ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2011Honorararztwesen in Deutschland: Drang nach Selbstbestimmung

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Honorararztwesen in Deutschland: Drang nach Selbstbestimmung

Flintrop, Jens; Rieser, Sabine

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Mindestens 4 000 Honorarärzte sind inzwischen in den Kliniken tätig. Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung nehmen nun erstmals Stellung zu dieser Form der Berufsausübung.

Eines wird meist schnell klar, wenn man sich mit Ärztinnen und Ärzten unterhält, die zeitlich befristet und gegen Honorar in wechselnden Krankenhäusern tätig sind: Die „Honorarärzte“ sind zufriedener, als sie es zuvor als angestellte Klinikärzte waren. Honorarärzte sind im Durchschnitt 48 Jahre alt und haben sich oft erst nach längerer Tätigkeit in Klinik und Praxis für den Schritt in diese Form der Selbstständigkeit entschieden, wie aus einer Erhebung des Berufsverbandes der Honorarärzte (BV-H) hervorgeht (DÄ, Heft 22/2010). „Es handelt sich also um erfahrene Ärzte, auch aus Führungspositionen, die die Hauptlast in den Kliniken getragen haben“, betonte der BV-H-Vorsitzende, Dr. med. Nicolai Schäfer, Mitte Mai bei einer Veranstaltung im Rahmen des Hauptstadtkongresses in Berlin. Frustriert von den Arbeitsbedingungen hätten sie irgendwann für sich die Reißleine gezogen.

Foto: Your photo today
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Dass vor allem ihre Fachkollegen als Honorarärzte arbeiten, hat die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) bei ihrer jüngsten Jahrestagung Mitte Mai bestätigt. „Knapp die Hälfte aller Anästhesieabteilungen greifen derzeit auf Honorarärzte zurück“, erklärte Prof. Dr. med. Bernd Landauer, Präsident des entsprechenden Berufsverbands. Ein wichtiger Grund dafür ist nach Ansicht der DGAI, dass Deutschland neben Großbritannien das einzige Land der Europäischen Union ist, das die Vorgaben der EU-Arbeitszeitrichtlinie umsetzt. „Ärzte arbeiten seitdem statt 60 bis 70 nur noch 42 Stunden in der Woche“, sagte DGAI-Generalsekretär Prof. Dr. med. Hugo Van Aken. Um ihr Gehalt aufzubessern, erfüllten sie in vier Tagen ihren Klinikdienst und übernähmen am fünften eine Nebentätigkeit an einer anderen Klinik.

In der Klinik fehlen Autonomie und Teilzeitarbeit

Doch damit ist nur ein wichtiger Punkt angesprochen. Was die Arbeitsbedingungen in den Kliniken betrifft, kritisieren die etwa 900 Teilnehmer an der Honorararztstudie vor allem die fehlende berufliche Autonomie und mangelnde Teilzeitangebote. An ihrer jetzigen Berufsausübung schätzen sie die größere Unabhängigkeit und die Möglichkeit, das Arbeitspensum selbst festzulegen. Aber auch die bessere Verdienstmöglichkeit mit voller Vergütung aller Arbeitsstunden wird oft als Pluspunkt genannt.

Im Gegenzug nehmen Honorarärzte Nachteile in Kauf. Ihnen entstehen höhere Kosten für die Altersversorgung, sie haben keinen Arbeitgeber, der Urlaub und Krankheit finanziell ausgleicht. Die Studienteilnehmer beklagen zudem Unklarheiten hinsichtlich der Mitgliedschaft in den Ärztekammern und ärztlichen Versorgungswerken, die unsichere Rechtslage bezüglich der „Scheinselbstständigkeit“ sowie kritische Haftungsfragen.

Die häufiger eingehenden Fragen zu den kritischen Aspekten der honorarärztlichen Tätigkeit haben die Bundesärztekammer (BÄK) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) dazu veranlasst, ein Positionspapier zu dieser Form der Berufsausübung zu erarbeiten. „Der sich verschärfende Ärztemangel bedingt den zunehmenden Einsatz von Honorarärzten in Deutschland“, heißt es darin einleitend. Um daraus resultierende Versorgungsspitzen und Versorgungsengpässe zu überbrücken, seien viele Kliniken und medizinische Einrichtungen auf die Unterstützung von Honorarärzten angewiesen. „Die zunehmende Anzahl von Honorarärzten ist somit nicht Ursache, sondern Symptom des Ärztemangels“, sagte BÄK-Hauptgeschäftsführer Prof. Dr. med. Christoph Fuchs beim Hauptstadtkongress.

