ArchivDeutsches Ärzteblatt3/1998Therapiemaßnahmen bei Sexualstraftätern

MEDIZIN: Aktuell

Therapiemaßnahmen bei Sexualstraftätern

Dtsch Arztebl 1998; 95(3): A-88 / B-72 / C-71

Nowara, Sabine; Leygraf, Norbert

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LNSLNS Stichwörter: Behandlung, Psychotherapie, Sexualstraftäter
Nach Bekanntwerden einiger schwerer Sexualdelikte, teils mit tödlichem Ausgang, wird seitens des Gesetzgebers nicht nur über höhere Freiheitsstrafen diskutiert, sondern auch über die vermehrte Hinzuziehung von Psychiatern und Psychologen im Umgang mit dieser Tätergruppe. Neben einer verbesserten Einschätzung der Wiederholungsgefahr soll die Rückfälligkeit insgesamt durch verstärkte Behandlungsangebote verringert werden. Dabei gewinnt man zuweilen den Eindruck einer Überschätzung der tatsächlichen therapeutischen Möglichkeiten.
Key words: treatment, psychotherapy, sexual offenders
Following the reporting of a number of particularly grave sexual offences recently, the legislator is considering the introduction either of longer castdial sentences or of increased consultation of psychiatrists or psychologists. This is intended to give a more accurate estimation of the risk of reoffending and better treatment for the prisoners, with a view to preventing relapse. However, the therapeutic potential seems often to be overestimated.


Definiert man die Gruppe der Sexualstraftäter aus juristischer Sicht, so fallen darunter alle Täter, die gegen die sexuelle Selbstbestimmung anderer Personen verstoßen (§§ 174 bis 184b StGB) oder "zur Befriedigung des Geschlechtstriebs" getötet (§ 211 StGB) haben. Laut Statistischem Bundesamt (24) wurden im Jahr 1994 insgesamt 5 342 Männer wegen eines Verstoßes gegen die sexuelle Selbstbestimmung verurteilt, davon 1 124 wegen Vergewaltigung und 626 wegen sexueller Nötigung. Die Gerichte ordneten für 105 dieser Männer die Unterbringung gemäß § 63 StGB in einem psychiatrischen Krankenhaus an; etwa 1 400 kamen zur Verbüßung einer Freiheitsstrafe in Justizvollzugsanstalten.
Die zunehmende Diskussion dieses Themas korrespondiert im übrigen nicht mit einer ebenfalls zunehmenden Häufigkeit solcher Delikte. Laut polizeilicher Kriminalstatistik ist vielmehr die Zahl der (polizeilich bekannt gewordenen) Vergewaltigungen in den letzten 25 Jahren insgesamt rückläufig, die Häufigkeit der Anzeigen eines sexuellen Mißbrauchs blieb im wesentlichen unverändert.
Betrachtet man die Gruppe der Sexualstraftäter unter diagnostischen Gesichtspunkten, so sind die Delikte Ausdruck verschiedener Störungsbilder (2, 21). Teils handelt es sich um entwicklungsbedingte Konfliktreaktionen, zum Beispiel im Rahmen verzögerter Reifungsprozesse. Seltener finden sich fixierte sexuelle Deviationen (zum Beispiel Exhibitionismus, Voyeurismus, Pädophilie, Fetischismus, Sadomasochismus). Hinter aggressiven Sexualdelikten steht oft eine komplexere Motivation; hier kommen in der Regel andere Konflikte, etwa im Bereich des Selbstwertgefühls, in sexualisierter Form zum Ausbruch.
Schon in den vielfältigen Erscheinungsformen zeigt sich, daß es sich nicht um eine homogene Gruppe von Tätern und Störungsbildern handelt. Allgemein ist festzuhalten, daß abweichendes Sexualverhalten als ein Symptom eines psychischen Konflikts angesehen werden kann (3) und damit als symbolische Konfliktlösung oder als das sexualisierte Ausagieren ungelöster Konflikte. Dabei können sich hinter gleichen Symptomen - wie gleichen Straftatsbeständen oder sexuellen Deviationen - durchaus unterschiedliche Problemstrukturen verbergen.
