ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2011Perkutane Vertebroplastie von Wirbelkörperfrakturen benigner und maligner Genese

MEDIZIN: Originalarbeit

Perkutane Vertebroplastie von Wirbelkörperfrakturen benigner und maligner Genese

Eine prospektive Studie mit 1 188 Patienten und einem Follow-up von zwölf Monaten

Percutaneous Vertebroplasty of Vertebral Body Fractures of Benign and Malignant Origin: A Prospective Study of 1 188 Patients With 12 Months of Follow-up

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(19): 331-8; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0331

Mpotsaris, Anastasios; Abdolvahabi, Razmin; Hoffleith, Bastian; Nickel, Janpeter; Harati, Ali; Loehr, Christian; Gerdes, Chun Hee; Hennigs, Svenja; Weber, Werner

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Wirbelkörperfrakturen verursachen hohe Kosten für die Gesundheitssysteme. Ihre Anzahl wird aufgrund der demografischen Veränderungen künftig weiter zunehmen, so dass die Bedeutung eines effizienten Therapieregimes steigt. Ziel der Studie war, die Lebensqualität bei konservativ therapierefraktären Wirbelkörperfrakturen nach perkutaner Vertebroplastie im zwölfmonatigen Verlauf zu evaluieren. Dabei wurde auch die Frakturätiologie berücksichtigt.

Methoden: Die Parameter Schmerz, Beweglichkeit und Analgetikabedarf wurden nach Vertebroplastie bei Wirbelkörperfraktur einen Tag vor und nach Intervention sowie über einen Zeitraum von bis zu zwölf Monaten nach Intervention prospektiv erfasst. Die Daten wurden immer durch denselben Untersucher mittels Patienteninterview erhoben. Dazu wurden ordinale Skalen verwendet.

Ergebnisse: Die Angaben von 1 188 Patienten mit 1 980 behandelten Wirbelkörperfrakturen wurden erfasst. Als häufigste Ursache für eine Fraktur erwies sich die Osteoporose (75 % der Fälle). Zwischen dem präinterventionellen Status und dem Studienendpunkt zeigte sich unabhängig von der Ätiologie der Wirbelkörperfraktur für alle untersuchten Parameter eine statistisch auffällige Verbesserung (p < 0,01). Der Großteil des positiven Effektes stellte sich am ersten postinterventionellen Tag ein. Bis zum sechsten Monat nach Intervention waren statistisch auffällige Verbesserungen bei Patienten mit Osteoporose möglich.

Schlussfolgerungen: Die perkutane Vertebroplastie lindert unmittelbar die Schmerzen bei Wirbelkörperfraktur. Sie verbessert die Beweglichkeit und verringert den Analgetikabedarf der Patienten. Bis zu sechs Monate nach Intervention besteht ein weiteres klinisches Verbesserungspotenzial, insbesondere für die gesundheitsökonomisch bedeutsame Gruppe der Patienten mit Osteoporose.

LNSLNS

Bei der Vertebroplastie injiziert man perkutan einen viskösen Knochenzement, in der Regel Polymethylmethacrylat (PMMA), in einen frakturierten Wirbelkörper. Ziel dieser Methode ist es, die frakturbedingten Schmerzen zu lindern und in der Folge die eingeschränkte Mobilität wiederherzustellen. Mit der Vertebroplastie behandelten Galibert und Deramond (1) 1984 in Frankreich initial schmerzhafte zervikale Hämangiome. In den 90er Jahren entwickelten insbesondere Jensen et al. die Methode zur Standardtherapie osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen weiter (2), und die Indikationsstellung wurde um metastatisch und traumatisch bedingte Wirbelkörperfrakturen ergänzt (35). Die Deutsche Röntgengesellschaft hat im Jahre 2003 Leitlinien zur Vertebroplastie publiziert; 2005 erschien das Interdisziplinäre Konsensuspapier zur Vertebroplastie/Kyphoplastie (6, 7).

Wirbelkörperfrakturen

Epidemiologie

In Europa werden jedes Jahr mehr als 400 000 Wirbelkörperfrakturen neu diagnostiziert (8). Ihre Anzahl wird sich bis 2050 aufgrund des demografischen Wandels voraussichtlich verdoppeln (9). Die Hauptursache ist in mehr als 80 % der Fälle eine Osteoporose, gefolgt von Wirbelkörpermetastasen und Traumen, wobei eine Kombination der Ursachen an Bedeutung zunimmt (10). Wegen der höheren Prävalenz der Osteoporose erleiden mehr Frauen als Männer eine Wirbelkörperfraktur. Die Prävalenz dieser Frakturform steigt im Alter an und beträgt 5 bis 20 % in der Gruppe der 50-Jährigen und > 50 % in der Gruppe der über 80-Jährigen (11, 12).

Klinik und Komplikationen

Leitsymptom für eine Wirbelkörperfraktur sind Rückenschmerzen mit funktioneller Mobilitätseinschränkung. Die abnehmende Höhe des frakturierten Wirbelkörpers bedingt eine kyphotische Deformierung der Wirbelsäule, mit potenziellen Komplikationen wie restriktiven Lungenfunktionsstörungen, Lungenembolien oder Kompressionen von Abdominalorganen (13). Eine schmerzbedingt eingeschränkte Mobilität erhöht das Risiko für Pneumonien, Beinvenenthrombosen, Lungenembolien und Dekubitus (14). Bei Vorliegen einer Wirbelkörperfraktur steigt das Risiko für weitere Frakturen um das vier- bis fünffache; 25 % der betroffenen Patienten erleiden innerhalb eines Jahres eine weitere Wirbelkörperfraktur (15).

