ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2011Aktuelle Schrittmacher- und Defibrillatortherapie
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Hintergrund: Die Schrittmacher- und die Defibrillatortherapie sind seit 50 beziehungsweise 25 Jahren etablierte therapeutische Verfahren. Indikationen für Schrittmacher und Defibrillatoren sind durch randomisierte kontrollierte Studien gesichert.

Methoden: Die Übersichtsarbeit wurde gemeinsam von einem Kardiologen und einem Herzchirurgen erstellt. Sie basiert auf einer selektiven Aufarbeitung der Literatur (randomisierte kontrollierte Studien, Registerdaten) und einer Konsensusbildung zwischen beiden Autoren.

Ergebnisse: AV-Blockierungen sind bei inferiorem Myokardinfarkt (Inzidenz 5 %) oft nur passager und eine dauerhafte Schrittmacherstimulation ist nicht notwendig. Bei Vorderwandinfarkt sind AV-Blockierungen häufiger (Inzidenz 12–20 %) und erfordern oft eine permanente Schrittmachertherapie. Komplikationen der Schrittmachertherapie sind selten: Oversensing (Wahrnehmung von Störimpulsen) (0,7 %), Undersensing (Nichtwahrnehmung von elektrischen Impulsen) (3,8 %), Sondenbruch (3,8 %), Isolationsdefekt (3,4 %), Perforation (< 1 %), Dislokation (< 1 %), Infektion (< 1–12 %). Der Defibrillator ist zur Primär- und Sekundärprophylaxe zur Verhinderung eines plötzlichen Herztodes durch viele randomisierte kontrollierte Studien gesichert. In der Primärprophylaxe ermöglicht der Defibrillator relative Risikoreduktionen von 20–30 %, in der Sekundärprophylaxe sind relative Risikoreduktionen von 20–40 % bekannt. Die kardiale Resynchronisationstherapie führt zu einer Verbesserung von Herzinsuffizienzsymptomatik und Prognose. Die relative Risikoreduktion der Resynchronisationstherapie liegt bei 20–40 %, auch bei Patienten mit NYHA I–II (relative Risikoreduktion etwa 40 %). Probleme und Komplikationen der Defibrillatortherapie sind auch im Langzeitverlauf selten. Psychische Beeinträchtigungen oder Angststörungen werden selten beobachtet (Häufigkeit < 1 %).

Schlussfolgerungen: Schrittmacher- und Defibrillatortherapie sind etablierte elektrotherapeutische Verfahren mit
hohen Erfolgsraten und niedrigen Komplikationsraten.

LNSLNS

Bradykarde (Kammerfrequenz < 50/min) und besonders tachykarde (Kammerfrequenz > 100/min) Herzrhythmusstörungen sind oft lebensbedrohlich und können zum Tod eines Patienten führen. In Deutschland erleiden etwa 100 000 Patienten pro Jahr einen Herz-Kreislauf-Stillstand, der in 65–80 % der Fälle durch tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen hervorgerufen wird (1). Bradykardien spielen als ursächlicher Faktor eines Herz-Kreislauf-Stillstandes eine eher untergeordnete Rolle und werden lediglich in 5–20 % der Patienten beobachtet. Seit 50 Jahren stehen die Schrittmacher- und seit 25 Jahren die Defibrillatortherapie als elektrotherapeutische Konzepte zur Verfügung.

Lernziele

Lernziele dieses Beitrags sind:

  • Die Indikationen für eine temporäre und permanente Schrittmachertherapie und Defibrillatortherapie kennenzulernen und differenzialdiagnostisch einordnen zu können.
  • Die einzelnen Symptome der Früh- und Spätkomplikationen bei fehlerhaften Schrittmachersystemen diagnostisch zuordnen zu können.

Methoden

Die Übersichtsarbeit basiert auf den aktuellen Leitlinien deutscher, europäischer und amerikanischer Fachgesellschaften zur Schrittmacher- und Defibrillatortherapie. Außerdem wurde eine Literatur-Recherche in PubMed durchgeführt. Ergänzt wurden diese Recherchen durch eine Konsensusbildung zwischen den beiden Autoren.

