Diagnostik und Therapie bullöser Autoimmundermatosen

Hintergrund: Blasenbildende Autoimmundermatosen stellen eine heterogene Gruppe von Erkrankungen dar, die mit Autoantikörpern gegen desmosomale (Pemphiguserkrankungen) oder hemidesmosomale Strukturproteine (Pemphigoiderkrankungen, Epidermolysis bullosa acquisita) sowie epidermale/gewebeständige Transglutaminase (Dermatitis herpetiformis) assoziiert sind. Die Kenntnis des klinischen Bildes und des diagnostischen Vorgehens ist nicht nur für Dermatologen von Bedeutung, sondern auch für Allgemein-, Augen-, HNO- und Zahnärzte sowie Gynäkologen und Pädiater.

Methode: Bei Fehlen von Leitlinien wurde eine selektive Literaturrecherche durchgeführt.

Ergebnisse: Durch die Entwicklung neuer sensitiver und spezifischer Nachweisverfahren für zirkulierende Autoantikörper bei diesen Erkrankungen kann man die Diagnose heute bei circa 90 % der Patienten serologisch stellen. Die verbesserten Diagnoseverfahren und die Alterung der Bevölkerung haben in den letzten zehn Jahren in Deutschland zu einer Verdopplung der Inzidenz bullöser Autoimmundermatosen (circa 25 Neuerkrankungen/1 Mio. Einwohner/Jahr) geführt. Die Unterscheidung zwischen den einzelnen Entitäten ist sowohl von prognostischer als auch von therapeutischer Bedeutung. Für schwer betroffene oder therapierefraktäre Patienten konnten deutlich effektivere Therapieregime etabliert werden. Hierzu zählen Immunadsorption, hoch dosierte intravenöse Immunglobuline, der anti-CD20 Antikörper Rituximab oder Kombinationen dieser verschiedenen Möglichkeiten.

Schlussfolgerung: Die Entwicklung zusätzlicher serologischer Testsysteme unter Verwendung rekombinanter Formen der Zielantigene wird die Diagnostik der bullösen Autoimmundermatosen weiter verbessern. Prospektive randomisierte Studien sind notwendig, um die derzeitigen Therapieverfahren zu validieren.

Bullöse Autoimmundermatosen umfassen eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die klinisch durch Blasen und Erosionen an Haut und oberflächennahen Schleimhäuten gekennzeichnet sind. Bei den Pemphiguserkrankungen sind die Autoantikörper gegen desmosomale Proteine gerichtet, und es kommt zum intraepidermalen Verlust des Zellkontakts. Bei den subepidermal bullösen Autoimmundermatosen erkennen die Autoantikörper hemidesmosomale Strukturproteine, und die Spaltbildung verläuft zwischen Epidermis und Dermis (Tabelle 1 gif ppt, Grafik 1 jpg ppt). Ziel der vorliegenden Übersicht ist die Darstellung der Klinik dieser Krankheitsbilder, deren Inzidenzentwicklung sowie neuer diagnostischer Testsysteme und Therapieverfahren. Hierzu wurde in Ermangelung von Leitlinien eine selektive Literaturrecherche durchgeführt.

Klinik

Da die Spaltbildung beim Pemphigus innerhalb der Epidermis verläuft, ist das Blasendach relativ dünn; klinisch imponieren die Blasen als schlaff und zerreißen leicht, so dass man beim Pemphigus vulgaris häufig und beim Pemphigus foliaceus fast ausschließlich Erosionen findet (Abbildung 1b jpg ppt). Der Hauptunterschied zwischen den beiden Erkrankungen liegt jedoch in der Schleimhautbeteiligung. Während beim Pemphigus vulgaris immer die Schleimhäute betroffen sind (Abbildung 1a) und die Haut nur fakultativ, sind beim Pemphigus foliaceus die Schleimhäute immer frei (e1). Der paraneoplastische Pemphigus ist durch die obligat assoziierte Neoplasie, eine ausgeprägte Stomatitis und polymorphe Hautveränderungen charakterisiert, die neben Blasen und Erosionen Lichen ruber-artige Plaques und Pusteln umfassen (e2–e4). Der IgA-Pemphigus ist die seltenste der Pemphigus-Varianten und geht typischerweise mit Bildung von Pusteln einher.