BÄK und KBV unterscheiden vier Typen von Honorarärzten: den Vertretungsarzt, den Kooperationsarzt, den Honorar-Belegarzt und den Konsiliararzt. Die folgenden Einschätzungen beziehen sich vor allem auf den derzeit überwiegenden Typus des Vertretungsarztes. Dies gilt auch für die Begriffsbestimmung: „Honorarärzte sind Fachärzte, die in medizinischen Einrichtungen zeitlich befristet und auf Honorarbasis freiberuflich tätig sind.“ Eine honorarärztliche Tätigkeit erfordere eine abgeschlossene Weiterbildung, stellte Fuchs klar: „Sie ist die Grundlage einer Tätigkeit ohne Aufsicht und Anleitung.“ Und natürlich seien auch Honorarärzte verpflichtet sich fortzubilden.

Weiten Raum im BÄK/KBV-Positionspapier nehmen die rechtlichen Fragestellungen ein. Für die Gruppe der Vertretungsärzte besonders relevant sind vier Aspekte:

  • In welcher Ärztekammer der Arzt bei wechselnden Einsatzorten Pflichtmitglied und somit beitragspflichtig ist, ist in den Kammer- und Heilberufegesetzen der Länder uneinheitlich geregelt. Um Abhilfe zu schaffen, hatte sich der BÄK-Vorstand für die Monomitgliedschaft ausgesprochen, bei der Tätigkeiten in verschiedenen Kammerbereichen immer nur eine Kammermitgliedschaft für den Arzt begründen. Die Arbeitsgemeinschaft der obersten Landesgesundheitsbehörden trägt diesen Ansatz jedoch nicht mit.

Derzeit keine Chance für die Monomitgliedschaft

Die BÄK setzt sich deshalb nun für Rechtsänderungen in den Kammer- und Heilberufegesetzen ein, die für eine praktikable Ausgestaltung von Mehrfachmitgliedschaften erforderlich sind. Bei diesem Modell werden Fragen wie die nach der Ausübung der Berufsaufsicht durch eine von mehreren grundsätzlich zuständigen Kammern geregelt. Die BÄK rät Honorarärzten, ihre Tätigkeiten der jeweiligen Kammer immer direkt anzuzeigen.

  • Auch die Zugehörigkeit zum ärztlichen Versorgungswerk bei Tätigkeiten in wechselnden Kammerbereichen ist landesrechtlich unterschiedlich geregelt. Auch hier sollten sich Honorarärzte bis auf weiteres direkt mit der jeweiligen Ärztekammer in Verbindung setzen.
  • Nach § 7 Sozialgesetzbuch IV liegen Anhaltspunkte für eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung vor, wenn eine Tätigkeit nach Weisungen erfolgt und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers gegeben ist. Ab wann die Tätigkeit eines Honorararztes im Krankenhaus diese Merkmale erfüllt, hat die Rechtsprechung aber noch nicht abschließend entschieden. Derzeit wird jeder Einzelfall bewertet.

Bislang ist nicht einmal gesichert, dass Krankenhäuser überhaupt Leistungen durch nicht fest angestellte Ärzte erbringen beziehungsweise abrechnen dürfen. Die Krankenhäuser tendieren daher teilweise dazu, bei der Vertragsgestaltung die Eingliederung des Honorararztes in die Arbeitsorganisation des Krankenhausträgers zu akzentuieren, um die Abrechenbarkeit der honorarärztlichen Leistungen zu gewährleisten. Dadurch steigt aber das Risiko, dass diese als nichtselbstständige Arbeit identifiziert werden und eine Nachzahlung von Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen fällig wird. BÄK und KBV empfehlen deshalb, beim Abschluss der Honorarverträge verstärkt auf den Nachweis von Eigenverantwortlichkeit und Unabhängigkeit von fachlichen Weisungen zu achten.

  • Ist ein Honorararzt im Krankenhaus tätig, sind seine Leistungen grundsätzlich allgemeine Krankenhausleistungen. Der Krankenhausträger haftet gegenüber dem Patienten für alle Schäden aus dem Behandlungsvertrag. Unabhängig davon empfehlen BÄK und KBV jedem Honorararzt „unbedingt“ den Abschluss einer eigenen Haftpflichtversicherung. Denn unberührt von der vertraglichen Haftung gegenüber dem geschädigten Patienten hafte jeder Arzt für seine eigene schädigende Handlung (deliktische Haftung).

Neben den rechtlichen Problemen führt der Einsatz von Honorarärzten aber auch immer wieder zu Störungen des „Betriebsklimas“ in Abteilungen. Nach einer gewissen Zeit, in der beim ärztlichen Stammpersonal die Freude über die Entlastung überwiegt, kippt in manchen Fällen die Stimmung. Gehaltsunterschiede werden kontrovers diskutiert, den Honorarärzten „Rosinenpickerei“ vorgeworfen, weil sie sich mehr auf den Dienst am Patienten konzentrieren können und mit dem ungeliebten Drumherum wenig zu tun haben.

