ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2011Ist Anästhesie gefährlich?

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Ist Anästhesie gefährlich?

Is Anesthesia Dangerous?

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27): 469-74; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0469

Gottschalk, André; Aken, Hugo Van; Zenz, Michael; Standl, Thomas

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Hintergrund: In den letzten Jahren kann erneut ein globaler Anstieg der anästhesieassoziierten Mortalität festgestellt werden.

Methodik: selektive Literaturrecherche

Ergebnisse: Durch Einführung von Sicherheitsstandards und verbesserter Ausbildung konnte die anästhesieassoziierte Mortalität von 6,4/10 000 in den 1940er-Jahren auf 0,4/100 000 reduziert werden. Bei Patienten ohne relevante Systemerkrankungen liegt die anästhesieassoziierte Mortalität heute weiterhin bei 0,4/100 000, während bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen ein deutlich erhöhtes Risiko besteht. Es konnte weiterhin gezeigt werden, dass durch adäquates anästhesiologisches Management die perioperative Morbidität reduziert werden kann. Darüber hinaus könnte die Anwendung regionalanästhesiologischer Verfahren das klinische Ergebnis nach ausgedehnten Operationen verbessern.

Schlussfolgerung: Durch den überproportionalen Anstieg älterer und multimorbider Patienten sowie früher nicht denkbarer operativer Eingriffe ist es rechnerisch zu einem Anstieg der anästhesieassoziierten Mortalität gekommen. Diesem Umstand liegt aber kein Qualitätsverlust der anästhesiologischen Versorgung zugrunde. Vielmehr wird in den letzten Jahren der positive Einfluss der anästhesiologischen Versorgung auf das perioperative Ergebnis deutlich.

LNSLNS

There should be no deaths due to anaesthesia (Sir Robert Macintosh, 1949) (1).

Mit diesen prägnanten Worten hat der erste Lehrstuhlinhaber für Anästhesiologie in Europa, Sir Robert Macintosh, vor etwa 60 Jahren betont, dass die Durchführung einer Anästhesie prinzipiell gefährlich ist und aus diesem Grunde auch nur von entsprechend qualifizierten Ärzten durchgeführt werden sollte (1). Die Einschätzung der Gefährlichkeit der Anästhesie zu Lebzeiten von Macintosh wird durch eine in den Jahren 1948 bis 1952 an zehn Universitätskliniken in den USA durchgeführte Studie bestätigt (e1). Bei 599 500 Patienten wurde eine anästhesieassoziierte Mortalität (Kasten 1 gif ppt) von 64/100 000 Operationen festgestellt. Hochgerechnet auf die Bevölkerung ergab sich eine Mortalitätsrate von 3,3/100 000. In den folgenden Jahrzehnten konnte jedoch durch die Entwicklung neuer Techniken, Überwachungsmöglichkeiten und eine verbesserte Ausbildung der Anästhesisten eine Reduktion der Mortalität erreicht werden. Während die anästhesieassoziierte Mortalität in den frühen 1940er-Jahren auf 1/1 000 geschätzt wurde und in den 1960er-Jahren mit 0,8/1 000 noch sehr hoch lag (e2), konnte sie in den 1970er- und frühen 1980er-Jahren auf 10 bis 30/100 000 gesenkt werden (e3, e4). Bereits bei den in den Jahren 1965 bis 1969 erhobenen Daten zeigte sich eine dramatische Zunahme der perioperativen Letalität bei Notfällen und bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen (ASA-Klassen 3–5, Tabelle 1 gif ppt) (e2).

Parallel zu der Einführung von erweiterten Sicherheitsstandards, wie zum Beispiel der Pulsoximetrie und der Kapnometrie, wurde eine weitere relevante Reduktion der anästhesiebedingten Mortalität (Kasten 1) erreicht. Ende der 1980er-Jahre betrug die Mortalität nur noch 0,4/100 000 Anästhesien (e5, 2).

Anästhesie und Mortalität – heute

Entsprechend einer Berechnung auf der Grundlage der Daten von 56 WHO-Mitgliedsstaaten werden weltweit jährlich circa 230 Millionen größere operative Eingriffe in Anästhesie durchgeführt (3). In den Industrienationen rechnet man mit einer perioperativen Komplikationsrate von 3 bis 16 Prozent, in 0,4–0,8 Prozent (circa 1 Million Patienten) aller Fälle kommt es zu bleibenden Schäden beziehungsweise zu Todesfällen (e6, e7). Welche Rolle dabei anästhesieassoziierte Todesfälle spielen, war Gegenstand zweier Studien.

