ArchivDeutsches Ärzteblatt13/1996Defibrillation durch qualifiziertes nichtärztliches Personal: Voraussetzungen für ein erfolgreiches Reanimationsprogramm Arbeitsgemeinschaft Frühdefibrillation

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Defibrillation durch qualifiziertes nichtärztliches Personal: Voraussetzungen für ein erfolgreiches Reanimationsprogramm Arbeitsgemeinschaft Frühdefibrillation

Arntz, Hans-Richard

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LNSLNSLNSLNS Frühdefibrillation durch nichtärztliche Rettungskräfte verbessert die Ergebnisse der kardiopulmonalen Reanimation bei Patienten mit Kammerflimmern. Dieser Erfolg kann nur erzielt werden, wenn auf dem Boden einer exakten Ist-Analyse Struktur und Organisation des Rettungsdienstes optimiert sind. Wichtige Grenzbedingungen sind unter anderem die Eintreffzeiten des RTW und NAW, die am ehesten in einem Rendezvous-System eingehalten werden können. Ein Frühdefibrillationsprogramm erfordert die Aufsicht eines weisungsbefugten ärztlichen Koordinators, der sowohl für die Ausbildung und Nachschulung des nichtärztlichen Personals verantwortlich ist als auch die Auswertung der Einsätze überprüft. Die gerätetechnische Voraussetzung für ein erfolgreiches Reanimationsprogramm sind hohe Sensitivität und Spezifität bei der Erkennung defibrillationsfähiger Rhythmen und die Dokumentation von EKG und Sprache.