Bei den subepidermal blasenbildenden Erkrankungen verläuft die Spaltbildung zwischen Epidermis und Dermis, das Blasendach ist dicker als beim Pemphigus und die Blasen stellen sich meist prall dar (Abbildung 1c und 1d). Das bullöse Pemphigoid (BP) geht fast immer mit starkem Juckreiz einher und ist eine Erkrankung des älteren Menschen mit einem mittleren Erkrankungsalter von 76 Jahren (e5). Das Pemphigoid gestationis manifestiert sich während der Schwangerschaft oder unmittelbar postpartal und ist ebenfalls mit starkem Pruritus assoziiert. Die Erkrankung verläuft jedoch meist ohne Blasenbildung mit ekzematösen, urtikariellen oder papulösen Hautveränderungen. Die lineare IgA-Dermatose ist die häufigste bullöse Autoimmunerkrankung im Kindesalter. Klinisch kann es, wie auch das Anti-Laminin-γ1-Pemphigoid (Anti-p200-Pemphigoid), dem BP ähneln; häufiger sind bei der linearen IgA-Dermatose jedoch die prallen Blasen ringförmig angeordnet. Für das Schleimhautpemphigoid ist die überwiegende Beteiligung der hautnahen Schleimhäute charakteristisch, bei okulärem Befall besteht die Gefahr der Erblindung. Bei der Epidermolysis bullosa acquisita werden zwei klinische Varianten beobachtet, eine entzündliche, die dem BP oder dem Schleimhautpemphigoid ähnelt, und eine mechano-bullöse Form, die mit Blasen und Erosionen an mechanisch beanspruchten Körperstellen einhergeht und meist mit Narben oder Milien abheilt. Patienten mit Dermatitis herpetiformis Duhring entwickeln stark juckende, häufig exkoriierte Papeln vor allem an den Streckseiten der Extremitäten, am behaarten Kopf und gluteal. Blasen sieht man selten.

Inzidenz

Insgesamt ist in Deutschland bei den bullösen Autoimmundermatosen von 2 000 jährlichen Neuerkrankungen und einer Prävalenz von circa 12 000 auszugehen. Die Inzidenz des Pemphigus liegt in Zentraleuropa bei ein bis zwei Neuerkrankungen/1 Mio. Einwohner und Jahr; 80 % der Pemphigus-Patienten leiden an einem Pemphigus vulgaris (e6). Das BP ist die häufigste subepidermal blasenbildende Autoimmundermatose in Zentraleuropa mit einer Inzidenz von circa 13 Neuerkrankungen/1 Mio./Jahr gefolgt vom Schleimhautpemphigoid und Pemphigoid gestationis (1, e7–e10). In Großbritannien wurde kürzlich sogar über eine doppelt so hohe Inzidenz für das BP berichtet, wobei aus methodischen Gründen diese Zahl vermutlich etwas zu hoch geschätzt ist (1). Interessanterweise hat sich die Inzidenz des BP in Deutschland in den letzten zehn Jahren praktisch verdoppelt (e7, e8). Dies liegt wahrscheinlich an der Weiterentwicklung der diagnostischen Möglichkeiten sowie an dem größeren Anteil älterer Menschen in unserer Bevölkerung. Das BP ist die einzige Autoimmunerkrankung, deren Inzidenz mit zunehmendem Alter steigt; bei den über Achtzigjährigen liegt sie zwischen 150 und 180 Neuerkrankungen/1 Mio./Jahr (e9, e11). Da dem BP häufig ein nicht bullöses prämonitorisches Stadium mit starkem Juckreiz vorangeht, sollte bei alten Patienten mit Juckreiz stets ein BP ausgeschlossen werden; dies ist heute meist bereits durch eine einfache Serumuntersuchung möglich.

Diagnostik

Direkte Immunfluoreszenz

Der diagnostische Goldstandard bullöser Autoimmundermatosen ist der Nachweis gewebegebundener Autoantikörper und/oder von C3 in der (Schleim-)Haut der Patienten mittels direkter Immunfluoreszenz (IF) (e12). Die direkte IF erlaubt jedoch nur die Unterscheidung von Pemphigus und subepidermal blasenbildenden Erkrankungen.