Sozioökonomische Folgen

Wirbelkörperfrakturen und ihre Folgen verursachen durch Kranken­haus­auf­enthalte, Rehabilitationsmaßnahmen, medikamentöse und interventionelle Behandlungen sowie orthopädische Hilfsmittel hohe Kosten für die Gesundheitssysteme. Dabei belaufen sich allein die Krankenhauskosten pro Wirbelkörperfraktur und Patient auf rund 4 000 Euro im europäischen Durchschnitt. Die europaweiten Gesamtkosten liegen bei rund 400 Millionen Euro pro Jahr – ohne poststationäre Folgekosten und ambulante Behandlungen. Die Tendenz für diese Kostenzunahmen ist steigend (16). Therapien, die innerhalb eines Jahres das relative Risiko für eine erneute Fraktur minimieren und die Lebensqualität der Patienten verbessern, könnten zu Kostensenkungen und einem Rückgang der Morbidität führen (9).

Therapie mittels Vertebroplastie

Zu Beginn der Behandlung einer Wirbelkörperfraktur mit Hilfe der Vertebroplastie erhält der Patient eine „single-shot“-Antibiotikaprophylaxe. Nach Einstellen des betroffenen Segmentes mittels biplanarem C-Bogen wird unter sterilen Kautelen in Bauchlage eine Lokalanästhesie in Haut und Periost gesetzt. Die Vitalparameter werden kontinuierlich überwacht. Unter Durchleuchtungskontrolle werden nach Stichinzision 11- oder 13-G-Hohlnadeln jeweils beidseits transpedikulär mit leichten Hammerschlägen vorgebracht. Ziel ist die Platzierung der Nadelspitzen im Übergang vom mittleren zum vorderen Drittel des Wirbelkörpers. Der Zement wird erst dann über beide Hohlnadeln in den Wirbelkörper injiziert, wenn er eine genügend hohe Viskosität erreicht hat. Die Injektion erfolgt unter ständiger Durchleuchtungskontrolle in zwei Ebenen. Die zu applizierende Menge an PMMA liegt zwischen 1,5 und 2 mL pro Hohlnadel. Eine Zementleckage erfordert den sofortigen Abbruch der Injektion. Abschließend wird das Ergebnis in zwei Ebenen dokumentiert.

Zielsetzung der Studie

Das Ziel der vorliegenden Studie war es, die Lebensqualität – bezogen auf die Parameter Schmerz, Beweglichkeit und Analgetikabedarf – bei Patienten mit Wirbelkörperfraktur nach einer Vertebroplastie im Zeitraum von bis zu zwölf Monaten nach Intervention zu evaluieren.

Material und Methoden

Zwischen 2002 und 2008 wurden alle Vertebroplastie-Patienten mit akuten und subakuten (≤ 3 Monate) Wirbelkörperfrakturen osteoporotischer, traumatischer oder tumoröser Genese prospektiv erfasst. Die Daten zu den Parametern Schmerz, Beweglichkeit und Analgetikabedarf wurden mittels verbaler Rating-Skalen einen Tag vor der Intervention sowie postinterventionell (nach einem Tag, nach einer Woche sowie nach drei, sechs und zwölf Monaten) im Patienteninterview erhoben.

Statistische Methoden

Die Entwicklung der genannten Variablen innerhalb des Zeitraums dieser explorativen Studie wurde mittels etablierten nichtparametrischen Testverfahren synchron zwischen den Gruppen und getrennt für die jeweilige Gruppe berechnet (eine ausführliche Beschreibung der Vorgehensweise ist im eKasten gif ppt wiedergegeben). Zunächst erfolgte für den präinterventionellen Status der Parameter Schmerz, Beweglichkeit und Analgetikabedarf ein Vergleich über alle Gruppen durch einen Kruskal-Wallis-Test (Globaltest). Dieser ergab statistisch auffällige Unterschiede (p < 0,001). Daher wurden die Gruppen anschließend im paarweisen Vergleich des präinterventionellen Status mittels Mann-Whitney-U-Test analysiert.

Für die Auswertung des Verlaufs im Follow-up-Intervall wurde zunächst mit Hilfe des Friedman-Tests geprüft, ob sich Unterschiede hinsichtlich der Variablen Schmerz, Beweglichkeit und Analgetikabedarf in Bezug auf das Gesamtkollektiv und die jeweilige Grunderkrankung finden; die asymptotische Signifikanz war jeweils p < 0,001. Der anschließende Vergleich der Parameter Schmerz, Beweglichkeit und Analgetikabedarf nach Intervention mit dem vorherigen Zeitpunkt erfolgte mittels Wilcoxon-Test für verbundene Stichproben, und zwar hinsichtlich der Grunderkrankung nach Gruppen getrennt. Die Ergebnisse der Patienten mit Nachweis einer Zementdislokation (n = 180) in die paravertebralen Venenplexus wurden mittels Mann-Whitney-U-Test für den gesamten Verlauf mit den Ergebnissen der Patienten ohne diese Komplikation (n = 1 008) verglichen.

Die statistische Auswertung wurde mit dem Programm PASW Statistics Version 17 (SPSS Inc. Chicago IL, USA) durchgeführt.

Ergebnisse

Im Studienzeitraum 2002 bis 2008 wurden im Zentrum 1 insgesamt 1 085 Patienten (91 %), im Zentrum 2 ab 2007 bis 2008 insgesamt 103 Patienten (9 %) behandelt.

Präinterventioneller Status des Patientenkollektivs

Im Folgenden werden zum einen Häufigkeiten der zugrundeliegenden Erkrankung und Verteilungsmuster der Frakturen und zum anderen Unterschiede im präinterventionellen Status betrachtet.

Häufigkeiten der zugrundeliegenden Erkrankung und Verteilungsmuster der Frakturen – Unter den 1 188 konsekutiv erfassten Patienten war Osteoporose (75 %) die häufigste Ursache einer Wirbelkörperfraktur, gefolgt von metastatischen Raumforderungen (16 %) und Traumen (9 %).

