ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2011Enterohämorrhagische Escherichia colI: Größter HUS-Ausbruch in Deutschland

MEDIZINREPORT

Enterohämorrhagische Escherichia colI: Größter HUS-Ausbruch in Deutschland

Zylka-Menhorn, Vera

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Nach Angaben des Robert Koch-Instituts sind die Anzahl schwerer Verläufe sowie Alter und Geschlecht der Patienten mit hämolytisch-urämischen Syndrom untypisch.

Der Feind im Darm: Wie enterohämorrhagische Escherichia-coli-Bakterien sich an der Darmwand festsetzen. Foto: Manfred Rohde/HZI
Der Feind im Darm: Wie enterohämorrhagische Escherichia-coli-Bakterien sich an der Darmwand festsetzen. Foto: Manfred Rohde/HZI

Seit Anfang Mai kommt es vor allem in Norddeutschland zu einem gehäuften Auftreten des hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) nach blutigen Diarrhöen im Zusammenhang mit Infektionen durch enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC). Das Vollbild ist charakterisiert durch akutes Nierenversagen, hämolytische Anämie und Thrombozytopenie (Kasten Falldefinition). Auch in anderen Bundesländern und in europäischen Nachbarländern traten Fälle auf, in der Regel im Zusammenhang mit Reisen nach Norddeutschland.

Dem Robert Koch-Institut (RKI) wurden bis zum 30. Mai mehr als 350 EHEC/HUS-Fälle gemeldet, darunter drei tödliche, zusätzlich gab es drei Todesfälle durch EHEC-Infektionen. Die Gestorbenen waren zwischen 24 und 89 Jahre alt.

Zum Vergleich: 2010 wurden insgesamt 65 HUS-Fälle übermittelt. Damit handelt es sich um einen der bislang weltweit größten Ausbrüche von EHEC respektive HUS und den bisher größten Ausbruch in Deutschland. „Sehr ungewöhnlich ist jetzt die Anzahl der schweren Verläufe in einem solch kurzen Zeitraum, auch Altersgruppen und Geschlechterverteilung sind untypisch“, sagt Prof. Dr. med. Klaus Stark (Abteilung Infektionsepidemiologie) dem Deutschen Ärzteblatt. Von mehr als 350 Erkrankten sind 90 Prozent älter als 18 Jahre und 71 Prozent weiblich. „Bei den zwischen 2006 und 2010 übermittelten HUS-Fällen lag der Anteil Erwachsener lediglich zwischen 1,5 und zehn Prozent pro Jahr, und die Geschlechter waren etwa gleich häufig betroffen“, bemerkt Stark.

Erregeridentifikation: Inzwischen konnte das Nationale Referenzzentrum für Salmonellen und andere bakterielle Enteritiserreger am RKI in Wernigerode den EHEC-Serotyp O104:H4 nachweisen, das Institut für Hygiene des Universitätsklinikums Münster hat diesen Serotyp auch durch Gensequenzierung ermittelt. Die Analysen in Münster ergaben weiterhin, dass es sich um den Typ HUSEC 41 der Sequenz ST678 handelt. Nach Angaben von Prof. Dr. rer. nat. Helge Karch vom Hygieneinstitut in Münster handelt es sich um einen von 42 repräsentativen EHEC-Typen der HUSEC-Sammlung, die das Münsteraner Institut mit dem RKI in Wernigerode aus 588 EHEC-Stämmen von Patienten mit HUS etabliert hat.

Diese weltweit einmalige Sammlung enthält somit alle 42 EHEC-Typen, die seit 1996 in Deutschland bei Patienten mit HUS aufgetreten sind. „Seit 2007 sind keine neuen HUSEC-Typen in Deutschland mehr dazugekommen“, teilte Karch auf einer Pressekonferenz in Münster mit. Mit dem nun identifizierten EHEC-Typ sei es bisher weder in Deutschland noch weltweit zu dokumentierten Ausbrüchen gekommen. Derzeit arbeite man an einem hochspezifischen Test, mit dem sich der Verdacht auf die neue Erregervariante rasch bestätigen oder ausschließen lasse. Und man habe begonnen, die Gesamtgenomsequenz des Stammes zu ermitteln.

Übertragung und Inkubation: EHEC-Bakterien werden direkt oder indirekt vom Tier auf den Menschen übertragen. Als Reservoir gelten Wiederkäuer, vor allem Rinder, Schafe und Ziegen. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt fäkal-oral, wobei die Erregeraufnahme über den Kontakt mit Tierkot, über kontaminierte Lebensmittel oder Wasser erfolgt, aber auch durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch (Schmierinfektion). Die Ergebnisse der vom RKI in Kooperation mit den Hamburger Gesundheitsbehörden und Hamburger Krankenhäusern durchgeführten Fall­kontroll­studie deuteten auf einen Zusammenhang der Erkrankungen mit dem Verzehr von Salatgurken, rohen Tomaten und Blattsalaten. Dar- aufhin warnten das RKI und das Bundesinstitut für Risikobewertung am 25. Mai vor dem Verzehr dieser Produkte in Norddeutschland.

„Inzwischen wurden durch die Lebensmittelbehörden in Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern und anderen Bundesländern bei Salatgurken Nachweise von Shigatoxin geführt. Ob und wie diese Befunde den EHEC/HUS-Ausbruch und insbesondere dessen regionale Verteilung mit Schwerpunkt Norddeutschland erklären können, ist derzeit unklar“, sagte Stark.

Die Inkubationszeit für EHEC beträgt circa zwei bis zehn Tage (Durchschnitt: drei bis vier Tage), die Latenzzeit zwischen Beginn der Magen-Darm-Symptomatik und enteropathischem HUS circa eine Woche.