Anhand der ICD-10-Kodierungen, die sich auf die Komplikationen in der Anästhesiologie beziehen, werteten die Autoren einer epidemiologischen Studie in den USA Todesbescheinigungen aus den Jahren 1999 bis 2005 aus (4). Hierbei fanden sich bei geschätzten 105,7 Millionen operativen Fällen insgesamt 2 211 anästhesieassoziierte Todesfälle, eine anästhesieassoziierte Mortalitätsrate von 8,2/1 000 000 Krankenhausentlassungen wurde berechnet. Von diesen Todesfällen ereigneten sich 867 im Krankenhaus, 348 im ambulanten Setting, 46 bei Krankenhausaufnahme, 258 nach Entlassung und 349 in einem Hospiz beziehungsweise einer Pflegeeinrichtungen. Keine spezifischen Angaben gab es bei den übrigen Todesfällen.

Die prozentuale Aufteilung zeigte sich wie folgt:

  • 46,6 % aller Todesfälle waren mit einer Überdosierung von Anästhetika assoziiert
  • 42,5 % der Todesfälle beruhten auf Nebenwirkungen von in therapeutischen Dosierung verabreichten Anästhetika
  • 3,6 % der Todesfälle standen in Zusammenhang mit Schwangerschaft/Geburtshilfe.

Unter den übrigen Komplikationen (7,3 %), die zu Todesfällen führten, fanden sich die maligne Hyperthermie (1 %) und Intubationsprobleme (2,3 %). Allerdings wurden in nur 241 Fällen (2,2/1 000 000) eine anästhesiologische Komplikation als ursächlich für das Sterben der Patienten ausgemacht.

Ein anderer methodischer Ansatz wurde in einer im Jahr 2006 publizierten europäischen Studie angewendet (5). Dabei wurden 537 459 Todesbescheinigungen aus dem Jahr 1999 ausgewertet. Anhand der ICD-9-Kodierung wurde eine Liste von Codes erstellt, die sich auf die anästhesiologische Versorgung oder anästhesieassoziierten Komplikationen beziehen. Darüber hinaus wurden alle Codes zu Hilfe genommen, die sich auf Komplikationen nach medizinischen, gynäkologischen oder operativen Eingriffen beziehen. Mit Hilfe dieser Liste wertete man die Todesbescheinigungen aus. Nach der Identifikation von insgesamt 1 491 Todesfällen verschickten die Autoren der Studie Fragebögen an den Aussteller der Todesbescheinigung, um den Einfluss der anästhesiologischen Versorgung zu verifizieren. Bei den ausschließlich durch anästhesiologische Maßnahmen bedingten Todesfällen fand sich eine Mortalitätsrate von 0,69/100 000 Patienten, bei den Fällen, die teilweise mit der Anästhesie assoziiert waren, von 4,7/100 000 Fällen. Darüber hinaus zeigten die Ergebnisse der Studie einen Zusammenhang zwischen anästhesieassoziierten Todesfällen und Alter beziehungsweise ASA-Status der Patienten (Tabelle 2 gif ppt).

Eine monozentrische Studie aus den USA untersuchte alle perioperativen Todesfälle (innerhalb 24 h postoperativ) in einem Zeitraum von 10 Jahren (6). Bei 72 595 Anästhesien kam es zu 144 Fällen von perioperativem Herzstillstand. Das Risiko stieg dabei mit zunehmendem ASA-Status der Patienten an. Von diesen 144 Fällen wurden insgesamt 15 als anästhesieassoziiert deklariert, 7 dieser Patienten starben. Ursächlich waren medikamentenassoziierte Effekte, Probleme beim Atemwegmanagement, sowie ein Myokardinfarkt. Die anästhesieassoziierte Mortalitätsrate wurde mit 5,5/100 000 angegeben.