Bei 532 Patienten war mehr als ein WK betroffen. In dieser Gruppe wurden insgesamt 1 324 Wirbelkörper behandelt. Bei 656 Patienten war nur ein Wirbelkörper betroffen. Insgesamt wurden also 1 980 Wirbelkörper bei 1 188 Patienten behandelt. Mehr als zwei Drittel (68,9 %) der singulären Frakturen waren im Bereich Brustwirbelkörper (BWK) 12 bis Lendenwirbelkörper (LWK) 4 lokalisiert (am häufigsten am Lendenwirbelkörper 1 [21,3 %]). Im Bereich der Brustwirbelsäule fand man WK-Frakturen am häufigsten (9,8 %) am Scheitelpunkt der Kyphose (BWK 8).

Unterschiede im präinterventionellen Status – Eine Übersicht über die präinterventionellen Basisdaten und die erhobenen Scores, geordnet nach Grunderkrankung und für die Gesamtheit der Patienten, gibt Tabelle 1 (gif ppt).

Ausgehend von der Grunderkrankung zeigten sich im paarweisen Gruppenvergleich der ordinalen Daten mittels Mann-Whitney-U-Test, dass Patienten mit osteoporotischer Fraktur präinterventionell signifikant schlechter beweglich waren (p < 0,001) und bei größeren Schmerzen (p < 0,001) einen höheren Analgetikabedarf hatten (p < 0,001) als Tumorpatienten. Das gleiche Ergebnis fand sich auch im Vergleich der Traumapatienten mit der Gruppe der Tumorpatienten (auch hier p jeweils < 0,001). Im Vergleich der Patienten mit Osteoporose mit den Traumapatienten ergaben sich keine statistischen Auffälligkeiten. Das präinterventionelle Schmerzniveau betrug bei an Osteoporose erkrankten Patienten und den Traumapatienten im Median 5, in der Gruppe der Tumorpatienten 4. Eine Übersicht über den jeweiligen Median der Scores geordnet nach Grunderkrankung und für die Gesamtheit der Patienten gibt Tabelle 2 (gif ppt).

Postinterventioneller Status

964 Patienten (81 %) konnten über das gesamte Follow-up von zwölf Monaten nachbeobachtet werden. Für alle Patienten konnte ein postinterventioneller Status einen Tag nach dem Eingriff erhoben werden, für 1 128 Patienten war dies nach einer Woche möglich, und für 980 Patienten nach drei und sechs Monaten.

Bereits am ersten postinterventionellen Tag zeigte sich im gesamten Patientenkollektiv unabhängig von der Grunderkrankung eine statistisch auffällige (p < 0,001) Verbesserung des Scores für Schmerz, Beweglichkeit und Analgetikabedarf. Auch im Vergleich zwischen dem ersten postinterventionellen Tag und den Angaben nach einer Woche ließ sich bezüglich der Schmerzen und des Analgetikabedarfs eine weitere auffällige Absenkung der Scores erkennen. Lediglich hinsichtlich der Beweglichkeit kam es statistisch nur in der Gruppe der Osteoporose- und der Traumapatienten zu einer weiteren deutlichen Verbesserung; für die Gruppe der Tumorpatienten zeigte sich nach einer Woche keine weitere statistisch auffällige Verbesserung. Für die Osteoporosepatienten konnte auch sechs Monate nach Vertebroplastie im Vergleich zum Status nach drei Monaten eine weitere statistisch auffällige Absenkung des Schmerzscores beobachtet werden (p < 0,01). Der Analgetikabedarf sank in dieser Gruppe ebenfalls im Vergleich zum vorherigen Beobachtungszeitpunkt bis zum sechsten Monat weiter deutlich (p < 0,001). In puncto Beweglichkeit konnte auch am Ende des Follow-up im Vergleich zum Status nach sechs Monaten eine statistisch auffällige Verbesserung gesehen werden (p < 0,05).

Eine statistisch auffällige Verschlechterung trat für keinen der Parameter im Beobachtungszeitraum auf. Die Tabellen 3 (gif ppt) –5 (gif ppt) geben für die Gesamtheit der Patienten sowie für jede Subgruppe die statistischen Auffälligkeiten der relativen Verbesserung für alle drei Parameter im Laufe des Follow-up an, und zwar jeweils in Relation zum vorherigen Zeitpunkt.

Zusammenfassend betrachtet zeigte sich zwischen dem präinterventionellen Status und dem Endpunkt des Beobachtungszeitraumes nach zwölf Monaten unabhängig von der zugrundeliegenden Ursache der Wirbelkörperfraktur hinsichtlich aller untersuchten Parameter (Schmerz, Beweglichkeit und Analgetikabedarf) eine statistisch auffällige Verbesserung (p < 0,01). Das Maximum des positiven Effektes stellte sich für das Gesamtkollektiv in den untersuchten Parametern um den sechsten Monat nach Vertebroplastie ein. Die Grafik (gif ppt) präsentiert die Häufigkeiten der Einzelscores vor Intervention und zum Endpunkt der Studie für den Parameter Schmerz.

Komplikationen

Bei 180 Patienten (15 %) kam es zu einer Zementdislokation in die paravertebralen Venenplexus. In keinem dieser Fälle trat intra- und postinterventionell eine symptomatische Komplikation auf, insbesondere kam es nicht zu einer Organembolie oder fokal-neurologischen Symptomen. Die statistische Analyse ergab für den postinterventionellen Verlauf keine auffälligen Unterschiede für die Parameter Schmerz, Analgetikabedarf und Beweglichkeit zwischen Patienten mit und Patienten ohne Zementdislokation (statistische Power > 99 %).