Serologische Testsysteme

Das Serum der Patienten lässt sich mittels indirekter IF auf zirkulierende Autoantikörper screenen. Als Screeningtests für Serumautoantikörper hat sich beim Pemphigus die indirekte IF auf Affen- oder Meerschweinchenösophagus etabliert (Grafik 2a jpg ppt), für subepidermal blasenbildende Autoimmundermatosen die indirekte IF auf mit 1 M NaCl-Lösung gespaltener humaner Haut (Grafik 2b und c) (e13). IgA-Reaktivität gegen Endomysium bei Patienten mit Dermatitis herpetiformis lässt sich auf Affenösophagus visualisieren (e14). Die exakte Diagnose erfolgt anschließend mit Hilfe verschiedener ELISA oder Westernblot-Untersuchungen unter Verwendung der relevanten Zielantigene (Tabelle 1). Einige der ELISA sind auch kommerziell erhältlich (Tabelle 1). Mit Hilfe dieser Nachweisverfahren ist es heute in aller Regel möglich, die verschiedenen Erkrankungen serologisch zu diagnostizieren.

Beim Pemphigus vulgaris und foliaceus stehen sensitive und spezifische kommerzielle ELISA zum Nachweis von Antikörpern gegen Desmoglein 1 und 3 zur Verfügung (2, e15, e16). Die große Mehrheit der Patienten mit paraneoplastischem Pemphigus weist Reaktivität gegen Envoplakin und/oder Periplakin auf (e17–e19), welche sich im Immunoblot mit Extrakt kultivierter humaner Keratinozyten und neuerdings im ELISA unter Verwendung des rekombinanten N-Terminus von Envoplakin detektieren lässt (e19). Beim BP stellt die 16. nicht kollagene Domäne (NC16A) die immundominante Region von BP180 dar, gegen die bei etwa 85 % der BP-Patienten IgG-Autoantikörper gefunden werden (e20, e21). Interessanterweise weist die Mehrheit der BP-Patienten neben IgG- auch IgA- und IgE-Antikörper gegen BP180 auf (e22–e25). Zirkulierende Autoantikörper gegen BP230 sind bei 60–70 % der BP-Patienten nachweisbar (e26–e28). Der Nachweis von Antikörpern gegen BP230 ist jedoch deutlich weniger spezifisch für die Diagnose des BP als der gegen BP180 und korreliert nicht mit der Krankheitsaktivität (Tabelle 1) (e26). Das bei den bullösen Autoimmundermatosen häufig beobachtete Phänomen, dass Autoantikörper eines Patienten mehrere Epitope auf einem Zielantigen oder mehrere Zielantigene erkennen, wird als intra- beziehungsweise intermolekulares „epitope spreading“ bezeichnet (e29).

Während beim Pemphigoid gestationis die Immunreaktivität im Wesentlichen auf die NC16A-Domäne von BP180 beschränkt ist (e30–e33), reagieren die Autoantikörper bei der linearen IgA-Dermatose, die charakteristischerweise vom IgA-Isotyp sind, typischerweise mit der löslichen Ektodomäne von BP180 (Tabelle 1) (e34, e35).

Beim Schleimhautpemphigoid lassen sich mittels indirekter IF auf humaner Spalthaut nur bei der Hälfte der Patienten Autoantikörper nachweisen. Diese sind meist gegen BP180 gerichtet (e36–e38); in etwa einem Viertel der Patienten werden Antikörper gegen Laminin 332 gefunden (e36, e39). Der Nachweis von Anti-Laminin 332-Antikörpern hat eine besondere Bedeutung, da 25 % der Patienten mit diesen Antikörpern auch ein Malignom aufweisen (Tabelle 1) (3, e40).

Als Zielantigen der zunächst als anti-p200-Pemphigoid beschriebenen Erkrankung (4) wurde kürzlich die Laminin-γ1-Kette identifiziert (5). Patienten mit Epidermolysis bullosa acquisita entwickeln Autoantikörper gegen Typ-VII-Kollagen (6), die NC1-Domäne stellt dabei die immundominante Region dar (e41). Die Dermatitis herpetiformis Duhring stellt die kutane Manifestation der Zöliakie (Sprue) dar. Bei der Zöliakie findet man typischerweise Autoantikörper gegen Endomysium und Gewebstransglutaminase. Zusätzlich zeigen sich Autoantikörper gegen die epidermale Transglutaminase, die das Zielantigen der Hauterkrankung darstellt (Tabelle 1) (7, e42).

Serologische Untersuchungen im Krankheitsverlauf

Autoantikörper gegen Desmoglein 1 (beim Pemphigus foliaceus), Desmoglein 3 (beim Pemphigus vulgaris) und die NC16A-Domäne von BP180 (beim BP) korrelieren mit der Krankheitsaktivität (2, 8, e43). Die entsprechenden ELISA sind daher auch für das Monitoring der Krankheitsaktivität im Verlauf der Erkrankung geeignet und können Hilfestellung für die Dosisanpassung der Immunsuppressiva geben.

