ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/1997Kongreß der American Heart Association: „Normales“ Cholesterin medikamentös senken?

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Kongreß der American Heart Association: „Normales“ Cholesterin medikamentös senken?

Volkert, Ramona

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LNSLNS Im Mittelpunkt des 70. Kongresses der American Heart Association in Orlando (Florida) stand erneut der präventive Nutzen der medikamentösen Cholesterinsenkung. Zwei neue große Interventionsstudien belegen, daß die medikamentöse Reduktion durchschnittlicher - derzeit als normal geltender Cholesterinspiegel - sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention kardiovaskuläre Komplikationen verhindern und die Mortalität senken kann.


Ziel der LIPID*-Studie war der Nachweis des präventiven Effektes der medikamentösen Cholesterinsenkung nach einem Herzinfarkt beziehungsweise instabiler Angina pectoris mit dem CSE-Hemmer Pravastatin. Bemerkenswert an der Untersuchung - insbesondere im Vergleich zu den vorausgegangenen Studien CARE* und 4S* - ist zum einen die große Zahl von Frauen, älteren Menschen und Diabetikern sowie der Einschluß von Patienten mit instabiler Angina pectoris. Das Patientenkollektiv in LIPID ist repräsentativ für das Patientengut in Klinik und Praxis. 11 000 Patienten wurden gescreent, 9 014 nahmen an der Studie teil.
17 Prozent der Studienteilnehmer waren Frauen, 39 Prozent waren über 64 Jahre alt, und neun Prozent waren Diabetiker. 36 Prozent der Patienten hatten eine instabile Angina pectoris ohne Infarkt durchgemacht. Das Gesamtcholesterin lag im Schnitt bei 218 mg/dl (Einschlußkriterium: 155-270 mg/dl), das LDL-Cholesterin bei 150 mg/dl. Die KHK-Patienten waren optimal behandelt. 82 Prozent nahmen ASS, 47 Prozent einen BetaBlocker und 34 Prozent einen Kalziumantagonisten ein. Zusätzlich zu dieser Behandlung erhielten die Studienteilnehmer 40 mg/d Pravastatin beziehungsweise Plazebo. Die mittlere Beobachtungszeit betrug sechs Jahre. Das primäre Endziel der Studie war die kardiovaskuläre Mortalität. Im Mai diesen Jahres war LIPID aufgrund der guten Ergebnisse vorzeitig abgebrochen worden. Die vorläufigen Ergebnisse wurden in Orlando vorgestellt. Der CSE-Hemmer Pravastatin hatte im Vergleich zu Plazebo die kardiovaskuläre Mortalität um 24 Prozent, die Gesamtmortalität um 23 Prozent, die Rate nichttödlicher Herzinfarkte und Koronartod um 23 Prozent, die Rate tödlicher und nichttödlicher Infarkte um 29 Prozent gesenkt. Das Risiko eines Schlaganfalls wurde um 20 Prozent, die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs um 24 Prozent vermindert. Alle Patientengruppen, Frauen, Ältere und Diabetiker, profitierten gleichermaßen von der Medikation. Gravierende Nebenwirkungen, insbesondere Krebserkrankungen, Myopathien, Einschränkungen der kognitiven Funktion und Depressionen, wurden nicht beobachtet. Die Schlußfolgerung der Autoren der Studie: "Die Gabe eines CSE-Hemmers sollte bei jedem Postinfarkt-Patienten sowie bei allen Patienten nach instabiler Angina pectoris erwogen werden." Selbst Menschen, deren koronares Risiko nahezu normal ist, profitieren von der medikamentösen Cholesterinsenkung durch einen CSE-Hemmer. Im Rahmen der Primärpräventionsstudie AF/TexCAPS* wurden 6 605 Männer und Frauen im Alter zwischen 45 und 73 Jahren fünf Jahre lang mit dem CSE-Hemmer Lovastatin behandelt. Das Gesamtcholesterin lag im Schnitt bei 221 mg/dl (180 bis 264 mg/dl), das LDLCholesterin bei 150 mg/dl (130 bis 190 mg/dl). Mit Ausnahme des relativ niedrigen HDL-Cholesterins von 37 mg/dl (< 50 mg/dl war die Patientenpopulation recht gesund. Lediglich zwölf Prozent der Studienteilnehmer rauchten, und nur 22 Prozent hatten einen erhöhten Blutdruck. Ziel der Therapie mit 20 beziehungsweise 40 mg/dl Lovastatin war ein LDL-Cholesterin unter 110 mg/dl. 42 Prozent der Patienten erreichten dieses Ziel.