Behandlungsziele und -formen
Die beiden therapeutischen Hauptziele lassen sich unter den Aspekten von (zukünftiger) Gefahr für die Allgemeinheit und unter Behandlungsgesichtspunkten fassen. Es sind:
1 die Verhinderung weiterer Sexual- und Gewaltdelinquenz sowie
1 die Behandlung der Grundstörung, zum Beispiel einer Unsicherheit in der männlichen Identität, einer Aggressionsproblematik oder einer Beziehungsstörung.
Begreift man die abweichende Sexualität als den Ausdruck einer dahinter liegenden Störung, dann geht es in der Therapie vor allem darum, diese Störung zu verstehen, um sie mit dem Patienten bearbeiten zu können. Mit der erfolgreichen Behandlung wird dann die Gefahr eines Rückfalls in delinquentes Verhalten vermindert oder - im günstigsten Fall - gar nicht mehr bestehen.
Methodisch läßt sich die Behandlung in drei Hauptkategorien unterteilen (5):
1 somatisch-medikamentöse Therapien,
1 Rehabilitation durch kognitiv-verhaltenswissenschaftlich erzielte Lernerfolge,
1 psychodynamische Methoden mit dem Ziel einer Nachreifung des Betroffenen durch Bearbeitung seiner spezifischen Persönlichkeitsproblematik
Innerhalb der somatischen Behandlungsmethoden ist die früher durchgeführte operative Kastration fast vollständig von medikamentösen Behandlungsformen abgelöst (14, 27). Das in diesem Zusammenhang am häufigsten verwendete Cyproteronacetat (Androcur®) hemmt die Wirkung der körpereigenen Hoden-und Nebennierenrindenandrogene an den androgensensiblen Rezeptoren (11). Die Wirkung ist nicht in allen Fällen gleich, wobei die verminderte sexuelle Ansprechbarkeit durch psychische Komponenten wieder aufgehoben werden kann. Bei entsprechend motivierten Patienten kann jedoch durch die medikamentöse Triebdämpfung zweifellos eine Besserung der Selbstkontrolle erreicht werden. Dies sollte aber stets von einer psychotherapeutischen Behandlung begleitet werden, da sonst die Gefahr einer Scheinlösung und Chronifizierung der Problematik besteht (17). Zudem muß gerade bei jüngeren Patienten wegen möglicher Spätfolgen von einer jahre- bis jahrzehntelangen Dauermedikation abgesehen werden.
Die Anwendung von LHRH-Analoga (zum Beispiel Leuprorelinacetat), die über die Hypophyse zu einer Hemmung der Testosteronproduktion führen, ist in der Behandlung von Sexualstraftätern noch wenig erprobt (25). Gleiches gilt für den Einsatz von Serotonin-Reuptake-Hemmern, die neben ihrer antidepressiven Wirkung auch die sexuelle Impulshaftigkeit dämpfen sollen (8).
Die Verhaltenstherapie hat schon recht frühzeitig insbesondere mit Hilfe aversiver Methoden ein Behandlungsangebot für Sexualstraftäter bereitzustellen versucht. Durch verschiedene operante Methoden, wie die direkte Bestrafung (zum Beispiel in Form von Elektroreizen oder Ammoniak), oder Methoden der Selbststeuerung, wie die verdeckte Sensibilisierung, wurde das unerwünschte sexuelle Verhalten zu reduzieren beziehungsweise zu löschen versucht (6). Nachdem die Erfolge dieser Methoden nicht das gewünschte Ausmaß hatten und diese Ansätze zunächst zugunsten einer dynamischen Sicht der Entstehung von sexuellen Devianzen aufgegeben worden war, gelangten sie in den letzten Jahren - insbesondere im kanadischen Raum - wieder zu einer gewissen Bedeutung. Dabei wird ein besonderer Akzent auf die kognitiven und selbststeuernden Ansätze gelegt (6). Die aversive Kontrolle findet hier nur in der Vorstellung des Patienten statt. Er wird instruiert, sich den Beginn der Verhaltenskette seines devianten Verhaltens vorzustellen, aber sich statt der Ausführung der für ihn als lustvoll erlebten Handlung unlustvolle Reize vorzustellen, die mit sexueller Erregung unvereinbar sind. Diese Therapieform kann in fortgeschrittenem Stadium vom Patienten auch eigenverantwortlich angewendet werden.
