ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2011Not­fall­daten­satz: Bessere Unterstützung für den Arzt

POLITIK

Not­fall­daten­satz: Bessere Unterstützung für den Arzt

Dtsch Arztebl 2011; 108(19): A-1046 / B-864 / C-864

Schenkel, Johannes; Albert, Jürgen; Raptis, Georgios; Butz, Norbert

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Wesentliche Aspekte bei der Neukonzeptionierung des Notfalldatenmanagements für die elektronische Gesundheitskarte betreffen die Praktikabilität und die Erweiterung der Einsatzmöglichkeiten.

Nach einer repräsentativen Umfrage zum Thema Telematik und Telemedizin sind 76 Prozent aller Ärzte in Deutschland davon überzeugt, dass die Speicherung eines medizinischen Not­fall­daten­satzes mit großem Nutzen für die Patientenversorgung verbunden ist (Institut für Demoskopie Allensbach im Frühjahr 2010, abrufbar unter www.baek.de, Telematik/Downloads).

Foto: AOK, Grafik: Michael Peters, DÄ
Foto: AOK, Grafik: Michael Peters, DÄ
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Für die elektronische Gesundheitskarte (eGK) wurde von vornherein geplant, dass medizinische Daten für die Notfallversorgung erhoben, verarbeitet und genutzt werden können (§ 291 a Sozialgesetzbuch V). Die eGK soll die 1995 eingeführte Krankenversichertenkarte ablösen. Ende 2011 wird mit der flächendeckenden Ausgabe der Gesundheitskarte begonnen. Parallel zum Ausgabeprozess wird die Infrastruktur für die neuen Funktionen der Karte einschließlich des geplanten Notfalldatenmanagements aufgebaut, getestet und bei Eignung für den Regelbetrieb freigegeben.

Die Nutzung der Notfalldatenanwendung auf der eGK ist für den Patienten in jedem Fall freiwillig. Zugriff auf diese Daten hat nur ein Arzt, der im Besitz eines elektronischen Arztausweises ist, dessen berufsmäßige Gehilfen (mittels eines elektronischen Institutionsausweises) und Rettungsassistenten (mittels eines elektronischen Berufsausweises).

Grundsatzfragen und Probleme

Bei der Erstellung eines entsprechenden Konzepts für die elektronische Gesundheitskarte stößt man dabei auf das Problem, dass einerseits der Begriff Notfall nicht fachübergreifend für sämtliche medizinischen Bereiche gleich interpretiert wird und andererseits für einen solchen medizinischen Datensatz weder hinsichtlich des Inhalts und Umfangs noch hinsichtlich der Detailtiefe wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen.

In einem ersten Näherungsversuch wurde im Vorfeld des derzeitigen Projekts ein Not­fall­daten­satz für die Gesundheitskarte entwickelt, der inhaltlich sehr stark auf die Anforderungen der präklinischen Versorgung von Patienten im Rahmen von rettungsdienstlichen Maßnahmen ausgerichtet war. Diesen Datensatz hat man in einem größeren Feldtest bereits 2008 evaluiert. Hierbei stellte sich heraus, dass die Ausrichtung des Datensatzes auf die präklinische Versorgung die Nutzbarkeit in anderen Szenarien, in denen ebenfalls der Bedarf nach notfallrelevanten medizinischen Informationen besteht, einschränkt.

Problematisch an dem Konzept war zudem die Tatsache, dass der gesamte Datenblock – einschließlich der Informationen zur Organ- und Gewebespende – vom Arzt mit einer elektronischen Unterschrift, einer sogenannten qualifizierten elektronischen Signatur, versehen wurde. Somit „unterschrieb“ der Arzt zusätzlich zu objektiv erhobenen Befunden wie Diagnosen, Medikation, Unverträglichkeiten auch die Willenserklärung des Patienten auf der eGK. Dies wurde vonseiten der Ärzteschaft nachdrücklich beanstandet.

Noch mehr Kritik rief die völlig unpraktikable Handhabbarkeit dieses Vorläufers hervor: Patienten mussten bei der erstmaligen Anlage des Not­fall­daten­satzes bis zu fünfmal eine sechsstellige PIN eingeben. Vor dem Hintergrund, dass die Informationen für den Not­fall­daten­satz meist händisch übertragen werden mussten und nicht automatisiert vom Patientenverwaltungssystem übernommen werden konnten, wurde dieses Vorläuferkonzept von allen Beteiligten übereinstimmend abgelehnt.

Bei der Neukonzeptionierung des Notfalldatenmanagements in der zweiten Jahreshälfte 2010 wurden diese Kritikpunkte berücksichtigt. Die Ergebnisse liegen in Form eines Arbeitskonzepts und eines eher technisch geprägten Lastenhefts vor (Dokumente unter www.baek.de; Telematik/Downloads). Sie wurden im März 2011 von den Gesellschaftern der Gematik (Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH) beschlossen.

Unter Einbeziehung von praktizierenden Ärzten

Neben der Berücksichtigung der Ergebnisse des Feldtests von 2008 wurde der Einbeziehung von praktizierenden Ärzten bei der Überarbeitung ein großer Stellenwert beigemessen. In Workshops mit niedergelassenen und im Krankenhaus tätigen Ärzten wurden die Anforderungen an einen Not­fall­daten­satz neu definiert. Im Vergleich zum Vorläuferkonzept ergaben sich dabei neue Einsatzszenarien:

  • Szenario 1: Präklinische Patientenversorgung durch den Rettungsdienst
  • Szenario 2: Ungeplante Patientenaufnahme in der Notaufnahme eines Krankenhauses
  • Szenario 3: Ein Arzt trifft im ambulanten Versorgungssektor auf einen unbekannten Patienten mit Akutbeschwerden.

In den Szenarien 1 bis 3 sind Ärzte häufig mit der Situation konfrontiert, dass für die unmittelbare Behandlung notwendige Informationen nicht vorliegen. Diese notfallrelevanten medizinischen Informationen sind diejenigen Informationen aus der Vorgeschichte des Patienten, die dem behandelnden Arzt zur Abwendung eines ungünstigen Krankheitsverlaufs sofort zugänglich sein müssen.

Dieser neu konzipierte medizinische Datensatz kann nun künftig Informationen zum Versicherten (Stammdaten) und medizinische Informationen aus der Vorgeschichte (Kasten Inhalte des Not­fall­daten­satzes) aufnehmen.

Der Informationsblock der notfallrelevanten medizinischen Informationen wird vom Arzt jeweils en bloc mit einer elektronischen Signatur versehen. Möchte ein Arzt Diagnosen anderer Ärzte in den von ihm signierten Not­fall­daten­satz übernehmen, hat er die Möglichkeit, diese Informationen als sogenannte Fremdbefunde zu markieren.

Die Definition des Datensatzes enthält keine inhaltlichen Vorgaben beispielsweise hinsichtlich der abzulegenden Diagnosen oder Ähnliches. Die notfallrelevanten medizinischen Informationen sind vom betreuenden Arzt patientenindividuell festzulegen. Bei der Angabe der Diagnosen kann er auf die ICD-Kodierung verzichten und Freitext verwenden. Beim Auslesen des Datensatzes wird in jedem Fall der Klartext angezeigt. Die inhaltliche Wahlfreiheit ist im Wesentlichen der Ermangelung eines wissenschaftlich geprüften, evidenzbasierten Not­fall­daten­satzes geschuldet.

Konzeptionell wurde der Datensatz daher eng mit einer Evaluation des Notfalldatenmanagements verknüpft, bei der neben den technischen Aspekten der Praktikabilität auch die inhaltliche Ebene des Datensatzes untersucht werden soll. So kann in künftigen Versionen der Datensatz fortlaufend an den medizinischen Bedarf angepasst werden.

Willenserklärungen als Bestandteil

Sowohl in repräsentativen Umfragen als auch in den Workshops wurde über den Bedarf an medizinischen Informationen hinaus auch der Wunsch geäußert, auf der eGK Willenserklärungen des Patienten ablegen zu können. Neben der Information hinsichtlich der Bereitschaft zur Organ- und Gewebespende der Patienten ist für die behandelnden Ärzte auch der Hinweis auf eine eventuell vorliegende Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung wichtig. Diese Informationen werden zwar überwiegend nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit der Bewältigung der Notfallsituation (siehe Szenarien 1 bis 3) benötigt, sie sind jedoch zur Steuerung des Behandlungsverlaufs im Sinne des Patientenwillens bei nicht einwilligungsfähigen Patienten für den Arzt von essenzieller Bedeutung.

In einem zweiten Datenblock können daher künftig auf der eGK Informationen zu den Willenserklärungen der Patienten abgelegt werden. Die beiden Datenblöcke

  • notfallrelevante medizinische Informationen und
  • persönliche Erklärungen des Patienten (Hinweise auf Organ- und Gewebespendeerklärung sowie Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht)

sind getrennt voneinander anleg- und veränderbar und können ebenso getrennt voneinander von berechtigten Personen ausgelesen werden. Lediglich den Datenblock mit den medizinischen Informationen unterschreibt der Arzt elektronisch – die persönlichen Erklärungen können die Patienten selbstständig anlegen und verändern, sie werden nicht vom Arzt signiert.

Derzeit verfügen Bürger und Patienten noch nicht flächendeckend über die Möglichkeit, elektronisch gespeicherte Informationen rechtsgültig mit einer Unterschrift in Form einer qualifizierten elektronischen Signatur zu versehen. Aufgrund der Tragweite der Bedeutung dieser Informationen wäre die Ablage von Willenserklärungen auf der eGK ohne eine solche rechtsverbindliche Unterschrift nicht akzeptabel. Nach dem aktuellen Konzept des Notfalldatenmanagements auf der eGK können die Inhalte der genannten Willenserklärungen daher noch nicht vollständig auf der Karte abgelegt werden, sondern die Information beschränkt sich auf die Angabe des Ablageorts der jeweiligen Erklärung auf der eGK, um dem behandelnden Arzt die Suche nach diesen Willenserklärungen zu erleichtern. Bei diesem Vorgehen ist die Ablage der Willenserklärungen konzeptionell fest auf der eGK verankert, so dass eine künftige Anpassung leichter erfolgen kann.

Der neue elektronische Personalausweis bietet potenziell jedem Bürger die Möglichkeit, elektronische Signaturen abzugeben. Somit erscheint es als realistisches Ziel, in einer künftigen Überarbeitung des Not­fall­daten­satzes die inhaltlichen Informationen der Willenserklärungen einschließlich der Organ- und Gewebespendebereitschaft auf der eGK ablegen zu können und mit dem elektronischen Personalausweis rechtsverbindlich zu unterschreiben.

Das Notfalldatenmanagement wird nur dann erfolgreich genutzt werden, wenn es sich störungsfrei und mit möglichst geringem Aufwand in den Alltag der Patientenversorgung integrieren lässt. Die Akzeptanz hängt dabei vor allem vom Informationsstand der Nutzer ab, von der Barrierefreiheit und Leistungsfähigkeit des Systems sowie von der Klärung juristischer Aspekte.

Einfache Handhabbarkeit für Ärzte und Patienten

Im Lastenheft wurde daher ein Schulungs- und Kommunikationskonzept für die Einführung des Notfalldatenmanagements verankert, mit dem sowohl Ärzte und andere in der Patientenversorgung Tätige als auch Patienten über diese freiwillig nutzbare Anwendung der Gesundheitskarte informiert werden. Das PIN-Management sieht vor, dass Patienten bei der Anlage des Datensatzes die PIN der eGK nicht mehr eingeben müssen. Das Einverständnis für die Nutzung der Anwendung können sie einmalig schriftlich abgeben. Auf Wunsch des Patienten kann die PIN-Funktion auf der eGK aktiviert werden – die schriftliche Einverständniserklärung kann dann entfallen. Bei Aktivierung der PIN-Funktion kann der Patient die Nutzung der Notfalldaten außerhalb von Notfallsituationen mit dieser Funktion autorisieren. Das Auslesen der Daten in der Notfallsituation ist für berechtigte Personen selbstverständlich immer PIN-frei.

Die Einbindung der Notfalldatenverwaltung in die Primärsysteme der Arztpraxen und Krankenhäuser ist ebenfalls von entscheidender Bedeutung für die Akzeptanz. Hierzu werden Implementierungsleitfäden für die Softwarehersteller verfasst, um zum Beispiel die zeitraubenden händischen Übertragungen von Daten aus dem Primärsystem in das Notfalldatenmanagement zu verhindern. Auch die Schnittstelle zwischen dem Medikationsplan des Not­fall­daten­satzes und Systemen zur Verbesserung der Arznei­mittel­therapie­sicherheit kann so definiert werden.

Das Anlegen und Auslesen der Notfalldaten auf der eGK setzt keine Anbindung des Praxisverwaltungssystems an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur (TI) voraus. Die Anwendung kann also im vollen Umfang auch von Ärzten genutzt und angeboten werden, die sich für das sogenannte Stand-alone-Szenario entschieden haben. In diesem Fall ist eine Anbindung der Praxis an die TI zwar gegeben, sie ist jedoch physisch getrennt vom System, das die Patientendaten führt.

Bei der Einführung des Notfalldatenmanagements als flächendeckend verfügbares und neues Informationswerkzeug im Rahmen der Patientenversorgung stellen sich Ärzten darüber hinaus vielfältige juristische Fragen. Neben der Verbindlichkeit und Vollständigkeit der gespeicherten Informationen – auch im Zusammenhang mit der Aktualität der Daten – spielt dabei auch die Tatsache eine wesentliche Rolle, dass Patienten die Notfalldaten auf der eGK verbergen können.

Teilweise sind diese Fragen sicherlich als prinzipielle Probleme der medizinischen Informationsübermittlung anzusehen und finden Analogien in der herkömmlichen Dokumentation. In einem juristischen Gutachten sollen diese Fragen im Bezug auf das Notfalldatenmanagement auf der eGK umfassend beantwortet werden und Bestandteil des Schulungskonzepts für die Einführung werden.

Dr. med. Johannes Schenkel, Jürgen Albert, Dr. med. Georgios Raptis, Norbert Butz

Dezernat Telematik der Bundes­ärzte­kammer

Inhalte des Not­fall­daten­satzes

Notfallrelevante medizinische Informationen*

  • Diagnosen: Klartextdiagnose (nach ICD)
  • Medikation: Arzneimittel, Wirkstoffmenge, Freisetzung, Darreichungsform, Applikationsweg, Dosierungsschema, Status
  • Allergien/Unverträglichkeiten: Allergie/
    Unverträglichkeit, Arzneimittel, Reaktion
  • Besondere Hinweise: Schwangerschaft, Implantate einschließlich exakter Typenbezeichnung im Freitextfeld, Datum der Implantation, Kommunikationsstörungen, Weglaufgefährdung, sonstige Hinweise
  • Zusätzliche medizinische Informationen auf Wunsch des Patienten: Es besteht die Möglichkeit, zusätzliche medizinische Informationen des Patienten auf seinen Wunsch aufzunehmen wie Angabe der Blutgruppe
  • Behandelnder Arzt oder Institution: Name oder betreuende Institution, Telefonnummer
  • Zu benachrichtigende Person beziehungsweise Institution: Name, Telefonnummer
  • Letzte Aktualisierung

* Der Datensatz ist nicht vollständig dargestellt und beinhaltet weitere Datenfelder mit eher technisch geprägten Informationen.

Fakten zum Not­fall­daten­satz

Freiwilligkeit: Das Notfalldatenmanagement ist eine für den Versicherten freiwillige Anwendung auf der elektronischen Gesundheitskarte.

Elektronischer Arztausweis: Ärzte benötigen zum Auslesen und zur rechtsgültigen elektronischen Unterschrift des Not­fall­daten­satzes einen elektronischen Arztausweis.

Offline-Anwendung: Der Arzt kann das Notfalldatenmanagement auch dann verwenden, wenn das Praxisverwaltungssystem offline, also nicht direkt mit der Tele­ma­tik­infra­struk­tur verbunden ist.

PIN-Management vereinfacht: Bei der Anlage des Not­fall­daten­satzes kann der Patient auf die PIN-Eingabe komplett verzichten.

Wissenschaftliche Evaluation: Der Not­fall­daten­satz soll inhaltlich evaluiert und in künftigen Versionen fortlaufend an den medizinischen Bedarf angepasst werden.

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