ArchivDeutsches Ärzteblatt13/1996Magenkrebsprophylaxe durch Heilung der Helicobacter-pylori-Infektion

MEDIZIN: Kurzberichte

Magenkrebsprophylaxe durch Heilung der Helicobacter-pylori-Infektion

Dtsch Arztebl 1996; 93(13): A-824 / B-683 / C-639

Stolte, Manfred

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LNSLNS Wenn uns vor 20 Jahren jemand prophezeit hätte, daß wir heute über eine Magenkarzinomgenese und damit logischerweise auch - prophylaxe durch eine bakterielle Infektion der Magenschleimhaut und deren Heilung diskutieren würden, so hätten wir wohl sicher dessen Wissens- und Geisteszustand bezweifelt. Ist überhaupt gesichert, daß die Helicobacter-pylori-Infektion nicht nur 80 bis 90 Prozent aller Gastritiden verursacht (36, 40) und die Hauptbedingung für die mögliche Entstehung von Geschwüren im Duodenum (7, 43) und Magen (21) ist, sondern auch eine präkanzeröse Kondition ist? Diese Frage läßt sich heute eindeutig mit "ja" beantworten, nicht nur weil die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) Helicobacter pylori im Jahr 1994 in die Gruppe der definitiven Karzinogene eingeordnet hat (23).


Helicobacter pylori: "Definitives Karzinogen"
Welche wichtigsten Fakten sprechen für die Klassifikation des Helicobacter pylori als "definitives Karzinogen"?
1 Schon vor der Entdeckung des Helicobacter pylori war klar, daß die B-Gastritis eine präkanzeröse Kondition ist (11, 33). Heute kennen wir die Ursache der B-Gastritis: die Helicobacter-pylori-Infektion.
1 Histologische Untersuchungen von Operationspräparaten mit Magenkarzinom ergaben auf den ersten Blick widersprüchliche Daten. Analysiert man aber nur die Publikationen mit Magenfrühkarzinom, so zeigt sich in diesen Studien eine mit 70 bis 90 Prozent überzufällig häufige Assoziation zwischen Helicobacter-pyloriGastritis und Magenkarzinom (19, 37). So haben wir zum Beispiel bei 215 Patienten mit Magenfrühkarzinom in über 90 Prozent eine Helicobacter-pylori-Gastritis gefunden.
1 In nahezu allen Teilen der Welt haben epidemiologische Studien einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen der Inzidenz der Helicobacter-pylori-Infektion und derInzidenz der Magenkarzinome ergeben. In Regionen mit hoher Helicobacter-pylori-Infektionsrate im Kindesalter ist das Magenkarzinom sehr viel häufiger als in Regionen mit geringerer Helicobacter-pylori-Infektionsrate (17).
1 Ein gleichartiger, stastistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Helicobacter-pylori-Infektion und dem Magenkarzinom hat sich bei der Berücksichtigung des sozio-ökonomischen Status ergeben: In
niedrigen sozio-ökonomischen Schichten ist die Helicobacter-pylori-Infektion und damit auch das Magenkarzinom häufiger als in höheren Schichten (9, 10).
1 Die Helicobacter-pylori-Gastritis ist kein Begleitphänomen des Magenkarzinoms, sie geht der Karzinomentwicklung voraus, ist also die wichtigste Grundbedingung für die mögliche Entstehung des Karzinoms. Dies ist in mehreren Untersuchungen der Helicobacter-pylori-Antikörper in Blutseren von Magenkarzinom-Patienten im Vergleich zu Kontrollpatienten nachgewiesen worden (27, 29). Diese Blutseren waren schon viele Jahre vor der Entstehung der Magenkarzinome bei Reihenuntersuchungen entnommen und aufbewahrt worden.


