ArchivDeutsches Ärzteblatt13/1996Zehn Jahre HIV-Testung in den Blutspendediensten: Maßnahmen zur Vermeidung von Infektionsübertragungen durch Bluttransfusionen

MEDIZIN: Aktuell

Zehn Jahre HIV-Testung in den Blutspendediensten: Maßnahmen zur Vermeidung von Infektionsübertragungen durch Bluttransfusionen

Flegel, A.; Koerner, Klaus; Wagner, F.; Kubanek, Bernhard

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LNSLNS Am 1. Oktober 1995 jährte sich zum zehnten Mal die Anordnung zum HIV-Test bei Blutspendern durch das damalige Bundesgesundheitsamt. Diesen Jahrestag nehmen wir zum Anlaß, ein Resümee infektionsvermeidender Maßnahmen abzugeben, die in diesen zehn Jahren eingeführt wurden. In der Summe haben diese Vorkehrungen die Sicherheit deutlich erhöht. Die Gefahr einer Infektionsübertragung durch Fremdbluttransfusionen ist heute wesentlich niedriger als vor zehn Jahren.


Durch die Medien wird oft das Bild vermittelt, daß die Infektionsgefahr durch Bluttransfusionen in den letzten Jahren zugenommen hat. Bisher ist es uns kaum gelungen, das begrenzte Maß an Gefahren und die erreichte Sicherheit in der Öffentlichkeit bewußt zu machen. In Tabelle 1 sind die verschiedenen Maßnahmen zusammengestellt, die seit 1983 zusätzlich in das Untersuchungsprogramm von Blutspendern aufgenommen wurden. Neben den spezifischen Tests für Infektionsmarker (HIV-1, HIV-2 und HCV) wurden Ausschlußkriterien für HIV-Risikogruppen und ein sogenannter "vertraulicher Spenderselbstausschluß" eingeführt. In 1994 kam die Quarantänelagerung von Plasmapräparaten hinzu. Schon seit dem Oktober 1993 steht virusinaktiviertes Plasma von Einzelspenden zur Verfügung, das als Alternative zum Quarantäne-Plasma zugelassen ist. Vor 1985 wurde mit spezifischen Tests auf Hepatitis-B-Antigen (HBsAg) und auf Antikörper
gegen Lues getestet. Für andere transfusionsrelevante Infektionsmarker standen bis Mitte der 80er Jahre keine spezifischen Teste zur Verfügung. Allerdings wurde bereits seit Anfang der 70er Jahre die Glutamatpyruvattransaminase-Aktivität als unspezifischer Surrogatmarker für eine beginnende virale Hepatitis gemessen.


