ArchivDeutsches Ärzteblatt8/1998Gruppe-A-Streptokokken und die nekrotisierende Fasziitis

MEDIZIN: Aktuell

Gruppe-A-Streptokokken und die nekrotisierende Fasziitis

Podbielski, Andreas; Rozdzinski, Eva; Wiedeck, Heidemarie; Lütticken, Rudolf

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Stichwörter: Nekrotisierende Fasziitis, Streptococcus pyogenes, STSS, Gruppe-A-Streptokokken
Die nekrotisierende Fasziitis (NF) ist überwiegend polymikrobiell bedingt. Kürzlich erst wurde gehäuft über Gruppe-A-Streptokokken (sogenannte "Killerbakterien") als Erreger berichtet. In dem folgenden Beitrag werden die neuesten molekularbiologischen Erkenntnisse zur Pathogenese der nekrotisierenden Fasziitis und aktuelle therapeutische Empfehlungen vorgestellt.
SUMMARY
Key words: Necrotizing fasciitis, Streptococcus pyogenes, STSS, group A streptococci
Necrotizing fasciitis (NF), although primarily due to polymicrobial causes, has recently been shown to be frequently associated with group A streptococci ("flesheating” bacteria). An update on the molecular biology of necrotizing fasciitis pathogenesis and its therapy is presented.


Sechs in Gloucestershire, England, durch b-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (Gruppe-AStreptokokken = GAS; Streptococcus pyogenes) innerhalb eines halben Jahres ausgelöste Fälle von nekrotisierender Fasziitis (NF) führten 1994 zu einer aufgeregten Berichterstattung über die verantwortlichen "Killerbakterien" - in der englischen Presse anschaulicher als "Fleischfressende Bakterien" bezeichnet (126).
Die epidemiologische Auswertung dieser Vorfälle belegte lediglich für zwei Fälle eine nosokomiale Übertragung bei Elektivoperationen. Die restlichen Fälle traten zufällig gehäuft, aber unabhängig voneinander auf (13). Trotzdem hatte der dramatische Krankheitsverlauf - zwei Patienten verstarben, die restlichen benötigten eine aufwendige chirurgische und Intensivtherapie - das Interesse der Öffentlichkeit geweckt.
Epidemiologie: Entwarnung?
Die Erkrankung ist in Deutschland (im Sinne des Bundesseuchengesetzes) nicht meldepflichtig. Daher existiert hier keine umfassende Statistik zur Inzidenz der NF. Relativ konstante Einsendezahlen im Zusammenhang mit NF-Fällen an das Nationale Referenzzentrum für Streptokokken, Universitätsklinikum der RWTH Aachen (fünf bis zehn Isolate pro Jahr), lassen keine Zunahme der Erkrankungszahlen in jüngster Zeit erkennen.
Zu einem ähnlichen Schluß kommen epidemiologische Untersuchungen aus England im Anschluß an die Gloucestershire-Fälle (23). Es ist unklar, ob sich die Ende der 80er Jahre beobachtete Häufung von schweren GAS-bedingten Infektionen in den USA und Skandinavien auch in diesem Jahrzehnt fortsetzt. Ähnliche epidemiologische Schwankungen der Inzidenz wurden auch im Laufe der letzten 200 Jahre mehrfach beobachtet (57). Auffällig war diesmal ein Überwiegen jüngerer Patienten (20 bis 40 Jahre) (42).
Häufig polymikrobielle Causa
Im Zusammenhang mit bakteriologischen Untersuchungen wurde das Krankheitsbild der NF erstmalig von Meleney (69) beschrieben. Er listete 17 ausschließlich mit b-hämolysierenden Streptokokken assoziierte Fälle auf ("hemolytic streptococcus gangrene"). Spätere Untersuchungen zeigten allerdings, daß nur etwa 10 bis 15 Prozent der NF-Fälle durch GAS allein oder in Verbindung mit Staphylococcus aureus ausgelöst wurden (11, 33, 133). Alle übrigen NF-Fälle waren Mischinfektionen, von denen ungefähr ein Viertel allein durch Anaerobier und zwei Drittel durch eine gemischt aerobe-anaerobe Flora bedingt waren (Tabelle 1).