Diagnose: Ärzte sollten bei Patienten mit blutigem Durchfall einen EHEC-Nachweis (im Stuhl) anstreben (Kasten Falldefinition). Diese Patienten sollten im Hinblick auf die Entwicklung eines HUS eng beobachtet und bei ersten Anzeichen eines HUS an geeignete Behandlungszentren überwiesen werden. Symptome von EHEC-assoziierten HUS-Erkrankungen beginnen in der Regel innerhalb einer Woche nach Beginn des Durchfalls. Der Zeitraum zwischen der Infektion und den ersten Durchfallsymptomen beträgt durchschnittlich drei bis vier Tage.

Diagnostizierende Laboratorien sollten bei Erregernachweis geeignete Proben an das Nationale Referenzzentrum für Salmonellen und andere Enteritiserreger am RKI (Standort Wernigerode) senden.

Labore und Ärzte sind nach dem Infektionsschutzgesetz verpflichtet, sowohl mikrobiologisch nachgewiesene EHEC-Infektionen als auch das Krankheitsbild des HUS (auch bereits bei Krankheitsverdacht) unverzüglich an das örtliche Gesundheitsamt zu melden (Kasten Meldung an das Gesundheitsamt).

Therapie: Die Behandlung der Krankheitssymptome kann nur symptomatisch erfolgen. Eine antibakterielle Therapie ist nicht angezeigt, da sie die Bakterienausscheidung verlängern und zur Toxinbildung führen kann. Viele der Patienten mit blutigen Diarrhöen bedürfen einer stationären Behandlung, HUS-Patienten häufig intensivmedizinischer Betreuung, einer Dialyse und unter Umständen auch einer Plasmapherese.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Aktuelle HUS-Falldefinition

Falldefintion für HUS-Fälle im Rahmen des Ausbruchs im Frühjahr 2011 (RKI)

Exposition: Der relevante Expositionszeitraum einer Person ist definiert als der Zeitraum zwischen dem 21. April (einschließlich) und ihrem Erkrankungsbeginn. „Während des Expositionszeitraums“ bezeichnet jeden Zeitraum, der den relevanten Expositionszeitraum überschneidet. Zum Ausbruch können nur erkrankte Personen gehören, die mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllen:

  • Wohnsitz oder ständiger Aufenthalt in Deutschland während des Expositionszeitraums; ausgenommen sind Personen, von denen bekannt ist, dass sie sich zu keinem Zeitpunkt dieses Zeitraums in Deutschland aufgehalten haben
  • vorübergehender Aufenthalt in Deutschland während des Expositionszeitraums
  • Verzehr eines Lebensmittels, das während des Expositionszeitraums in Deutschland erworben wurde
  • enger Kontakt (zum Beispiel in Wohngemeinschaft) zu einem HUS-Fall

Klinisches Bild: Erkrankungsbeginn am oder nach dem 1. Mai und klinisches Bild eines akuten enteropathischen HUS, definiert als mindestens zwei der drei folgenden Kriterien:

  • hämolytische Anämie
  • Thrombozytopenie < 150 000 Zellen/mm3
  • Nierenfunktionsstörung

Labordiagnostischer Nachweis: Positiver Befund bei mindestens einer der vier folgenden Untersuchungen:

(Toxinnachweis:)

  • Erregeranzucht und -isolierung nur aus Stuhl und Nachweis des Shigatoxins Stx2 mittels ELISA in der E.-coli-Kultur
  • Erregeranzucht in Mischkultur, Stuhlanreicherungskultur oder Isolierung von E.-coli und Nukleinsäure-Nachweis (zum Beispiel PCR) des Shigatoxin-Gens stx2 aus dieser Probe

(indirekter [serologischer] Nachweis:)

  • Nachweis von Anti-LPS-IgM-Antikörpern gegen E.-coli-Serogruppen (einmalig deutlich erhöhter Wert – zum Beispiel ELISA, Western-Blot)
  • deutliche Änderung zwischen zwei Proben beim Nachweis von Anti-LPS-IgG-Antikörpern gegen E.-coli-Serogruppen (zum Beispiel ELISA)

Folgende Fallkategorien werden unterschieden:

  • Klinisch diagnostizierter HUS-Fall: klinisches Bild eines akuten enteropathischen HUS ohne labordiagnostischen Nachweis
  • Klinisch-labordiagnostisch bestätigter HUS-Fall: klinisches Bild eines akuten enteropathischen HUS und labordiagnostischer Nachweis
  • HUS-Verdachtsfall: Klinisches Bild, das nach Aussage des behandelnden Arztes als akutes enteropathisches HUS einzuordnen ist, ohne dass das klinische Bild eines akuten enteropathischen HUS gemäß der oben im Abschnitt „Klinisches Bild“ aufgeführten Kriterien formal erfüllt ist. Ein eventueller labordiagnostischer Nachweis wird hierbei nicht berücksichtigt.

Meldung an das Gesundheitsamt

Nach dem Infektionsschutzgesetz sind Ärzte und Ärztinnen zur Meldung des enteropathischen hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) verpflichtet. Hierfür stellt das Robert Koch-Institut eine Vorlage bereit, die im Internet abgerufen werden kann unter:

  • www.rki.de > Infektionskrankheiten A–Z > EHEC-Infektionen unter Epidemiologie
  • www.rki.de > Infektionsschutz > Infektionsschutzgesetz > Meldebögen > gemäß § 6 (Arzt)

Damit das jeweils zuständige Gesundheitsamt schnell und einfach gefunden werden kann, steht zudem ein Postleitzahl-Tool zur Verfügung: http://tools.rki.de/PLZTool/.

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