ArchivDeutsches Ärzteblatt13/1996Prävention, Diagnostik und Therapie des ischämischen Insults: 20. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortbildung und Fortschritt in der Medizin“ vom 10. bis zum 13. Januar 1996

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Prävention, Diagnostik und Therapie des ischämischen Insults: 20. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortbildung und Fortschritt in der Medizin“ vom 10. bis zum 13. Januar 1996

Heiß, Wolf-Dieter

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LNSLNS Häufigste Ursache des Schlaganfalls, mit über 70 Prozent, ist der ischämische zerebrale Insult, welcher durch eine fokale Durchblutungsstörung im Versorgungsgebiet einer Hirnarterie ausgelöst wird.
Die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen an Schlaganfall liegt zwischen 150 und 300 (in der Bundesrepublik Deutschland etwa 200) pro 100 000 Personen, wobei die Frühletalität 10 bis 30 Prozent innerhalb des ersten Monats nach Insult und danach das Letalitätsrisiko neun Prozent pro Jahr beträgt. Neben dieser hohen Mortalität (mit 110/100 000 an dritter Stelle als Todesursache in der Bundesrepublik Deutschland) ist aber auch die hohe Invalidisierungsrate (30 Prozent der Betroffenen bleiben auf Dauer auf Hilfe angewiesen) von Bedeutung; nur etwa ein Drittel der Patienten erreicht wieder volle berufliche und soziale Rehabilitation. Die Prognose des ischämischen Insults kann nur durch Verbesserung der Akutversorgung und Behandlung der vom Schlaganfall Betroffenen erreicht werden. Da aber auch eine optimale Behandlungsstrategie in vielen Fällen schwere Folgen nicht verhindern kann, kommt der Primärprävention (Behebung von Risikofaktoren) und Sekundärprävention (Prophylaxe gegen zerebrale Durchblutungsstörungen nach ersten Symptomen einer Gefäßerkrankung, zum Beispiel transitorischen ischämischen Attacken) eine wichtige Bedeutung in der Gesundheitsfürsorge zu. Ziel der Veranstaltung am 12. Januar 1996 war es, aktuelle Konzepte der Prävention und Therapie des ischämischen Insults darzustellen, die in letzter Zeit auf der Grundlage neuer pathophysiologischer Erkenntnisse entwickelt wurden.


Pathophysiologische Voraussetzungen für therapeutische Intervention
Wolf-Dieter Heiss (Köln) stellte die pathophysiologischen Grundlagen dar, die für therapeutische Interventionen wichtig sind. Für die Akuttherapie ist das Konzept der Durchblutungsschwellen für Funktion und Strukturerhaltung des Gewebes und der "Penumbra" wegweisend: Bei Unterschreiten der Durchblutung von etwa 20 ml/100 g/min kommt es sofort zu Funktionsausfällen, die prinzipiell bei Verbesserung der Blutversorgung reversibel sind. Erst ausgeprägte Störungen über längere Zeit führen zu irreversiblen morphologischen Defekten. Der Bereich mit gestörter Funktion, aber noch erhaltener Struktur wird als "Penumbra" (Halbschatten) bezeichnet und definiert erholungsfähiges Gewebe. Die Zeitspanne, über die Gewebe eine Durchblutungsstörung ohne morphologische Schädigung tolerieren kann, ist abhängig von der regionalen Restperfusion, die innerhalb eines von Ischämie betroffenen Areals sehr verschieden sein kann und mit einfachen Mitteln nicht bestimmt werden kann. Das "therapeutische Fenster" zur erfolgreichen Wiederherstellung einer ausreichenden Gewebsdurchblutung ist damit unterschiedlich – es ist kurz (maximal 60 Minuten) für hochgradige Ischämie, kann sich aber bei erhaltener Restdurchblutung auf mehrere Stunden, im Grenzgebiet von Infarkten sogar auf 24 bis 48 Stunden verlängern. Kompliziert wird dieses Konzept durch eine Fülle von biochemischen Veränderungen (Freisetzung exzitatorischer Aminosäuren, Einstrom von Ca2+ in die Zelle, Bildung von Sauerstoffradikalen und vieles mehr), die während der Ischämie hervorgerufen werden, aber auch nach Wiederherstellung einer ausreichenden Reperfusion weiter wirksam sind und zur ischämischen Zellschädigung beitragen. Diese pathophysiologischen Befunde, die zum Großteil in Tierexperimenten erhoben wurden, können teilweise mit modernen funktionellen bildgebenden Verfahren (Positronen-Emissions-Tomographie [PET], Single-PhotonEmissions-Tomographie [SPECT], funktionelle Kernspin-Tomographie [fMRT] und Magnet-ResonanzSpektroskopie [MRS]) auch bei Patienten bestätigt werden, wobei vitales Gewebe mit verminderter Durchblutung, aber erhaltenem Energiestoffwechsel in Ischämiebezirken bis mehrere Stunden nach dem Insult nachgewiesen werden konnte.