Risikofaktoren
Die GAS-assoziierte nekrotisierende Fasziitis entsteht nach kleinen, häufig unauffälligen Traumen wie Prellungen, Abschürfungen, Rhagaden, Verbrennungen und Insektenstichen sowie Operationswunden. Die Erkrankung betrifft am häufigsten die Extremitäten, aber auch die Bauchwand und das Perinaeum (dies insbesondere im Anschluß an Laparatomien, Hämorrhoid- und Vasektomien). Die Eintrittspforte für die Bakterien ist also in der Regel eine Hautverletzung. Aber auch die GAS-assoziierte Pharyngitis ist als Ausgangsort für eine hämatogen induzierte NF denkbar, bisher wurde dieser Infektionsweg aber im wesentlichen nur durch epidemiologische Studien belegt (20, 89).
Als Risikofaktoren gelten Diabetes mellitus, Kortikoid-Therapien, Alkoholismus, intravenöser Drogen-Abusus, vaskuläre Erkrankungen, Leberzirrhose und Tumorerkrankungen. In jüngster Zeit wird gehäuft über NF-Fälle bei immunkompetenten Kindern im Anschluß an eine Varizelleninfektion berichtet (10, 28, 92, 129, 138). Der Zusammenhang könnte auf einer Schädigung des Integuments sowie einer Störung der Granulozyten und Komplementfunktionen durch Varizellen beruhen.
Klinisches Bild
Nach Auftreten initial unspezifischer Infektzeichen entwickelt sich innerhalb von drei bis sieben Tagen das Vollbild der Erkrankung. Nur in wenigen Fällen bestehen anfangs eine begleitende Lymphangitis, Lymphadenitis und Fieber. Die Haut über dem betroffenen Areal verfärbt sich zunächst bläulich-rot, später bläulich-grau. In diesen Hautarealen bilden sich konfluierende Blasen, die mit visköser hell- bis dunkelroter Flüssigkeit gefüllt sind. Durch Nekrose der Nerven entsteht eine Gefühl- und Schmerzlosigkeit im Infektionsgebiet. Zu diesem Zeitpunkt bestehen in der Regel auch systemische Infektzeichen, insbesondere hohes Fieber. Unbehandelt schreitet die Erkrankung kontinuierlich voran und führt über eine pneumonale Insuffizienz, akutes Nierenversagen und katecholaminpflichtiges Multiorganversagen zum Tode. Selbst bei suffizienter Therapie wird von Mortalitätsraten zwischen 20 und 50 Prozent berichtet. Kommt es zusätzlich zur Myositis, steigt diese Rate auf 80 Prozent (123). Im Gegensatz zur NF, ausgelöst durch Enterobakterien, Clostridien oder Bacteroides und andere anaerobe Bakterien, kommen Gasbildung und ein fauliger Geruch bei der ausschließlich GAS-assoziierten NF nicht vor (11).
Die in diesem Artikel enthaltenen Abbildungen 1 bis 3 zeigen eine NF des linken Arms bei einem 37jährigen Patienten des Ulmer Universitätsklinikums. Der Patient wies einen mäßiggradigen Alkoholismus als Risikofaktor auf. Darüber hinaus hatte er initial wegen des Verdachts auf einen akuten Gichtanfall bei schmerzhafter Schwellung des Ellenbogens Indometacin i. m. erhalten.
Nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen scheinen invasive GAS-Infektionen durch Hemmung der allgemeinen Entzündungsreaktion und Inhibition von Neutrophilenfunktionen sowie Verstärkung der TNFProduktion besonders zu fördern (24, 118).
Die Infektion des Patienten zeigte den oben beschriebenen typischen Verlauf. Darüber hinaus entwickelte der Patient eine GAS-bedingte Myositis, die aufgrund der anatomischen Nachbarschaft der betroffenen Strukturen relativ häufig auftritt. Klinisch sichere Unterscheidungsmöglichkeiten für beide Erkrankungen existieren nicht, so daß nur die histologische Beurteilung von Bioptaten oder eine chirurgische Exploration Aufklärung bringen.
NF-Labor-Diagnostik
Unter den infektassoziierten Laborparametern fallen bei der NF eine ausgeprägte Leukozytose und erhöhte Spiegel der Akute-Phase-Proteine in Verbindung mit einer häufig deutlichen Erhöhung des CreatinKinasespiegels (CK-MB-Werte meist < 3 Prozent der Gesamt-CK-Werte) auf. Bei ausgedehnten Nekrosen des subkutanen Fettgewebes findet sich eine Hypokalzämie.