Indikationen zur Schrittmachertherapie

Indikationen zur Schrittmachertherapie, auf denen die folgenden Überlegungen beruhen, sind durch randomisierte kontrollierte Studien belegt (24). Bradykardien sind in der Regel therapiebedürftig, wenn die Eigenfrequenz der Kammern nicht ausreichend ist und klinisch relevante Symptome wie Schwindel, Synkopen, eine sich entwickelnde Herzinsuffizienz oder eine persistierende myokardiale Ischämie vorliegen. Die Indikation zur temporären Elektrotherapie unterscheidet sich bei Patienten mit inferioren und anterioren Infarkten, bedingt durch Unterschiede in Anatomie und Pathophysiologie des AV-Knotens. Bei Patienten mit Sinusknoten-Funktionsstörungen ist eine temporäre Schrittmachertherapie indiziert, wenn sich trotz medikamentöser Gabe von Parasympatholytika keine ausreichende Hämodynamik erreichen lässt oder der Patient durch seine Bradykardien symptomatisch bleibt (Tabelle 1 gif ppt). Sinusbradykardien werden bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt in etwa 12 % der Fälle beobachtet (5). AV-Blockierungen sind beim akuten Koronarsyndrom nicht ungewöhnlich und werden im Frühstadium eines akuten Infarktes neben myokardialer Ischämie beziehungsweise Nekrose durch vagale Tonussteigerung beeinflusst, erfordern aber eher seltener eine temporäre Schrittmacherstimulation. In der Prähospitalphase ist eine vorübergehende Stimulation notwendig, wenn symptomatische Bradykardien trotz parasympathikolytischer Therapie persistieren, ventrikuläre Arrhythmien durch Bradykardien getriggert werden und/oder sich als Folge der bradykarden Rhythmusstörung eine hämodynamische Verschlechterung entwickelt (5).

Bei Patienten mit Vorderwandinfarkt ist das Auftreten von AV-Blockierungen ernster einzuschätzen und eine temporäre Schrittmacherstimulation sollte bereits bei ersten Symptomen einer Pumpfunktionsstörung eingeleitet werden (Tabelle 2 gif ppt). Die Häufigkeit von AV-Blockierungen schwankt bei Patienten mit infero-posterioren Infarkten zwischen 12 und 20 % und beträgt bei Vorderwandinfarkten etwa 5 % (5). Schenkelblockbilder sind per se beim akuten Koronarsyndrom kein Grund, eine temporäre Schrittmacherstimulation durchzuführen.

Bei Patienten mit Vorderwandinfarkt, neu aufgetretenem Linksschenkelblock und instabiler Hämodynamik sollte jedoch ein temporärer Schrittmacher gelegt werden. Eine Indikation zur Schrittmachertherapie liegt auch bei Patienten mit alternierenden Schenkelblockbildern vor (Häufigkeit < 1%) (5).

Problemfelder

Bereits der Verdacht eines fehlerhaften Schrittmachersystems (Häufigkeit 1,1 %) muss Anlass zur sofortigen Überprüfung und gegebenenfalls Korrektur von Schrittmacheraggregat oder Elektrode(n) sein (6). Eine fehlerhafte Impulserkennung durch Oversensing (Häufigkeit 0,7 %) oder Undersensing (Häufigkeit 3,8 %) beziehungsweise fehlerhafte Stimulation durch Sondenbruch (Häufigkeit 3,8 %) kann bedrohlich sein (2). Oversensing bedeutet, die Aufnahme elektrischer (Stör-)Signale von außen; als Undersensing wird die Nichtwahrnehmung von elektrischen Signalen bezeichnet.