HIV-Übertragung durch Blutkomponenten staatlicher, kommunaler und gemeinnütziger Blutspendedienste
Retrospektiv war zwischen 1982 und 1985 ein eindeutiger Anstieg von HIV-Übertragungen durch Blutkomponenten (Erythrozyten-, Thrombozyten- und Plasmapräparate) in Deutschland zu verzeichnen. Dieser Trend ist 1985 nachhaltig durch die Einführung eines Tests zum Nachweis von anti-HIV-Antikörpern gebrochen worden.
Seit Einführung des HIV-Tests kann eine HIV-Übertragung durch die Transfusion von Blutkomponenten nur dann erfolgen, wenn ein Blutspender frisch infiziert ist und keine Antikörper gegen HIV gebildet hat. Dieses "diagnostische Fenster" nach einer HIV-Infektion beträgt im Mittel 45 Tage (11). Es wurde kein HIVInfizierter gefunden, der nicht spätestens 180 Tage nach der Infektion eine Serokonversion aufwies (11).
Die meisten HIV-Infektionen durch Fremdbluttransfusionen stammen aus der Zeit von 1982 bis Mitte 1985 und übersteigen die Gesamtzahl der transfusionsbedingten HIV-Infektionen in den darauffolgenden zehn Jahren (Tabelle 2). In allen öffentlichen Blutspendediensten Deutschlands (staatliche und kommunale Blutspendedienste sowie gemeinnützige DRK-Blutspendedienste) sind bis einschließlich 1992 insgesamt 107 HIV-1-Infektionen nachgewiesen worden (4, 5, 9, 13, 14). Davon wurden 91 Infektionen durch Blutpräparate vor Einführung und 16 Infektionen seit Einführung des HIV-Tests verursacht. Eine transfusionsbedingte Infektion durch HIV-2 oder HIV-1 Subtyp O wurde bisher in Deutschland nicht beobachtet.
Die scheinbar höhere HIV-Inzidenz bei Blutpräparaten der staatlichen und kommunalen Blutspendedienste ist zum Teil erklärbar durch deren höhere Aufklärungsrate, die durch die Einbindung dieser Blutspendedienste in die Kliniken bedingt sein kann (14). Im besonderen für die hohe Inzidenz vor 1985 liegt eine weitere Ursache in den unterschiedlichen Spenderpopulationen, die bei staatlichen und kommunalen Blutspendediensten häufig aus größeren Städten und Ballungsgebieten stammten (14). Die großstädtische Bevölkerung war zu Beginn der HIV-Epidemie zuerst betroffen, während in kleinstädtischen und ländlichen Populationen, aus denen ein großer Teil der Spender der DRK-Blutspendedienste stammt, vor 1985 weniger HIV-Infektionen aufgetreten sind.
Die tatsächliche Zahl transfusionsbedingter HIV-Infektionen ist höher, als retrospektive Untersuchungen aufdecken können. Insgesamt wurden mehr als 60 Prozent aller Transfusionsempfänger untersucht, die von einer Transfusion mit HIV-verdächtigen Blutkomponenten der Blutspendedienste betroffen waren (4, 14). Deswegen halten wir es für sehr wahrscheinlich, daß bereits ein wesentlicher Teil aller bis 1992 aufgetretenen transfusionsbedingten HIV-Infektionen erfaßt wurde und in der Tabelle 2 aufgeführt ist. !
Dieser Zahl von 107 HIV-Infektionen, die in jedem Einzelfall ein schweres menschliches Schicksal bedeuten, stehen mehr als 35 Millionen transfundierte Blutkomponenten (Erythrozyten-, Thrombozyten- und Plasmapräparate) im gleichen Zeitraum gegenüber, durch die sicherlich mehrere 10 000 Menschenleben gerettet wurden. Viele Kinder mit Leukämien und zahlreiche Unfallopfer können heute geheilt werden, jedoch nur, wenn eine ausreichende Transfusionstherapie gewährleistet ist. Gerade für diese Patientengruppen sind bisher keine Alternativen zur Fremdbluttransfusion verfügbar.


HIV-Übertragung durch gefrorenes Frischplasma von Plasmapharese-Unternehmen
Plasmapräparate – als Blutkomponente eines Einzelspenders – werden nicht nur von staatlichen und kommunalen sowie gemeinnützigen Blutspendediensten, sondern auch von gewinnorientierten PlasmaphereseUnternehmen hergestellt. Nur die zellulären Blutkomponenten (Erythrozyten- und Thrombozytenpräparate) werden praktisch ausschließlich durch öffentliche Blutspendedienste bereitgestellt.
Schon vor dem "HIV-Skandal" im Herbst 1993 waren einzelne Hersteller von Plasmapräparaten im Verdacht, gegen ihre Herstellungsgenehmigungen zu verstoßen. Wie sich bald herausstellte, wurden vorschriftswidrig Blutproben vor der Untersuchung gemischt oder erst gar nicht untersucht. Diese Verstöße betrafen ausschließlich gewinnorientiert betriebene Plasmahersteller mit bezahlten Plasmapheresen. Zwar stammt nur ein kleiner Teil aller transfundierten Plasmapräparate von solchen Plasmapherese-Unternehmen. Dennoch besteht die Möglichkeit, daß eine unverhältnismäßig große Zahl von HIV-Infektionen durch diese Firmen verursacht wurde.
Um so wichtiger wären umfassende Untersuchungen zur Infektionsübertragung durch kommerzielle Plasmapräparate und eine Dokumentation der Prävalenz beziehungsweise Inzidenz von Infektionsmarkern in den Spenderpopulationen von Plasmapherese-Unternehmen. Solche Studien sind nicht veröffentlicht. Deswegen konnten die HIV-Infektionen durch kommerzielle Plasmapräparate nicht in die Tabelle 2 aufgenommen werden.


