ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/1996Gesundheitsstrukturreform, Stufe III: Die Selbstverwaltung soll's richten

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Gesundheitsstrukturreform, Stufe III: Die Selbstverwaltung soll's richten

Clade, Harald

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LNSLNS Mit aller Macht will die Bonner Regierungskoalition auch den ambulanten Sektor des Gesundheitswesens, die Kuren und die stationäre Rehabilitation sowie das Rettungswesen und den Krankentransport in die Ausgaben- und Kostendisziplin zwingen. Im Verbund mit dem bereits im parlamentarischen Verfahren befindlichen Krankenhaus-Stabilisierungsgesetz 1996 und dem KrankenhausNeuordnungsgesetz 1997 sollen zugleich Weichen für eine strukturelle Erneuerung gestellt und die Versicherten und Patienten mit weiteren Zuzahlungsregelungen zur Kasse gebeten werden. Das Reformpaket soll am 1. Juli in Kraft treten.


An den konstitutiven Elementen und den Strukturmerkmalen der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) wollen die Koalitionsparteien CDU/CSU und FDP prinzipiell nichts ändern. So soll die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung weiter eine Solidargemeinschaft auf der Basis der paritätischen Beitragsfinanzierung (durch Versicherte und Arbeitgeber) bleiben. Auch die beitragsfreie Familienmitversicherung in der GKV wird als "Ausdruck des Solidarprinzips" verteidigt. Daran dürfe im Hinblick auf den hohen Stellenwert der Familienpolitik nicht gerüttelt werden – wiewohl familienpolitische Aufgaben als gesamtgesellschaftliche Aufgabe über Steuermittel abzudecken wären, so die übereinstimmende Meinung von Versicherungsexperten und der Ärzteschaft.
An den geltenden (dynamisierten) Beitrags- und Versicherungspflichtgrenzen in der Kran­ken­ver­siche­rung soll nicht gerüttelt werden. Damit soll zumindest bei der Abgrenzung des Personenkreises die "Friedensgrenze" zwischen gesetzlicher und privater Kran­ken­ver­siche­rung gewahrt bleiben.
Sosehr sich die FDP auch rühmt, der strukturellen Weiterentwicklung im ambulanten Sektor den Stempel aufgedrückt zu haben, bei der Forderung, den Leistungskatalog der GKV auf Obsoletes, Unwirtschaftliches und Überschießendes durchzuforsten, hat sie sich indes nicht durchsetzen können. Nach dem Eckpunktepapier für die dritte Stufe der Strukturreform wird der überaus füllige Leistungskatalog weitgehend unverändert bleiben. Im Gegenteil: Neue Leistungen vor allem in der Präventivmedizin und bei der Zahnprophylaxe werden neu in den Pflichtleistungskatalog einbezogen.
Auch für den ambulanten Sektor gilt die politische Vorgabe der Beitragssatzstabilität, allerdings mit den bereits im SGB V verankerten Möglichkeiten, in begründeten Fällen und bei wesentlichem medizinischem Fortschritt doch von dieser Norm abweichen zu dürfen. Allerdings werden deutlich höhere formale Hürden für Beitragssatzerhöhungen aufgebaut.