Neben den verschiedenen therapeutischen Methoden zur Veränderung von sexual-delinquentem Verhalten versucht die Verhaltenstherapie aber auch zunehmend, Erklärungsmodelle und damit neue Ansätze zur Veränderung zu geben. So beschreibt die Theorie der kognitiven Dekonstruktion einen intrapsychischen Prozeß, der durch spezifische Auslöser in Gang gesetzt wird und in einen gefühlsarmen Zustand mündet, in dem die Wahrscheinlichkeit für die Begehung eines Deliktes stark erhöht ist (1).
Die tiefenpsychologisch orientierten Verfahren arbeiten mit dem mehrdimensionalen Prozeß von Übertragung und Gegenübertragung, von Einsicht und Probehandeln sowie Affekterleben in einem Rahmen, der durch die therapeutische Beziehung von Vertrauen getragen ist. Das Ziel ist "das Bewußtwerden und Bearbeiten der psychischen Konflikte, korrigierende Beziehungsverfahren, das Erlernen von neuen Bewältigungsstrategien und die Integration der verschiedenen Persönlichkeitsanteile" (3). In der Literatur zu psychodynamisch orientierten Behandlungsansätzen bei sexuellen Deviationen dominieren jedoch bislang Einzelfallstudien; es fehlt leider noch an systematischen Untersuchungen (23).
Die äußeren Rahmenbedingungen der Behandlung ergeben sich zumeist durch die rechtlichen Gegebenheiten. Eine Therapie kann stationär im psychiatrischen (Maßregel-)Krankenhaus (gemäß § 63 StGB) erfolgen. Spezialisierte Abteilungen in Justizvollzugsanstalten gibt es in der Bundesrepublik bislang nur wenige, statt dessen werden häufiger externe Therapeuten von den jeweiligen Haftanstalten hinzugezogen. Ambulante Behandlungen können nach Beendigung oder - als Bewährungsauflage - anstelle einer Strafhaft erfolgen. Generell sind ambulante offenbar erfolgversprechender als stationäre Behandlungsstrategien (10, 22); ihr Einsatz ist aber auf Patienten beschränkt, bei denen keine akute Gefahr schwerwiegender Rückfalldelikte besteht.
Besondere Probleme in der Behandlung
Sexualstraftäter verfügen in aller Regel zu Beginn der Therapie kaum über eine "innere" oder "primäre" Therapiemotivation. Nur in seltenen Fällen suchen sie aus eigenem Antrieb und Leidensdruck nach einer Behandlung. Vielmehr steht im Vordergrund zunächst der Wunsch des Betroffenen, aus dem Straf- oder Maßregelvollzug entlassen zu werden oder einen solchen Freiheitsentzug überhaupt zu vermeiden. Therapiemotivation ist aber keine feste, eindimensionale Eigenschaft, sondern stellt sich in aller Regel als ein Motivationsprofil in einer gegebenen Situation dar (4). Die Entstehung von "innerer" Bereitschaft kann also ein Ziel der Therapie sein. Daher können psychotherapeutische Behandlungen von Sexualstraftätern auch dann sinnvoll und erfolgreich sein, wenn die "primäre" Motivation zunächst fehlt (22). Entscheidender Faktor in der Behandlung ist hier die Qualität der therapeutischen Beziehung. Zuweilen dient die Ablehnung einer strafgerichtlich "verordneten" Behandlung auf seiten des Therapeuten auch nur dazu, bestimmte Patientengruppen nicht behandeln zu müssen (20).
Unabhängig von der gewählten therapeutischen Richtung ist in der Behandlung von Sexualstraftätern folgendes zu beachten:
1 In den meisten Fällen werden beim Ansprechen des Deliktes im Patienten ganz erhebliche Schuld- und Schamgefühle ausgelöst. Dies ist daher häufig nicht am Beginn der Therapie möglich, sondern stellt eines der zu erreichenden Ziele dar. In einem solchen Fall ist es unter Umständen sinnvoll, mit der Behandlung bei den "quasi-gesunden" Persönlichkeitsanteilen anzusetzen (15).
1 In den Fällen, in denen beim Täter keinerlei Scham- und Schuldgefühle entstehen, besteht in der Regel auch keine Einsicht in die Notwendigkeit einer Veränderung des Sexualverhaltens. Dies findet sich nicht selten bei pädophilen Straftätern. Hier muß es in der Behandlung vorrangig darum gehen, dem Betroffenen Möglichkeiten zu eröffnen, sein sexuell-deviantes Verhalten besser zu kontrollieren.
