‚ausgewachsen‘ hat“ (1).

Meistens suchen Erwachsene mit ADHS einen Psychiater oder Therapeuten wegen depressiver Verstimmung, innerer Unruhe oder Angst auf. Manche berichten von dem Gefühl, den Überblick über ihr Leben verloren zu haben. Erst gezieltes Nachfragen im strukturierten Interview oder mittels eines Fragebogens ergibt etwa eine beeinträchtigte Fokussierung der Aufmerksamkeit, Vergesslichkeit, Desorganisiertheit, Impulsivität, Stimmungsschwankungen und Schwierigkeiten mit Routine und Disziplin. Meistens bleiben diese Menschen hinter ihren Möglichkeiten zurück, nicht wenige sind arbeitslos. Von ADHS betroffene Erwachsene gelten als chaotisch, launenhaft und „schusselig“ – Eigenschaften, die nach allgemeinem Verständnis der Kontrolle durch den Willen unterliegen. Oft werden sie deshalb jahrelang abgewertet und stigmatisiert. „Du könntest schon, wenn du nur wolltest“ ist vielen von ihnen „zum lebenslangen Mantra geworden“ (2). Aus diesen Erfahrungen resultiert fast immer eine negative Selbsteinschätzung. Das Erleben eigener Unzulänglichkeit führt zu einem verminderten Selbstwertgefühl. Dabei verfügen ADHS-Patienten auf der anderen Seite oft über viel Energie. Sie sind neugierig und bereit, Risiken einzugehen. Ihre Reizoffenheit geht einher mit Empathie, Sensibilität, Fantasie und rascher Auffassung von Neuem.

Umwelteinflüsse modifizieren die Ausprägung der Störung

1937 entdeckt der US-amerikanische Kinderpsychiater Charles Bradley zufällig die paradoxe Wirkung von Stimulanzien bei Kindern mit „Minimal brain damage“. Daraus leitet man ab, dass den ADHS-Symptomen eine Störung der biogenen Amine Dopamin und Noradrenalin zugrunde liegt („Katecholaminhypothese“). Zwillingsstudien zeigen eine höhere Konkordanzrate für ADHS bei eineiigen Zwillingen im Vergleich mit zweieiigen Zwillingen. Doch sind zur Manifestation einer ADHS zahlreiche Genanomalien erforderlich, die jeweils nur einen kleinen Ausschnitt des klinischen Bildes mitbedingen. Umwelteinflüsse modifizieren die Ausprägung der Störung. Ein niedriges Geburtsgewicht, Frühgeburtlichkeit, Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen sowie mütterlicher Nikotin- und Alkoholkonsum erhöhen das Risiko, diese Erkrankung zu entwickeln.

Unter welchen Umständen bestehen nun ADHS-Symptome bis ins Erwachsenenalter fort? Vor allem psychische Erkrankungen der Eltern, allen voran dissoziale Persönlichkeitsstörungen und affektive Störungen, tragen dazu bei. Laut Krause herrscht in Familien, in denen die Eltern von ADHS betroffen sind, ein hohes Maß an Aggression und Gewalt. Beim Versuch, die Diagnose ADHS im Erwachsenenalter zu stellen, stößt man auf zahlreiche Überschneidungen mit anderen psychischen Erkrankungen. Vor allem affektive Störungen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen sind differenzialdiagnostisch von Bedeutung. Für die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung sind zum Beispiel fünf von neun Kriterien erforderlich. Fünf von diesen Kriterien können aber auch bei ADHS-Patienten vorkommen. Die übrigen, etwa wiederholtes selbstverletzendes Verhalten, Suiziddrohungen und suizidale Handlungen, chronische Gefühle von Leere und vorübergehende paranoide Vorstellungen oder dissoziative Symptome findet man bei ADHS-Patienten eher nicht und machen eine Borderline-Persönlichkeitsstörung wahrscheinlich. Doch nicht immer gelingt die Unterscheidung. 60 Prozent der Borderline-Patienten sollen in ihrer Kindheit ADHS-Symptome zeigen – ein Hinweis darauf, dass sich in dieser Gruppe vermutlich etliche ADHS-Betroffene befinden (3).

Bereits 1992 finden Biederman et al. heraus, dass Erwachsene mit ADHS an zwei oder mehr komorbiden Störungen leiden (4). Das überrascht nicht, denn ADHS ist ein Risikofaktor für zahlreiche andere psychische Erkrankungen, ausgenommen die Schizophrenie. Im Vordergrund stehen Depression, Angst- und Persönlichkeitsstörungen sowie Abhängigkeitserkrankungen.

Etwa 50 Prozent der ADHS-Betroffenen betreiben einen mehr oder weniger ausgeprägten Substanzmissbrauch. Unter abhängigkeitserkrankten Jugendlichen hat jeder Fünfte ADHS. Neugier und Risikobereitschaft lassen Jugendliche mit ADHS häufiger und früher zu entsprechenden Substanzen greifen. Mehrfachabhängige konsumieren mehr Substanzen als Suchtkranke ohne ADHS. Dabei wird neben Alkohol vor allem Cannabis konsumiert, gefolgt von Kokain und Stimulanzien. Oft bildet der Substanzkonsum bei unbehandelten ADHS-Patienten den Versuch einer Selbsttherapie. Betroffene schildern eindrucksvoll, wie sie mit Hilfe etwa von Kokain ihre Überaktivität vermindern und anfallende Aufgaben bewältigen.

