ArchivDeutsches Ärzteblatt6/1998Morbus Crohn und Colitis ulcerosa – Von der Immunpathogenese zur Therapie: Bemerkungen zur chirurgischen Therapie

MEDIZIN: Diskussion

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa – Von der Immunpathogenese zur Therapie: Bemerkungen zur chirurgischen Therapie

Schürmann, G.

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Eduard F. Stange, Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Schreiber in Heft 22/1997
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LNSLNS Die ansonsten gut geschriebene Arbeit bedarf in Hinblick auf das therapeutische Spektrum chronisch entzündlicher Darm­er­krank­ungen ergänzender Bemerkungen zur chirurgischen Therapie. Dies scheint mir insbesondere deshalb wichtig, da unter der Rubrik "Zur Fortbildung" für einen weiteren Leserkreis Standards gesetzt werden sollen.
Morbus Crohn
« Chronischer Ileus/Stenose:
Die Stenose ist meist im terminalen Ileum oder im linken Hemikolon lokalisiert. Klassischerweise besteht eine narbige Umwandlung der Darmwand mit nur noch geringer Entzündungsaktivität, weshalb entzündungshemmende Medikamente hier in der Regel ohne Einfluß bleiben. Standardtherapie derartiger narbiger Stenosen ist die kurzstreckige Resektion. Bei sehr kurzen Dünndarmstenosen kann auch die alleinige Strikturoplastik (Längsspaltung und Quervernähung der Stenose) durchgeführt werden. Die von den Autoren genannte endoskopische Ballondilatation ist mit hoher Rezidivrate belastet und deshalb sowohl in deutschen als auch in anglo-amerikanischen gastroenterologischen Zentren Sonderindikationen milderer Stenoseformen vorbehalten.
Therapierefraktäre Enterokolitis Crohn:
Diese liegt vor, wenn trotz mehrwöchiger hoher Kortisongabe (etwa 50 mg Prednisolon pro Tag) Krämpfe, Diarrhoen und intermittierende transanale Blutungen persistieren. Teilweise bestehen auch deutliche Zeichen der unerwünschten Wirkungen langfristiger Glukokortikosteroidtherapie. Die entzündungstragenden Darmsegmente (meist Kolon) werden reseziert unter darmwandnaher Skelettierung des Mesenteriums (nicht radikulär).
­ Besondere Formen des Crohn-assoziierten Fistelleidens (unter anderem entero-vesikale Fisteln, ausgedehnte retroperitoneale Fisteln mit Abszessen, hohe interenterische Fisteln, perianale Fisteln).
® Intraabdominelle Abszesse (Notfallindikation!):
Die Rezidivprophylaxe mit Budesonid wurde in ersten Studien geprüft. Sie kann jedoch zum jetzigen Zeitpunkt keinesfalls als allgemeine Therapieempfehlung ausgesprochen werden. Ihr Einsatz ist auch gerade im Zusammenhang mit Ballondilatationen von Stenosen unlogisch: Die nach diesem Verfahren verbliebene narbige Stenose hat in der Regel nur geringe Entzündungsaktivität, weshalb entzündungshemmende Medikamente auf das Narbengewebe ohne Einfluß bleiben.
Der Stellenwert von Metronidazol zur Behandlung des Crohn-assoziierten Fistelleidens ist unumstritten. Bei bestimmten Fistelformen (siehe oben) muß die chirurgische Option bedacht werden, da es ansonsten zu dramatischen septischen Verläufen kommen kann.
Colitis ulcerosa
Auch hier sollte ein Übersichtsartikel eine essentielle Therapieoption wie die totale Kolektomie und ihre Indikationen nicht vorenthalten. Colitis ulcerosa-Patienten haben in Abhängigkeit von der Bestehensdauer der Erkrankung, ihrer Ausprägung und dem Vorliegen von Dysplasien ein bis zu 20fach erhöhtes Krebsrisiko. Der Colitis-Patient bedarf der lebenslangen Überwachung mit der wiederholten Durchführung von Koloskopien und Stufenbiopsien. Bei therapierefraktären schweren Verläufen und (eventuell multiplen) Dysplasien ist die totale Kolektomie mit ileo-analer Pouchanlage das Verfahren der Wahl. Diese Operation wurde weltweit heute vieltausendfach durchgeführt und führt zu guten funktionellen Ergebnissen. Eingeschränkte Resektionen (zum Beispiel Hemikolektomie links oder auch die alleinige Ileo-Rektostomie nach subtotaler Kolektomie) bergen ein deutlich erhöhtes Risiko der Karzinomentwicklung im Restkolon. Sie sollten heute Sonderindikationen vorbehalten bleiben. Bei dem teilweise hochdramatisch verlaufenden Krankheitsbild des "toxischen Megakolons" muß als Sofortmaßnahme die subtotale Kolektomie mit Ileostomaanlage durchgeführt werden, der in einer zweiten Operation die definitive rekonstruktive Versorgung mittels Restkolektomie und Pouchanlage folgt.
Der Chirurg ist oftmals mit einer negativen Auswahl von M.-Crohn- und Colitis-ulcerosa-Kranken konfrontiert. Er sieht die Colitis-assoziierten Karzinome und die schwer dystrophen therapierefraktären Crohn-Patienten mit Konglomerattumoren und jahrelangen chronischen Stenosen, latent septischen Verläufen aufgrund von retroperitonealen Fisteln oder schweren Nebenwirkungen der Kortisontherapie. Für diese Patienten kann die rechtzeitige Indikationsstellung zur chirurgischen Therapie außerordentlich wichtig sein. Aus chirurgischer Sicht muß daher der Appell der Autoren zur interdisziplinären Zusammenarbeit bei der Behandlung chronisch entzündlicher Darm­er­krank­ungen unbedingt unterstrichen werden.
Literatur
1. Schürmann G, Krieglstein C, Herfarth C: Chirurgisches Vorgehen bei M. Crohn. Dtsch med Wschr 1996; 121: 1403-1406.


Priv.-Doz. Dr. med. G. Schürmann
Universität Münster
Klinik und Poliklinik für
Allgemeine Chirurgie
48129 Münster


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