1 Allen Sexualstraftätern gemeinsam ist ein Mangel an Empathie, in besonders schweren Fällen fehlt sie völlig. Im Rahmen der Therapie muß diese über die emotionalen Komponenten des Theapiegeschehens geweckt werden (9). Ziel ist die Fähigkeit, "sich in die Lage anderer hineinzuversetzen, so als sei man ihr selber ausgesetzt".
1 Insbesondere bei ambulanter Behandlung ist die prognostische Einschätzung einer möglichen Rückfallgefahr von entscheidender Bedeutung. Diese Beurteilung ist vor allem dann besonders schwierig, wenn sich der Patient in einer Krisensituation befindet oder - möglicherweise auch durch die Behandlung selbst - eine zeitweilige innere Labilisierung eingetreten ist. Hier ist auf seiten des Therapeuten ein besonderes forensisches und kriminologisches Fachwissen erforderlich (12, 16).
Behandlungsergebnisse
Obschon mittlerweile eine Vielzahl an Einzelstudien zur Rückfallprävention von Sexualstraftätern vorliegen, sind hinsichtlich der Effektivität der Behandlungsmaßnahmen bislang nur begrenzte Aussagen möglich. Dies liegt unter anderem an der Schwierigkeit, tatsächlich vergleichbare Kontrollgruppen zu bilden. Zusammenfassende Untersuchungen der vorliegenden Einzelstudien haben jedenfalls eine offensichtliche Senkung der Rückfallgefahr durch eine Behandlung nachgewiesen (7).
Wesentliche Ergebnisse dieser Metaevaluationen waren ferner:
1 Die rückfallpräventive Wirkung der Behandlung wird mit zunehmender Länge des Beobachtungszeitraumes immer deutlicher.
1 Die somatisch-medikamentösen Therapien zeigen keine besseren Ergebnisse als kognitiv-behaviorale Behandlungsprogramme.
1 Rein verhaltenstherapeutische Vorgehensweisen erweisen sich als nicht sinnvoll und führen zum Teil sogar zu einer Erhöhung der Rückfallzahlen.
Insgesamt kann also eine vermehrte Behandlung von Sexualstraftätern durchaus dazu beitragen, entsprechende Deliktrückfälle zu reduzieren, wenn auch keineswegs in dem vielfach erhofften Ausmaß. Die bisherigen Behandlungsergebnisse rechtfertigen sicher nicht, jeden oder auch nur die überwiegende Zahl der Sexualstraftäter in ein Therapieprogramm übernehmen zu wollen, zumal die Begehung einer bestimmten Straftat nicht die alleinige Grundlage für eine Behandlungsindikation darstellen kann. Vielmehr ist in jedem Einzelfall abzuwägen, ob eine Behandlungsmaßnahme überhaupt erforderlich ist und welches therapeutische Vorgehen am ehesten geeignet erscheint. Dabei können sich verschiedene Ansätze durchaus ergänzen.
Grundlage der Behandlung ist jedoch immer die genaue Diagnostik, von der ein zielgerichtetes therapeutisches Vorgehen abhängt. Dies erfordert auf seiten der Behandler neben einer fundierten psychotherapeutischen Ausbildung ein zusätzliches kriminologisches Fachwissen sowie Kenntnisse über den langfristigen Verlauf derartig schwieriger Störungen. Von daher dürfte die Forderung nach einer erheblichen Ausweitung des Behandlungsangebotes in diesem Bereich schon in der vergleichsweise geringen Zahl an entsprechend qualifizierten Therapeuten ihre Grenze finden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-88-90
[Heft 3]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Dr. phil. Sabine Nowara
Institut für Forensische Psychiatrie
Rheinische Kliniken Essen
Virchowstraße 174
45147 Essen

1.Baumeister RF: Escaping the Self. New York: Basic Books, 1991
2.Beier KM: Dissexualität im Lebenslängsschnitt. Theoretische und empirische Untersuchungen zu Phänomenologie und Prognose begutachteter Sexualstraftäter. Berlin, Heidelberg: Springer, 1995
3.Böllinger L: Ambulante Psychotherapie mit Sexualstraftätern. Zeitschrift für Sexualforschung 1995; 3: 199-221