Methylphenidat jetzt auch für Erwachsene zugelassen

Nach DSM-IV-Kriterien und deren Anpassung an das Erwachsenenalter erfolgt die Diagnose häufiger als nach der ICD-10. Grundsätzlich gilt: Nicht jeder Erwachsene mit ADHS braucht eine Behandlung. Doch gegen Ende des dritten Lebensjahrzehnts fällt es diesen Menschen zunehmend schwerer, vorhandene Defizite auszugleichen. Unzulänglichkeitsgefühle führen zu einer depressiven Verstimmung und zur ersten ärztlichen oder therapeutischen Konsultation. Den Leitlinien zufolge besteht eine Behandlungsindikation, wenn durch Symptome der ADHS ein Lebensbereich schwerer oder mehrere Lebensbereiche leichter beeinträchtigt sind. Am Anfang der Therapie steht die Aufklärung. Durch eine Kombination von geeigneten Medikamenten und Psychotherapie lassen sich bei den meisten Patienten die Symptome bessern. Psychotherapie ohne Medikamente scheint nur bei leichter Ausprägung der Störung erfolgreich zu sein.

Die Medikation der ersten Wahl ist Methylphenidat. Bisher erfolgte diese Therapie nach den Kriterien des „off-label use“. Denn im Erwachsenenalter war nur der selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-hemmer Atomoxetin zugelassen, sofern er bereits vor dem 18. Lebensjahr verordnet wurde. Seit April 2011 dürfen von ADHS betroffene Erwachsene in Deutschland auch mit Methylphenidat behandelt werden. Krause zufolge ist die klassische Psychoanalyse meistens nicht indiziert, vor allem schwerer betroffene und differenzierte Menschen können jedoch von einer tiefenpsychologisch fundierten oder psychoanalytisch-interaktionellen Therapie profitieren.

Erste Studien belegen einen guten Effekt der Verhaltenstherapie. Eine Gruppentherapie über zwölf Sitzungen integriert Elemente der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) wie Achtsamkeitstraining, Stresstoleranz, Gefühlsregulation und zwischenmenschliche Fertigkeiten (5, 6). In einem multimodalen Therapiekonzept sind zudem Sport sowie Ausbildungs- und Berufsberatung hilfreich. Bei der Behandlung einer Suchterkrankung sollte eine komorbide ADHS einbezogen werden (7).

Christof Goddemeier

1.
Krause J, Krause K-H: ADHS im Erwachsenenalter. 3. Auflage. Stuttgart: Schattauer 2009.
2.
Werlen B: ADHS im Erwachsenenalter und die Auswirkungen auf Partnerschaft und Beziehung. Tönning: Der Andere Verlag 2009.
3.
Fossati A, et al.: History of childhood attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline personality disorder: A controlled study. Comprehensive Psychiatry 2002; 43: 369–77. MEDLINE
4.
Biederman J, et al.: Further evidence for family-genetic risk factors in attention deficit hyperactivity disorder. Patterns of comorbidity in probands and relatives psychiatrically and pediatrically referred samples. Archives of General Psychiatry 1992; 49: 728–38. MEDLINE
5.
Hesslinger B, Philipsen A, Richter H: Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter. Ein Arbeitsbuch. Göttingen: Hogrefe 2003.
6.
Philipsen A, et al.: Structured group psychotherapy in adults with attention deficit hyperactivity disorder: results of an open multicenter study. Journal of Nervous and Mental Disease 2007; 195: 1013–9. MEDLINE
7.
Philipsen A: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und Sucht. Vortrag Suchtforum, Zentrum für Psychiatrie Emmendingen, 27. Oktober 2010.
1.Krause J, Krause K-H: ADHS im Erwachsenenalter. 3. Auflage. Stuttgart: Schattauer 2009.
2.Werlen B: ADHS im Erwachsenenalter und die Auswirkungen auf Partnerschaft und Beziehung. Tönning: Der Andere Verlag 2009.
3.Fossati A, et al.: History of childhood attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline personality disorder: A controlled study. Comprehensive Psychiatry 2002; 43: 369–77. MEDLINE
4.Biederman J, et al.: Further evidence for family-genetic risk factors in attention deficit hyperactivity disorder. Patterns of comorbidity in probands and relatives psychiatrically and pediatrically referred samples. Archives of General Psychiatry 1992; 49: 728–38. MEDLINE
5.Hesslinger B, Philipsen A, Richter H: Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter. Ein Arbeitsbuch. Göttingen: Hogrefe 2003.
6.Philipsen A, et al.: Structured group psychotherapy in adults with attention deficit hyperactivity disorder: results of an open multicenter study. Journal of Nervous and Mental Disease 2007; 195: 1013–9. MEDLINE
7.Philipsen A: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und Sucht. Vortrag Suchtforum, Zentrum für Psychiatrie Emmendingen, 27. Oktober 2010.

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