Mit den Risikofaktoren des anästhesiologischen Managements in Bezug auf die postoperative 24-Stunden-Morbidität und -Mortalität beschäftigte sich eine niederländische Fall-Kontrollstudie (7). In einer zuvor von derselben Arbeitsgruppe publizierten Untersuchung in Bezug auf die postoperative 24-Stunden-Mortalität bei 869 483 Patienten identifizierten die Autoren 807 Todesfälle, darunter 119 als anästhesieassoziierte Todesfälle (e8). Die 807 Todesfälle stellten sie nun 883 anderen Fällen gegenüber, um Risikofaktoren des anästhesiologischen Managements zu identifizieren. Hierbei konnte ein signifikant reduziertes Risiko für folgende Konstellationen herausgearbeitet werden:

  • Check der Geräte mit Checkliste (Odds-Ratio [OR] 0,64)
  • Dokumentation des Gerätechecks (OR 0,61)
  • direkt verfügbarer Anästhesist (OR 0,46)
  • kein Wechsel des Anästhesisten während der Operation (OR 0,44)
  • Anwesenheit von Anästhesiepflegepersonal (Ganztagsstelle) (OR 0,41)
  • zwei Personen bei Narkoseausleitung (OR 0,69)
  • Antagonisierung von Muskelrelaxanzien und/oder Opioiden (OR 0,1 beziehungsweise 0,29).

Auch eine postoperative Analgesie mit Opioiden (OR 0,16), Lokalanästhetika (OR 0,06) oder der Kombination aus Opioiden und Lokalanästhetika (OR 0,325) war mit einem reduzierten Mortalitätsrisiko im Vergleich zur nicht durchgeführten Analgesie verbunden.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die anästhesieassoziierte Mortalität bei Patienten ohne relevante Systemerkrankungen mit 0,4/100 000 weiterhin sehr niedrig ist. Allerdings kann ein Anstieg der Mortalität bei Patienten mit relevanten Begleiterkrankungen (ASA III: 27/100 000 und ASA IV: 55/100 000) festgestellt werden. Die anästhesiebedingte Mortalität betrug 0,69/100 000. Entsprechend Angaben des Statistischen Bundesamtes ist der Anteil von Patienten (älter als 65 Jahre), die sich einer Operation unterziehen mussten, alleine im Zeitraum von 2005 bis 2009 von 38,8 % (n = 4,7 Millionen) auf 40,9 % (n = 5,9 Millionen) aller Operationen (2005: n = 12,1 Millionen, 2009: n = 14,4 Millionen) in Deutschland angestiegen (www.gbe-bund.de).

Fazit: Es ist rein rechnerisch wieder zu einem Anstieg der anästhesieassoziierten Mortalität gekommen. Grund dafür ist aber kein Qualitätsverlust in der anästhesiologischen Versorgung. Vielmehr zeigt sich, dass der Anteil der operierten älteren, oft auch multimorbiden, Patienten zugenommen hat. Ursachen dafür sind:

  • Dieses Klientel wird häufiger operiert, was früher aufgrund der Multimorbidität nicht durchführbar gewesen wäre.
  • Die Zahl der früher nicht denkbaren hochinvasiven Operationen ist größer geworden.

Komplikationen bei Allgemeinanästhesie

Das Aspirationsrisiko im Rahmen von Allgemeinanästhesien liegt seit Jahrzehnten relativ konstant zwischen 1/2–3 000, wobei Schwangere ab dem 2. Trimenon ein höheres Risiko von etwa 1/1 000 haben (e9, e10). Eine aktuelle Studie zeigt allerdings auch hier eine rückläufige Inzidenz der Aspiration bei Schwangeren (8). Glücklicherweise ist die Letalität der bronchopulmonalen Aspiration niedrig, die gefürchtete säurebedingte Pneumonitis (Mendelson-Syndrom (chemische Pneumonitis, massive Bronchospastik, schwere Störung des Gasaustausches) 8 %, Letalität 3 %) selten.

Der bei notfallmäßiger Intubation bisher gelehrte Cricoiddruck verhindert wahrscheinlich eine Aspiration nicht. Jedoch senkt nachweisbar eine Verabreichung von Antacida, H2-Antagonisten und Protonenpumpenhemmern vor der Intubation das Risiko, Magensaft mit einem pH < 2,5 zu aspirieren. Allerdings wird das Outcome nach Aspiration hierdurch nicht verbessert (9).

Die seit mehreren Jahren umgesetzte Lockerung des Nüchternheitsgebotes (klare Flüssigkeit bis 2 h vor Narkoseeinleitung), hat nach heutiger Kenntnis zu keiner Erhöhung des Aspirationsrisikos geführt (e11).