Der plötzliche Herztod ist die häufigste Todesursache außerhalb von Krankenhäusern in modernen Industriegesellschaften. Mit einer Inzidenz von zirka tausend Fällen pro eine Million Einwohner und Jahr (1) ist er mindestens fünfmal so häufig wie der Tod durch Unfall (2). In etwa Dreiviertel der Fälle ist Kammerflimmern Ursache des plötzlichen Kreislaufstillstands. Kammerflimmern ist kausal allein durch Defibrillation zu behandeln. Die Häufigkeit des plötzlichen Herztods einerseits und die kausale Behandlungsmöglichkeit des meist verursachenden Kammerflimmerns andererseits waren Anlaß, in den USA bereits zu Beginn der 80er Jahre in Überlegungen einzutreten, weniger hochqualifizierte Rettungskräfte (Rettungssanitäter, Rettungsassistenten) mit Defibrillatoren auszustatten, die automatisiert Kammerflimmern mit hoher Spezifität und Sensitivität erkennen, im positiven Fall Defibrillationsenergie zur Verfügung stellen und damit eine Defibrillation noch vor Eintreffen höher qualifizierter Rettungskräfte (Paramedics, Notärzte) erlauben.
Entsprechende Studien verliefen erfolgreich und führten zu der Frage, ob und, wenn ja, unter welchen Bedingungen die zunächst in den USA gemachten Erfahrungen auf die Verhältnisse in der Bundesrepublik Deutschland übertragen werden können. Eine erste Berliner Studie (3) und eine nachfolgende multizentrische Studie (4) haben nunmehr gezeigt, daß der Einsatz halbautomatischer Defibrillatoren in der Hand speziell ausgebildeten nichtärztlichen Personals auch im Notarzt-begleiteten Rettungsdienst die Ergebnisse prähospitaler Reanimationsversuche verbessern kann. Im Land Berlin wird "Frühdefibrillation" seit Herbst 1993 durch alle im Rettungsdienst eingesetzten RTW routinemäßig durchgeführt. Das Bundesland Bayern hat eine offizielle Empfehlung zur Einführung ausgesprochen. Darüber hinaus wollen bereits eine zunehmende Zahl einzelner Rettungsdienstbereiche der übrigen Bundesrepublik Frühdefibrillation einführen, beziehungsweise haben bereits mit der Praxis begonnen. Die nachfolgende kurze Übersicht soll deshalb eine Orientierungshilfe sein und die Bedingungen darstellen, unter denen ein sogenanntes "Frühdefibrillationsprogramm" erfolgreich umgesetzt werden kann (5, 6).
Vor Einführung der "Frühdefibrillation" sollte ein Rettungsdienstbereich in einer exakten Analyse die Zahl der Reanimationsversuche sowie die Zeitintervalle zwischen Notrufeingang und Eintreffen der verschieden qualifizierten Rettungskräfte (Rettungswagen/Notarzt) prüfen. Aufgrund der kürzeren Eingreifintervalle ist die Frühdefibrillation prinzipiell nur sinnvoll in einem gestaffelten Rettungssystem, dem sogenannten RendezvousSystem (7).
Das Zeitintervall zwischen Kollaps und Beginn von Basismaßnahmen durch Rettungskräfte sollte unter acht Minuten liegen (8). Der Zeitpunkt zwischen Notruf und Eintreffen des Notarztes sollte in der Regel nicht länger als 15 Minuten betragen. Bei extrem kurzen Eintreffzeiten wird die Frühdefibrillation selten zum Einsatz kommen (erste Defibrillation durch Notarzt mit manuellem Gerät). Bei sehr viel längeren Eintreffzeiten des Notarztes (. 15 Min. nach Notruf) wird die Frühdefibrillation nur in Einzelfällen wirksam sein (3, 8).
Die Vereinheitlichung der Notrufnummer (112!), Programme zur Laienreanimation und Maßnahmen zur strukturellen Verbesserung des Rettungsdienstes sollten unabhängig vom Frühdefibrillationsprogramm ebenfalls vorangetrieben werden.
Die Aufsicht über ein Frühdefibrillationsprogramm führt ein ärztlicher Koordinator mit fundierten Kenntnissen in Notfallmedizin und laufender notfallmedizinischer Tätigkeit. Er entscheidet in Zusammenarbeit mit den durchführenden Organisationen über Einzelheiten.
Erstausbildung: Bei gesicherten Grundkenntnissen in den Basismaßnahmen der Herz-Lungen-Wiederbelebung dauert die Erstausbildung mindestens acht Stunden. Der Unterricht wird vom ärztlichen Koordinator oder von einem von ihm bestimmten erfahrenen Notarzt und notfallmedizinisch erfahrenem nichtärztlichem Lehrpersonal durchgeführt. In den praktischen Übungen sollte die Gruppengröße von sechs bis acht Personen nicht überstiegen werden. Für je zwei Gruppen muß ein Arzt zur Verfügung stehen. Praktische Übungen bilden den inhaltlichen und zeitlichen Schwerpunkt der Ausbildung. Es werden hier verschiedene Einsatzsituationen mit Hilfe entsprechender Trainingspuppen besprochen und trainiert.
Die Erlaubnis zur Durchführung der Frühdefibrillation bleibt an die erfolgreiche Teilnahme an regelmäßigen Nachschulungen gebunden. In den in der Arbeitsgruppe zusammengefaßten Zentren hat sich bewährt, diese Nachschulung mindestens in halbjährlichen Abständen durchzuführen. Hierbei sollen Ergebnisse bisher durchgeführter Einsätze besprochen werden. Ein Mindestzeitrahmen von drei Stunden ist für die Nachschulung vorzusehen.


Einsatzauswertung
Jede Anwendung des halbautomatischen Defibrillators muß nachträglich auch aus rechtlichen Gründen vom ärztlichen Koordinator oder von erfahrenen Notärzten kritisch ausgewertet und beurteilt werden. Die EKGAusdrucke sowie Auswertungs- und Beurteilungsprotokolle sind Bestandteil der Patientenunterlagen. Es konnte gezeigt werden, daß die regelmäßige Auswertung der Einsätze und die Umsetzung der hierbei gewonnenen Erkenntnisse in die Schulung und Nachschulung der Rettungskräfte zu einer systematischen Verbesserung der Reanimationsergebnisse führen (9). Dies setzt allerdings eine komplette Einsatzdokumentation, also Aufzeichnung von EKG und Sprache, voraus.
Technisch sind folgende Mindestanforderungen zu erfüllen:
1. Zur "Frühdefibrillation" sollten ausschließlich (halb-)automatische Defibrillatoren verwendet werden.
2. Die Sensitivität der Geräte sollte . 95 Prozent, die Spezifität bezüglich der Erkennung von Kammerflimmern und hochfrequenter Tachykardie . 98 Prozent sein.
3. Die EKG-Analyse und die Defibrillation sollten nur über großflächige Klebeelektroden möglich sein.
4. Die Geräte müssen in der Lage sein, EKG und Sprache aufzuzeichnen, um eine nachträgliche Auswertung des Reanimationsablaufes zu ermöglichen (s. o.).
5. Die Geräte sollten über eine Möglichkeit zur frühzeitigen Kurzdokumentation des Reanimationsablaufes verfügen (zum Beispiel Ausdruck eines Rhythmusstreifens).
6. Die Geräte sollten die Forderungen des "Utstein-Style", insbesondere der Echtzeit-Dokumentation, berücksichtigen (10).