Diskussion

Die vorliegende Arbeit hatte das Ziel, die Effektivität der Vertebroplastie zur Therapie von Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose-, Trauma- und Tumorpatienten hinsichtlich des Verbesserungspotenzials der Parameter Schmerz, Beweglichkeit und Analgetikabedarf zu überprüfen. Die Ergebnisse zeigen eindeutig eine kurz- und mittelfristige Verbesserung aller drei genannten Kriterien.

Bemerkenswert ist die niedrige Komplikationsrate, insbesondere unter Berücksichtigung der Tatsache, dass es sich nach den Kriterien der Society of Interventional Radiology (SIR) in allen Fällen nur um klinisch insignifikante Komplikationen handelte (SIR-Kategorie A). In keinem Fall trat eine Zementleckage auf, die über die paravertebralen Venenplexus hinausging. Die Ergebnisse in der Patientengruppe mit Zementdislokation (15 % des Kollektivs) unterschieden sich in keinem der untersuchten Parameter von den Resultaten für Patienten ohne Zementdislokation. Die Autoren haben keine statistisch auffälligen Unterschiede in der Komplikationsrate zwischen Tumorpatienten, Traumapatienten oder Osteoporosepatienten gefunden. Dieses Ergebnis zeigen auch andere Studien (1719).

Die geringe Anzahl an Zementdislokationen und das Fehlen klinisch signifikanter Komplikationen in der vorliegenden Fallserie sind auf organisatorische und technische Gründe zurückzuführen. Organisatorisch steht neben einer strikten Selektion geeigneter Patienten die sorgfältige, in den Behandlungszentren standardisierte Durchführung der Vertebroplastie durch erfahrene Interventionalisten im Vordergrund. Technisch bedeutsam ist, dass von Beginn der Studie an auf eine hohe, pastöse Zement-Viskosität („hängender Tropfen“) im Moment der Injektion und gleichzeitig auf die Instillation einer niedrigen Zementmenge geachtet wurde.

Inzwischen publizierte biomechanische Studien konnten zeigen, dass Zement hoher Viskosität zwar einerseits einen höheren mechanischen Injektionsdruck zur Überwindung des Kanülen-Widerstandes erfordert, er sich jedoch andererseits homogener im Wirbelkörper verteilt und die Rate an Zement-Leckagen reduziert (2025). In der Literatur werden unterschiedliche Ergebnisse zum Einfluss der injizierten Zementmenge auf das klinische Resultat berichtet. In der überwiegenden Mehrzahl der Studien steht die injizierte Zementmenge in keinem nachweisbaren Zusammenhang mit der Güte der postinterventionellen Schmerzreduktion, wohl aber mit einer Erhöhung der Komplikationsrate durch Zement-Leckagen (e1, e2). In einer kürzlich publizierten Studie konnten Nieuwenhuijse et al. zeigen, dass die Zementviskosität das klinische Ergebnis nicht beeinflusst, eine niedrige Viskosität jedoch einen unabhängigen Prädiktor für eine Leckage darstellt (e3).

Die Aufrichtungshöhe des Wirbelkörpers scheint keine signifikante Verbesserung der klinischen Beschwerden zu bewirken (e4). In der vorliegenden Studie wurde in keinem Fall eine Injektionsmenge von 4 mL PMMA pro Wirbelkörper überschritten. Unter Berücksichtigung der genannten Ergebnisse anderer Studien und der klinisch sehr guten Resultate in der vorliegenden Arbeit (= keine symptomatischen Komplikationen bei 1 188 Patienten beziehungsweise 1 980 behandelten Wirbelkörpern) halten die Autoren eine niedrige Zementmenge von maximal 4 mL PMMA pro Wirbelkörper für sicher und effektiv. Zur Kontrolle ist eine hochauflösende, biplanare Durchleuchtung empfehlenswert, da erfahrungsgemäß Zementdislokationen bei einer Prüfung, die während der Injektion in zwei Ebenen verläuft, einfacher und unter Umständen auch schneller detektiert werden können.

Es gibt nur wenige Studien, die sich mit allen drei Parametern (Schmerz, Analgetikabedarf und Beweglichkeit) prä- und postinterventionell über einen längeren Zeitraum nach Vertebroplastie beschäftigen. In der vorliegenden Untersuchung konnte gezeigt werden, dass die statistisch auffällige Schmerzreduktion in der Regel unmittelbar postinterventionell einsetzt, und dass bis zu sechs Monate lang mit einer weiteren Besserung gerechnet werden kann. Ähnliches gilt auch für die Verbesserung der Beweglichkeit, die möglicherweise in der Folge neben einer höheren Lebensqualität auch eine geringere Rate an spezifischen Komplikationen wie zum Beispiel einer Thrombose bedingen könnte. Der positive Effekt der Vertebroplastie im Sinne eines verkürzten Kranken­haus­auf­enthalts konnte von Rousing et al. gezeigt werden (e5).

Eindrucksvoll war im eigenen Kollektiv auch die rasche Verringerung des Analgetikabedarfs bei den behandelten Patienten. Hier könnte ein bedeutender Vorteil der Vertebroplastie gegenüber einer konservativen Therapie darin bestehen, dass potenzielle Medikamenten-induzierte Nebenwirkungen bei den oftmals komorbiden älteren Patienten vermieden beziehungsweise verringert werden. In der vorliegenden Untersuchung konnte gezeigt werden, dass eine signifikante Erniedrigung des Analgetikabedarfs im Vergleich zum präinterventionellen Status auch nach zwölf Monaten vorlag. Wang et al. wiesen nach, dass der Analgetikabedarf von vertebroplastierten Patienten bei osteoporotisch bedingter WK-Fraktur nach zwölf Monaten signifikant niedriger war als in der konservativ behandelten Vergleichsgruppe (e6). Rückblickend erscheint den Autoren der vorliegenden Studie die Selektion geeigneter Patienten als ein wichtiges Kriterium, um gute Ergebnisse im Follow-up zu erzielen. Das bedeutet: Die Fraktur sollte nicht älter als drei Monate sein und andere Ursachen für die seitens des Patienten angegebenen Schmerzen müssen durch eingehende klinische und neurologische Untersuchungen sowie bei Bedarf weitere bildgebende Diagnostik sorgfältig ausgeschlossen werden.