First-line-Therapien

Die Therapie bullöser Autoimmundermatosen wird durch die geringe Zahl prospektiver Therapiestudien erschwert. Die wenigen diesbezüglichen Studien zum BP und Pemphigus wurden in Cochrane-Übersichten zusammengefasst (9, 10). Die Autoren erachteten als gesichert, dass für das BP der großflächige Einsatz topischer Kortikosteroide eine sichere und effektive Therapie darstellt und die initiale Dosis von Prednisolon 0,75 mg/kg/d nicht überschreiten sollte (9). Für Pemphigus vulgaris und foliaceus war die Zahl der durchgeführten Studien nicht ausreichend für eine Therapieempfehlung (10). Da bisher in Deutschland keine Therapieleitlinien erstellt wurden, basiert die folgende Darstellung auf den Leitlinien der British Association of Dermatologists (11, 12), einer internationalen Konsensuskonferenz zur Behandlung des Schleimhautpemphigoids (13), einer rezenten Umfrage bei 32 deutschen Hautkliniken (e44) und ausgewählten Übersichtsarbeiten (e45–e48).

Die Monotherapie des Pemphigus mit oralen Kortikosteroiden führte zu einer hohen Rate an Nebenwirkungen einschließlich systemischer Infektionen (70 %, davon in 25 % letaler Verlauf), Diabetes mellitus (45 %), Osteoporose (30 %), sowie Thrombosen und gastro-intestinalen Ulzera (je 15 %) (e49). Beim Pemphigus werden systemische Kortikosteroide daher fast ausschließlich in Kombination mit weiteren Immunsuppressiva wie Azathioprin, Mycophenolatmofetil, Mycophenolat-Natrium, Cyclophosphamid und Methotrexat eingesetzt (Tabelle 2 gif ppt) (10, 11, e50, e51). Beissert et al. fanden in einer prospektiven kontrollierten Studie keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich Effektivität und Nebenwirkungen zwischen Azathioprin (2 mg/kg KG/d) und Mycophenolatmofetil (2 g/d), jeweils in Kombination mit Methylprednisolon p.o. (2 mg/kg/d) (15). Im Gegensatz dazu sahen Chams-Davatchi et al. einen Kortikosteroid-sparenden Effekt von Azathioprin (2,5 mg/kg KG/d) gegenüber Mycophenolatmofetil (2 g/d), jeweils in Kombination mit Prednisolon p.o. (2 mg/kg KG/d) (16). Kürzlich berichteten El Darouti et al. an 64 Pemphigus vulgaris-Patienten über eine signifikant bessere klinische Wirkung von adjuvantem Pentoxyphyllin in Kombination mit Sulfasalazin im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit hochdosierten Kortikosteroiden plus Cyclophosphamid (e53). Die Wirkung von Pentoxyphyllin und Sulfasalazin wurde durch deren TNFα-blockierenden Effekt erklärt (e53). Eine rezente kontrollierte prospektive Studie mit 94 Pemphigus vulgaris-Patienten, die Prednisolon (1–2 mg/kg KG/d) plus Mycophenolatmofetil (2–3 g/d) mit der selben Dosis Prednisolon plus Placebo verglich, verfehlte das primäre Studienziel (Anteil der Patienten ohne Läsionen mit Prednisolon ≤ 10 mg/d nach einem Jahr) und zeigte ein höhere Rate an unerwünschten Ereignissen in der Mycophenolatmofetil-Gruppe, jedoch war in dieser Gruppe die Rate schwerer unerwünschter Ereignisse niedriger, die Ansprechrate höher und die Zeit ohne Läsionen und Rezidive länger (e54).