Pathologische Stimulationen mit Zwerchfell- oder abnormen Muskelzuckungen (Häufigkeit 0,4 %) werden in der Regel vom Patienten spontan berichtet und sind klinisch leicht zu diagnostizieren. Häufig erlauben Lagewechsel oder Armbewegungen bereits die Diagnose einer Sondendislokation oder eines Isolationsdefektes (Häufigkeit 3,4 %), wenn durch diese Bewegungen Stimulationsartefakte oder die Inhibierung des Schrittmachersystems provoziert und beobachtet werden können. Sondendysfunktionen wurden im Jahr 2008 nur bei 0,6 % der Patienten beobachtet (6).

Frühkomplikationen

Die sicher schwerwiegendste, sehr frühe Komplikation nach erfolgter Schrittmacherimplantation ist die Ventrikelperforation (Häufigkeit etwa 1 %) mit Herzbeuteltamponade. Sie ist meistens bedingt durch ein robustes Vorschieben der durch einen Mandrin verstärkten Schrittmacherelektrode. Ein interventionspflichtiger Perikarderguss wird bei 0,1 % aller Schrittmacherimplantationen beobachtet (6). Bei manchen Patienten ist der postoperative Verlauf der ersten Tage trotz Perforation des Myokards jedoch oft völlig unauffällig, so dass die Patienten nach Hause entlassen werden. Erst ein Zwerchfellzucken einige Tage später, ein Anstieg der Schrittmacherschwelle und/oder pathologische elektrokardiographische beziehungsweise röntgenologische Befunde lenken den Verdacht auf eine mögliche Perforation (Abbildung 1 gif ppt). Andere „frühe“ Notfallsituationen ergeben sich als Folgen der Elektrodenimplantation: Verletzungen der begleitenden Arterien können zu einem Hämatothorax führen, eine andere „frühe“ Komplikation ist die Entwicklung eines Pneumothorax (Häufigkeit 0,4 %). Dislokationen von Elektroden gehören nach Schrittmacherimplantation zu den häufigsten „frühen“ Komplikationen, sind zum Teil unvermeidbar und werden besonders bei Patienten mit rarefiziertem rechtsventrikulären Trabekelwerk beobachtet oder bei Patienten mit dilatierten Herzhöhlen. Bei erfahrenen Kliniken liegen die Dislokationsraten < 1 % (6). Besonders bei Patienten mit implantierten sequenziellen Schrittmachersystemen ist eine Dislokation der Vorhofelektrode bekannt (2). Klinische Zeichen einer Dislokation sind Fehlfunktionen des Schrittmachersystems mit inadäquater Erkennungs- und Stimulationsfunktion beziehungsweise einem Anstieg der Stimulationsreizschwelle. Eine gefürchtete frühe Komplikation ist die Infektion von Schrittmachertasche und/oder Elektrodensystem. Die Häufigkeit solcher Infektionen liegt zwischen 1 und 12 %. Nach dem Jahresbericht des Deutschen Herzschrittmacher-Registers wurden Infektionen bei 0,1 % der Patienten perioperativ beobachtet und waren bei 5,8 % der Patienten Anlass zu einer Revisionsoperation (6). Zeichen einer Schrittmacherfrühinfektion (< 6 Monate postoperativ) sind manifeste Entzündungszeichen mit Rötung, Schwellung, und/oder Abszessbildung im Bereich der Schrittmachertasche, verbunden mit Fieber, Leukozytose und einem erhöhten C-reaktiven Protein. Bei Zeichen einer floriden Infektion muss unverzüglich eine operative Entfernung von Generator und Elektrodensystem erfolgen.

Spätkomplikationen

Zu den Spätkomplikationen des Schrittmacherpatienten gehören vor allem Fehlfunktionen von Generator und Elektrodensystem. Kennzeichen solcher Fehlfunktionen liegen in einer fehlenden Stimulation (kein Stimulusartefakt), in einer fehlenden Stimulation bei vorhandenem Stimulusartefakt und/oder in fehlerhafter Impulserkennung (Abbildung 2 jpg ppt) (2). Neben Komplikationen von Generator und/oder Elektrodensystem sind auch im Spätverlauf Infektionen gefürchtet, die mit einer erhöhten Morbidität und Letalität einhergehen (6). Zu Infektionen kommt es oft bei Wundheilungsstörungen oder im Gefolge von Drucknekrosen. Komplikationen wie das Schrittmachersyndrom und Schrittmacher-induzierte Tachykardien sind eher selten und durch Interaktionen von Schrittmacher und Erregungsleitungssystem des Patienten bedingt (5).

