ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/1997Hernienchirurgie: Versorgung von Nabelhernie und Narbenhernie

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Hernienchirurgie: Versorgung von Nabelhernie und Narbenhernie

Dtsch Arztebl 1997; 94(51-52): A-3471 / B-2821 / C-2543

Schumpelick, Volker; Arlt, Georg; Klinge, Uwe

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LNSLNS Nabelhernien stellen beim Kleinkind nur selten eine Operationsindikation dar. Beim Erwachsenen wird die Inkarzerationsgefahr oft unterschätzt. Dabei kann auch die Nabelhernie mit minimalem Aufwand in Lokalanästhesie operiert werden. Für die Narbenhernie ist angesichts der steigenden Zahl von Laparotomien in Zukunft mit zunehmender Inzidenz zu rechnen. Größere Narbenhernien lassen sich nur durch die Implantation eines Kunststoffnetzes dauerhaft versorgen.


Ein Nabelbruch ist in der Neugeborenenphase vor der Ausbildung der Nabelnarbe physiologisch. Bis zum zweiten Lebensjahr bilden sich 98 Prozent dieser Hernien spontan zurück. Gleichzeitig ist die Inkarzerationsrate der Nabelhernie beim Kleinkind minimal. Die Nabelhernie des Kleinkindes ist daher nur selten eine Indikation zur Operation. Gänzlich anders sind die Verhältnisse im Erwachsenenalter. Für die Entstehung des Bruches sind eine Schwächung der Bauchdecke im Alter und die chronische intraabdominelle Druckerhöhung im Rahmen der Adipositas und bei Aszites führend (21). Eine Spontanheilung gibt es nicht. Das Risiko einer Inkarzeration liegt im Verlauf bei zirka 30 Prozent, die Letalität erreicht bei Einklemmung Quoten von 10 bis 18 Prozent (26). Diese Zahlen bilden die rationale Basis für eine frühzeitige Indikationsstellung zur Versorgung jeder symptomatischen Nabelhernie des Erwachsenen. Präoperativ müssen ursächliche Faktoren (zum Beispiel Aszites) abgeklärt und gegebenenfalls behandelt werden.
Bei kleinen und mittleren Nabelhernien empfiehlt sich die Operation in Lokalanästhesie. Nur größere Befunde mit Defekten über 5 cm Durchmesser erfordern die Versorgung in Vollnarkose mit Muskelrelaxation. Das bevorzugte Verfahren ist die Operation nach Spitzi mit infraumbilikaler Inzision und querem Nahtverschluß der Bruchlücke mit Knopfnähten (Abbildung 1). Ist ein spannungsfreier Verschluß des Defektes nicht zu erreichen, sollte alloplastisches Material (zum Beispiel Polypropylennetz) in "Sublay"-Technik eingesetzt werden (26).
Die Ergebnisse der Nabelhernien-Reparation sind im allgemeinen gut. Rezidive werden in null bis maximal drei Prozent beschrieben. Komplikationen treten bei elektiven Eingriffen nur sehr selten auf.


Narbenhernie
Die Narbenhernie ist mit durchschnittlich zehn Prozent (7,5 bis 14 Prozent) eine häufige Spätkomplikation in der Bauchchirurgie (4). Angesichts von zirka 500 000 Laparotomien pro Jahr in Deutschland ist mit 40 000 bis 70 000 Neuerkrankungen an Narbenhernien pro Jahr zu rechnen. Bei geschätzten Kosten von 10 000 bis 20 000 Mark pro Patient ergibt sich ein Kostenvolumen von bis zu einer Milliarde Mark pro Jahr. Der einfache chirurgische Nahtverschluß versagte in der Vergangenheit bei etwa jeder zweiten Narbenhernie. Wiederholte Versuche, eine Reparation dieser "Niederlage" zu erzwingen, endeten oft damit, daß Patient und Chirurg resignierten und ein Stützmieder verordnet wurde. Akzeptable Reparationsergebnisse konnten erst in den letzten Jahren durch Implantation von nicht resorbierbaren Kunststoffnetzen erreicht werden.