Bei den subepidermal blasenbildenden Autoimmundermatosen stehen zur Kombination mit topischen und systemischen Kortikosteroiden neben den beim Pemphigus genannten Immunsuppressiva Dapson und Tetrazykline zur Verfügung (Tabelle 2) (9, 12), die derzeit beim BP beide in kontrollierten prospektiven Studien untersucht werden. Die Wirkung von Dapson beruht auf der Unterdrückung der lokalen Entzündungsantwort in der Haut durch Hemmung der Neutrophilenfunktion und -chemotaxis. Dapson ist Mittel der ersten Wahl bei der linearen IgA-Dermatose, der Dermatitis herpetiformis Duhring und dem unkomplizierten Schleimhautpemphigoid ohne okuläre Beteiligung (e55, e56). Beim BP wurde zudem gezeigt, dass hoch-potente topische Kortikosteroide im Vergleich zu oralem Prednisolon (0,5 mg/kg/d) die gleiche Effektivität besitzen, jedoch mit einer signifikant niedrigeren Nebenwirkungsrate (29 versus 54 %) assoziiert sind (14, e52). Beim Schleimhautpemphigoid mit okulärer Beteiligung scheint adjuvantes Cyclophosphamid die effektivste Therapieoption darzustellen (e57–e59).

Therapieoptionen bei schweren und/oder refraktären Verläufen

Während sich BP, lineare IgA-Dermatose, Pemphigoid gestationis, Anti-Laminin γ1-Pemphigoid und Dermatitis herpetiformis Duhring in aller Regel gut therapieren lassen (Tabelle 2), gestaltet sich die Behandlung des Pemphigus, des Schleimhautpemphigoids und der Epidermolysis bullosa acquisita oft schwierig. Mit hoch dosierten intravenösen Immunglobulinen, der Immunadsorption und Rituximab stehen für therapierefraktäre Fälle nun jedoch weitere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.

Intravenöse Immunglobuline (IVIG)

Über IVIG-Therapie wurde bei mehr als 200 Patienten mit bullösen Autoimmundermatosen, meist mit Pemphigus oder Schleimhautpemphigoid, berichtet; praktisch alle Patienten zeigten eine klinische Besserung (17, e60, e61). Kürzlich konnte eine prospektive multizentrische Placebo-kontrollierte Studie die Wirksamkeit von IVIG beim Pemphigus eindeutig belegen (17). Gewöhnlich werden 2 g/kg KG IVIG über fünf konsekutive Tage verabreicht, bei Patienten mit normaler Nierenfunktion ist auch eine Gabe über zwei Tage möglich (e62, e63). Durch eine zusätzliche immunsuppressive Therapie wird die Wirkung weiter erhöht (e61, e62, e64). IVIG wird alle vier Wochen gegeben bis alle Läsionen abgeheilt sind, anschließend werden die Intervalle sukzessive verlängert (e62). Ein Vorteil von IVIG im Vergleich zu anderen adjuvanten Therapien ist das gute Nebenwirkungsprofil. Während der Infusion kam es bei etwa 25 % der Patienten zu Kopfschmerzen, Fieber und Schüttelfrost, bei weniger als 5 % traten Myalgien, arterielle Hypotension, Tachykardie und gastrointestinale Symptome auf (e65). Empfehlungen der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zu Indikation, Behandlungsprotokoll, Behandlungsdauer und Evaluation der Wirksamkeit von IVIG bei bullösen Autoimmundermatosen wurden kürzlich publiziert (18).

Immunadsorption

Mit der Immunadsorption (IA) steht ein Verfahren zur Verfügung, mit dem selektiv Immunglobuline aus dem Blut entfernt werden können. Da die pathogenetische Relevanz der Autoantikörper bei Pemphigus, BP und Epidermolysis bullosa acquisita klar nachgewiesen wurde (8, 19, 20, e66–e68), ist die Entfernung der Autoantikörper bei diesen Erkrankungen eine rationale Therapieoption. Im Vergleich zur Plasmapherese bedarf die IA nicht des Ersatzes mit „fresh-frozen Plasma“ oder Humanalbumin. Es stehen Einmaladsorber und regenerierbare Systeme zur Verfügung; letztere sind deutlich effektiver und erlauben die Reduktion der Autoantikörper um etwa 75 % nach einmaliger IA und um 95 % nach IA an drei aufeinander folgenden Tagen (21, e69–e71).

Verschiedene Protokolle zur Anwendung von IA bei bullösen Autoimmundermatosen wurden evaluiert, immer in Kombination mit Immunsuppressiva (21, e69–e71). Die Induktionsphase umfasste drei bis vier IA an jeweils aufeinander folgenden Tagen, vorzugsweise mit hochaffinen Adsorbern. Alle Patienten profitierten von dieser Behandlung: Bei 20 % der Pemphiguspatienten wurde eine komplette Remission (Abheilung aller Läsionen und Absetzen der Immunsuppressiva) erzielt, bei 50 % eine klinische Remission (Abheilung aller Läsionen unter fortgesetzter Gabe von Immunsuppressiva). Der wesentliche Vorteil der IA ist die rasche klinische Wirkung, die häufig bereits nach wenigen Wochen zur Abheilung aller Läsionen führte (21, e69, e72). Kürzlich wurden zur IA bei bullösen Autoimmundermatosen detaillierte Empfehlungen einer Expertenkommission publiziert (22).