HIV-Übertragung durch Plasmaderivate
Durch Plasmaderivate, insbesondere Gerinnungsfaktoren, sind mehr HIV-Infektionen verursacht worden als durch die Transfusion von Blutkomponenten einzelner Blutspenden, obwohl es für solche Plasmaderivate virussichere Herstellungsverfahren gab. Anders als Blutkomponenten werden Plasmaderivate aus bis zu 20 000 Blut- und Plasmaspenden hergestellt. Sie stammen nach wie vor überwiegend von bezahlten Blutspenden und von Spenderpopulationen außereuropäischer Länder, die eine höhere Prävalenz für Virusinfektionen aufweisen als mitteleuropäische Blutspenderpopulationen. Daneben sind die Indikationen sowie die Möglichkeiten zur Virusinaktivierung und Infektionsvermeidung grundsätzlich verschieden von denen bei Blutkomponenten.
Es trägt nicht zur rationalen Diskussion um die Erhöhung der Sicherheit von Blutkomponenten und Plasmaderivaten bei, wenn die Belange von zwei so unterschiedlichen Medikamentengruppen in der öffentlichen Diskussion vermengt werden.


HCV-Übertragung durch Blutkomponenten
Mit molekularbiologischen Methoden wurde das Hepatitis-C-Virus (HCV) Ende der 80er Jahre entdeckt und als Erreger der klinisch seit langem beschriebenen "non A- non B-Hepatitis" gesichert. Der kurzzeitig darauf eingeführte, gentechnisch hergestellte Test zum Nachweis von anti-HCV-Antikörpern führte zu einer Verminderung transfusionsbedingter Hepatitis-Infektionen. Es zeichnete sich bereits 1992 ab, daß damit mindestens 80 Prozent der transfusionsbedingten "non A- non BHepatitiden" verhindert werden (3, 7). Zur Zeit wird bereits die dritte Generation des Hepatitis-C-Virus-Tests eingesetzt, der eine höhere Sensitivität und Spezifität aufweist und die Gefahr einer Hepatitis-C-VirusÜbertragung seit 1992 weiter reduziert hat.
Ein Teil der posttransfusionell auftretenden Hepatitis-B-Infektionen ist wahrscheinlich nicht transfusionsbedingt, sondern wird anderweitig, zum Beispiel nosokomial erworben (6). Wegen des ähnlichen Übertragungsweges könnte dies auch für die Hepatitis C zutreffen. Hierüber sollten laufende Studien Aufschluß geben.


Ausschluß von Risikogruppen
Die Blutspendedienste haben Ausschlußkriterien aufgrund anamnestischer Angaben zum Teil wesentlich früher eingeführt, als von amtlicher Seite vorgeschrieben (Tabelle 1). Der Erfolg, der mit anamnestischen Ausschlußkriterien erzielt wurde, belegt das Verantwortungsbewußtsein und die Kooperationsbereitschaft freiwilliger, altruistischer Blutspender (10). Wie bei den Tests für spezifische Infektionsmarker wurden die anamnestischen Ausschlußkriterien im Laufe der Jahre mehrfach verbessert, entsprechend dem Fortschritt im Kenntnisstand. Inzwischen wurden auch von der Welt­gesund­heits­organi­sation und der Europäischen Gemeinschaft Standards für den Ausschluß von Risikogruppen aufgestellt.