Entwicklungen der letzten Jahre

Die Entwicklungen der Schrittmachertherapie waren während der vergangenen 50 Jahre bemerkenswert. Jedes Jahr werden weltweit eine Million Schrittmacher implantiert, in Deutschland jährlich etwa 70 000 Neuimplantationen (2006: 66 059; 2007: 67 105; 2008: 68 714). Es sind mittlerweile „Multifunktionsgeräte“ mit vielfältigen diagnostischen und therapeutischen Stimulationsmöglichkeiten verfügbar. Präventive Stimulation und Präventionsalgorithmen führen zu einer Suppression von Vorhofflimmern: In der ADOPT-Studie konnte durch atriale Überstimulation mit dem Vorhofflimmer-Suppression-Algorithmus die Zeit im Vorhofflimmern („AF-burden“) in der Behandlungsgruppe (Stimulation 92,9 %) im Vergleich zur Kontrollgruppe (Stimulation 67,9 %) um 25 % verringert werden (p < 0,0001) (7). Die Speicherung intrakardialer EKGs hoher Qualität hat die diagnostischen Möglichkeiten erheblich erleichtert und ermöglicht individuelle Therapiefunktionen (Vorhofflimmern, Extrasystolen, Antikoagulationsregimes). Die Adaptation der AV-Überleitung ist aus hämodynamischer und klinischer Sicht wichtig. Moderne Schrittmacher versuchen die Dynamik der AV-Überleitung zu stimulieren, was besonders bei sportlich aktiven Patienten wichtig ist, bei denen aus hämodynamischen Überlegungen eine AV-Zeit-Optimierung notwendig erscheint (2). Auch biventrikuläre Stimulationsalgorithmen für herzinsuffiziente Patienten waren wichtige Entwicklungen vergangener Jahre. Die kürzliche Einführung von Elektroden und Schrittmacheraggregaten, die kompatibel mit der Magnetresonanz-Bildgebung sind, waren weitere wichtige technische Neuerungen.

Indikation zur Defibrillatortherapie

Leitlinien zur Implantation von automatischen Defibrillatoren sind im Jahr 2005 von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung vorgelegt worden (8). Eine I A-Empfehlung für die ICD-Implantation liegt vor bei (Tabelle 3 gif ppt):

  • Herz-Kreislauf-Stillstand durch Kammertachykardien
  • Herz-Kreislauf-Stillstand durch Kammerflimmern
  • Kammertachykardien mit hämodynamischer Wirksamkeit
  • Patienten mit nicht aufgezeichneter Synkope und einer linksventrikulären Auswurfleistung ≤ 40 %.

Sekundärprävention

Es waren vor allem die AVID-, CASH- und CIDS-Studien, die nachweisen konnten, dass die Defibrillatortherapie medikamentösen Behandlungskonzepten eindeutig überlegen ist (911). In der CIDS-Studie zeigte sich im Vergleich implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD) versus Amiodaron eine Reduktion der Gesamtmortalität von 10,2 % auf 8,3 % pro Jahr (relative Risikoreduktion 20 %), hinsichtlich eines plötzlichen Herztodes von 4,5 % auf 3,0 % pro Jahr (relative Risikoreduktion 33 %) (9). In der CASH-Studie war im ICD-Arm während einer mittleren Nachbeobachtung von 57 ±  34 Monaten die Gesamtmortalität 44,4 % im Vergleich zu 36,4 % im Amiodaron/Metoprolol-Arm (relative Risikoreduktion 23 %) (10). In der AVID-Studie betrug die Überlebensrate nach einem Jahr in der ICD-Gruppe 89,3 % im Vergleich zu 82,3 % in der Antiarrhythmika-Gruppe (relative Risikoreduktion 39,5 %), nach zwei Jahren in der ICD-Gruppe 81,6 %, in der Medikamentengruppe 74,7 % (relative Risikoreduktion 27 % (11).