Intraoperative Wachheit unter Narkose („Awareness“) ist ein nach wie vor von vielen Patienten gefürchteter Zustand, der im Falle von Erinnerung an intraoperative Ereignisse zu chronischen psychischen Störungen führen kann (10). Das Risiko für Awareness liegt bei etwa 0,1 bis 0,15 %, wobei jüngere weibliche Patienten und Eingriffe in der Kardiochirurgie und Geburtshilfe mit 0,26 % ein höheres Risiko aufweisen (e12, e13). Das Risiko zur Entwicklung anhaltender neuropsychologischer Störungen beträgt bei Awareness-Patienten 10 bis 33 % (11). Dabei werden Wachphänomene bei Schmerzfreiheit häufiger als weniger belastend empfunden als Wachphänomene verbunden mit intensivem Schmerzerleben (11). Ausreichende Narkosetiefe und optimierter Gebrauch von Muskelrelaxanzien kann Awareness vermeiden helfen.

Muskelrelaxanzien sind unverzichtbare Medikamente im Portfolio des Anästhesisten. Sie erleichtern insbesondere bei Notfällen die endotracheale Intubation erheblich und verbessern die Operationsbedingungen bei intraabdominalen und endoprothetischen Eingriffen. Arbous et al. (7) haben statistisch errechnet, dass eine Senkung der perioperativen Letalität durch Antagonisierung von Muskelrelaxanzien am Ende der Operation erreicht werden kann. Dies lässt indirekt darauf schließen, dass eine postoperative Restcurarisierung (PORC) möglicherweise das Outcome von Patienten negativ beeinflusst. Das Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen korreliert mit:

  • zunehmendem Alter
  • längerer Operationsdauer
  • intraabdominalen Operationen
  • Einsatz des langwirksamen Muskelrelaxanz Pancuronium
  • tiefer Muskelrelaxation (12).

Komplikationen in der Regionalanästhesie

Die Regionalanästhesie erlangte in den letzten Jahren einen zunehmenden Stellenwert. Neben der Regionalanästhesie für die operative Versorgung spielt insbesondere die postoperative Regionalanalgesie eine bedeutende Rolle, da gezeigt werden konnte, dass kontinuierliche Regionalanästhesieverfahren die effektivste Schmerztherapie in der postoperativen Phase ermöglichen (13, e14).

Trotzdem müssen bei der Indikationsstellung für ein Regionalanästhesieverfahren mögliche Komplikationen in Erwägung gezogen werden, wie zum Beispiel Nervenschäden, Querschnittsymptomatik nach rückenmarknaher Regionalanästhesie sowie infektiöse Komplikationen. Darüber hinaus ist eine Vielzahl von Operationen nicht in Regionalanästhesie durchführbar, sondern erfordert eine Allgemeinanästhesie.

Die schwerwiegendste Komplikation der rückenmarknahen Regionalanästhesie stellt die persistierende Querschnittsymptomatik dar. Die anhand retrospektiver Untersuchungen angegebene Inzidenz von 1:150 000 bis 220 000 erscheint nach neueren Untersuchungen als zu niedrig eingeschätzt (e15, e16). So ergab sich in einer Untersuchung an insgesamt mehr als 1,7 Millionen Patienten eine Inzidenz von 1/200 000 für ein epidurales Hämatom in der Geburtshilfe und von 1/3 600 für orthopädische Eingriffe bei weiblichen Patienten. Das Gesamtrisiko lag bei 1/10 300 (14). Eine monozentrische Untersuchung an 14 228 Patienten mit Epiduralanästhesie zeigte eine Inzidenz des epiduralen Hämatoms mit 1/4 741. Ein epidurales Hämatom wurde nur nach einer lumbalen Punktion festgestellt. Allerdings hatte keiner der Patienten einen bleibenden neurologischen Schaden (13). In einer Publikation aus dem Jahre 2009 wurde die Inzidenz eines Querschnitts oder Tod nach neuroaxialer Blockade im Bereich von 0,7 bis 1,8/100 000 eingeschätzt. Zwei Drittel der Paraplegien waren jedoch vorübergehend (15). Die Durchführung kontinuierlicher Epiduralanalgesieverfahren erfordert eine engmaschige neurologische Kontrolle, weil eine frühzeitige Diagnose und sofortige Entlastung mit Hilfe der Laminektomie einen bleibenden neurologischen Schaden verhindern kann. Im Rahmen eines Reviews wurden neurologische Komplikationen nach Regionalanästhesie aus 32 Publikationen aus den Jahren 1995 bis 2005 untersucht (16). Hierbei ergab sich eine Inzidenz einer Neuropathie nach Spinalanästhesie von 3,78/10 000 und für die Epiduralanästhesie von 2,19/10 000. Die Rate permanenter neurologischer Schäden bewegte sich für die Spinalanästhesie im Bereich von 0 bis 4,2/10 000 und für die Epiduralanästhesie von 0 bis 7,7/10 000.