Eine sofort eingeleitete mikrobiologische Diagnostik hat entscheidenden Einfluß auf die spezifische Therapie und damit auf die Überlebensrate der Patienten. Dafür sollte Material aus den Hautblasen punktiert und/ oder ein Abstrich aus durch einen kleinen Schnitt zugänglich gemachten Unterhaut-Arealen genommen werden. Im Rahmen einer operativen Versorgung der Infektion werden von den Rändern der nekrotischen Areale mehrere Bioptate entnommen. Ein Teil der Abstriche wird direkt auf Objektträger überführt und luftgetrocknet zur Diagnostik eingesandt. Punktate, Abstriche und Bioptate für die kulturelle Untersuchung müssen auf oder in das Medium eines geeigneten Transportgefäßes (zum Beispiel Port-a-cul®) gegeben werden, da nur so die repräsentative Anzucht anaerober Bakterien gewährleistet ist. Die Schwere der Erkrankung rechtfertigt eine sofortige notfallmäßige mikrobiologische Bearbeitung des Materials. Das gramgefärbte Abstrich-Präparat (Abbildung 4) kann innerhalb von Minuten wichtige Hinweise für eine spezifische antibiotische Therapie liefern. Grundsätzlich gehört auch die Anlage von Blutkulturen zu einer Diagnostik der NF. Nur rückbetrachtend sind stark erhöhte AntiStreptolysin-S-(ASL-) und Anti-DNase-B-(ADB-)Titer serologisch meßbar.
Komplikation: STSS
Die wegen einer unterschiedlichen Therapie wichtigste infektiologische Differentialdiagnose zur NF ist die Zellulitis. Diese hat mit der NF die Eintrittspforte für die Bakterien und die meisten der lokalen Symptome während der ersten ein bis drei Erkrankungstage gemeinsam. Da häufiger Clostridien involviert sind, geht die Zellulitis entsprechend häufiger mit Gasbildung in der betroffenen Unterhaut einher. Die Sonographie des infizierten Areals und die Probeninzision bis auf die Faszie tragen zur definitiven Unterscheidung von NF und Zellulitis bei.
Eine typische und schwerwiegende Komplikation der GAS-assoziierten Zellulitis, NF und Myositis ist das streptokokkenassoziierte toxische Schock-Syndrom (STSS). 60 bis 80 Prozent aller STSS-Erkrankungen resultieren aus den drei vorgenannten Infektionen (16, 42) und betreffen häufig junge Erwachsene. Typische Symptome des STSS sind der starke Schmerz an der infizierten Stelle, hohes Fieber, ein Begleitexanthem und schließlich der septische Schock. Basierend auf eigenen Analysen und mehreren ausgedehnten Studien anderer Gruppen (16, 27, 117), definierten Mitarbeiter der Centers for Disease Control (CDC), Atlanta, klinische und laborchemische Kriterien zur Diagnostik des STSS (125). Diese sind im Textkasten zusammengefaßt. Die Prognose des STSS bei adäquater Therapie entspricht der der NF.
Pathogenese: Wirt und Bakterien
Die zur nekrotisierenden Fasziitis und zum streptokokkenassoziierten toxischen Schock-Syndrom führenden Wechselwirkungen zwischen Bakterien und den Wirtszellen werden inzwischen ansatzweise verstanden. So führen bei der nekrotisierenden Fasziitis neben den allgemeinen Entzündungsreaktionen insbesondere die ausgeprägte Thrombenbildung in den Gefäßen des betroffenen Areals und die Hämorrhagie-Neigung zu Gewerbsnekrosen (4, 127). Dies ist auf eine besondere Fähigkeit der GAS zur Verformung von Erythrozyten (97) sowie zur Induktion der Koagulation und Endothelzellschädigung zurückzuführen. Bei älteren Patienten wirkt auch eine vorbestehende ungünstige periphere Durchblutung zusätzlich erschwerend. Die Koagulation wird durch eine Aktivierung der Kininogene durch die Bakterien verstärkt (6). Die freigesetzen Kinine verstärken den Flüssigkeitsverlust aus dem Gefäßsystem und bewirken zumindest zum Teil die Schmerzreaktion. Gleichzeitig binden und aktivieren die Bakterien Plasminogen. Die so induzierte, unkontrollierte Fibrinolyse mündet mit der parallel verlaufenden maximal stimulierten Koagulation in eine disseminierte intravaskuläre Koagulopathie - ein wesentlicher Teil des STSS. Peptidoglykane und die Lipoteichonsäure der Bakterienzellwand (14, 19, 41, 115, 136) und verschiedene bakterielle Exotoxine mit Superantigen-Funktion führen zu einer überschießenden IL-6- und TNFaAusschüttung durch T-Zellen und Makrophagen (85, 113). Diese Zytokine induzieren eine Erhöhung der Körpertemperatur und verstärken die Adhärenz von Leukozyten an Endothelzellen im infizierten Bereich. Die adhärenten Leukozyten werden aktiviert und produzieren weitere Entzündungsmediatoren. Diese sowie unbekannte bakterielle Faktoren induzieren die Produktion von Stickoxid (NO) durch das Gefäßendothel (112). Das Zusammenwirken dieser Vorgänge verstärkt die periphere Vasodilatation, den Flüssigkeitsverlust aus der Strombahn und das Absterben der Endothelien. Am Ende dieses Geschehens steht das Vollbild des STSS (121), das sich pathophysiologisch nicht maßgeblich von durch andere, grampositive (38) oder gramnegative, Bakterien ausgelösten septischen Zuständen unterscheidet (Grafik).