Primärprävention

Patienten mit koronarer Herzkrankheit

In prospektiven Studien wie MADIT-I und MADIT-II wurde nicht nur eine Reduktion der Häufigkeit eines plötzlichen Herztodes, sondern auch eine Verbesserung der Gesamtmortalität durch den Defibrillator nachgewiesen (12, 13). Der Gewinn einer präventiven ICD-Therapie war umso größer, je länger er bei Patienten nach Myokardinfarkt implantiert ist. Die ICD-Therapie war während einer mittleren Nachbeobachtungszeit (MADIT-II-Studie) von 20 Monaten mit einer signifikant besseren Überlebensrate verbunden (Hazard ratio [HR] = 0,69, p = 0,016). Die Gesamtmortalität betrug in der ICD-Gruppe 14,2 % und in der Kontrollgruppe 19,8 % (3). In der SCD-HeFT-Studie (Patienten mit nichtischämischer und ischämischer Kardiomyopathie, Auswurffraktion < 35 %), die Amiodaron gegen Placebo beziehungsweise Defibrillatortherapie verglich, war die Mortalität in der ICD-Gruppe (mittlere Beobachtungszeit 46 Monate) (Letalität 22 %) den anderen beiden Behandlungsarmen Placebogruppe (Mortalität 29 %) beziehungsweise Amiodarongruppe (Mortalität 28 %) eindeutig überlegen (Risikoreduktion Mortalität durch ICD 23 %) (14). Demgegenüber konnte in der DINAMIT-Studie kein signifikanter Unterschied hinsichtlich einer Prognoseverbesserung durch ICD-Therapie nachgewiesen werden (15). In die Studie wurden 674 Patienten 6–40 Tage nach akutem Myokardinfarkt und einer linksventrikulären Auswurffraktion < 35 % eingeschlossen, die in einen ICD-Arm (332 Patienten) und einen Arm mit optimierter medikamentöser Therapie (342 Patienten) randomisiert wurden. Nach einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von 30 Monaten fand sich kein signifikanter Unterschied in der Gesamtsterblichkeit zwischen ICD-Patienten (7,5 % pro Jahr) und medikamentös behandelten Patienten (6,9 % pro Jahr) (Hazard ratio 1,08, p = 0,66). Der arrhythmiebedingte Tod war in der ICD-Gruppe mit 1,5 % pro Jahr im Vergleich zu der anderen Gruppe (3,5 % pro Jahr) signifikant geringer (p = 0,009) (15).

Patienten mit nichtischämischer Herzkrankheit

Zur Primärprophylaxe bei dilatativer Kardiomyopathie liegen drei große randomisierte, prospektive Studien vor: CAT, AMIOVIRT und DEFINITE (1618). In allen drei Studien wurden nur Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie eingeschlossen. In der CAT-Studie hatten die 104 eingeschlossenen Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie eine Ejektionsfraktion < 30 %, der Symptombeginn einer Herzinsuffizienz war < 9 Monate, und es lagen keine symptomatischen ventrikulären Arrhythmien vor. In der CAT-Studie betrug die Gesamtmortalität nur 20 %. In der AMIOVIRT-Studie wurden 103 Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie, asymptomatischen nichtanhaltenden ventrikulären Tachykardien und einer linksventrikulären Auswurffraktion < 35 % eingeschlossen. Die Überlebensraten zwischen ICD- und Amiodarongruppe waren nach einem Jahr (96 % beziehungsweise 90 %) und nach drei Jahren (87 % beziehungsweise 88 %) nicht signifikant unterschiedlich (p = 0,8). In der DEFINITE-Studie wurden die Daten von 458 Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie, einer EF < 36 %, die entweder asymptomatische ventrikuläre Extrasystolen oder nichtanhaltende ventrikuläre Tachykardien ausgewertet. In der DEFINITE-Studie wurde bei 458 Patienten während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 29,0 ± 14,4 Monaten ebenfalls nachgewiesen, dass die Gesamtmortalität durch ICD-Therapie nicht signifikant anders war als in der Kontrollgruppe. Die Mortalität war in der Kontrollgruppe nach zwei Jahren mit 14,1 % fast doppelt so hoch wie in der ICD-Gruppe mit 7,9 % (p = 0,08). Es wurde allerdings gezeigt, dass durch die Defibrillatortherapie eine Reduktion der arrhythmiebedingten Sterblichkeit von 35 % erreicht werden konnte mit einer Inzidenz des plötzlichen Herztodes von 1,3 % in der ICD-Gruppe und 6,1 % in der medikamentös behandelten Gruppe (p = 0,006) (17).