Diagnostik des ischämischen Insults
Die Dynamik des Ablaufs pathophysiologischer Vorgänge und das dadurch begrenzte zeitliche Fenster für die Einleitung erfolgversprechender therapeutischer Strategien bedingen, daß die Sicherung der Diagnose und die Abschätzung der Schwere des Krankheitsbildes rasch erfolgen müssen.
Hans-Christoph Diener (Essen) faßte die diagnostischen Kriterien, die auf einen ischämischen Insult hinweisen, und die Zusatzverfahren, die zur Sicherung der Diagnose notwendig sind, zusammen. Wenn aus dem Erscheinungsbild ein ischämischer Insult zu vermuten ist – dafür sprechen vorausgegangene transitorische ischämische Attacken, schrittweise Verschlechterung der klinischen Ausfälle, erhaltenes Bewußtsein, Beginn in den frühen Morgenstunden, Hinweise auf Arteriosklerose in anderen Gefäßgebieten und vaskuläre Risikofaktoren –, so sollte der Patient so schnell wie möglich in ein Krankenhaus, bevorzugt in eine Abteilung mit spezieller Kompetenz in der Diagnostik und Therapie des Schlaganfalls, eingewiesen werden; bei Verdacht auf intrazerebrale Blutung oder Subarachnoidalblutung ist die Einweisung in eine neurochirurgische oder neurologische Klinik mit Intensivstation angezeigt. Im Krankenhaus muß mit vorrangiger Dringlichkeit die Zusatzdiagnostik organisiert werden, wobei mittels Computertomographie eine Blutung ausgeschlossen, mittels Dopplersonographie Stenosen oder Verschlüsse hirnversorgender Arterien und mittels kardialer Zusatzdiagnostik Emboliequellen nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Wichtig sind auch Notfall-Laboruntersuchungen, um begleitende Erkrankungen zu erkennen (wie Diabetes, Polyglobulie, Exsikkose), die entscheidend die Prognose beeinflussen, sowie die allgemeine internistische Untersuchung (Hypertonie, Herzinsuffizienz et cetera). Diese obligatorischen diagnostischen Schritte werden bei Bedarf durch elektive Maßnahmen ergänzt, mit denen Hirnläsionen früher erkannt und genauer lokalisiert werden (Kernspintomographie), Gefäßveränderungen für gezielte Interventionen dargestellt (Angiographie), Hirnfunktionsstörungen, zum Beispiel fokale Anfälle, diagnostiziert (Elektroenzephalographie) und entzündliche Veränderungen oder Blutbeimengungen im Liquor (Lumbalpunktion) ausgeschlossen werden können. Aufgrund dieser häufig notwendigen, aufwendigen und gezielt einzusetzenden Diagnostik sollten Patienten mit frischem zerebralem Insult wenn möglich in dafür speziell ausgerüstete Abteilungen eingewiesen werden.