Bei den an NF erkrankten Personen sind bisher keine pathophysiologischen Besonderheiten zusätzlich zu den genannten Risikofaktoren für die Genese von NF und STSS sicher identifiziert worden. Die verminderte Produktion verschiedener Hormone wie Glukokortikoide und Thyroxin erklärt zumindest im Tierversuch die mangelnde Kontrolle der überschießenden T-Zell- und Zytokin-Antwort auf die Exposition gegenüber Superantigenen und bakteriellen Zellwandbestandteilen (30, 102). Da die lymphoproliferative und Zytokinantwort auf Superantigene auch von der NO-Konzentration im betroffenen Areal abhängt (110), kann hier ein weiterer Unterschied zwischen Patientengruppen liegen, bei denen eine GAS-Exposition zur Pyodermie oder zur NF führt.
Virulenzfaktoren: die bakterielle Seite
Gruppe-A-Streptokokken (GAS) produzieren eine Vielzahl von Virulenzfaktoren (Tabelle 2), die ihnen eine spezifische Bindung an dermale Wirtszellen wie Keratinozyten und Langerhanszellen ermöglichen, die die meisten Zellen der Umgebung unspezifisch schädigen und die gleichzeitig humorale und zelluläre Komponenten des Immunsystems inhibieren oder gegen den Wirt lenken.
GAS binden in einem Zwei-Schritt-Prozeß an ihre Zielzellen: Zunächst schwach und unspezifisch mittels des Adhäsins Lipoteichonsäure an Wirtszellen jeglichen Typs (25, 37); anschließend spezifisch mittels Proteinadhäsine an Matrixmoleküle der Wirtszellen (zellgebundenes Fibronektin und Kollagen, CD46-Membran-Kofaktor, Proteoglykane). Dies bedingt den Gewebstropismus einzelner Isolate (35, 87, 88, 103). Die spezifische Bindung löst in Keratinozyten unter anderem eine deutlich gesteigerte Zytokinproduktion aus (131). Unter den Agressinen der GAS erhält die Streptokinase beziehungsweise die Plasminaktivierung die zur Zeit größe Aufmerksamkeit. So können die Bakterien Plasmin(ogen) direkt oder als Komplex aus Fibrinogen, Streptokinase und Plasminogen an verschiedene Oberflächenproteine binden (18). Das gebundene Plasminogen wird zu Plasmin aktiviert, welches dann nicht mehr durch den natürlichen Inhibitor, a2-Antiplasmin, hemmbar ist (132). Bei der FN begünstigt die resultierende Proteolyseaktivität, zum Beispiel durch Aktivierung der gewebsständigen Kollagenasen, eine schnelle interzelluläre Ausbreitung der Bakterien. Die lokalen Nekrosen werden dann von weitlumigen membranporengenerierenden Streptolysinen induziert (8).
