ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/1997Effizienz-Analysen: Eine ethische Notwendigkeit

THEMEN DER ZEIT: Kommentar

Effizienz-Analysen: Eine ethische Notwendigkeit

Lauterbach, Karl; Hinzpeter, Birte

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LNSLNS Kosten-Nutzen-Analysen haben in Deutschland bislang nicht nur im Gesundheitswesen eine untergeordnete Rolle gespielt. Zwei Fakten stellen die Daseinsberechtigung jeder qualitativ hochwertigen Kosten-Nutzen-Analyse dar: die Knappheit der Ressourcen und die nahezu unbegrenzte Anzahl ihres sinnvollen Einsatzes. Hiermit ist ein Entscheidungsproblem programmiert, das unter gegebenen Bedingungen eine effiziente Allokation knapper Ressourcen aus ethischen Gründen gebietet. Suboptimaler Mitteleinsatz ist unethisch, nicht die Knappheit der Mittel hingegen, denn diese ist nur ein Indikator für die Leistungsfähigkeit der Medizin. Mit den Methoden der Gesundheitsökonomie ist es möglich, retro- und prospektiv eine Analyse von alternativen Diagnose- und Behandlungsverfahren im Hinblick auf Kosten und Konsequenzen durchzuführen. Es werden sowohl aufzuwendende sachliche als auch personelle Leistungen, die in Geldeinheiten bemessen werden, berücksichtigt, als auch Unterschiede verschiedener Nutzwert-Faktoren, wie zum Beispiel medizinische Outcome-Parameter. Bei den Outcome-Parametern sollte nur auf Lebensdauer und Lebensqualität gesetzt werden, denn medizinischer Nutzen, der weder das eine noch das andere nachweislich beeinflußt, ist fragwürdig. Eine Gegenüberstellung von Kosten und Nutzen von Therapiealternativen reicht jedoch nicht aus, um die Frage zu beantworten, ob ein etwas teureres, aber auch besseres Verfahren sein Geld wert ist. Vielmehr muß der Nutzenzuwachs Eingang in die angestellten Überlegungen finden, da hiermit Entscheidungsgrundlagen gewonnen wurden, die zum Beispiel die Einführung neuer Therapieverfahren rechtfertigen könnten.
Kosten-Nutzen-Analysen dienen als analytisches Hilfsmittel, Informationsgrundlage und bei Entscheidungsprozessen, die eine optimale Therapie bei akzeptablen Kosten oder eine optimale Kosten-NutzenRelation bei akzeptabler Therapie erzielen sollen. Diese Zielsetzungen markieren mögliche Endpunkte im gesundheitsökonomischen Spannungsfeld.
Grundtypen ökonomischer Evaluationsverfahren sind: 1. Kosten-Minimierungs-Analyse, 2. Kosten-Wirksamkeits-Analyse, 3. Kosten-Nutzwert-Analyse.
Die Kostenminimierungsanalyse stellt die einfachste Form der ökonomischen Evaluation dar, da zwischen alternativen Verfahren herausgefiltert wird, welches bei identischem Behandlungsergebnis das kostengünstigste ist. Allerdings muß hierbei der Nachweis erfolgen, daß Unterschiede in der Wirkweise entweder nicht existent oder vernachlässigbar sind. Eine Bewertung der Kosten erfolgt in Geldeinheiten. Falls die Annahme der homogenen Wirkungsweise nicht erfolgen kann, oder eine Leistungsausweitung Nutzensteigerungen nach sich zieht, müssen die Gesundheitseffekte mit in die Analyse einbezogen werden. Hier greift die Kosten-Wirksamkeits-Analyse. Sie geht davon aus, daß die Kosten und der Nutzen alternativer Behandlungsformen voneinander differieren, und versucht, die jeweils verbrauchten Ressourcen in ein Verhältnis zu den resultierenden Nutzenänderungen zu setzen. Die gestellte Grundfrage lautet: "Welche Kostensteigerung und welche Nutzensteigerung bringt ein Verfahren A im Vergleich zu Verfahren B?" Als Ergebnis werden zum Beispiel Kosten je Blutdrucksenkung um X mm Hg in DM-Werten angegeben. Somit können Programme mit gleicher OutcomeMessung verglichen werden (wie beispielsweise Bypass-Operationen am Herzen mit der PTCA). Allerdings bezieht sie sich eindimensional auf die Morbiditätsreduktion oder einen bestimmten Mortalitätsindikator. Die Kosten-Nutzwert-Analyse versucht, eine mehrdimensionale Bewertung des Outcome vorzunehmen. Sie bezieht die Auswirkungen einer Therapie auf die Lebensdauer und auf die Lebensqualität. Diese Dimensionen werden zu einem "Nutzwert" zusammengeführt. Das Ergebnis ist somit "Kosten je gewonnenem qualitätsbereinigtem Lebensjahr", wenn man den bekanntesten Nutzwert, das QALY (Quality-Adjusted Life Year) heranziehen möchte. Ein großer Vorteil dieser Analyse ist der mögliche Vergleich von Maßnahmen mit unterschiedlichem Output.
Nur durch den Einzug von Kosten-Nutzen-Analysen in das Repertoire der medizinischen Forschung läßt sich in Zukunft die Empfehlung neuer therapeutischer und diagnostischer Verfahren, Medikamente, Leitlinien und gesundheitspolitischer Interventionen verantwortungsvoll steuern.
Bei steigenden Kosten aufgrund demographischer Faktoren und sinkenden Einnahmen der GKV wird sich die Teilnahme aller am medizinischen Fortschritt anders nicht finanzieren lassen. Kosten-Nutzen-Analysen sind auch kein Ersatz für wünschenswerten Wettbewerb im Gesundheitswesen, sondern dessen Voraussetzung. Sie schaffen die Transparenz, die notwendig ist, damit Patienten, Versicherte, Leistungsanbieter und -träger aus dem ihnen jeweils zur Verfügung stehenden Budget ein Optimum an Lebensqualität und -dauer herausholen können.


Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl Lauterbach
Dr. med. Birte Hinzpeter
Institut für Gesundheitsökonomie, Medizin und Gesellschaft an der Universität zu Köln

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