Kritikpunkte

Kritikpunkte an dieser Studie sind neben der fehlenden Kontrollgruppe und der Anlage als explorative Studie im Bereich der zu Studienbeginn gewählten Skalen für die Parameter Schmerz, Beweglichkeit und Analgetikabedarf zu sehen. Lediglich die verbale Rating-Skala der Schmerzintensität, die strukturell der gut untersuchten Skala des SF 36 entspricht, ist validiert. Die Skalen für Beweglichkeit und Analgetikabedarf wurden basierend auf klinischer Erfahrung und den Erfordernissen des Telefoninterviews konstruiert und nicht validiert. Eine multivariate Analyse wurde nicht durchgeführt. Positiv zu erwähnen sind neben der hohen Fallzahl die strikten Einschlusskriterien, die hohe Rate an über den gesamten Nachbeobachtungszeitraum erfassten Patienten und die Durchführung aller Patienteninterviews durch denselben Untersucher.

Kritische Einordnung in den Kontext der Literatur

Die vorliegenden Ergebnisse stehen in kritischem Licht der zwei in 2009 publizierten, verblindeten und randomisierten Studien zur Effektivität der Vertebroplastie im Vergleich zu einer Scheinprozedur (e7, e8), in denen für die Vertebroplastie keine Überlegenheit nachgewiesen werden konnte. Diese Ergebnisse haben die Anwendung einer Methode, die sich in den Jahren zuvor zunehmend etabliert hat, stark beeinflusst und zu möglichen Missinterpretationen und Unsicherheiten bei Zuweisern und Behandlern geführt. Zahlreiche Autoren haben sich seitdem kritisch mit diesen Studien auseinandergesetzt (e9e11). Neben methodischen Mängeln ergeben sich in der Studie von Buchbinder et al. (e7) Kritikpunkte durch die geringen Fallzahlen bei einer Studiendauer von vier Jahren. So wirkten zum Beispiel auch Zentren mit, die nur zwei bis maximal 13 Patienten behandelt haben. In der Kallmes-Studie (e8) waren zudem nach drei Monaten 27 Patienten aus dem Placeboarm in den Therapiearm gewechselt.

In beiden Studien wurde in der nachfolgenden Befragung nicht nach der Menge und Art der eingesetzten Analgetika gefragt. Unverständlich ist, dass als Frakturalter in beiden Untersuchungen bis zu ein Jahr akzeptiert wurde. Unter Berücksichtigung der publizierten Literatur und der Pathophysiologie der WK-Fraktur muss nach diesem Zeitraum von ausgeheilten Frakturen ausgegangen werden.

Besonders bemerkenswert erscheint, dass in der Kallmes-Studie ein Trend zugunsten der Vertebroplastie erkennbar war (p = 0,06), dieses wichtige Ergebnis – auch im Hinblick auf die Signifikanzschwelle – von den Autoren jedoch nicht kritisch diskutiert wurde.

Vertos II ist eine kürzlich publizierte, nicht verblindete, prospektive und randomisierte multizentrische Studie an 202 Patienten mit einem Follow-up von zwölf Monaten (e12). Es ergab sich, dass die Schmerzreduktion in der Vertebroplastie-Gruppe der konservativen Behandlung im Kontrollarm bei osteoporotischen WK-Frakturen zu allen Beobachtungszeitpunkten überlegen war (p < 0,001). Das Frakturalter betrug maximal sechs Wochen mit nachgewiesenem Knochenmarksödem im Magnetresonanztomogramm. Es bestanden keine klinisch relevanten prozeduralen Komplikationen. Diese Ergebnisse stimmen bei ähnlich strikten Einschlusskriterien und Fehlen von klinisch apparenten Komplikationen mit denen der vorliegenden Untersuchung gut überein.

Resümee

Die Vertebroplastie bei Wirbelkörperfrakturen spielt eine wichtige Rolle in der interdisziplinären Therapie von Wirbelkörperfrakturen. Alle in der vorliegenden Studie untersuchten Parameter wiesen nicht nur mittelfristige sondern insbesondere auch innerhalb von 24 Stunden nach Intervention statistisch auffällige Verbesserungen gegenüber dem Ausgangsbefund auf. Die Vertebroplastie bietet den Patienten somit eine realistische Chance auf eine nahezu sofortige Linderung eines Großteils ihrer Beschwerden. Bis zum sechsten Monat nach Intervention besteht darüber hinaus ein weiteres Verbesserungspotenzial, insbesondere für die gesundheitsökonomisch bedeutsame Gruppe der Osteoporosepatienten.

Die Studie wurde vor Beginn durch die institutionellen Ethikkommissionen genehmigt und in Übereinstimmung mit den ethischen Standards der Deklaration von Helsinki (1964) durchgeführt. Die Patienten haben nach Aufklärung der Aufnahme in die Studie zugestimmt.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 6. 2010, revidierte Fassung angenommen: 8. 2. 2011

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Anastasios Mpotsaris
Klinik für Radiologie, Neuroradiologie und interventionelle Therapie
Klinikum Vest, Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
Dorstener Straße 151
45657 Recklinghausen
anastasios.mpotsaris@klinikum-vest.de

Summary

Percutaneous Vertebroplasty of Vertebral Body Fractures of Benign and Malignant Origin: A Prospective Study of 1 188 Patients With 12 Months of Follow-up

Background: Vertebral body fractures are a source of high costs for the health care system and will continue to be one as the population ages. Cost-effective treatment is thus all the more important. In this study, we evaluated patients‘ quality of life during the first 12 months after they had undergone percutaneous vertebroplasty for vertebral body fractures which were refractory to conservative treatment. Our analysis took the causes of the fractures into account.

