ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2011HIV-positiv: Ende einer Karriere

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HIV-positiv: Ende einer Karriere

Dtsch Arztebl 2011; 108(22): A-1222 / B-1018 / C-1018

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Sieben Monate nach Erstinfektion und sechs Monate nach Therapiebeginn war meine Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze. Meine T-Helfer- Zellen hatten sich auf mehr als 500/μl erholt (ein Jahr später auf circa 800/μl). Ich war de facto gesund, trieb wieder regelmäßig Sport, konnte niemanden gefährden und wurde durch niemanden gefährdet. Foto: Eberhard Hahne
Sieben Monate nach Erstinfektion und sechs Monate nach Therapiebeginn war meine Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze. Meine T-Helfer- Zellen hatten sich auf mehr als 500/μl erholt (ein Jahr später auf circa 800/μl). Ich war de facto gesund, trieb wieder regelmäßig Sport, konnte niemanden gefährden und wurde durch niemanden gefährdet. Foto: Eberhard Hahne

Ein betroffener Chirurg plädiert für einen differenzierenden Umgang mit der HIV-Infektion. Er selbst scheiterte mit seinen Bemühungen, weiterhin ärztlich tätig sein zu können.

Darf ein Chirurg weiterhin operieren, wenn er HIV-positiv ist? Wie weit greift die Offenbarung des Antikörperstatus in Persönlichkeitsrechte Betroffener ein? Ist das Stigma, das einer HIV-Infektion anhaftet, begründet? Können sich Betroffene auf legalem Weg vor Diskriminierung schützen? Im Dezember 2008 wurden all diese Fragen für mich relevant, als ich mich mit dem menschlichen Immunschwächevirus (HIV) infizierte.

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Damals war ich 36 Jahre alt, hatte eine Weiterbildung zum Facharzt für Chirurgie abgeschlossen und sollte eine Tätigkeit als Oberarzt in einer städtischen Klinik antreten. Meinen unbefristeten Arbeitsvertrag beim alten Arbeitgeber hatte ich gekündigt, den Vertrag in der neuen Klinik unterschrieben, nur die Einstellungsuntersuchung stand noch aus. In den Wochen der Übergangsphase erkrankte ich an mir bisher unbekannt schweren Grippesymptomen. Ich ließ anonym beim Gesundheitsamt einen HIV-Test durchführen, der negativ war. Die auf mein Drängen ebenfalls durchgeführte HIV-PCR (HIV-Polymerasekettenreaktion) erbrachte jedoch einen positiven Befund mit einer sehr hohen Viruslast. Ich hatte den typischen Verlauf der Erstmanifestation einer HIV-Infektion im Stadium der Serokonversion mit der initial charakteristisch hohen Virusreplikationsrate laborchemisch dokumentiert bekommen und hielt zugleich den wohl letzten HIV-negativen Laborbefund meines Lebens in den Händen.

Wenige Tage später, vor Arbeitsbeginn an der neuen Klinik, bestellte mich der zuständige Betriebsarzt ein und erklärte mir, dass mein neuer Arbeitgeber bei Chefärzten und Oberärzten vor Antritt eines unbefristeten Arbeitsvertrags im Rahmen der Einstellungsuntersuchungen einen HIV-Test einfordere. Dieses Vorgehen ist rechtswidrig und verstößt sowohl gegen das Antidiskriminierungsgesetz als auch gegen das Frageverbot bezüglich HIV, welches ausdrücklich auch für Berufe im Gesundheitswesen gilt (1). Nach deutschem Recht darf kein Arbeitgeber einen Bewerber nach HIV fragen oder einen HIV-Test verlangen. Jedoch wurde mir im Verlauf der Gespräche, bei denen ich einen solchen Test zunächst ablehnte, unmissverständlich dargelegt, dass bei Verweigerung des Tests der Arbeitsvertrag nicht zustande käme oder der bereits unterschriebene Arbeitsvertrag vom Arbeitgeber innerhalb der ersten sechs Monate ohne Angabe von Gründen gekündigt werde. Der von mir vorgelegte negative HIV-Test des Gesundheitsamts, der erst wenige Tage alt war, wurde nicht akzeptiert.