Vertraulicher Spenderselbstausschluß
Blutspender können ihre Blutspenden von der Transfusion am Patienten ausschließen. Diese Entscheidung muß nach jeder Blutspende abgegeben werden (8). Sie dient dazu, die Gefahr einer Infektionsübertragung zu vermeiden, falls ein Blutspender zum Beispiel aus persönlichen oder sozialen Gründen an einer Blutspendeaktion teilnehmen will, obwohl er bei sich ein mögliches Infektionsrisiko vermutet.


Umsetzung in die Praxis
Bei der verbindlichen Anordnung von Maßnahmen zur Infektionssicherheit muß berücksichtigt werden, daß die Umsetzung in die Praxis aller Blutspendedienste im vorgegebenen Zeitrahmen möglich ist. Selbst eine kurzfristige Versorgungslücke hätte erhebliche Folgen, die über die tatsächliche Gefährdung im gleichen Zeitraum durch Infektionen hinausgehen kann. Um so mehr liegt es in der Verantwortung der Blutspendedienste, sobald als möglich Maßnahmen zur Verminderung der Infektionsgefahr in die Praxis umzusetzen – auch wenn formal die Einführung erst zu einem späteren Zeitpunkt gefordert ist. Die Auflistung in Tabelle 1 zeigt, daß die öffentlichen Blutspendedienste dieser Pflicht in der langjährigen Praxis Folge leisten.


Gefahr einer Infektionsübertragung
Die Frequenz von Infektionsübertragungen ist eine dynamische Größe, die fortlaufend kontrolliert werden muß. Die Frequenz ist abhängig von der Epidemiologie unter Blutspendern und von den technischen Möglichkeiten, infektiöse Blutspenden zu erkennen (2).
Aufgrund von umfangreichen epidemiologischen Studien, an denen sich alle öffentlichen Blutspendedienste in der Bundesrepublik Deutschland beteiligen, läßt sich die aktuelle Frequenz einer Infektionsübertragung durch Blutkomponenten der Blutspendedienste in Deutschland abschätzen (Tabelle 3). Eine Übertragung des Hepatitis-C-Virus durch Bluttransfusionen ist mit einer Frequenz von < 1:40 000 bis zu 20mal häufiger als eine HIV-Übertragung. Allerdings haben die Einführung und Verbesserung des HCV-Tests auch die Frequenz einer HCV-Übertragung im Laufe der letzten fünf Jahre erheblich vermindert (7). Anders als HIV (angenommene Mortalität von 100 Prozent) hat eine HCV-Infektion eine Mortalität von etwa 10 Prozent und kann folgenlos ausheilen.


Schlußfolgerung
Seit Beginn der 80er Jahre wurden verschiedene kostenintensive Vorkehrungen getroffen, die die Sicherheit bei Bluttransfusionen erhöht haben. In diesem Zusammenhang stellt die Einführung des HIV-Tests vor zehn Jahren nur eine unter mehreren Maßnahmen dar. Weitgehend unbeachtet blieb, daß der HCV-Test dabei stärker zur Verminderung der transfusionsbedingten Letalität beigetragen hat als der HIV-Test.
Die Blutspendedienste haben die neuen Infektionstests eingeführt, sobald sie im notwendigen Umfang und in einer zur Untersuchung von Blutspendern geeigneten Methode zur Verfügung standen. Zweifellos bewahrte diese frühzeitige Einführung der zum Teil erst später vorgeschriebenen Tests und Ausschlußkriterien eine beachtliche Anzahl von Patienten vor transfusionsbedingten Infektionen.
Der aktuelle Stand der Infektionssicherheit bei Fremdbluttransfusionen beeinflußt wesentlich die Wertigkeit und das relative Risiko alternativer Substitutionstherapien wie zum Beispiel das relative Risiko der Eigenblutbereitstellung bei bestimmten Patientengruppen. Deshalb muß die erreichte Sicherheit bei Bluttransfusionen in der Öffentlichkeit wie auch dem Patienten gegenüber bewußt gemacht werden.
Die Empfindlichkeit gegenüber bestimmten Gefahren und somit die Einschätzung einer Gefahr als Risiko hat sich verändert. Allerdings erlaubt nur die rationale Abwägung aller therapeutischen Optionen und ihrer jeweiligen begrenzten Gefahren eine Optimierung der Sicherheit im Interesse der Patienten. Andernfalls werden sich Präferenzen für Transfusionstherapien einschleichen, die trotz zusätzlicher Kosten zu einer Verminderung der erreichten hohen Sicherheit führen. Die Gefahr einer Infektionsübertragung durch Fremdbluttransfusionen mit Blutkomponenten aus öffentlichen Blutspendediensten ist heute wesentlich niedriger als vor dem Auftreten von HIV.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-816–821
[Heft 13]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Willy A. Flegel
Abteilung Transfusionsmedizin
Universität Ulm
Helmholtzstraße 10 89081 Ulm