Insbesondere wenig bekapselte GAS zeigen eine beachtliche Epithel-Zellinvasivität (64, 71, 88, 106), die offenbar über b1-Integrine der Zielzellen vermittelt wird (22). Die verantwortlichen Invasine werden möglicherweise von lysogenen Bakteriophagen der GAS kodiert. Näherer Aufschluß darüber ist aus der wahrscheinlich 1998 beendeten Sequenzierung eines vollständigen GAS-Genoms zu erwarten. Eine bakteriophagenassoziierte, besondere Zellinvasivität von NF- und STSS-Isolaten könnte durch die Abschirmung der intrazellulären Bakterien gegenüber der Immunabwehr eine Erklärung für das Versagen des Abwehrsystems zur rechtzeitigen Elimination dieser Stämme liefern.
Die Gewebsinvasivität der GAS wird maßgeblich durch ihre Cystein-Protease-(SpeB-)Produktion bestimmt (66, 108). Dabei aktiviert dieses Enzym Wirtsproteasen (12) und zerlegt Oberflächenproteine des Wirts und dessen Zytokine wie pro IL-1b sowie Kininogene (40, 55, 139) sowie eigene bakterielle Oberflächenproteine (7). Gerade diese definierte Prozessierung eigener Proteine ist mit einer sprunghaft veränderten Gewebsinvasivität assoziiert (98). Die Abspaltung von Zytokin-Rezeptoren von einigen Wirtszellen kann, nach hämatogener Streuung der Rezeptorfragmente, zuvor insensitive Zellen für eine Zytokinwirkung empfänglich machen (128, 130).
Für die Entstehung eines STSS werden im aktuellen Schrifttum insbesondere die sezernierten Superantigene der GAS verantwortlich gemacht (62). So exprimieren GAS bis zu fünf derzeit bekannte Exotoxine: die erythrogenen Toxine SpeA und SpeC sowie MF/SpeF, SSA und CAP (49, 99, 104). Deren Einfluß auf Monozyten oder Monozyten/Lymphozyten-Mischpopulationen bewirkt eine massiv verstärkte IL-1a/b-, IL-8- und TNFa-Ausschüttung, in geringerem Ausmaß betrifft dies auch IL-6 und TNFb (34, 61, 74, 75. 83). Die superantigene, das heißt bis zu 20 Prozent aller T-Zellklone stimulierende, Wirkung insbesondere von SpeA, SpeC und MF wurde belegt (9, 36, 58, 84). Kürzlich gelang es auch, die superantigeninteragierenden T-Zellrezeptortypen und die strukturelle Beziehung zwischen Superantigen und T-Zellrezeptor zu ermitteln (29, 59). Diese Toxine bewirken ferner innerhalb weniger Tage eine T-Zellanergie und Apoptose der initial polyklonal stimulierten T-Zellen (3, 65, 135).
Suche nach besonderen "Killer"-Bakterien
Sosehr pathophysiologische Daten auf die tragende Rolle der Superantigene bei der STSS-Genese hindeuten mögen, sowenig wird diese Sichtweise durch molekularepidemiologische Daten gestützt (15, 100). Einige der verantwortlichen Gene kommen in allen GAS-Isolaten unabhängig von ihrer pathogenen Potenz vor (142), andere dagegen höchstens in zwei Drittel aller STSS-Isolate (76). Gegen die herausragende Bedeutung der Superantigene sprechen auch konträre Daten zur protektiven Wirkung von in Tierversuchen simultan zur GASInfektion verabreichten Anti-SpeA-Antikörpern oder vorangehenden Anti-SpeA-Vakzinationen (60, 111). Auch eine Häufung bestimmter M-Serotypen unter den mit schweren Infektionen assoziierten GAS-Stämmen (53, 77, 79) liefert bis heute keine befriedigende Erklärung.
Daher scheint es bezüglich seiner Virulenzgen-Ausstattung keinen besonderen NF- oder STSS-Klon unter den GAS zu geben (43). Neben besonderen Konstellationen von T-Zell-Subpopulationen (48) und minimalen immunologischen Defekten des Wirts (80, 85) werden womöglich besondere regulative Fähigkeiten zur Adaptation der bakteriellen Virulenzfaktorexpression (32, 94, 96, 104) von grundlegender Bedeutung sein.
Therapie: antibakteriell und antitoxisch
Die grundlegende Therapie der NF beruht auf dem frühzeitigen Einsatz eines ausgedehnten chirurgischen Débridements (107, 133, 134). Diese Maßnahme hat entscheidenden Einfluß auf die Letalität der Erkrankung.