Epidemiologie und Pathogenese
Narbenhernien werden zu 50 Prozent innerhalb des ersten postoperativen Jahres auffällig. Nach drei Jahren sind etwa 80 Prozent der Hernien klinisch manifest (8). Die Hernienentstehung wird durch eine Vielzahl von Faktoren begünstigt, von denen viele den gemeinsamen Nenner einer intraabdominellen Druckerhöhung (Ileus, chronische pulmonale Erkrankungen, prolongierte maschinelle Beatmung, Adipositas) oder der Wundheilungsstörung (Niereninsuffizienz, Ikterus, Wundinfekt) aufweisen (13, 23) (Textkasten). Widersprüchliche Beobachtungen finden sich für die Bedeutung der Schnittführung bei der Erstoperation. In den siebziger Jahren glaubte man, nach horizontaler Schnittführung ein drei- bis fünfmal geringeres Risiko zu sehen als nach vertikalen Inzisionen (30). In neueren Studien werden dagegen zumeist keine Unterschiede zwischen vertikalen und horizontalen Schnitten gefunden (5). Zwar manifestieren sich die meisten Narbenhernien nach medianer Laparotomie, allerdings ist dies auch der meistgeübte Zugang bei größeren Laparotomien.
Ähnlich kontrovers werden bis heute die Faktoren Schnittlänge und Nahttechnik (fortlaufende Naht versus Einzelnaht oder durchgreifende Nähte versus schichtgerechtem Abdominalverschluß) diskutiert. Selbst die Frage des Nahtmaterials - resorbierbar oder nicht resorbierbar - ist derzeit nicht entschieden. Zwar hält nicht resorbierbares Nahtmaterial den Belastungen länger stand, es kann jedoch durch anhaltendes "Sägen" an den Faszienrändern das Auftreten von Hernien begünstigen (22).
Zur suffizienten Therapie der Bauchwandhernien ist es erforderlich, die physiologischen Belastungen zu definieren. Die für die mechanische Stabilität wesentlichen Strukturen sind die Fascia transversalis und die vordere Rektusscheide (5). Bei einer intraabdominellen Druckbelastung von maximal 20 kPa (kräftiger Hustenstoß) errechnet sich für den Menschen eine erforderliche Haltekraft von höchstens 1,6 kp (16 N) pro cm Bauchumfang. Diese Reißfestigkeitswerte werden vom üblichen nicht resorbierbaren Nahtmaterial ab der Stärke 2/0 in der Regel gewährleistet, allerdings unter der Voraussetzung eines festen Nahtlagers und einer ausreichend langen Haltbarkeit. Beim Auftreten einer Infektion mit Nekrosen oder bei einer verzögerten narbigen Durchbauung resultiert eine Wundruptur. Verwendet man resorbierbares Nahtmaterial, so ist zu berücksichtigen, daß die Festigkeit bereits nach kurzer Zeit deutlich abnimmt, früher als die Resorption des Materials selbst beginnt. So werden die Grenzwerte bei resorbierbaren Fäden aus Polyglykolsäure (PGS) der Stärke null bereits nach 18 Tagen, also lange vor der narbigen Konsolidierung des Fasziendefektes (zwei bis drei Monate) unterschritten. Theoretisch sicherer ist demnach der Bauchdeckenverschluß mit nicht resorbierbarem Material.
Die Prophylaxe einer Narbenhernie beginnt bei der Vermeidung technischer Fehler, von Wundinfekten und zu großer Nahtspannung. Spannungsentlastende Druckplattennähte (zum Beispiel Ventrofil) sind von eher fraglichem Nutzen (9). Durch Erhöhung des intraabdominellen Druckes fördern sie ein abdominelles Kompartmentsyndrom mit intestinaler, renaler und hepatischer Minderperfusion sowie respiratorischer Einschränkung. Im Zweifelsfall sollte hier dem zweizeitigen Vorgehen mit intermittierender Anlage eines Laparostomas und sekundärem Bauchdeckenverschluß der Vorzug gegeben werden (2). Dies gilt insbesondere für langwierige septische Eingriffe mit reaktiver intraabdomineller Ödembildung.