Gut steuerbare chronische Erkrankung

Aus zwischenzeitlich wiederholten Laboruntersuchungen der HIVSchwerpunktpraxis, in deren Behandlung ich mich unverzüglich begeben hatte, wusste ich, dass die Serokonversion inzwischen vollzogen war und ich nun auch Antikörper gegen den neuen Gast in meinem Körper ausgebildet hatte. Jeder weitere ELISA-Test würde fortan HIV-positiv sein. Die Eidgenössische Kommission für Aids-Fragen (EKAF) hatte 2008 in der „Schweizerischen Ärztezeitung“ einen Artikel veröffentlicht, in dem weltweit zum ersten Mal dargelegt wurde, dass HIV-positive Menschen mit sehr geringer Viruslast nicht infektiös seien (2). Diese Arbeit war für „gemischte Partnerschaften“ wichtig, also für Paare, von denen ein Partner HIV-positiv ist und der andere nicht. Bei einer Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze können diese Paare wieder ungeschützten Geschlechtsverkehr haben, ohne dass für den HIV-negativen Partner eine Gefahr der Infektion besteht.

Inzwischen hat auch die HIV-Therapie durch neue Kombinationspräparate weniger Nebenwirkungen. Die gefürchtete Lipodystrophie mit dem stigmatisierenden Schwund des mimischen Fettgewebes im Gesicht und der Madelung’schen Deformität am Nacken tritt nicht mehr auf. Die Anwendung der Therapie ist leichter geworden; die Medikamente müssen nicht mehr gekühlt werden und erlauben durch ihre einmalige Einnahme am Abend eine weitestgehend uneingeschränkte Tagesgestaltung. Dadurch ist eine HIV-Infektion zu einer gut steuerbaren chronischen Erkrankung geworden, die bei disziplinierter Therapie und sonst gesunder Lebensweise eine normale Lebenszeit gestattet und mit der zum Beispiel eine deutlich bessere Lebenserwartung verbunden ist, als sie insulinpflichtige Diabetiker haben.

Keine Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten

Aus diesen Informationen schöpfte ich meine Hoffnung auf eine ungestörte Fortsetzung meines beruflichen Werdegangs. Im Gegensatz zu den meisten HIV-Neuinfizierten begann ich sofort mit der Therapie. Ich stellte mir vor, meine Viruslast binnen sechs Monaten unter die Nachweisgrenze zu bringen, um dann, wenn ich nicht mehr infektiös sein würde, wieder operativ tätig sein zu können. Auch operativ tätige Ärzte mit einer HIV-Infektion werden theoretisch durch das Gesetz vor Entlassung oder OP-Verbot geschützt: Geregelt ist zum Beispiel, dass auch Chirurgen vor Einstellung nicht nach HIV gefragt werden dürfen und dass sie in vollem Umfang ärztlich tätig sein können.

Dabei wird noch nicht einmal die Unterschreitung einer bestimmten Viruslast im Blut zur Bedingung gemacht. Allerdings hat der Gesetzgeber die Festlegung eines Grenzwerts der Ärztekammer überlassen. Zur Erhöhung der Patientensicherheit werden einzelne Operationsmanöver mit größerer Verletzungsgefahr ausdrücklich ausgeschlossen. Dies sind zum Beispiel Eingriffe am offenen Thorax oder Operationsmanöver, bei denen scharfe Instrumente tastend in den Situs geführt werden und der Sichtkontakt unterbrochen ist. Im Übrigen sei es ausreichend, die normalerweise üblichen Hygienestandards einzuhalten – schließlich sind sie ja nicht zuletzt für diesen Zweck geschaffen worden. Mit diesen Einschränkungen ließe sich der Arbeitsalltag eines Chirurgen durchaus praktikabel umgestalten und fortsetzen. Eine weitere gesetzliche Regelung legt ausdrücklich fest, dass der HIV-positive Arzt seinen Patienten nicht über die eigene Infektion aufklären muss. Da der Patient als medizinischer Laie das Risiko nicht richtig einschätzen könne, würde er die Durchführung der OP durch den aufklärenden (infizierten) Arzt immer ablehnen. Damit käme der Aufklärungszwang einem Berufsverbot gleich. Dies widerspreche dem Grundsatz, dass der Arztberuf ein freier Beruf sei (3).

Auf der Grundlage dieser Informationen führte ich das bislang schwierigste Gespräch meines Berufslebens: Ich klärte vor Vertrags-
antritt meinen künftigen Vorgesetzten im Beisein des Betriebsarztes über meine Erkrankung auf. Beide Kollegen reagierten verständnisvoll auf meine Lage; sie sollten mich in den nächsten Wochen und Monaten sehr unterstützen. Jedoch blieb ihnen keine andere Wahl, als in der Sache hart zu bleiben und den Rechtsverstoß der Geschäftsleitung gegen mich durchzusetzen. Die Argumente waren einleuchtend: „Stellen Sie sich vor, es kommt heraus, dass an unserer Klinik ein HIV-positiver Arzt operiert – das wäre das Ende der Klinik.“