Um solche negativen Stimmungen gar nicht erst aufkommen zu lassen, empfiehlt BV-H-Vorsitzender Schäfer in seinem Buch „Honorararzt – Flexibilität und Freiberuflichkeit“ seinen Kollegen: „Wichtig scheint es, darauf hinzuweisen, dass Arroganz und Ignoranz gegenüber den Menschen vor Ort absolut kontraproduktiv, nicht nur für einen selbst als viel mehr für das gesamte Tätigkeitsbild des Honorararztwesens, sind. Wir tun gut daran, Vorurteile nicht durch derlei Ungeschicklichkeit zu bestätigen.“

Ärzten in der Weiterblldung entgeht manche Arbeit

Um Probleme zwischen Stammbesetzung und Honorarärzten zu vermeiden, sollten sich beide Seiten verstärkt die Berufsordnung bewusst machen, schreiben BÄK und KBV. Diese enthält das Gebot, sich kollegial zu verhalten und respektvoll miteinander umzugehen. Kollegiales Verhalten brauche aber auch klare Strukturen und eine umsichtige Führung. Dennoch sind bestimmte Konflikte kaum aus der Welt zu schaffen, selbst dort nicht, wo Honorarärzte willkommen sind.

Grundsätzlich gute Erfahrungen hat Dr. med. Walter Schäfer gemacht, Chefarzt der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie am Kreiskrankenhaus Gummersbach. Dort helfen in der Anästhesie Honorarärzte aus, weil nicht alle Stellen zu besetzen sind. Die operierenden Kollegen seien zufrieden, weil dadurch keine Eingriffe ausfallen müssten. Manche Ärzte in der Weiterbildung seien aber unzufrieden, weil ihnen beim Einsatz von Honorarärzten bestimmte Arbeiten entgingen. Dazu kommt, dass diese nicht an Diensten teilnähmen.

Ob das Krankenhaus Honorarärzten nicht angeboten habe zu bleiben? Schäfer winkt ab. Etliche hätten eine feste Stelle, dort die Stundenzahl reduziert, um als Honorararzt mehr Geld zu verdienen – in einem Nachbarkrankenhaus. Die Kliniken müssten das akzeptieren, selbst wenn sie deswegen selbst Honorarärzte einstellen müssen, weiß Schäfer zu berichten: „Wenn Sie dem Betreffenden keine Erlaubnis geben, geht er ganz.“ Ein besseres Gehalt? „Mehr Geld würde trotzdem bedeuten, dass die Kollegen ihre Dienste machen müssen.“ Heute sei aber die Freizeitorientierung größer als früher. Bequemlichkeit? Nein, meint Schäfer, häufig gehe es darum, sich um die Familie zu kümmern: „Ich habe mich vielleicht ein bisschen wenig um meine Kinder gekümmert.“

Prof. Dr. med. Hans-Joerg Oestern, bis vor kurzem Chefarzt der Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Neurotraumatologie am Allgemeinen Krankenhaus Celle, konnte als Honorarärzte erfahrene Kollegen gewinnen, in erster Linie für die Notaufnahme: „Das hat zu einer erheblichen Entlastung für die Mitarbeiter geführt.“ Ohne Honorarärzte hätte es sonst Probleme gegeben, das Arbeitszeitgesetz einzuhalten, sagt Oestern und ergänzt, so hätten manche Kollegen auch häufiger als vorher operative Eingriffe durchführen können. Zudem übernähmen die Honorarärzte Dienste zu unbeliebten Zeiten.

Aber die unterschiedliche Honorierung sorgte für Konflikte: „Es ist ein Unterschied wie Tag und Nacht, was den Verdienst angeht. Das schafft Diskussionen.“ Eine Gegenmaßnahme bestand darin, den Mitarbeitern ein höheres Gehalt zu zahlen, wenn die Arbeitsbelastung hoch war, weil Stellen unbesetzt blieben. Zum Bleiben waren Honorarärzte nicht zu bewegen, sagt Oestern: „Wenn sie einmal auf den Geschmack gekommen sind, wollen sie sich nicht mehr an eine Klinik binden.“

„Unter den gegebenen Voraussetzungen sind Honorarärzte unverzichtbar, um bestehende Versorgungsengpässe oder -spitzen in Klinik und Praxis zu überbrücken“, betonen die ärztlichen Spitzenorganisationen abschließend. Um die Kontinuität der Patientenversorgung zu wahren, dürfe ihr Einsatz ein zuträgliches Maß jedoch nicht übersteigen.

Jens Flintrop, Sabine Rieser

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