Medikamentöse Therapie
Die kurzen therapeutischen Fenster bedingen, daß Interventionen beim Schlaganfall aufgrund der Verzögerung vom Auftreten erster Symptome bis zum Beginn einer Therapie häufig wenig Erfolg zeigen. Dieses Dilemma und Ansätze zu rationalen und bereits erfolgreichen Behandlungsstrategien beim ischämischen Insult wurden von Karl M. Einhäupl (Berlin) kritisch abgehandelt. Neben internistischen Maßnahmen, die die Versorgung des geschädigten Gewebes durch Verbesserung allgemeiner Parameter optimieren sollen, wie zum Beispiel Stabilisierung des Blutdruckes auf hohem Niveau zur Verbesserung der Kollateralversorgung, Normalisierung der Blutglukosewerte zur Verminderung einer Laktazidose, Erhaltung von Normokapnie und Normothermie zur Verminderung zusätzlicher gewebsschädigender Prozesse, sind Strategien zur Verbesserung oder Wiederherstellung der Gewebsperfusion innerhalb des kurzen therapeutischen Fensters angezeigt.
Während hierbei die Wirksamkeit von Heparin und Hämodilution trotz erfolgversprechender Studien noch umstritten ist, hat sich eine thrombolytische Therapie mit Plasminogenaktivator (tPA 0,9 mg/kg Körpergewicht innerhalb einer Stunde i.v.) als erfolgreich erwiesen, wenn sie innerhalb von drei Stunden nach Beginn der Symptomatik eingeleitet wird. Die Wichtigkeit dieses therapeutischen Fensters konnte in der amerikanischen Multicenter-Studie bewiesen werden, wohingegen in der europäischen Studie mit Therapiebeginn bis zu sechs Stunden nach Insult primär ein Therapieerfolg nicht gezeigt werden konnte. Bei späterem Einschluß und diskreten Anzeichen von Infarkten im Computertomogramm, die oft schwer zu erkennen sind, waren in der europäischen Studie Einblutung in das ischämische Areal und damit ungünstige Verläufe gehäuft.
Da in der Entwicklung der ischämischen Gewebsschädigung auch biochemische Vorgänge beteiligt sind, die auch nach Wiederherstellen einer ausreichenden Gewebsperfusion weiter wirksam sind, ist als zusätzliche therapeutische Maßnahme die Intervention mit diesen Vorgängen angezeigt. Hier werden insbesondere Medikamente zur Verminderung des Kalzium-Einstroms in die Zellen eingesetzt (Kalzium-Antagonisten, zum Beispiel Nimodipin), wobei eine Metaanalyse ergab, daß eine Verbesserung im Verlauf nur bei Therapiebeginn bis 12 Stunden nach Insult zu erzielen war. Diese Ergebnisse legen nahe, daß neben einem kurzen therapeutischen Fenster zur Verbesserung/Wiederherstellung der Perfusion (zirka drei Stunden) ein längeres Fenster zur Intervention mit biochemischen Veränderungen wirksam ist.


Gefäßchirurgische Interventionen
Gefäßchirurgische Interventionen, die besonders als prophylaktische Maßnahmen zur Verhinderung von manifesten Insulten bei höhergradigen Karotisstenosen nach transitorischer ischämischer Attacke indiziert sind, wurden von Wilhelm Sandmann (Düsseldorf) in ihrer Wertigkeit zur Behandlung akuter Insulte dargestellt. Obwohl kontrollierte Multicenter-Studien keine überzeugende Grundlage zur operativen Behandlung von Verschlüssen der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien im Akutstadium des ischämischen Insults ergeben haben, lassen Überlegungen zur Pathophysiologie positive Ergebnisse erwarten, wenn eine Restauration der Blutzirkulation innerhalb der kurzen Zeitspanne vor dem Eintreten irreversibler Gewebsschäden gelingt. Mit einer solchen aktiven Strategie konnte in einem selektierten kleinen Patientenkollektiv, bei dem die Wiederherstellung der Strombahn innerhalb von drei Stunden gelang, bei 50 Prozent eine gute Prognose mit völliger Rückbildung der Symptome erreicht werden. Günstige Ergebnisse sind auch bei Patienten mit instabilen neurologischen Defiziten mit wechselnder Symptomatik aufgrund von Karotisstenosen zu erhalten. In späteren Stadien nach Insult dienen Eingriffe an den hirnversorgenden Arterien vor allem der Verhinderung von neuerlichen ischämischen Attacken durch Embolien oder zunehmende Thrombose. Gefäßchirurgische Eingriffe könnten auch mit Lysetherapie kombiniert werden.