Defibrillatortherapie mit kardialer Resynchronisation

In den Studien MUSTIC, PATH-CHF und MIRACLE wurde eine signifikante Verbesserung der kardiopulmonalen Belastbarkeit durch kardiale Resynchronisationstherapie (CRT-Therapie) nachgewiesen, ebenso wie eine Reduktion der linksventrikulären Volumina nach drei bis sechs Monaten (19, 20). In der COMPANION-Studie wurden 1 520 Patienten mit Herzinsuffizienz der Schweregrade NYHA III bis IV, einer linksventrikulären Auswurffraktion von < 35 % und einer QRS-Breite > 0,12 s eingeschlossen, die in drei Behandlungsarme randomisiert wurden (optimierte medikamentöse Therapie, optimierte medikamentöse Therapie mit Schrittmacher für eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), optimierte medikamentöse Therapie mit CRT-Defibrillator (21). In beiden Randomisierungsarmen mit biventrikulärer Stimulation betrugen die kombinierten Endpunkte Gesamtsterblichkeit und Hospitalisationen (primärer Endpunkt) nach zwölf Monaten in der Gruppe der optimierten medikamentösen Therapie 68 %, in der CRT-Gruppe mit Schrittmacher 56 % und 56 % in der CRT-ICD-Gruppe. Die CRT-Therapie (Schrittmacher oder Defibrillator) führte im Vergleich zur medikamentösen Behandlung zu einer Risikoreduktion von 20 %. Zwischen den Gruppen CRT-Schrittmacher und CRT-Defibrillator war der Verlauf hinsichtlich des Endpunktes nicht signifikant unterschiedlich. Hinsichtlich des sekundären Endpunktes (Tod jeglicher Ursache) starben in der medikamentösen Gruppe 25,0 % der Patienten, 21,2 % in der CRT-Schrittmachergruppe und 17,6 % in der CRT-ICD-Gruppe. Für die Gruppe CRT-Defibrillator wurde gegenüber der optimierten medikamentösen Gruppe eine um 36 % signifikant niedrigere Sterblichkeit nachgewiesen (p = 0,003). In der CARE-HF-Studie wurden 813 Patienten eingeschlossen, bei denen eine Herzinsuffizienz der Schweregrade NYHA III–IV, eine QRS-Breite > 0,15 s beziehungsweise eine QRS-Breite von 0,12 bis 0,149 s und echokardiographische Zeichen der Dyssynchronie vorlagen (22). Nach einer mittleren Beobachtungszeit von 29 Monaten war der gemeinsame Endpunkt Tod oder Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz in der CRT-Gruppe (39 %) um 37 % signifikant niedriger als in der allein medikamentös behandelten Gruppe (55 %) (p < 0,001). Auch die Gesamtmortalität war in der CRT-Gruppe (20 %) im Vergleich zur medikamentös behandelten Gruppe (Mortalität 30 %) um 36 % signifikant niedriger (p < 0,002). In der ALTITUDE-Studie wurde bei 85 999 ICD-Patienten nachgewiesen, dass die 5-Jahres-Überlebensrate bei ICD-Patienten (47 032 Patienten) mit 91,8 % höher war als bei ICD-CRT-Patienten (38 967 Patienten) mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 75,6 % (23). Eine Schockabgabe führte für beide Patientengruppen zu einer Prognoseverschlechterung (Hazard ratio 1,60, p < 0,001) bei einer Schockhäufigkeit in 5 Jahren von 35,5 % in der ICD-Gruppe und 34,5 % in der CRT-ICD-Gruppe. In der MADIT-CRT-Studie wurde nach Auswerten der Daten von 1 820 Patienten darauf hingewiesen, dass auch bei Patienten mit „milder“ Herzinsuffizienz (NYHA-Stadien I–II) bei einer schlechten linksventrikulären Pumpfunktion (EF < 30 %) durch die CRT-Therapie eine signifikante Reduktion der herzinsuffizienzbedingten Ereignisse von 41 % zu erreichen war (24). Während einer mittleren Nachbeobachtung von 2,4 Jahren wurde der primäre Endpunkt in der CRT-Gruppe bei 17,2 % erreicht im Vergleich zu 25,3 % in der Kontrollgruppe (p = 0,001) (Abbildung 3 gif ppt).