Protokoll
Das Standardeinsatzprotokoll berücksichtigt die Richtlinien der American Heart Association sowie des European Resuscitation Council (11, 12) und umfaßt zusätzlich die Erfahrungen der Mitglieder der Arbeitsgruppe unter regional unterschiedlichen Einsatzbedingungen. Folgende Grundregeln sind zu berücksichtigen:
1. Die Basismaßnahmen der Herz-Lungen-Wiederbelebung werden unter keinen Umständen länger als 30 Sekunden unterbrochen.
2. Jede Gerätestörung führt zum sofortigen Abbruch des Defibrillationsprotokolls mit nachfolgend alleiniger konsequenter Basisreanimation bis zum Eintreffen des Notarztes, das heißt, die Basismaßnahmen haben absoluten Vorrang.
3. Der halbautomatische Defibrillator darf nur nach Feststellung von Bewußtlosigkeit, Atemstillstand und Kreislaufstillstand eingesetzt werden. Die Dokumentationseinheit muß funktionstüchtig sein, und einschlägige Sicherheitsaspekte sind zu berücksichtigen (Anwendung nur beim ruhig liegenden Patienten, Körpergewicht . 35 kg, keine Anwendung in explosionsgefährdeter Umgebung beziehungsweise bei elektrisch leitender Unterlage).


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-813–814
[Heft 13]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis (beim Verfasser).


Anschrift für die Verfasser:
Priv. -Doz. Dr. med. Hans-Richard Arntz
Klinikum Benjamin Franklin
Abteilung für Kardiologie
Hindenburgdamm 30
12200 Berlin

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1.Myerburg RJ, Kenneth M et al.: Sudden Cardiac Death. Circulation 85 (1992) 1-2
2.Statistisches Jahrbuch für die Bundesrepublik Deutschland 1994 (Hrsg. Stat. Bundesamt Wiesbaden) Verlag Metzler und Pöschel, Wiesbaden (1995)
3.Storch WH, Gieselmann U et al.: Ist Frühdefibrillation im Notarzt-Rendezvous-System sinnvoll? Dtsch med Wschr 114 (1989) 957
4.Mauer D, Schneider T, et al.: Erstdefibrillation durch Notärzte oder durch Rettungsassistenten? Anästhesist 43 (1994) 36
5.Arntz HR, Dick W et al.: Empfehlungen zur Einführung eines Frühdefibrillationsprogrammes für qualifiziertes nichtärztliches Personal. Notfallmedizin 19 (1993) 229
6.Arntz HR, Dick W et al.: Empfehlung zur kardiopulmonalen Reanimation unter Einsatz halbautomatischer Defibrillatoren durch qualifiziertes nichtärztliches Personal. Notfallmedizin 20 (1994) 372
7.Storch WH, Arntz HR et al.: Sind unsere Rettungsdienste gut organisiert? Notfallmedizin 17 (1991) 404
8.Diehl P, Gervais HW et al.: Sofortdefibrillation am Notfallort. Notfallmedizin 15 (1989) 470
9.Arntz HR, Brüggemann T et al.: Learning Effects add Essentially to improved Out-of-Hospital Resuscitation Results of an EMT-D-Program. Circulation 90 (1994) 1544
10.Cummins RO, Chamberlain DA et al.: Recommended Guidelines for Uniform Reporting of Data from Out- of-Hospital Cardiac Arrest: The Utstein Style. Ann Emerg Med 20 (1991) 861
11.American Heart Association: Standards and Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Life Support: Part III. Adult Advanced Cardiac Life Support. JAMA 268 (1992) 2199
12.European Resuscitation Council. Guidelines for basic and advanced life support. Resuscitation 24 (1992) 103

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