Auch die Frage eines theoretisch denkbaren Rechtsstreits wurde besprochen. Immerhin war aus meiner Sicht ein Rechtsverstoß der Klinik offenbar und meine „Gefahrlosigkeit“ durch eine erfolgreiche Therapie binnen eines halben Jahres so gut wie sicher. Auch hierauf musste ich mich einem sehr einleuchtenden Argument stellen: „Wenn Sie in dieser Sache unsere Klinik verklagen, dann sind Sie über Nacht der berühmteste Arzt Deutschlands. Sie werden auf den Titelseiten der Boulevardblätter als der HIV-positive Arzt einen Bekanntheitsgrad erreichen, der Ihnen jede berufliche Zukunft verstellt. Sollten Sie sich einmal niederlassen wollen, wird es schwer werden, Patienten zu akquirieren.“ Um mein Leben neu ordnen zu können und um für eine Übergangsfrist meine finanzielle Sicherheit zu gewährleisten, fanden meine Gesprächspartner eine angemessene Übergangslösung – ohne operative Tätigkeit.

Sieben Monate nach Erstinfektion und sechs Monate nach Therapiebeginn war meine Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze. Meine T-Helfer-Zellen hatten sich auf mehr als 500/μl erholt (ein Jahr später auf circa 800/μl). Ich war de facto gesund, trieb wieder regelmäßig Sport, konnte niemanden gefährden und wurde durch niemanden gefährdet. Auf dieser Basis erwog ich eine Niederlassung in eigener Praxis. In Vorbereitung auf die Niederlassung führte ich drei wichtige Gespräche, eines mit dem Wirtschaftsberater des Marburger Bundes, ein weiteres mit der Bank und ein drittes mit einem Fachanwalt für Arbeitsrecht.

Keine Finanzierung der Niederlassung

Dem Anwalt vertraute ich als einzigem meine Diagnose an. Ich wollte meine eigenen Recherchen durch ein arbeitsrechtliches Gutachten stützen lassen. Hier tat sich eine neue Hürde auf: Das Gutachten bestätigte zwar, dass der Chirurg seine Patienten nicht über seine eigene HIV-Infektion aufklären muss. Wenn aber ein Patient Jahre später, nach erfolgreich und komplikationslos abgeschlossener Behandlung, erfährt, dass sein Operateur zum Zeitpunkt der Intervention HIV-positiv war, darf er im Nach-hinein diesen Arzt auf Schmerzensgeld wegen des „theoretischen Infektionsrisikos“ verklagen. Dass dieses Risiko weit unterhalb des Promillebereichs liegt und dass es in Deutschland noch keinen einzigen Fall einer HIV-Infektion von Arzt zu Patient gegeben hat (4), ist hierbei nicht maßgeblich. Die Behauptung der EKAF, die zudem eine Differenzierung zwischen einer behandelten und einer unbehandelten HIV-Infektion nahelegt, wurde in der Rechtsprechung zu diesem Thema noch nicht berücksichtigt.

Bei dieser rückwirkenden Klagemöglichkeit gelten zudem nicht mehr die dezidierten Einschränkungen, die im Vorfeld den Chirurgen bei seinen Operationen nur geringfügig beschränkt hätten. Bei der rückwirkenden Klage gilt jede „scharfe, invasive Manipulation“, auch eine einfache Injektion, als potenzielles Risiko. Dem klagenden Patienten würde recht gegeben werden, wenn ich ihm nur eine Lokalanästhesie gesetzt hätte. Welcher Arzt möchte mit diesem Damokles-schwert in eine Niederlassung starten? So wohlmeinend die oben genannten Regelungen in der Theorie auch klingen, offenbart sich hier ein praktisches Berufsverbot für einen HIV-positiven Chirurgen.

Eine weitere Offenbarung war die Vorstellung in der Bank. Selbstverständlich würde man mich bei einer Niederlassung und beim Praxiserwerb unterstützen. Wir diskutierten ein gangbares Finanzierungsmodell, das wohl schon vielen Ärzten den Weg in die Niederlassung geebnet hat. Kernpunkt ist der Kredit. Die Bank sichert eine solche Finanzierung mit einer Lebensversicherung ab. Jede Lebensversicherung erfragt den Gesundheitsstatus, was dezidiert die Frage nach dem HIV-Antikörper-Status einschließt. Auch hier wird nicht etwa nach der den wirklichen Krankheitswert definierenden Viruslast oder der Zahl der T-Helfer-Zellen gefragt, sondern nach dem Antikörperstatus – also nach der per se nicht krankeitswertigen Seronarbe, die mich lebenslang begleiten wird – ganz egal, wie gesund ich wirklich bin.

Somit stellte sich auch die Finanzierung einer Niederlassung als unmöglich heraus. Selbst der komplette Verzicht auf Interventionen und Operationen, etwa die Niederlassung als Hausarzt, war somit nicht mehr realisierbar. Ich gab meinen Beruf als Arzt auf und bin heute als Berater tätig. Meine Expertise als Chirurg kann ich dabei projektbezogen noch teilweise anwenden.