4.Dahle KP: Therapiemotivation hinter Gittern. Zielgruppenorientierte Entwicklung und Erprobung eines Motivationskonstruktes für die therapeutische Arbeit im Strafvollzug. Regensburg: S Roderer, 1995
5.Elchardus JM: Problems of therapeutic interventions regarding certain categories of offenders. In: Council of Europe (ed). Psychosocial interventions in the criminal justice system. Strasbourg, 1995
6.Fliegel St, Groeger WM, Künzel R, Schulte D, Sorgatz H: Verhaltenstherapeutische Standardmethoden. München: Urban & Schwarzenberg, 1981
7.Furby L, Weinrott MR, Blackshaw L: Sex Offender Recidivism: A Review. Psychological Bulletin 1989; 105: 3-30
8.Greenberg DM, Bradford JM, Curry S, O'Rourke A: A comparison of treatment of paraphilias with three serotonin reuptake inhibitors: a retrospective study. Bull Am Acad Psychiatry Law 1996; 24: 525-532
9.Gutachten der unabhängigen Expertenkommission: Sexualstraftäter im Maßregelvollzug - Grundfragen ihrer therapeutischen Behandlung und der Sicherheit der Allgemeinheit. MschrKrim 1996; 79: 147-200
10.Hall GCN: Sexuell Offender Recidivism Revisited: A Meta-Analysis of recent treatment studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1995; 63: 902-909
11.Laschet U: Zur Therapie mit Cyproteronacetat. In Wille R, Schumacher W, Andrzejak N (Hrsg): Zur Therapie von sexuell Devianten. Berlin: Diesbach, 1990; 36-42
12.Leygraf N, Nowara S: Prognosegutachten. Klinisch-psychiatrische und psychologische Beurteilungsmöglichkeiten der Kriminalprognose. In Forensia-Jahrbuch Bd. 3. Berlin: Springer, 1992: 43-53
13.Marshall WL, Laws DR, Barbaree HE (eds): Handbook of sexual assault: Issues, theories, and treatment of the offender. New York: Plenum Press, 1990
14.Metzner G: Erfahrungen in der Behandlung abweichenden Sexualverhaltens mit Cyproteronacetat. In: Wille R, Schumacher W, Andrzejak N (Hrsg): Zur Therapie von sexuell Devianten. Berlin: Diesbach, 1990
15.Müller-Isberner R, Thomas V: Psychotherapie von Sexualstraftätern im Maßregelvollzug. R&P 1992; 10: 42-47
16.Nowara S: Gefährlichkeitsprognosen bei psychisch kranken Straftätern. München: Fink Verlag, 1995
17.Petri H: Analytische Kurztherapie bei sexuellen Perversionen. In: Sigusch V (Hrsg): Therapie sexueller Störungen. 1. Aufl., Stuttgart, New York: Thieme, 1980
18.Pfäfflin F: Psychotherapie bei Sexualstraftätern. R&P 1990; 8: 20-27
19.Rasch W: Forensische Psychiatrie. Stuttgart: Kohlhammer, 1986
20.Rauchfleisch U: Die ambulante Behandlung von Straffälligen - eine Herausforderung für den Psychotherapeuten. In: Leygraf N, Volbert R, Horstkotte H, Fried S (Hrsg): Die Sprache des Verbrechens - Wege zu einer klinischen Kriminologie. Stuttgart: Kohlhammer, 1993; 284-289
21.Schorsch E: Sexualstraftäter. Stuttgart: Enke, 1971
22.Schorsch E, Galedary G, Haag A, Hauch M, Lohse H: Perversion als Straftat. Berlin, Heidelberg: Springer, 1985
23.Schorsch E, Pfäfflin F: Die sexuellen Deviationen und sexuell motivierte Straftaten. In: Venzlaff U, Foerster K (Hrsg): Psychiatrische Begutachtung. Stuttgart. Jena, New York: Fischer, 1994
24.Statistisches Bundesamt: Rechtspflege. Reihe 3. Strafverfolgung. Stuttgart: Metzler-Poeschel, 1994.
25.Thiebaut F, Cordier B, Kuhn JM: Effect of a long-lasting gonadotrophin hormone-releasing hormone agonist in six cases of severe male paraphilia. Acta Psychiat Scand 1993; 87: 445-450
26.Ward T, Hudson SM, Marshall WL: Cognitive distortions and affective deficits in sex offenders: A cognitive deconstructionist interpretation. Sexual abuse: A Journal of Research and Treatment 1995; 7: 67-83
27.Wille R, Beier M: Nachuntersuchungen von kastrierten Sexualstraftätern. Sexuologie 1997; 4: 1-26

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