Wie LIPID wurde auch AF/TexCAPS vorzeitig abgebrochen. Der CSE-Hemmer verminderte das Risiko akuter koronarer Komplikationen (Infarkt, instabile Angina pectoris, plötzlicher Herztod) um 36 Prozent, wobei hier ebenfalls alle Patienten gleichermaßen profitierten. Die Rate invasiver revaskularisierender Eingriffe wurde um 33 Prozent gesenkt, die Rate der stationären Aufnahmen wegen instabiler Angina pectoris um 34 Prozent. Dadurch wurden laut Gotto 800 000 US-Dollar eingespart. Die Therapie war insgesamt sehr gut verträglich. Gravierende Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet.
Bislang gilt die These: Je niedriger das Cholesterin, um so besser. Neue Daten aus der WOS- und CARE-Studie deuten jedoch darauf hin, daß es möglicherweise einen "Cholesterin-Schwellenwert" gibt, unterhalb dessen kein zusätzlicher Nutzen zu beobachten ist. In CARE fand Prof. Frank Sacks (Boston) ein kontinuierliches Absinken der kardiovaskulären Ereignisrate bis zu einem LDL-Zielwert von 125 mg/dl. Eine stärkere Senkung des LDL-Cholesterins erbrachte keinen weiteren Benefit. Der Cholesterin-Ausgangswert, die prozentuale ebenso wie die absolute Reduktion der LDL-Konzentration korrelierten nicht signifikant mit dem Nutzen der Therapie. Die Analyse der WOS-Daten ergab ebenfalls einen "Schwellenwert". Hier zeigte allerdings die Reduktion des LDL-Wertes um minus 23 Prozent eine optimale Wirkung. Für die in Orlando neu vorgestellten Studien LIPID und AF/TexCAPS liegen noch keine detaillierten Auswertungen vor. Auf den ersten Blick ließ sich kein "Schwellenwert" feststellen. Die Frage, ob es sich dabei um ein statistisches Problem oder um ein klinisch relevantes Phänomen handelt, bleibt daher vorerst noch offen.
In den Interventionsstudien CARE, LIPID und AF/TexCAPS hatten Patienten mit "durchschnittlichen" Cholesterinwerten von der medikamentösen Cholesterinreduktion profitiert. Nach den derzeit gültigen Richtlinien wären laut Prof. Antonio Gotto (New York) lediglich 17 Prozent der Primärpräventions-Studie AF/TexCAPS-Patienten für eine solche Behandlung in Frage gekommen. Dennoch sank das koronare Risiko der insgesamt recht gesunden Patientenpopulation deutlich. Es stellt sich somit die Frage, ob unsere derzeit geltenden Cholesterinwerte auch tatsächlich der physiologischen Cholesterinkonzentration entsprechen. Nach Meinung von Gotto sind die Normwerte ein Spiegel der durchschnittlichen Cholesterinwerte in der Bevölkerung der westlichen Industrienationen und Ausdruck der fettreichen Ernährung in diesen Ländern.
In östlichen Ländern mit anderen Ernährungsgewohnheiten sind die durchschnittlichen Cholesterinkonzentrationen deutlich niedriger. Ein Beispiel, das in diesem Zusammenhang immer wieder angeführt wird, sind die japanischen Immigranten in Hawaii. Ihr Cholesterinspiegel und ihr koronares Risiko gleichen sich im amerikanischen "Klima" nach wenigen Jahren der übrigen Bevölkerung an. Dr. med. Ramona Volkert


*LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Heart Disease)
CARE (Cholesterol and Recurrent Events) 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study)
WOS (West of Scotland Study)
AF/TexCAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study)

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