Kein Beitragsleitsatz
Der ursprünglich von der CDU/ CSU vorgeschlagene Beitragsleitsatz (quasi als Beitragshöchstsatz) wurde fürs erste fallengelassen und, wie der gesundheitspolitische Experte der FDP-Fraktion, Dr. Dieter Thomae, interpretiert, "zurückgestellt". Fast leerformelhaft klingt der Satz: "Die Beitragsverantwortung soll den wirtschaftlichen Einsatz der Mittel gewährleisten, zugleich aber den medizinischen Fortschritt nicht abschneiden. Die Leistungsverantwortung ist untrennbar mit der Finanzverantwortung und damit der Verantwortung für die Entwicklung der Beitragssätze verbunden . . ."
Die vielen neuen Regulative im Leistungsrecht der Kran­ken­ver­siche­rung und bei der Vertragsgestaltung durch die Selbstverwaltungspartner werden von den Koalitionären als Beitrag zu Entbürokratisierung und Deregulierung des Sozialversicherungsrechtes (SGB V) "verkauft" – unter der von Anfang an verfochtenen Seehofer-Devise "Vorfahrt für die Selbstverwaltung". Sogar als eine "Neuorientierung in der Gesundheitspolitik" loben die Liberalen den Koalitionskompromiß (Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Seehofer spricht von "Freiheitsmodell"), weil wesentliche Entscheidungen über das Leistungsgeschehen, die Finanzierungskonditionen, die Vertragsbeziehungen und die Ausgestaltung der Zuzahlungselemente auf die Ebene der Selbstverwaltung verlagert werden sollen. Ein sozial austarierter Wettbewerb, die Kassenwahlfreiheit der Versicherten (ab 1996) und weitere flankierende Maßnahmen sollen die Selbstverwaltung der Krankenkassen veranlassen, verantwortlich mit den Beitragsmitteln der Versicherten umzugehen. Auch dem Marketing-Gebaren der Krankenkassen sollen künftig engere Grenzen gesetzt werden. Beitragserhöhungen sind nur bei einer qualifizierten Mehrheit von mehr als zwei Dritteln der satzungsmäßigen Mitglieder des Verwaltungsrates möglich, ein Programmpunkt, der bereits im CDU/CSU-Eckwertepapier vom Oktober vorgesehen war. Die Ausschöpfung sämtlicher Rationalisierungs- und Sparmöglichkeiten hat absolute Priorität.
Künftig soll das Vertragsrecht für den Wettbewerb aktiviert werden – alles darauf abzielend, Ausgaben und Beiträge der Kassen in "Schach und Proportion" zu halten. Machbar sei dies alles, so Seehofer, ohne Abstriche von der Qualität der medizinischen Versorgung und ohne Abkoppelung vom medizinischen Fortschritt. Die Verträge und der Leistungsumfang sollen sich stärker an den Interessen der Versicherten und den ökonomischen Notwendigkeiten orientieren. Auch künftig wird es prinzipiell bei einem bundesweiten und kassenartenübergreifenden, medizinisch verantwortbaren Pflichtleistungskatalog bleiben. Ein Splitting in Pflicht- und Zusatzleistungen mit einem relativ breiten Korridor von Satzungsleistungen wird es nicht geben. Gemeinsames und einheitliches Handeln der Krankenkassen und ihrer Verbände ist bei Vereinbarungen mit den Leistungsträgern immer dann erforderlich, wo es unter medizinischen Aspekten unumgänglich ist, insbesondere – bei der Definition der abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen;
– zur Abrechnungsgrundlage von Leistungen und zur Gestaltung der Versicherten-Chipkarte;
– bei Vereinbarungen des Arzneimittelbudgets und der Richtgrößen und – zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung.
Bei allem, was darüber hinausgeht, seien Ideenvielfalt und Kreativität der Vertragspartner gefordert. Es gebe keinen "Patentschutz" für gute Ansätze und Modellversuche, so Seehofer. Die Selbstverwaltungen können entscheiden, ob sie Vereinbarungen mit den Leistungserbringern und ihren Verbänden einheitlich und gemeinsam oder als Kassenart oder als Kasse schließen wollen. Die Liberalisierung und flexible Gestaltung der Verträge durch die "Direkthandelnden" könne sich auch auf eine Ausgestaltung des EBM auf regionaler Ebene erstrecken oder die Festlegung unterschiedlicher statt einheitlicher Pflegesätze. Die Kassen sollen auch die Möglichkeit erhalten, Verträge über neue Versorgungsformen auszuhandeln. Dabei stehen das Hausarztmodell der Ortskrankenkassen oder der Versuch vernetzter Praxen oder kombinierte Budgets der Betriebskrankenkassen zur Diskussion. Allerdings soll die Verhandlungsmacht der Krankenkassen nicht so weit ausgedehnt werden, daß sie ein HMO-System aufziehen oder das puristische Einkaufsmodell praktizieren. Der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen bleibt unangetastet. Die KVen sind Vertragspartner der Krankenkassen und ihrer Verbände, Konflikte werden durch Schiedsstellen reguliert. Modellversuche über neue Verfahren und Organisationsformen der Leistungserbringungen in allen Sektoren bis hin zur Pflege und Prävention sind erwünscht, müssen aber zeitlich befristet und wissenschaftlich begleitet und ausgewertet werden.