Diagnostik
Die Diagnose wird meist aufgrund des klinischen Befundes gestellt. Typisch ist die Vorwölbung im Bereich der Laparotomienarbe mit tastbar auseinandergewichenen Faszienrändern. Nicht selten lassen sich multiple Defekte mit dazwischen liegenden Faszienbrücken innerhalb des Narbenverlaufes palpieren. Die Symptomatik wird bestimmt durch das Ausmaß der Hernierung und die Neigung zur Inkarzeration. Große Narbenhernien verursachen frühzeitig unspezifische Beschwerden, meist in Form von "ziehenden" abdominellen Schmerzen. Eine direkte, prograde Inkarzeration wird hierbei jedoch selten beobachet, häufiger ist die Strangulation oder die retrograde Inkarzeration. Kleine Faszienlücken (kleiner als 2 Zentimeter) können lange asymptomatisch bleiben, das Risiko der Inkarzeration liegt aber in diesen Fällen bei zehn Prozent.
Die klinische Verdachtsdiagnose läßt sich insbesondere bei kleinen Bruchlücken mit Hilfe der Sonographie leicht bestätigen. In der Nahfelduntersuchung können die verschiedenen Schichten der Bauchwand dargestellt werden. Der Fasziendefekt läßt sich in der dynamischen Untersuchung mit Hilfe des Valsalva-Manövers identifizieren und meist auch quantifizieren. Weitergehende apparative Untersuchungen sind normalerweise nicht indiziert.


Indikation und Vorbereitung
Die inkarzerierte Narbenhernie stellt eine absolute und zeitlich dringende Operationsindikation dar. Unverändert gilt der Satz: "Über der inkarzerierten Hernie darf die Sonne weder auf- noch untergehen". Indiziert ist die Hernienreparation ferner bei persistierenden Beschwerden, sozialer Deprivation oder dauerhafter Arbeitsunfähigkeit. Asymptomatische Narbenhernien stellen eine relative Indikation dar. Vorzugsweise sollte das Zeitintervall zum vorangegangenen Eingriff mindestens drei Monate betragen. Erst nach dieser Zeit können für einen Nahtverschluß ausreichend konsolidierte Faszienränder erwartet werden.
Bei Riesenhernien mit über 15 Zentimeter großen Bruchsäcken hat sich die präoperative Anlage eines Pneumoperitoneums bewährt. Bei dieser von Moreno 1947 erstmals angegebenen Methode wird über einen Zeitraum von zwei bis sechs Wochen die Abdominalhöhle alle zwei bis drei Tage mit 0,6 bis 2 Liter Luft gefüllt. Die Vordehnung der Bauchwand erleichtert die Reposition des Bruchinhaltes und vermindert den postoperativen intraabdominellen Druck (17). Der Bruchinhalt gewinnt derart sein verlorenes Heimatrecht in der Bauchhöhle zurück. Kleine Narbenhernien können bei kooperativen Erwachsenen in Lokalanaesthesie operiert werden. Alle größeren Befunde mit weiter Eröffnung der Abdominalhöhle werden in Allgemeinnarkose und Muskelrelaxation versorgt.


Operationstechnik
Eine primäre Narbenhernie mit einem Durchmesser von unter 4 Zentimetern wird konventionell in direkter Nahttechnik verschlossen (Tabelle 1). Dies kann in der üblichen Einzelnahtknopftechnik oder auch fortlaufend mit nicht resorbierbarer, monofiler Naht erfolgen (31). Die Naht sollte Muskel und Faszie zirka 1,5 Zentimeter umgreifen und die Fadenlänge bei fortlaufender Naht sollte zur Wundlänge im Verhältnis vier zu eins stehen (10). Für größere Defekte stehen eine Reihe von verschiedenen Techniken zur Verfügung.


Stoß-auf-Stoß bei tragfesten Nahträndern
Die Verschlußtechnik Stoß-auf-Stoß ist geeignet für den routinemäßigen Faszienverschluß, aber auch für die primäre Narbenhernie mit einem Durchmesser unter 4 Zentimetern (Abbildungen 2 und 4). Bei großen Narbenhernien führt die direkte Stoß-auf-Stoß-Naht als Reparationsverfahren zu einer Rezidivquote von durchschnittlich 25 Prozent (1, 25). Andere häufig propagierte Verfahren wie die Fasziendoppelung nach Mayo, die Türflügelplastik oder die Cutis-Plastik weisen keine besseren Ergebnisse auf.


Türflügelplastik und Fasziendopplung
Bei der Fasziendopplung nach Mayo wird nach Naht der Muskulatur die mobilisierte Faszie mit Einzelknopfnähten gedoppelt (Abbildung 2). Die klinischen Ergebnisse sind der Naht Stoß-auf-Stoß sicher nicht überlegen. Es werden Rezidivquoten von zirka 25 Prozent (1) bis 50 Prozent berichtet. Hernienmanifestationen noch Jahre nach der ersten Operation deuten darauf hin, daß die Fasziennarbe nicht homogen verheilt, sondern isolierte Schwachstellen aufweisen kann. Möglicherweise zeigt sich eine Hernie nur deshalb später, weil die Mayo-Reparation eine etwas größere Narbenzone bewirkt.


Autologes Gewebe
Bei der Verstärkung von Fasziendefekten durch Cutis - Erstbeschreibung 1913 von Loewe und 1914 von Rehn - wird ein zu Beginn der Operation entnommener und entfetteter Vollhautlappen meshgraftartig inzidiert und weit überlappend mit Einzelknopfnähten unter Spannung auf die Faszienränder genäht. Im Verlauf der Wundheilung kommt es zur Nekrose des Epithels und zur allmählichen Transformation in kollagenes Bindegewebe. Alternativ ist die Verwendung von Fascia lata oder Dura möglich. Die dauerhafte Entwicklung eines stabilen Narbenfeldes ist jedoch die Ausnahme, sofern das autologe Gewebe nicht lediglich zur Verstärkung suffizienter Fasziennähte als "Onlay"-Plastik eingesetzt wird.
Tierexperimentell führt selbst reines Kollagen nach vier Wochen zum Narbenbruch (12). Die CutisTransplantate sind nach vier Wochen vollständig durch Granulationsgewebe ersetzt. Nach acht Wochen hat sich das Bindegewebe quer zur Körperachse ausgerichtet (34). Implantierte Dura ist nach zwei Monaten ebenfalls nicht mehr nachzuweisen (24). Die Verwendung der Dura ist wegen der nicht ausgeschlossenen Übertragung der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit zur Zeit sehr umstritten und sollte bis zur vollständigen Klärung nicht eingesetzt werden.


Verschiebeplastiken
Die Deckung von Teildefekten der Bauchdecken durch freie oder gestielte Hautmuskellappen ist ein bewährtes Prinzip in der Tumorchirurgie. Zur Präparation von Bauchnarbenbrüchen haben sich diese Verfahren (Tram und andere) nur in Ausnahmefällen bewährt, da sie kaum mechanische Festigkeit garantieren. Als mechanisch belastbare Matrix muß in diesen Fällen zusätzlich ein Kunststoffnetz implantiert werden, um die hohe Rezidivrate von über 30 Prozent (20) zu kompensieren.


Biomaterialien und Netze
Erst durch den Einsatz von Biomaterialien ließ sich die Rezidivquote bei der operativen Versorgung von Narbenhernien dramatisch verbessern. Bei infektfreien Narbenhernien oder größeren Bauchwanddefekten werden vorwiegend nicht resorbierbare Materialien (Polypropylen, Polyester, ePTFE-Netz, Gore-Tex, Polyamide) implantiert (7, 18, 20, 30). Im Gegensatz zu ePTFE werden Polyester- und Polypropylen-Netze vom Narbengewebe durchdrungen und liegen schließlich inmitten einer festen Narbenplatte. Angesichts der fehlenden narbigen Einheilung von ePTFE ist es nicht verwunderlich, daß bei diesem Material vermehrt mit Rezidiven zu rechnen ist (28). Resorbierbare Materialien sind derzeit nur beim provisorischen Bauchdeckenverschluß im Rahmen der Behandlung von intraabdominellen Infekten (zum Beispiel Etappenlavage bei Peritonitis) indiziert (2).
Die implantierten, nicht resorbierbaren Netze sollen die mechanische Belastung kompensieren und eine Matrix für die Ausbildung einer kräftigen Narbe bilden. Angesichts der extrem hohen Reißfestigkeit der derzeit auf dem Markt befindlichen Netze ist ein Hernienrezidiv durch das Netzmaterial hindurch unmöglich. Rezidive können nur im Randbereich des Netzes auftreten. Abhängig von der Position des Biomaterials werden die "Sublay"-, "Onlay"- oder "Inlay"-Technik unterschieden (Abbildung 3). Bei der "Onlay"-Technik wird das Netz auf der Faszie (zum Beispiel vordere Rektusscheide) positioniert. Diese Lokalisation verlangt allerdings eine stabile Naht der Muskelaponeurose. Wenn diese hält, so bewirkt das Netz eine zusätzliche Verstärkung. Versagt sie, so bildet sich in der Muskulatur eine Hernie aus, welche früher oder später am Rand des Biomaterials in Erscheinung tritt. Das typische Rezidiv dieser Technik ist die Hernie zwischen Netz und Faszie (15, 19, 22). Von einer "Inlay"-Technik spricht man, wenn das Netz zwischen vorderem und hinterem Blatt der Rektusscheide eingebracht wird. Problematisch ist hier die Verankerung im Gewebe (16); es werden Rezidivquoten bis zu 46 Prozent beobachtet (1, 15, 29). Bei der "Inlay"-Technik erfolgt die Positionierung des Netzes also als Defektausfüllung, bei der "Onlay"-Technik als Defektdeckung. Beide Verfahren haben sich aufgrund der Neigung zu Randlinienrezidiven nicht bewährt.
Reproduzierbar gut sind nur die Ergebnisse mit der "Sublay"-Technik. Hierbei wird das Netz im präperitonealen Raum auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide und der Fascia transversalis plaziert (Abbildungen 3 und 5). Das Biomaterial sollte die Faszienränder um etwa 5 Zentimeter nach allen Seiten überlappen. Durch den Bauchinnendruck sind die Implantate vor Dislokation geschützt, allerdings sollte durch einzelne Fixationsnähte ein Einrollen der Netzkanten verhindert werden. Lediglich bei großen Defekten der Muskulatur und Faszie muß das Netz sofort der mechanischen Belastung standhalten und entsprechend im umgebenden Gewebe verankert sein. Vorbedingung für die "Sublay"-Implantation von Polypropylen- oder Polyesternetzen ist ein intaktes Peritoneum, da ein direkter Kontakt zwischen Netz und Darm zu starken Adhäsionen oder sogar zur Fistelbildung führen kann (27). Eventuell ist der Darm mit Omentum zu bedecken oder zwischen nicht resorbierbarem Netz und Darm ein resorbierbares Netz einzulegen (33). Bei Verwendung eines ePTFE-Netzes ist kaum mit Adhäsionen zu rechnen; infolge des fehlenden narbigen Einbaus birgt dieses Implantat jedoch dauerhaft das Risiko der Dislokation.


