ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2011Kommentar: Internisten – Grenzgänger mit Kernkompetenz

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Kommentar: Internisten – Grenzgänger mit Kernkompetenz

Dtsch Arztebl 2011; 108(19): A-1060 / B-877 / C-877

Siegmund-Schultze, Nicola

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Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze, Medizinjournalistin
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze, Medizinjournalistin

Die Innere Medizin gilt als Kernfach der konservativen Medizin. Um diese Funktion zu behalten, muss sie mehr noch als bisher Symbiosen mit Spezialisten inner- und außerhalb des Fachgebiets eingehen. Dies war eine zentrale Botschaft beim Internistenkongress in Wiesbaden. Das Berufsbild des Internisten wandelt sich. Seine Autorität basiere heute weniger als früher auf faktischem Wissen, sondern darauf, konzeptionell den Überblick zu behalten, neues Wissen einzuordnen und entsprechend Verläufe zu steuern und zu verändern, sagte Kongresspräsident Prof. Dr. med. Hendrik Lehnert (Lübeck). Die Fülle der Informationen, die für eine richtige Therapieentscheidung notwendig seien, inklusive des Wissens um genetische, biochemische und psychosoziale Prozesse, mache klar, dass Internisten zu interdisziplinären „Grenzgängern“ werden müssten, ohne ihre Kernkompetenzen zu verlieren.

Lehnert nahm dabei Bezug auf eine Rede des Internisten Walter Siegenthaler aus dem Jahr 1984, die Botschaft ist also nicht neu. Dennoch ist der fachübergreifende Dialog bei der Suche nach optimaler Behandlung in der breiten Praxis längst nicht umgesetzt, selbst im klinischen Bereich nicht, wo Vertreter verschiedener Disziplinen oft Tür an Tür arbeiten. Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin hat – erfolgreich – mit einem neuen Konzept ihrer Jahrestagung erfahrbar gemacht, dass sie selbst sich in der Aus- und Weiterbildung auf die schwierige Suche nach einem Weg zu ganzheitlichem Verständnis begibt: Die internistischen Schwerpunkte wurden unter ein übergeordnetes Leitthema gestellt: Lebensphasen.

Unter diesem Leitthema wurden vor allem die chronischen Erkrankungen beleuchtet. Denn viele nehmen lange vor der klinischen Manifestation ihren pathophysiologischen Anfang in einer früheren Lebensperiode, zum Beispiel Herz-Kreislauf-Erkrankungen beim Erwachsenen durch Adipositas in der Kindheit.

Adipositas ist inzwischen eine „Pandemie“. In den europäischen Ländern sind mehr als die Hälfte der Erwachsenen übergewichtig (BMI 25 und mehr: in Deutschland 66 Prozent der Männer und 50,6 Prozent der Frauen). Jeder fünfte Bundesbürger ist adipös (BMI 30 plus). Drei bis fünf Prozent der jährlichen Gesamtausgaben des deutschen Gesundheitssystems fließen in die Behandlung von Adipositas und deren Folgen wie Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Es sind bis zu 5,6 Milliarden Euro pro Jahr.

Prävention beziehungsweise die langfristig erfolgreiche Therapie von Adipositas gehören für jeden niedergelassenen Internisten zu den großen Herausforderungen. Erklärungen für diese praktischen Probleme findet man in den Schnittpunkten verschiedener Disziplinen, gewissermaßen einer Psychoneuroimmunoendokrinologie, in die der Kongress Einblick verschaffte.

Vermehrtes Fettgewebe, vor allem das Bauch- und das Leberfett, sind mit einem erhöhtem Risiko für Insulinresistenz, Diabetes, Arteriosklerose und Herzerkrankungen assoziiert. Mit zunehmendem Körpergewicht ändern sich Eigenschaften und Funktion der Fettgewebe: Es entwickeln sich chronisch-inflammatorische Prozesse, und über gemeinsame intrazelluläre Signalwege, die von Insulin und Zytokinen aktiviert werden können, wird eine Insulinresistenz gefördert. Auch ändert sich bei Übergewicht die neurobiologische Regulation des Essverhaltens durch die appetitzügelnden Hormone Insulin und Leptin, die von der Peripherie über die Blut-Hirn-Schranke ins Gehirn transportiert werden. Die Aktivität Insulin bindender Neurone, die normalerweise eine Hemmung der Nahrungsaufnahme auslösen, vermindert sich bei erhöhtem Insulinangebot. Und Insulin und Leptin aktivieren direkt dopaminerge Neurone im Belohnungssystem des Mittelhirns.

Die Senkung des Insulinbedarfs durch Insulinsensitizer sei daher beim adipösen Typ-II-Diabetiker eine wünschenswerte Strategie, meinte Prof. Dr. med. Michael Roden (Universität Düsseldorf). Allerdings müssten die Verträglichkeit und das Risikoprofil solcher Medikamente noch verbessert werden. Auch lägen erste, positive Ergebnisse einer Therapie mit dem Entzündungshemmer Salsalat vor.

Die komplexe Regulation des Energiestoffwechsels durch periphere und zentralnervöse Prozesse und ein molekularbiologisches Gedächtnis für die individuelle Biografie könnten möglicherweise erklären, warum Lebensstiländerungen für übergewichtige Menschen oft schwierig seien und bariatrische Operationen bei morbider Adipositas zwar zu den wirksamsten Methoden der Gewichtsreduktion gehörten, aber offenbar auch psychiatrische Instabilitäten bis hin zur Suizidalität auslösen könnten. Bariatrische Eingriffe müssen daher nicht nur der Lebensphase angepasst werden, sie erfordern auch eine lebenslange Nachsorge.

Auch der nächste Internistenkongress soll ein Leitthema haben: „Gene und Umwelt“. Diese Aspekte sollen bei den Schwerpunkten internistischer Krankheiten besonders berücksichtigt werden. Vor wenigen Jahren hätten Leitthemen wie diese vielleicht zu sehr nach Grundlagen- und zu wenig nach klinischer Wissenschaft geklungen. Der diesjährige Kongress hat deutlich gemacht: Die Grenzen sind fließend. Übergeordnete Leitthemen bauen Brücken zur Gesundheits- und Sozialpolitik und bieten die Chance, das Fachgebiet und seine Patienten zu stärken.

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