Methods: Pain, mobility, and need for analgesics were assessed prospectively on verbal rating scales one day before and one day after vertebroplasty, as well as over a follow-up period of up to 12 months. The same examiner interviewed each patient at all time points to obtain this information.

Results: 1188 patients underwent vertebroplasty for 1980 vertebral body fractures; the most common etiology was osteoporosis (75%). There was statistically relevant improvement in all three of the variables studied from the day before the procedure to the last follow-up, regardless of the cause of fracture (p<0.01). Most of the clinical benefit was already evident on the day after the procedure. Patients with fractures due to osteoporosis experienced further statistically relevant improvement by 6 months after treatment.

Conclusion: Percutaneous vertebroplasty immediately relieves the pain of vertebral body fractures, improves patients‘ mobility, and lowers their consumption of analgesics. There can be further clinical improvement up to 6 months after the procedure, particularly in patients with fractures due to osteoporosis. As osteoporosis is the most common cause of vertebral body fractures, this patient group is important not just clinically, but economically as well.

Zitierweise
Mpotsaris A, Abdolvahabi R, Hoffleith B, et al.: Percutaneous vertebroplasty in vertebral compression fractures of benign or malignant origin: a prospective study of 1188 patients with follow-up of 12 months. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(19): 331–8. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0331

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1911

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eKasten unter:
www.aerzteblatt.de/11m0331