Medizinisch nicht zu begründende Diskriminierung

Einem erfolgreich behandelten HIV-Positiven Zugang zu Arbeitsplätzen oder Finanzprodukten allein aufgrund seines im ELISA-Test ermittelten Antikörperstatus zu verwehren, bedeutet eine schwere, medizinisch nicht zu begründende Diskriminierung. Es gibt Lebensversicherungen, die zur Aufrechterhaltung ihres Versicherungsschutzes alle drei Monate einen HIV-Test (Antikörper-Suchtest = ELISA) fordern. Warum sollte es nicht möglich sein, das gleiche Produkt an erfolgreich behandelte HIV-Infizierte zu vergeben und alle drei Monate statt der ELISA eine PCR und ein Blutbild zu fordern? Die Untersuchungen werden ja durch meinen Arzt sowieso engmaschig durchgeführt, und der Kran­ken­ver­siche­rung würden damit keine zusätzlichen Kosten entstehen. Hierin wird deutlich, dass die Therapie der HIV-Infektion der Rechtsprechung hierzulande weit voraus ist.

Sicher kann man das Infektionsrisiko nur durch eine PCR bestimmen, durch die Kenntnis der Viruslast. Auch in der Medizin wird nicht ausreichend oder gar nicht zwischen behandelter und unbehandelter HIV-Infektion differenziert und damit der Diskriminierung ausgerechnet vonseiten des Gesundheitswesens Vorschub geleistet. In Zeiten moderner antiretroviraler Therapien ist die Überbewertung einer a priori nicht krankheitswertigen Seronarbe, also eines positiven ELISA-Befunds, nicht mehr zu rechtfertigen. Ich bin nicht bereit, mich diesem Diktat zu unterwerfen. Ich bin behandelt und gesund – wenn auch nicht „geheilt“, das heißt viruseradiziert. Zum Erhalt meiner Gesundheit nehme ich regelmäßig ein Medikament ein – eine Tablette am Abend – wie etwa ein Patient mit erosiver Gastritis, Diabetes mellitus oder arterieller Hypertonie. Der einzige Unterschied: Ich werde wahrscheinlich länger leben! Ich fühle mich ausgesprochen gut und sehr fit. Nach meiner persönlichen Erfahrung ist es jedoch leider nicht möglich, sich auf legalem Wege vor institutionalisierter Diskriminierung zu schützen. Die Umstände würden mich zur Lüge, das heißt zur Verleugnung meines Antikörperstatus zwingen, sollte ich ein Finanzprodukt in Anspruch nehmen wollen, welches an einen Gesundheitsstatus gekoppelt wäre, oder mich zur Behandlung einer anderen Erkrankung in eine Klinik begeben. Von vielen betroffenen Freunden in exakt der gleichen Situation weiß ich, dass diese Lüge weitverbreitete Praxis ist. Es ist mir ein persönliches Anliegen auf diese verbesserungswürdigen Umstände hinzuweisen.

Name der Redaktion bekannt

1.
Wicker S, Gottschalk R, Rabenau HF: Gefährdungen durch Nadelstichverletzungen: Betrachtung aus arbeitsmedizinischer und virologischer Sicht. Dtsch Arztbl 2007; 104(45): A 3102. VOLLTEXT
2.
Vernazza P, Hirschel B,Bernasconi E, Flepp M: HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös. Schweizerische Ärztezeitung 2008, 89:5.
3.
Mallmann H: Arbeitsrecht gegen HIV/AIDS-Diskriminierung. Der Personalrat 2008. Heft 10: 396.
4.
Stand 2005 nach Jarke J: Betriebsärztinnen/ -ärzte und chronisch infiziertes Personal. Praktische Arbeitsmedizin, Ausgabe 1, VII 2005: 9.
1. Wicker S, Gottschalk R, Rabenau HF: Gefährdungen durch Nadelstichverletzungen: Betrachtung aus arbeitsmedizinischer und virologischer Sicht. Dtsch Arztbl 2007; 104(45): A 3102. VOLLTEXT
2. Vernazza P, Hirschel B,Bernasconi E, Flepp M: HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös. Schweizerische Ärztezeitung 2008, 89:5.
3.Mallmann H: Arbeitsrecht gegen HIV/AIDS-Diskriminierung. Der Personalrat 2008. Heft 10: 396.
4. Stand 2005 nach Jarke J: Betriebsärztinnen/ -ärzte und chronisch infiziertes Personal. Praktische Arbeitsmedizin, Ausgabe 1, VII 2005: 9.

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