Postoperative Komplikationen

Komplikationen wie Nachblutungen, Thrombosen, Verlagerungen/Probleme des ICD-Aggregates (Inzidenz 6 %) und der Elektroden, Pneumothoraces und Infektionen sind bekannt. Für die ICD-Implantation wird eine Antibiotikaprophylaxe unmittelbar vor Implantation und bis zu 24 Stunden danach empfohlen, obwohl keine Studie deren Wert belegt. Grundlage der Wahl der verwendeten Antibiotika sollte die lokale Erreger- und Resistenzsituation sein. Aber auch Elektrodenprobleme (Häufigkeit 12 %) mit Isolationsdefekten, Kabelbrüchen durch Materialermüdung und inadäquate Schockabgaben (Häufigkeit 12 %) durch „Oversensing“ oder durch tachykardes Vorhofflimmern sind Problemfelder der ICD-Therapie. Neben diesen technisch bedingten Komplikationen gibt es gelegentlich psychosomatische Beeinträchtigungen, oft bedingt durch häufige und/oder inadäquate Schocks, die zu depressiven Zuständen, aber auch zu Psychosen (Häufigkeit < 1 %) führen können. Angststörungen sind bei Patienten mit implantierbaren Defibrillatoren selten und meistens durch Angst vor ICD-Entladungen bedingt. Zur Vermeidung solcher Angsterkrankungen ist es wichtig, mit den Patienten die Indikation zur ICD-Therapie zu besprechen und sie in Arrhythmiesprechstunden und/oder Selbsthilfegruppen zu betreuen. Probleme der ICD-Therapie können durch additive Amiodarontherapie zum Anstieg der Defibrillationsschwelle und möglicherweise ineffektiven Defibrillationen führen, so dass für diese Patienten die Defibrillationsschwelle unter Amiodarontherapie erneut bestimmt werden muss. Sicherlich bedeutsam ist die Frage der Fahrtauglichkeit des ICD-Patienten, die kürzlich in einem Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie vorgelegt wurde (25).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 9. 2010, revidierte Fassung angenommen: 28. 10. 2010

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans-Joachim Trappe
Medizinische Klinik II (Schwerpunkte Kardiologie und Angiologie)
Ruhr-Universität Bochum
Hölkeskampring 40

44625 Herne
Hans-Joachim.Trappe@ruhr-uni-bochum.de

Summary

Current Pacemaker and Defibrillator Therapy

Background: Pacemakers have been available for 50 years, and implantable cardiac defibrillators for 25. Clear indications for each have been established on the basis of data from randomized clinical trials (RCTs).

Methods: This review article is the product of a collaborative effort by a cardiologist and a cardiac surgeon. The authors arrived at a consensus through a selective review of the literature, with special attention to randomized controlled trials and registry data.