MALT-Lymphom als Folge der Helicobacterkrankheit
Gleichartige Untersuchungen wurden zur Genese des zweithäufigsten malignen Magentumors, des MALTLymphoms, durchgeführt. Diese Studien brachten identische Ergebnisse.
So ist das MALT-Lymphom des Magens in über 90 Prozent mit der Helicobacter-pylori-Gastritis assoziiert (14, 42), und eine hohe Helicobacter-pylori-Durchseuchung einer Population ist mit einer höheren MALTLymphom-Inzidenz dieser Population korreliert (13). Ferner ist die Helicobacter-pylori-Gastritis kein Begleitphänomen des Tumors, sondern geht der Entwicklung des Lymphoms voraus (28).
Während für die Kanzerogenese des Helicobacter pylori zur Zeit nur vorläufige Daten aus Tierexperimenten vorliegen (20), hat eine lebenslängliche Helicobacter-Infektion von Mäusen in über 26 Prozent der Fälle zur Entwicklung eines Magen-Lymphoms geführt (16). Ein weiterer überzeugender Beweis für die pathogenetischen Zusammenhänge zwischen der Helicobacter-pylori-Infektion und dem MALT-Lymphom ist der überraschende Effekt der Helicobacter-pylori-Eradikation auf das niedrig maligne MALT-Lymphom. In etwa 70 Prozent dieser malignen Tumoren kommt es nach erfolgreicher Helicobacter-pylori-Eradikation zur völligen Regression des Tumors (3, 38, 41).


Direkte und indirekte Wirkungen
Für die potentielle Kanzerogenese des Helicobacter pylori sprechen noch viele andere Fakten:
1 Die Helicobacter-pylori-Infektion bewirkt eine Senkung der Sekretion von Vitamin C in das Magenlumen. Nach Heilung der Helicobacter-pylori-Infektion normalisiert sich die Konzentration von Vitamin C im Magensaft (30, 35). Vitamin C hemmt die mögliche Entstehung von kanzerogenen Nitrosaminen und ist wie Vitamin E, beta-Karotin und andere Substanzen ein "Radikalenfänger".
1 Die "freien Radikale" sind reaktive Sauerstoffmetaboliten, deren Hauptquelle die in der normalen Magenschleimhaut nicht vorkommenden neutrophilen Granulozyten sind. Das Charakteristikum der Helicobacter-pylori-Infektion ist aber gerade die Infiltration der Magenschleimhaut mit neutrophilen Granulozyten. Diese Granulozyten liegen nicht nur wie die Lymphozyten und Plasmazellen in der Tunica propria, sondern durchwandern das Epithel, liegen interepithelial und in den Lichtungen der Drüsen, insbesondere im Drüsenhalsbereich. Im Drüsenhals sind aber auch die für die Regeneration verantwortlichen Stammzellen der Magenschleimhaut lokalisiert. Die aus den Granulozyten stammenden freien Radikale können aber auf diese Stammzellen mutagen wirken (12).
1 Die vom Helicobacter pylori produzierten Substanzen wie zum Beispiel Ammoniak, Zytotoxin und Phospolipasen bewirken Schäden des Oberflächenepithels der Magenschleimhaut bis hin zur Nekrose (39). Daraus resultiert eine verstärkte Regeneration (5, 6). Diese Hyperregeneration verstärkt die Gefahren der Mutation der Stammzellen der Magenschleimhaut.
1 Helicobacter pylori enthält Alkoholdehydrogenase, aber keine Aldehyddehydrogenase. Helicobacter pylori kann also aus Äthanol Acetaldehyd produzieren (31). Acetaldehyd ist schon 1987 als mögliche karzinogene Substanz klassifiziert worden (22).
1 Die Helicobacter-pylori-Gastritis führt mit zunehmender Dauer der Gastritis zu intestinalen Metaplasien und fokalen Atrophien (15). Das Risiko der Entwicklung eines Magenkarzinoms ist aber gerade bei Gastritiden mit multifokaler atrophischer Gastritis mit intestinaler Metaplasie erhöht (34, 18).