Zuzahlungen der Versicherten
Auch die Versicherten und Kranken sollen nicht ungeschoren bleiben. Auch hier wird von den Krankenkassen eigenverantwortliches Handeln und Vielgestaltigkeit erwartet. Die FDP kreidet es sich als Erfolg an, die Kostenerstattung für alle Versicherten als Option und Alternative zum herkömmlichen Sachleistungsverfahren in das Konsenspapier geschrieben zu haben. Eine Mutation zur privaten Kran­ken­ver­siche­rung müßte die soziale Kran­ken­ver­siche­rung durchmachen, wenn sie hohe und steuerungswirksame Beitragsrückerstattungstarife, Selbstbehaltregelungen in Kombination mit Kostenerstattungen – bei entsprechend gesenkten Beiträgen – per Satzung festlegen würde. Über früher bereits gescheiterte Versuche in dieser Richtung (Beitragsrückgewähr) wurde nicht räsoniert, auch nicht über die Frage, ob der kollektiv finanzierte Beitrag hälftig auch an die Arbeitgeber zurückerstattet werden müßte (Seehofer sieht den Arbeitgeberbeitrag als Lohnbestandteil, damit auch als den Versicherten zurechenbar). Seehofer baute, den Widerspruch der Krankenkassen und der Opposition einkalkulierend, bereits vor: "Es ist alles und nichts möglich." Satzungsänderungen seien nicht gegen die Interessen der Versicherten zu entscheiden, jeder Versicherte habe das Recht, die Kasse zu wechseln, wenn es ihm nicht paßt.
Unter die Rubrik "Mehr Eigenverantwortung" bucht die Koalition die geplanten Zuzahlungsregelungen: Alle festen DM-Beträge für Zuzahlungen sollen erstmals ab Mitte 1997 im Zweijahresschritt angepaßt (dynamisiert) werden. Maßgebend für die Anpassung ist die Entwicklung der Durchschnittsentgelte der Versicherten (Bezugsgröße) in den beiden vorangegangenen Jahren. Zur Zeit sind je Tag Kranken­haus­auf­enthalt 12 DM (neue Bundesländer: 9 DM) fällig. "Dynamisiert" werden die Zubußen auch bei stationären Vorsorge- und Reha-Leistungen, Fahrkosten und Arzneimitteln. Für stationäre Vorsorge- und Reha-Leistungen sind künftig 25 DM (neue Länder: 20 DM) täglich einzufordern (ebenfalls zu dynamisieren). Den "Kurlaubern" geht es künftig finanziell ebenfall ans Fell. Bei stationären Kuren und Reha-Maßnahmen sollen zwei Urlaubstage je Kurwoche auf den Jahresurlaub angerechnet werden (allerdings bei Beachtung des Mindesturlaubs). Seehofer wies darauf hin, daß ohnedies 80 Prozent der Kuren von Rentnern genutzt würden, mithin kaum ein Erwerbsaktiver ernstlich davon betroffen sei.
Einen liberalen "Systemschwenk" soll es auch bei der zahnmedizinischen Versorgung geben. Die Prophylaxe soll ausgebaut und für Kleinkinder und Erwachsene neu eingeführt werden. Der prozentuale Zuschuß zum Zahnersatz soll durch einen Festzuschuß ersetzt werden. Die Zuschußhöhe, die noch von einer Arbeitsgruppe erörtert werden soll, soll auf dem derzeitigen Versorgungsniveau für Kronen, Totalprothesen und anderem aufsetzen. Und ein weiteres "Zuckerle" für die Zahnärzte: Ihnen soll eingeräumt werden, prothetische Versorgungsmaßnahmen im Wege der direkten Kostenerstattung zwischen Vertragszahnarzt und Versicherten auf der Basis der GOZ abzurechnen. Im übrigen sollen die Leistungserbringer (gegebenenfalls auch die Krankenkassen) dazu "verdonnert" werden, dem Versicherten schriftlich Transparenz und Einblick über den Umfang und die Kosten der Leistungsgewährung einzuräumen. Dr. Harald Clade

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