Results: Atrioventricular (AV) block only rarely necessitates permanent pacemaker stimulation after inferior myocardial infarction, of which it is a rare (frequency ca. 5%) and often transient accompaniment. AV block is more common, however, in anterior wall infarction (12% to 20%), and often necessitates permanent pacemaker therapy in such cases. Pacemaker complications are rare; they include oversensing (the detection of impulse noise) (0.7%), undersensing (the failure to detect impulses) (3.8%), electrode fractures (3.8%), isolation defects (3.4%), perforation (<1%), dislocation (<1%), and infection (<1% to 12%). Many RCTs
have confirmed that defibrillators are effective in the prevention of sudden cardiac death (SCD): they lower the risk of SCD by 20% to 30% in primary prevention and by 20% to 40% in secondary prevention. Cardiac resynchronization therapy improves the clinical manifestations and outcome of patients with congestive heart failure, with a relative risk reduction (RR) of 20% to 40%, even among patients in NYHA classes I and II (RR ca. 40%). Implantable defibrillators only rarely cause prob-lems or complications in either the short or the long term. Emotional disturbances, including anxiety, are a rare side effect, occurring in less than 1% of cases.

Conclusion: Pacemakers and implantable defibrillators are well-established electrotherapeutic devices that are highly effective and have only rare complications.

Zitierweise
Trappe HJ, Gummert J: Current pacemaker and defibrillator therapy.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(21): 372–80. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0372

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein Westfalen, Bad Oeynhausen, Ruhr-Universität Bochum: Prof. Dr. med. Gummert
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  • Im Kontext des Lebensendes
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(40): 686; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0686a
    Gaertner, Jan; Simon, Steffen
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(40): 686; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0686b
    Trappe, Hans-Joachim

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gustav12
am Mittwoch, 25. Dezember 2013, 23:03

CRT-Schrittmacher

Herzinsuffizienz + CRT-Schrittmacher

Gut eineinhalb Jahren habe ich (78) eine Odyssee mit meiner Herzkrankheit durchgemacht.
1989 schweren Herzinfarkt, nach 4 Jahren konnte ich wieder von Lebensqualität reden.
Im August 2010 ein Stent implantiert. Ende 2010 Grippe und beidseitige Mittelohrentzündung.
Danach Brustschmerzen und 3 mal kollabiert. Ca 6 mal zur Notaufnahme im Krankenhaus mit Herzklinik. Schmerzen sollten nicht vom Herzen kommen. Einmal war die Diagnose Depressionen, das nächste mal zuviel getrunken, dann zu wenig getrunken usw.
Die Kräfte wurden immer weniger und zuletzt sagte man mir, man könne nicht mehr helfen und ich hätte ja schon ein gutes Alter. Daraufhin dachte ich, dann wird es wohl bald aus sein, hoffentlich habe ich keine Schmerzen bis zum Tode.
So ganz konnte ich mich damit nach 14 Tagen Grübeln nicht abgeben, wollte wissen, was Linksschenkelblock bedeutet und habe gegoogelt.
Danach habe ich in der Schüchtermannklinik in Bad Rothenfelde angerufen, meine Beschwerden erzählt und erhielt innerhalb 3 Tagen einen Untersuchungstermin.
Der Arzt sagte mir dann, ich hätte Glück gehabt, dass ich gegoogelt hätte.
Mir wurde dann im März 2012 ein CRT-Schrittmacher implantiert und die Herzleistung erholte sich sehr schnell. Statt 3 Stufen kann ich jetzt 20 Treppenstufen schaffen in eins schaffen.
Meine Auffassung ist, dass die Ärzte in dem mir zuerst behandelnden Krankenhaus mit Abteilung für Herzkrankheiten und Herzoperationen oberflächlich arbeiteten und total versagten. Dass ich Depressionen haben sollte, wurde lt. Ärztebericht dadurch festgestellt, dass ich ein trauriges Gesicht machte.
Soll ich wenn ich schon mal einen Infarkt hatte bei Brustschmerzen lachend ins Krankenhaus gehen?

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