Rituximab

Rituximab entfernt CD20-positive B-Zellen für drei bis neun Monate aus der Zirkulation und hat sich als effektive neue Therapie herausgestellt: Mehr als 90 % der mit Rituximab behandelten bullösen Autoimmundermatosen waren Pemphiguserkrankungen, bei etwa 80 % dieser Patienten führte Rituximab mittel- und langfristig zur Abheilung aller Läsionen (23, e73). Fast immer wurde Rituximab adjuvant, also zusätzlich zu der anderen immunsuppressiven Therapie gegeben. Neben Infekten sind bei Patienten mit blasenbildenden Autoimmundermatosen nach Gabe von Rituximab tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, langfristige Hypogammaglobulinämie und Neutropenie aufgetreten; die Mortalität lag bei 4 % (24, e73, e74). Um die rasche Befundbesserung durch die IA (21) mit den exzellenten Langzeitergebnissen unter Rituximab zu verbinden, werden IA und Rituximab in einigen Zentren erfolgreich kombiniert (25, e75). Für den Einsatz von Rituximab bei blasenbildenden Autoimmundermatosen wurden Ein- und Ausschlusskriterien, Dosierung, Abbruchkriterien und Verlaufsparameter auf einer Konsensuskonferenz vereinbart (25).

Perspektiven

Die Inzidenz blasenbildender Autoimmundermatosen wird durch die verbesserten diagnostischen Möglichkeiten und die zunehmende Alterung unserer Bevölkerung weiter steigen. Die Entwicklung zusätzlicher standardisierter Testverfahren für alle Entitäten ist geplant. Spezifische und nebenwirkungsarme Therapieoptionen werden dringend benötigt. Momentan werden Rituximab, Infliximab, Etanercept, Leflunomid, Doxyzyklin, Omalizumab und Immunadsorption in kontrollierten prospektiven Studien untersucht (www.clinicaltrial.gov).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie Honorare und Reisekostenübernahmen von den Firmen Roche AG und Fresenius Medical Care erhalten haben. Es besteht zudem eine wissenschaftliche Kooperation mit der Euroimmun AG.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 11. 2009, revidierte Fassung angenommen: 23. 7. 2010

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Enno Schmidt
Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie
Universität zu Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck

Summary

The Diagnosis and Treatment of Autoimmune Blistering Skin Diseases

Background: Autoimmune blistering skin diseases are a heterogeneous group of disorders associated with autoantibodies that are directed against desmosomal structural proteins (in pemphigus diseases) or hemidesmosomal ones (in pemphigoid diseases and epidermolysis bullosa acquisita), or else against epidermal/ tissue transglutaminases (in dermatitis herpetiformis). Knowledge of the clinical presentation of these disorders and of the relevant diagnostic procedures is important not just for dermatologists, but also for general practitioners, ophthalmologists, ENT specialists, dentists, gynecologists, and pediatricians.

Methods: The literature on the subject was selectively reviewed. There are no existing guidelines to consider.

Results: The recently developed sensitive and specific assays for circulating autoantibodies in these diseases now enable a serological diagnosis in about 90% of cases. The incidence of autoimmune blistering skin diseases in Germany has doubled in the last 10 years, to a current figure of about 25 new cases per million persons per year, because of improved diagnostic techniques as well as the aging of the population. Accurate and specific diagnosis is the prerequisite for reliable prognostication and appropriate treatment. For severe and intractable cases, more effective treatments have recently become available, including immunoadsorption, high-dose intravenous immunoglobulin, the anti-CD20 antibody rituximab, and combinations of the above.

Conclusion: The diagnostic assessment of autoimmune blistering skin diseases can be expected to improve in the near future as new serological testing systems are developed that employ recombinant forms of the target antigens. The treatments currently in use still need to be validated by prospective, controlled trials.

Zitierweis
Schmidt E, Zillikens D: The diagnosis and treatment of autoimmune blistering skin diseases. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(23): 399–405. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0399

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2311

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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