Organisation des Managements von Schlaganfallpatienten
Die Probleme bei der praktischen Organisation der Betreuung und Behandlung von Patienten mit akutem Insult wurden von Dieter Mitrenga (Köln) dargestellt. Da nicht genug Abteilungen, die für diese Aufgabe speziell ausgerüstet sind, zur Verfügung stehen und eine flächendeckende Versorgung für die nächste Zeit nicht zu erwarten ist, müssen regional spezifische Strukturen und Kooperationen geschaffen werden, um die Versorgung dieser Patienten zu optimieren. Diese Versorgungsmodelle müssen vor allem die Dringlichkeit der möglichst gezielten Behandlung im Auge behalten, wie sie für die Versorgung von Patienten mit Myokardinfarkten schon etabliert sind. In Köln hat sich in den letzten sechs Jahren ein Konzept der Kooperation von internistischen Abteilungen mit der neurologischen Universitätsklinik unter Mitwirkung der Ärztekammer Nordrhein und des Rettungsdienstes der Feuerwehr entwickelt. In dieser Zusammenarbeit werden Patienten mit Insult, die von einer weiterführenden Akutdiagnostik und -therapie profitieren können, nach einer internistischen Versorgung von den erstaufnehmenden Abteilungen an eine spezialisierte Klinik verlegt.
Nach Abschluß der Diagnostik und Einleitung einer gezielten Therapie wurden 90 Prozent der Patienten nach wenigen Tagen in die zuweisende Abteilung rückverlegt. Nur eine Kooperation zwischen erstversorgenden und den spezialisierten Abteilungen kann zur effizienten und kostengünstigen Versorgung der großen Zahl von Insultpatienten beitragen, wobei einzelne Städte und Gemeinden individuelle Modelle erarbeiten müssen.
Wie in der Diskussion von Ursula Thiemens (Bonn) und Ulrike Müller-Busch (Herdecke) ausgeführt wurde, ist nach der akuten Therapie die familiäre, soziale und berufliche Wiedereingliederung von einer gezielten Rehabilitationstherapie abhängig, wobei insbesondere motorische Funktionen wiederhergestellt und Sprach- und Sprechstörungen gezielt behandelt werden.


Prävention des Schlaganfalls
Auch bei optimalem Management versagt die Therapie bei ischämischem Insult häufig, da Gewebsschäden bei ausgedehnten und hochgradigen Durchblutungsstörungen nicht zu verhindern sind – und auch mit einer Verbesserung der kausalen Therapien in Zukunft nicht zu verhindern sein werden. Dies macht prophylaktische Maßnahmen in der Bekämpfung dieser häufigsten neurologischen Erkrankung besonders wichtig. Die Primärprävention, die von Klaus Berger (Münster) dargestellt wurde, richtet sich gegen Risikofaktoren, von denen der Hypertonie die größte Bedeutung zukommt: Eine Senkung des systolischen Druckes um 11 mm Hg konnte zum Beispiel bei Hypertonikern die Schlaganfallinzidenz um 36 Prozent vermindern. Zusätzliche Risikofaktoren – Herzerkrankungen wie Vorhofflimern oder Linksherzinsuffizienz, Rauchen, Diabetes mellitus – steigern die Schlaganfallinzidenz beträchtlich. Auch erhöhter Alkoholkonsum verändert das Risiko: Mäßiger Alkoholkonsum vermindert, hoher Alkoholkonsum erhöht die Insulthäufigkeit. Körperliche Aktivität wirkt auf das Insultrisiko günstig; dies wird unter anderem wie bei Alkohol auf eine Erhöhung der Konzentration von High-Density-Lipoproteinen im Blut zurückgeführt.
Während die Wirksamkeit von Aspirin in der Sekundärprävention des Insults fest belegt ist, fand sich für die Primärprävention des Schlaganfalls – im Gegensatz zum Myokardinfarkt – kein signifikanter Nutzen, doch waren unter Aspiringabe Hirnblutungen häufiger. Die ausgedehnten Studien zur Primär- und Sekundärprävention des zerebralen Insultes legen nahe, daß diese Maßnahmen wirksam und kostengünstig zur Verminderung der Schlaganfallinzidenz eingesetzt werden können.