Ebenfalls unerläßlich ist die suffiziente antibiotische Therapie. Therapeutikum der Wahl bei mikroskopischem oder kulturellem Nachweis der GAS aus dem infizierten Areal ist weiterhin Penicillin G, welches über mindestens zehn Tage verabreicht wird. Die initiale Dosierung beträgt bis zu 30 Mio. IU bei kontinuierlicher oder mindestens vierfacher Gabe pro Tag. Bei klinischer Besserung kann die Dosis auf 250 000 IU/kg KG und Tag gesenkt werden. Eine initial unzureichende Wirkung des Penicillins wird darauf zurückgeführt, daß die Bakteriendichte am Infektionsort extrem hoch ist. Dadurch erreichen die Bakterien schneller ihre stationäre Wachstumsphase und damit eine veränderte Expression der Penicillin-Bindeproteine (120, 122).
Daher wird seit einigen Jahren für die initiale Therapie der NF und des STSS der Einsatz von Clindamycin (dreimal 600 Milligramm für mindestens einen Tag) empfohlen. Clindamycin wirkt unabhängig von der Wachstumsphase der Bakterien, supprimiert gleichermaßen die Produktion von bakteriellen Virulenzfaktoren und von TNFa durch Wirtsmonozyten und hat einen länger anhaltenden postantibiotischen Effekt als Penicillin (119, 120). Beide Antibiotika können während der ersten Therapietage auch simultan gegeben werden.
Ein Großteil der Patienten benötigt intensivmedizinische Maßnahmen wie Beatmung, Katecholamingabe und renale Stimulation insbesondere bei Myositis und Volumensubstitution bei ausgeprägter Permeabilitätsstörung. Adjuvant können STSS-Patienten mit intravenösen Gaben von polyspezifischem IgG (0,2 bis 0,5 g/kg KG, täglich über ein bis fünf Tage) behandelt werden. In mehreren Fallberichten wurde über den Erfolg dieser Therapie berichtet (5, 17, 63, 78, 82, 91, 116, 141). Diese Therapie scheint durch Blokkade der Superantigenwirkung die Zytokinausschüttung von Monozyten und Lymphozyten zu hemmen (1, 2, 81, 109, 124).
Andere adjuvante Therapien wie die hyperbare Sauerstoff-Therapie werden konträr beurteilt (23, 72) oder befinden sich wie die Verabreichung von anti-TNF oder IL-12 noch im frühen Experimentalstadium (67, 70).
Prävention: bald mit Impfung?
Untersuchungen in Gloucestershire (13) und aktuelle intrafamiliäre Studien (31, 47) zeigten, daß eine direkte Übertragung von NF- oder STSS-Isolaten und nachfolgend eine ähnlich invasive Erkrankung im neuen Wirt möglich ist. Daher ist eine strikte Isolation und gegebenenfalls eine topische Behandlung entsprechend infizierter Patienten erforderlich (44). Zusätzlich kann eine antimikrobielle Prophylaxe bei Personen in engem Kontakt zu den Erkrankten gerechtfertigt sein. Treten GAS-Infektionen gehäuft in Institutionen auf, so sind ScreeningUntersuchungen zur Identifikation des Keimträgers indiziert. Dabei sollten zur Erhöhung der Sensitivität Nasen-, Vaginal- und Analabstriche genommen werden (101, 105, 114). Ein Routine-Screening von Krankenhauspersonal erscheint dagegen nicht gerechtfertigt. Die Entwicklung einer Impfung zur Prävention der invasiven GAS-Erkrankungen befindet sich im fortgeschrittenen Experimentalstadium. Als Antigene dienen von Streptococcus gordonii oder Lactobacillus präsentiertes rekombinantes M-Protein (68, 93), gereinigtes polytypisches rekombinantes M-Protein (26), die Cystein-Protease SpeB (54) und die Komplementfaktor-C5aPeptidase (51). Das bedrohliche klinische Bild und das häufigere Auftreten der invasiven GAS-Infektionen in den USA und Skandinavien Ende der 80er Jahre veranlaßte nicht nur einige wichtige Arbeitsgruppen, sondern auch namhafte pharmazeutische Firmen, sich vermehrt um die Entwicklung einer GAS-Vakzine zu bemühen. So könnten wir letztlich doch noch in absehbarer Zeit einer der Bakterienarten Herr werden, die die Menschheit am längsten begleitet und bedroht.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-414-420
[Heft 8]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Andreas Podbielski
Abt. für Medizinische Mikrobiologie
Universitätsklinik Ulm
Robert-Koch-Straße 8
89081 Ulm

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