1.
Galibert P, Deramond H, Rosat P, Legars D: Preliminary note on the treatment of vertebral angiomas using percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie 1986; 32: 189 MEDLINE
2.
Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ, Dion JE: Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures: Technical aspects. Am J Neuroradiol 1997; 18: 1897–904. MEDLINE
3.
Barr JD, Barr MS, Lemley TJ, McCann RM: Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization. Spine 2000; 25: 923–8. MEDLINE
4.
Masala S, Mastrangeli R, Petrella MC, Massari F, Ursone A, Simonetti G: Percutaneous vertebroplasty in 1253 levels: Results and long-term effectiveness in a single centre. Eur Radiol 2009; 19: 165–71. MEDLINE
5.
Wenger M: Vertebroplasty for metastasis. Med Oncol 2003; 20: 203–9. MEDLINE
6.
Bierschneider M, Sabo D, Weisskopf M, et al.: Interdisziplinäres Konsensuspapier zur Vertebroplastie / Kyphoplastie. Fortschr Röntgenstr 2005; 177: 1590–2.
7.
Helmberger T, Bohndorf K, Hierholzer J, Noldge G, Vorwerk D: Guidelines of the German radiological society for percutaneous vertebroplasty. Radiologe 2003; 43: 703–8. MEDLINE
8.
Masala S, Lunardi P, Fiori R, et al.: Vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of malignant vertebral fractures. J Chemother 2004; 16 Suppl 5: 30–3. MEDLINE
9.
Stein KV, Dorner T, Lawrence K, Kunze M, Rieder A: Ökonomische Konzepte zur Erfassung der Krankheitskosten von Osteoporose: Österreich im internationalen Vergleich. WMW Wiener Medizinische Wochenschrift 2009; 159: 253–61. MEDLINE
10.
Watts NB, Harris ST, Genant HK: Treatment of painful osteoporotic vertebral fractures with percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty. Osteoporosis Int 2001; 12: 429–37. MEDLINE
11.
Melton LJ 3rd, Thamer M, Ray NF, et al.: Fractures attributable to osteoporosis: Report from the national osteoporosis foundation. J Bone Miner Res 1997; 12: 16–23. MEDLINE
12.
Papaioannou A, Watts NB, Kendler DL, Yuen CK, Adachi JD, Ferko N: Diagnosis and management of vertebral fractures in elderly adults. Am J Med 2002; 113: 220–8. MEDLINE
13.
Ettinger B, Black DM, Nevitt MC, et al.: Contribution of vertebral deformities to chronic back pain and disability. J Bone Miner Res 1992; 7: 449–56. MEDLINE
14.
Silverman SL: The clinical consequences of vertebral compression fracture. Bone 1992; 13: 27–31. MEDLINE
15.
Lindsay R, Burge RT, Strauss DM: One year outcomes and costs following a vertebral fracture. Osteoporosis Int 2005; 16: 78–85. MEDLINE
16.
Finnern HW, Sykes DP: The hospital cost of vertebral fractures in the EU: Estimates using national datasets. Osteoporosis Int 2003; 14: 429–36. MEDLINE
17.
Barragan-Campos HM, Vallee JN, Lo D, et al.: Percutaneous vertebroplasty for spinal metastases: Complications. Radiology 2006; 238: 354–62. MEDLINE
18.
Malak SF, Atherton M, Wood C, et al.: Abstract no. 17: Vertebral augmentation in the treatment of non-osteoporotic vertebral compression fractures in 792 patients with multiple myeloma. Journal of vascular and interventional radiology: JVIR 2010; 21: 9.
19.
Trumm CG, Jakobs TF, Zech CJ, Helmberger TK, Reiser MF, Hoffmann RT: CT fluoroscopy-guided percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteolytic breast cancer metastases: Results in 62 sessions with 86 vertebrae treated. J Vasc Interv Radiol 2008; 19: 1596–606. MEDLINE
20.
Baroud G, Bohner M: Biomechanical impact of vertebroplasty. Postoperative biomechanics of vertebroplasty. Joint Bone Spine 2006; 73: 144–50. MEDLINE
21.
Baroud G, Bohner M, Heini P, Steffen T: Injection biomechanics of bone cements used in vertebroplasty. Biomed Mater Eng 2004; 14: 487–504. MEDLINE
22.
Baroud G, Crookshank M, Bohner M: High-viscosity cement significantly enhances uniformity of cement filling in vertebroplasty: An experimental model and study on cement leakage. Spine 2006; 31: 2562–8. MEDLINE
23.
Baroud G, Wu JZ, Bohner M, Sponagel S, Steffen T: How to determine the permeability for cement infiltration of osteoporotic cancellous bone. Med Eng Phys 2003; 25: 283–8. MEDLINE
24.
Bohner M, Gasser B, Baroud G, Heini P: Theoretical and experimental model to describe the injection of a polymethylmethacrylate cement into a porous structure. Biomaterials 2003; 24: 2721–30. MEDLINE
25.
Krebs J, Ferguson SJ, Bohner M, Baroud G, Steffen T, Heini PF: Clinical measurements of cement injection pressure during vertebroplasty. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30: E118–22. MEDLINE
e1.
Voormolen MHJ, Lohle PN, Lampmann LE, et al.: Prospective clinical follow-up after percutaneous vertebroplasty in patients with painful osteoporotic vertebral compression fractures. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 1313–20. MEDLINE
e2.
Warmuth-Metz M: Percutaneous vertebroplasty. Clinical Neuroradiology 2006; 16: 154–62.
e3.
Nieuwenhuijse MJ, Muijs SP, van Erkel AR, Dijkstra SP: A clinical comparative study on low versus medium viscosity polymethylmetacrylate bone cement in percutaneous vertebroplasty: Viscosity associated with cement leakage. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35: E1037–44. MEDLINE
e4.
Jha RM, Yoo AJ, Hirsch AE, Growney M, Hirsch JA: Predictors of successful palliation of compression fractures with vertebral augmentation: Single-center experience of 525 cases. J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 760–68. MEDLINE
e5.
Rousing R, Andersen MO, Jespersen SM, Thomsen K, Lauritsen J: Percutaneous vertebroplasty compared to conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures: Three-months follow-up in a clinical randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: 1349–54. MEDLINE
e6.
Wang HK, Lu K, Liang CL, et al.: Comparing clinical outcomes following percutaneous vertebroplasty with conservative therapy for acute osteoporotic vertebral compression fractures. Pain Med 2010; 11: 1659–65. MEDLINE
e7.
Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al.: A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. New Engl J Med 2009; 361: 557–68. MEDLINE
e8.
Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al.: A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. New Engl J Med 2009; 361: 569–79. MEDLINE
e9.
Clark W, Goh AC: Vertebroplasty for acute osteoporotic spinal fractures-best evidence? J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 1330–3. MEDLINE
e10.
Gangi A, Clark WA: Have recent vertebroplasty trials changed the indications for vertebroplasty? Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 677–80. MEDLINE
e11.
Heini P: Vertebroplastie: Ein update. Orthopäde 2010; 39: 658–64. MEDLINE
e12.
Klazen CA, Lohle PN, de Vries J, et al.: Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): An open-label randomised trial. Lancet 2010; 376: 1085–92. MEDLINE
Klinik für Radiologie, Neuroradiologie und interventionelle Therapie, Klinikum Vest, Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen: Dr. med. Mpotsaris, Abdolvahabi, Hoffleith, Dr. med. Loehr, PD Dr. med. Weber
Abteilung für Neurologie, LVR Klinikum Düsseldorf, Kliniken der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf: Dr. med. Nickel
Klinik für Neurochirurgie, Klinikum Vest, Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen:
Dr. med. Harati
Klinik für Radiologie, Nuklearmedizin und Neuroradiologie, Knappschaftskrankenhaus Bottrop:
Dr. med. Gerdes, Dr. med. Hennigs
1. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Legars D: Preliminary note on the treatment of vertebral angiomas using percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie 1986; 32: 189 MEDLINE
2.Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ, Dion JE: Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures: Technical aspects. Am J Neuroradiol 1997; 18: 1897–904. MEDLINE
3. Barr JD, Barr MS, Lemley TJ, McCann RM: Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization. Spine 2000; 25: 923–8. MEDLINE
4. Masala S, Mastrangeli R, Petrella MC, Massari F, Ursone A, Simonetti G: Percutaneous vertebroplasty in 1253 levels: Results and long-term effectiveness in a single centre. Eur Radiol 2009; 19: 165–71. MEDLINE
5. Wenger M: Vertebroplasty for metastasis. Med Oncol 2003; 20: 203–9. MEDLINE
6.Bierschneider M, Sabo D, Weisskopf M, et al.: Interdisziplinäres Konsensuspapier zur Vertebroplastie / Kyphoplastie. Fortschr Röntgenstr 2005; 177: 1590–2.
7.Helmberger T, Bohndorf K, Hierholzer J, Noldge G, Vorwerk D: Guidelines of the German radiological society for percutaneous vertebroplasty. Radiologe 2003; 43: 703–8. MEDLINE
8. Masala S, Lunardi P, Fiori R, et al.: Vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of malignant vertebral fractures. J Chemother 2004; 16 Suppl 5: 30–3. MEDLINE
9.Stein KV, Dorner T, Lawrence K, Kunze M, Rieder A: Ökonomische Konzepte zur Erfassung der Krankheitskosten von Osteoporose: Österreich im internationalen Vergleich. WMW Wiener Medizinische Wochenschrift 2009; 159: 253–61. MEDLINE
10. Watts NB, Harris ST, Genant HK: Treatment of painful osteoporotic vertebral fractures with percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty. Osteoporosis Int 2001; 12: 429–37. MEDLINE
11. Melton LJ 3rd, Thamer M, Ray NF, et al.: Fractures attributable to osteoporosis: Report from the national osteoporosis foundation. J Bone Miner Res 1997; 12: 16–23. MEDLINE
12. Papaioannou A, Watts NB, Kendler DL, Yuen CK, Adachi JD, Ferko N: Diagnosis and management of vertebral fractures in elderly adults. Am J Med 2002; 113: 220–8. MEDLINE
13. Ettinger B, Black DM, Nevitt MC, et al.: Contribution of vertebral deformities to chronic back pain and disability. J Bone Miner Res 1992; 7: 449–56. MEDLINE
14.Silverman SL: The clinical consequences of vertebral compression fracture. Bone 1992; 13: 27–31. MEDLINE
15.Lindsay R, Burge RT, Strauss DM: One year outcomes and costs following a vertebral fracture. Osteoporosis Int 2005; 16: 78–85. MEDLINE
16. Finnern HW, Sykes DP: The hospital cost of vertebral fractures in the EU: Estimates using national datasets. Osteoporosis Int 2003; 14: 429–36. MEDLINE
17.Barragan-Campos HM, Vallee JN, Lo D, et al.: Percutaneous vertebroplasty for spinal metastases: Complications. Radiology 2006; 238: 354–62. MEDLINE
18. Malak SF, Atherton M, Wood C, et al.: Abstract no. 17: Vertebral augmentation in the treatment of non-osteoporotic vertebral compression fractures in 792 patients with multiple myeloma. Journal of vascular and interventional radiology: JVIR 2010; 21: 9.
19.Trumm CG, Jakobs TF, Zech CJ, Helmberger TK, Reiser MF, Hoffmann RT: CT fluoroscopy-guided percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteolytic breast cancer metastases: Results in 62 sessions with 86 vertebrae treated. J Vasc Interv Radiol 2008; 19: 1596–606. MEDLINE
20.Baroud G, Bohner M: Biomechanical impact of vertebroplasty. Postoperative biomechanics of vertebroplasty. Joint Bone Spine 2006; 73: 144–50. MEDLINE
21. Baroud G, Bohner M, Heini P, Steffen T: Injection biomechanics of bone cements used in vertebroplasty. Biomed Mater Eng 2004; 14: 487–504. MEDLINE
22. Baroud G, Crookshank M, Bohner M: High-viscosity cement significantly enhances uniformity of cement filling in vertebroplasty: An experimental model and study on cement leakage. Spine 2006; 31: 2562–8. MEDLINE
23. Baroud G, Wu JZ, Bohner M, Sponagel S, Steffen T: How to determine the permeability for cement infiltration of osteoporotic cancellous bone. Med Eng Phys 2003; 25: 283–8. MEDLINE
24. Bohner M, Gasser B, Baroud G, Heini P: Theoretical and experimental model to describe the injection of a polymethylmethacrylate cement into a porous structure. Biomaterials 2003; 24: 2721–30. MEDLINE
25.Krebs J, Ferguson SJ, Bohner M, Baroud G, Steffen T, Heini PF: Clinical measurements of cement injection pressure during vertebroplasty. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30: E118–22. MEDLINE
e1.Voormolen MHJ, Lohle PN, Lampmann LE, et al.: Prospective clinical follow-up after percutaneous vertebroplasty in patients with painful osteoporotic vertebral compression fractures. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 1313–20. MEDLINE
e2. Warmuth-Metz M: Percutaneous vertebroplasty. Clinical Neuroradiology 2006; 16: 154–62.
e3.Nieuwenhuijse MJ, Muijs SP, van Erkel AR, Dijkstra SP: A clinical comparative study on low versus medium viscosity polymethylmetacrylate bone cement in percutaneous vertebroplasty: Viscosity associated with cement leakage. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35: E1037–44. MEDLINE
e4. Jha RM, Yoo AJ, Hirsch AE, Growney M, Hirsch JA: Predictors of successful palliation of compression fractures with vertebral augmentation: Single-center experience of 525 cases. J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 760–68. MEDLINE
e5. Rousing R, Andersen MO, Jespersen SM, Thomsen K, Lauritsen J: Percutaneous vertebroplasty compared to conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures: Three-months follow-up in a clinical randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: 1349–54. MEDLINE
e6. Wang HK, Lu K, Liang CL, et al.: Comparing clinical outcomes following percutaneous vertebroplasty with conservative therapy for acute osteoporotic vertebral compression fractures. Pain Med 2010; 11: 1659–65. MEDLINE
e7.Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al.: A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. New Engl J Med 2009; 361: 557–68. MEDLINE
e8.Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al.: A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. New Engl J Med 2009; 361: 569–79. MEDLINE
e9.Clark W, Goh AC: Vertebroplasty for acute osteoporotic spinal fractures-best evidence? J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 1330–3. MEDLINE
e10. Gangi A, Clark WA: Have recent vertebroplasty trials changed the indications for vertebroplasty? Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 677–80. MEDLINE
e11. Heini P: Vertebroplastie: Ein update. Orthopäde 2010; 39: 658–64. MEDLINE
e12. Klazen CA, Lohle PN, de Vries J, et al.: Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): An open-label randomised trial. Lancet 2010; 376: 1085–92. MEDLINE
  • Enttäuschend
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 76; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0076a
    Rabenstein, Thomas
  • S3-Leitlinie unerwähnt
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 76-7; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0076b
    Thomasius, Friederike
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 77; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0077
    Mpotsaris, Anastasios; Hennigs, Svenja

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema