ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2011Osteoporose: Die Knochendichte allein ist wenig aussagekräftig

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Osteoporose: Die Knochendichte allein ist wenig aussagekräftig

Dtsch Arztebl 2011; 108(19): A-1075

Bischoff, Angelika

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Zur Beurteilung der Festigkeit des Knochens bei der Osteoporosetherapie sind auch das trabekuläre Volumen und der Vernetzungsgrad der Spongiosa von Bedeutung.

Um die Entscheidung für eine Osteoporosetherapie zu fällen, ist derzeit das Ergebnis der 2-Spektren-Röntgenabsorptiometrie (DXA) zur Knochendichtemessung in Kombination mit dem Alter und weiteren Risikofaktoren maßgebend. Der Verlust an Knochensubstanz mit Abnahme des Calciumgehalts korreliert mit der Abschwächung der Strahlung. Degenerative Veränderungen verfälschen die Messergebnisse allerdings. „Die Knochendichtemessung eignet sich gut für die Risikoabschätzung von bisher Unbehandelten, sagt aber weniger aus über das Frakturrisiko vorbehandelter Patienten“, erläuterte Prof. Dr. rer. nat. Claus-C. Glüer (Kiel).

Letzteres gelingt besser mit der quantitativen Computertomographie (QCT), die es auch erlaubt, Dicke und Dichte der Kortikalis zu messen. Die hochauflösende QCT (HRQCT) der Wirbelkörper liefert sogar ein Abbild der trabekulären Mikrostruktur, das heißt des Anteils der Trabekel am Knochenvolumen sowie der Zahl und der Zwischenabstände von Knochenbälkchen. Gerade Effekte von osteoanabolen Medikamenten wie Teriparatid lassen sich somit gut anhand der Zunahme des Knochenvolumenanteils darstellen. Die HRQCT ermöglicht es auch, mit simulierten Belastungstests in Finite-Elemente-Modellen, wie sie für Materialprüfungen verwendet werden, biomechanische Schwachstellen zu identifizieren.

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In einer Studie an 73 Männern mit glukokortikoidinduzierter Osteoporose haben Glüer und Mitarbeiter die HRQCT am Brustwirbelkörper zwölf eingesetzt und mit DXA- und QCT-Analysen verglichen. Während die DXA-Werte zum Frakturstatus kaum aussagekräftig waren, zeigte die HRQCT sogar den Schweregrad von Frakturen an. Noch weniger eignet sich die DXA, um Therapieeffekte abzubilden, vor allem bei osteoanabolen Medikamenten, da die Veränderungen der Mikrostruktur zunächst nicht auffallen.

In der EUROFORS-Studie (European Study of Forsteo) wurden in einer Subgruppe bei Patientinnen eine HRQCT am zwölften Brustwirbelkörper durchgeführt, um die Veränderung der trabekulären Mikroarchitektur unter Therapie mit Teriparatid zu verfolgen. Unvorbehandelte Frauen, Patientinnen mit wirksamer antiresorptiver Vortherapie und solche, bei denen diese klinisch unbefriedigend verlaufen ist, wurden getrennt untersucht.

Stärkere Veränderungen der Mikrostruktur

Volumenanteil, Anzahl und Abstand der Trabekel verbesserten sich zu allen Messzeitpunkten signifikant. Zwischen den drei Gruppen gab es keine signifikanten Unterschiede. Gerade in den ersten sechs Monaten waren die Veränderungen der Mikrostruktur deutlich stärker als die mit DXA gemessene Zunahme der Knochenmineraldichte. Dies weist darauf hin, dass zunächst niedrig mineralisierte Knochenmatrix angebaut wird, die erst im weiteren Verlauf voll mineralisiert. Die Knochenfestigkeit nahm in zwei Jahren um etwa drei Prozent zu, während die Knochendichte nur um circa zehn Prozent stieg.

Die Finite-Elemente-Analyse ergab weiter, dass Knochen insbesondere an biomechanischen Schwachstellen mit erhöhtem Frakturrisiko angebaut wird.

In klinischen Studien hat Teriparatid auch bei Frauen mit schwerer Osteoporose das Frakturrisiko deutlich gesenkt. Das Risiko für neue mittelschwere oder schwere Wirbelbrüche nahm selbst bei Patientinnen, die bereits zwei Wirbelkörperfrakturen hinter sich hatten, um mehr als 90 Prozent ab. Deshalb sollte Teriparatid in der Praxis bei stark progredientem Krankheitsverlauf einer postmenopausalen Osteoporose eingesetzt werden, sagte Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Scharla (Bad Reichenhall).

Nach den aktuellen DVO-Leitlinien ist der Zeitpunkt für einen Medikamentenwechsel gekommen, wenn innerhalb von drei Jahren zwei oder mehr Frakturen aufgetreten sind und/oder eine andere Vortherapie zu einem Abfall der Knochendichte um mehr als fünf Prozent geführt hat.

Die meisten Patienten beginnen in der Praxis mit einer antiresorptiven Therapie. Auch eine daran anschließende osteoanabole Therapie führt zu einem weiteren Anstieg von Knochendichte und Knochenfestigkeit, wie Prof. Dr. med. Peyman Hadji (Marburg) erklärte. Eine primäre osteoanabole Therapie wird sicher auf besonders schwere Einzelfälle beschränkt bleiben. Eine Kombination beider Therapieprinzipien kann nach derzeitigem Wissensstand nicht empfohlen werden.

Dr. med. Angelika Bischoff

Symposium „Osteoanabole Osteoporosetherapie – was sehen wir, was wissen wir?“ beim Kongress Osteologie 2011 in Fürth, unterstützt von Lilly

1.
European Calcified Tissue Society 2010; Abstr. Nr. OP 30.
2.
J Bone Miner Res 2007; 22: 1426–33. MEDLINE
3.
J Bone Miner Res 2007; 22 Suppl (1): 74. MEDLINE
1.European Calcified Tissue Society 2010; Abstr. Nr. OP 30.
2.J Bone Miner Res 2007; 22: 1426–33. MEDLINE
3.J Bone Miner Res 2007; 22 Suppl (1): 74. MEDLINE

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