Ergebnisse der Narbenhernien-Reparation
Eine definitive Bewertung der verschiedenen Naht- und Netztechniken allein aufgrund der in der Literatur mitgeteilten Rezidivquoten ist kaum möglich. Zu heterogen sind die Patientenkollektive bezüglich Defektlokalisation, Defektgröße, Anzahl der vorausgegangenen Reparationsversuche oder eingesetzter Verfahren in bezug auf Material und Operationstechnik. Dennoch wird eine deutliche Diskrepanz zwischen den Nahtverschlüssen und den Netztechniken offenbar. Für die Stoß-aufStoß-Naht wie für jede Form der Fasziendopplung werden Rezidivquoten von 25 bis fast 50 Prozent mitgeteilt (Tabelle 2).
Deutlich geringere Rezidivquoten finden sich nach Netzimplantation. Hier übersteigt die Rate nur im Ausnahmefall die Zehn-Prozent-Grenze (Tabelle 3). Auch im Langzeitverlauf über acht bis zehn Jahre liegt die Rezidivquote zwischen sechs und zehn Prozent, wobei von der Mehrzahl der Autoren das Polypropylennetz bevorzugt wird. In unserer eigenen Erfahrung der letzten zehn Jahre hat sich die "Sublay"-Technik in Verbindung mit einem großzügig dimensionierten Polypropylennetz als das sicherste Verfahren mit der geringsten Rezidivrate herausgestellt (25).


Komplikationen
Zu den Frühkomplikationen der Narbenhernienreparation gehören Wundinfekte, Serombildung und Hämatome. Die Infektrate ist nach Netzimplantation gegenüber dem einfachen Nahtverschluß mit zwei bis vier Prozent nicht gesteigert. Im Falle einer Infektion kann das Netz belassen werden, eine offene Wundbehandlung führt fast immer zur definitiven Ausheilung. Eine Ausnahme macht hier die ePTFE-Prothese. Bakterien sind in der Lage, das Netz zu besiedeln, infolge des dichten Maschenwerks können aber immunkompetente Zellen (zum Beispiel Makrophagen) nicht eindringen. Im Falle eines tiefen Infektes ist bei einer ePTFE-Prothese eine Heilung oft erst nach Entfernung des Netzes möglich.
Hämatome und vor allem Serome treten nach einer Netzimplantation wesentlich häufiger auf als nach konventionellem Hernienverschluß. Ursächlich ist die erweiterte Präparation und das überdimensionierte Fremdmaterial der heute verfügbaren Netzprothesen. In systematischen postoperativen Ultraschalluntersuchungen ließ sich zeigen, daß das Netz präperitoneal regelhaft von einem Flüssigkeitssaum umgeben ist, der nach zirka 14 Tagen bis maximal sechs Wochen verschwindet. Diese aseptische Entzündungsreaktion beruht auf der Interaktion des Fremdmaterials mit der Umgebung. Es steht zu erwarten, daß bei besserer Biokompatibilität der Kunststoffnetze das Phänomen an Bedeutung verliert. Der Verdacht auf eine postoperative Serombildung sollte sonographisch gesichert werden. Bei Flüssigkeitsansammlungen über 50 ml empfiehlt sich die perkutane Punktion.
Zu den Spätkomplikationen zählen die Netzwanderung (23) und die Darmarrosion durch direkten Kontakt mit dem Intestinum (27). Subjektiv wird auch über Beschwerden wie Bewegungseinschränkung (Abbildungen 6 und 7), Parästhesien und intraabdominelle Schmerzen gelegentlich geklagt. Zur Zeit gehen die niedrigen Rezidivquoten der Netzreparation im Langzeitverlauf noch à conto einer deutlich gesteigerten Rate von unspezifischen Beschwerden. Dies ist Ausdruck der zur Zeit noch schlechten Biokompatibilität der unphysiologisch dimensionierten Netze mit einem zu hohen, nicht resorbierbaren Kunststoffanteil und starren mechanischen Eigenschaften. Auf der Basis der bisherigen Erfahrungen werden an unserer Klinik derzeit neuartige Netze mit deutlich geringerem Anteil nicht resorbierbaren Materials entwickelt. Das Ziel ist ein Netztyp, welcher den physiologischen Stabilitäts- und Elastizitätsanforderungen genügt, komplett narbig einheilt, jedoch kaum überschießende Bindegewebsformationen induziert.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-3471-3476
[Heft 51-52]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Volker Schumpelick
Chirurgische Universitätsklinik und Poliklinik der RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30
52074 Aachen

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