Schlußfolgerungen
Aus den Vorträgen und der Diskussion können folgende Schlußfolgerungen im Sinne eines Konsensus formuliert werden:
« Pathophysiologische Befunde sprechen für eine Beziehung zwischen Restdurchblutung und Ischämiedauer bis zum Auftreten irreversibler Gewebsschäden im Gehirn. Daraus ergibt sich ein Zeitfenster für die Einleitung einer erfolgversprechenden Therapie. Für die Wiederherstellung einer ausreichenden Gewebsperfusion ist diese Zeitspanne aufgrund der unbekannten Restdurchblutung nicht scharf definiert, nach den Ergebnissen der Lysestudien erstreckt sich dieses Fenster bis zu drei Stunden nach Beginn der Symptomatik.
Biochemische Veränderungen schädigen auch nach Wiederherstellung einer ausreichenden Perfusion das Hirngewebe. Daher sind zusätzliche Interventionsstrategien zur Neuroprotektion angezeigt. Das Zeitfenster, in dem solche Therapien wirksam sein können, ist länger und dürfte sich auf 12 Stunden, im Grenzgebiet des Infarktes auf bis 24 bis 48 Stunden erstrecken.
­ Ischämische Insulte sind dynamische Prozesse mit raschem Gewebsuntergang im Zentrum der Durchblutungsstörung (niedere Residualperfusion, kurzes Fenster) und langsamerer Zellschädigung im Randgebiet (hohe Residualdurchblutung, langes Zeitfenster). In Abhängigkeit vom Zeitpunkt des Einsatzes einer gezielten Therapie könnten somit unterschiedlich große Gewebsvolumina von der Nekrose bewahrt und damit unterschiedlich schwere Defektsyndrome erzielt werden.
® Wie beim Myokardinfarkt muß somit beim ischämischen zerebralen Insult vordringlich und schnell gehandelt werden. Die notwendigen Maßnahmen zur Sicherung der Diagnose müssen sofort veranlaßt und gezielt durchgeführt werden. Am besten geeignet dafür ist eine für die Diagnostik und Behandlung von Schlaganfallpatienten spezialisierte Abteilung.
¯ Nach Diagnose des ischämischen Insults sollten sofort therapeutische Maßnahmen ergriffen werden, um die Durchblutungsstörung rückzubilden und/oder den Gewebsschaden zu begrenzen. Nach Ausschluß eines diskreten Infarktes im Computertomogramm kann unter Berücksichtigung von Kontraindikationen eine Lysetherapie eingesetzt werden, wenn seit Beginn der Symptome nicht mehr als drei Stunden verstrichen sind. Weitere sinnvolle Maßnahmen sind unter anderem Hämodilution, Heparinisierung, Gabe von Ca2+-Antagonisten, für die das therapeutische Fenster nicht so eng begrenzt ist. In einigen selektierten Fällen sind auch rekonstruktive Eingriffe an hirnversorgenden Arterien indiziert.
Zur sozialen und beruflichen Wiedereingliederung der Patienten nach Insult sind Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich, die gezielt motorische Defekte und Sprachstörungen behandeln.
± Da die kausale Therapie des Insults in der Wirksamkeit sehr eingeschränkt ist, spielt die Prävention zur Verminderung von Risikofaktoren, insbesondere die Behandlung der Hypertonie, eine entscheidende Rolle.
² Für das effiziente Management von Insultpatienten ist eine enge Kooperation der erstaufnehmenden Abteilungen, der Rettungsdienste und der Spezialeinrichtungen/neurologischen Kliniken erforderlich, wobei regional unterschiedliche Modelle entwickelt werden müssen.
³ Therapeutischer Nihilismus und Inaktivität sind beim zerebralen Insult nicht mehr zu rechtfertigen, da mit rechtzeitig eingeleiteten gezielten Therapien der Verlauf zu verbessern ist.


Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Heiß
Neurologische Universitätsklinik
Joseph-Stelzmann-Straße 9
50931 Köln

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