Logische Konsequenz: Krebsprophylaxe
Natürlich steht der "harte" Beweis einer Krebsprophylaxe durch Prävention oder Heilung der HelicobacterInfektionskrankheit noch aus, denn dazu sind große Langzeit-Interventionsstudien erforderlich, deren erste Ergebnisse vielleicht in zehn bis 15 Jahren zu erwarten sind. Neben den oben genannten Fakten für einen Kausalzusammenhang zwischen der Helicobacter-pylori-Infektion und dem Magenkarzinom gibt es aber auch noch indirekte Analogiebeweise für die Prophylaxe der Magenkrebse durch Helicobacter-pylori-Eradikation. Die Senkung der Helicobacter-pylori-Durchseuchung in den entwickelten Ländern der Welt – inklusive Japan – hat nämlich auch zum Rückgang der Magenkrebsinzidenz in diesen Teilen der Welt geführt (1, 4, 8).
Parallel dazu hat sich aber in den entwickelten Ländern auch eine positive Revolution im Ernährungsverhalten abgespielt: Stark gesalzene, gepökelte oder geräucherte Speisen werden immer seltener, vitaminreiches frisches Obst und Gemüse dafür immer häufiger gegessen. Mit anderen Worten: Die Dosis der potentiellen Kanzerogene ist in unserer Nahrung minimiert, die Dosis der Antikanzerogene mit den Vitaminen C, E und beta-Karotin immer mehr optimiert worden.


Therapie schon jetzt sinnvoll
Eine Senkung der Magenkrebsinzidenz wäre natürlich durch eine Prävention der Helicobacter-pylori-Infektion denkbar. Eine prophylaktische Impfung steht aber noch nicht zur Verfügung. Schon jetzt realisierbar ist die Helicobacter-Eradikation mit Heilung der Gastritis als wahrscheinliche Krebsprophylaxe. Natürlich würde man sich heute schon kürzere, nebenwirkungsärmere und billigere Behandlungsmethoden wünschen, die sicher auch im Laufe der nächsten Jahre entwickelt werden. Doch auch die heute schon zur Verfügung stehenden Medikamente zur Heilung der Helicobacter-pylori-Infektionskrankheit sind sehr effektiv, nebenwirkungsarm und kosten weniger als ein Tag Kranken­haus­auf­enthalt (2, 25).
Gegen eine prophylaktische Therapie wird immer wieder eingewandt, daß dies volkswirtschaftlich nicht tragbar sei. Wenn man aber berücksichtigt, daß zum Beispiel im Jahr 1991 in den alten Bundesländern über zwölf Millionen Rezepte für Medikamente gegen "Gastritis" ausgestellt worden sind und daß dies fast ausschließlich symptomatisch oder als Plazebo wirkende Medikamente (zum Beispiel H2-Blocker oder Antazida) waren, läßt sich dieses Argument bezweifeln. Außerdem führen die Anti-Säure-Medikamente nicht zur Heilung, sondern zur Verschlimmerung des Grades und der Aktivität der Gastritis im Korpus und Fundus des Magens mit partieller Atrophie (24).
Eine "Umschichtung" der Gelder, die jetzt für kausal unwirksame Medikamente ausgegeben werden, würde also nicht zu höheren Ausgaben im Gesundheitswesen führen.
Im Gegenteil: Die kausale präventive Anti-Helicobacter-pylori-Therapie ist nicht nur medizinisch, sondern auch volkswirtschaftlich sinnvoll. Dies wird deutlich, wenn man weiß, daß durch die Heilung einer ansonsten lebenslänglichen, chronischen und aktiven, gewebsschädigenden bakteriellen Entzündung eines der größten menschlichen Hohlorgane nicht nur eine Prävention des Magenkrebses, sondern auch des peptischen Ulkusleidens und sehr wahrscheinlich auch eines Teils der nichtulzerösen Dyspepsie möglich geworden ist (26). Diese Therapie führt damit also nicht nur zur Heilung und Prävention von Krankheiten, besserer Lebensqualität der Patienten und einer Senkung der Letalität, sondern sicher auch zur Kostensenkung im Gesundheitswesen (32).


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-824–825
[Heft 13]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Manfred Stolte
Institut für Pathologie
Klinikum Bayreuth
Preuschwitzer Straße 101
95445 Bayreuth

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