1.Caspari G, Gerlich W, Jilg W: Bluttransfusion und Hepatitis B: ein altes Problem in neuem Gewand. Dt Ärztebl 1995, 92: A-2126-2118
2.Dodd RY: The risk of transfusion-transmitted infections. N Engl J Med 1992; 327: 419-421
3.Donahue JG, Muñoz A, Ness PM et al: The declining risk of post-transfusion hepatitis C virus infection. N Engl J Med 1992; 327: 369-373
4.Glück D, Elbert G, Dengler T et al: HIV-Lookback-Studie der DRK-Blutspendedienste in der BRD. Infusionsther Transfusionsmed 1994; 21: 368-375
5.Glück D, Koerner K, Caspari G et al: Prävalenz von HIV-Antikörpern bei Blutspendern in der Bundesrepublik Deutschland und West Berlin. Dt Med Wochenschr 1987; 112: 1603-1610
6.Hoofnagle JH: Posttransfusion hepatitis B. Transfusion 1990; 30: 384-386
7.Koerner K, da Silva Cardoso M, Dengler T et al: Look back on Hepatitis C-Virus infections of HCV-RIBA-2-positive blood donors and their respective recipients (Leserzuschrift). Vox Sang 1995; 69: 78-79
8.Koerner K, Peichl-Hoffmann G, Kubanek B: Vertraulicher Spenderselbstausschluß zur Erhöhung der Sicherheit von Blutspenden. Dt Med Wochenschr 1990; 115: 8-11
9.Kubanek B, Cardoso M, Glück D, Koerner K: Das Risiko einer Infektionsübertragung durch Blutkomponenten. Infusionsther Transfusionsmed 1993; 20: 54-59 9a. Lackritz EM, Satten GA, Aberle-Grasse J et al: Estimated risk of transmission of the human immunodeficiency virus by screened blood in the United States. N Engl J Med 1995; 333: 1721-1725
10.Perkins HA, Samson S, Busch MP: How well has self-exclusion worked? Transfusion 1988; 28: 601-602
11.Petersen LR, Satten GA, Dodd R et al: Duration of time from onset of human immunodeficiency virus type 1 infectiousness to development of detectable antibody. Transfusion 1994; 34: 283-289
12.Public Health Service inter-agency guidelines for screening donors of blood, plasma, organs, tissues, and semen for evidence of hepatitis B and hepatitis C. Morbid Mortal Weekly Rep 1991; 40 (RR-4): 1-17
13.Sibrowski W, Penner M, Kühnl P: Transfusionsbedingte Virusinfektionen: Wie groß ist das Restrisiko? Infusionsther Transfusionsmed 1993; 20: 4-9 (Suppl 2)
14.Zeiler T, Kretschmer V, Sibrowski W et al: Eine retrospektive Untersuchung zur Praxis der "Lookback"-Verfahren zur Inzidenz HIV-1/2-positiver Blutspender und zum Risiko der transfusionsassoziierten HIV-Infektion bei den staatlich-kommunalen Blutspendediensten in Deutschland. Infusionsther Transfusionsmed 1994; 21: 362-367

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