Folgende Risikofaktoren für die Entstehung epiduraler Hämatome wurden detektiert:

  • Einnahme antithrombotischer Substanzen
  • Koagulopathien
  • weibliches Geschlecht
  • höheres Alter (> 50 Jahre)
  • orthopädischer Eingriff
  • ankylosierende Spondylitis
  • Niereninsuffizienz
  • Mehrfachpunktionen und Kathetermanipulationen (17).

Um das Risiko von epiduralen Hämatomen zu reduzieren, sind die Leitlinien für den Umgang mit Antikoagulanzien und Regionalanästhesie einzuhalten (18).

Transiente neurologische Schädigungen nach peripheren Nervenblockaden werden mit einer Inzidenz von 2,84/100 (interscalenäre Blockade), 1,48/100 (axillärer Plexusblock) beziehungsweise 0,34/100 (Femoralisblock) angegeben (16). In den 16 Studien zu den neuropathischen Komplikationen nach peripheren Nervenblockaden fand sich nur ein Fall einer persistierenden Neuropathie.

Infektiöse Komplikationen stellen ein weiteres Risiko der kontinuierlichen Katheterverfahren dar. Dabei reicht das Risiko von leichten lokalen Infektionen bis zum epiduralen Abszess. Im Rahmen des Netzwerkes zur Sicherheit der Regionalanästhesie in Deutschland, initiiert von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und dem Berufsverband Deutsche Anästhesisten (BDA), wurde auf der Basis einer inhaltlich standardisierten Dokumentation die Infektionsinzidenz von insgesamt 8 781 Katheterverfahren (22 112 Kathetertage) zur Regionalanästhesie untersucht (19). Dabei handelte es sich um 5 057 rückenmarksnahe und 3 724 periphere Katheterverfahren. Insgesamt wurden 4 schwere, 15 mittelschwere und 128 leichte Infektionen dokumentiert. Dabei wiesen rückenmarksnahe Verfahren eine höhere Rate an Infektionen auf als periphere Verfahren (2,7 versus 1,3 %). Weitere Risikoverfahren waren:

  • Mehrfachpunktionen der Haut versus Einmalpunktion (4,1 versus 1,6 %)
  • eine längere Katheterliegedauer
  • der Krankheitszustand des Patienten.

Eine perioperative antibiotische Prophylaxe oder ein bestehender Diabetes mellitus waren nicht mit einer Häufung von Infektionen assoziiert.

Anästhesie und Outcome

Wenngleich gezeigt werden konnte, dass die anästhesieassoziierte Mortalität erfreulicherweise weiterhin sehr niedrig ist, kam eine Studie an 1 064 Patienten zu dem Ergebnis, dass die gesamte perioperative Mortalität innerhalb des ersten postoperativen Jahres erschreckend hoch ist (20). So wurde festgestellt, dass nach einer Operation in Allgemeinanästhesie 5,5 % aller Patienten innerhalb eines Jahres sterben, bei Patienten > 65 Jahre sind es sogar 10,3 %. Das Sterben innerhalb des ersten Jahres nach Operation war in erster Linie mit den bestehenden Vorerkrankungen des Patienten assoziiert, allerdings wurden auch die kumulative Dauer einer sehr tiefen Narkose und intraoperative systolische Blutdruckwerte < 80 mmHg als unabhängige Prädiktoren für eine signifikant erhöhte Sterblichkeit ausgemacht. Bereits im Jahr 2003 wurde im Rahmen der Entwicklung perioperativer Fast-Track-Konzepte darauf aufmerksam gemacht, dass die Anästhesie einen erheblichen Einfluss auf die postoperative Erholung der Patienten hat (21). Die postoperative Behandlungsbedürftigkeit kann durch das anästhesiologische Management folgendermaßen reduziert werden:

  • intraoperative Aufrechterhaltung der Normothermie
  • adäquates Volumenmanagement
  • Schmerztherapie
  • Reduktion der posttraumatischen Stressreaktion
  • Erleichterung der Mobilisation
  • Reduktion der gastrointestinalen Atonie
  • Reduktion von postoperativer Übelkeit/Erbrechen.

Durch die Kombination einer thorakalen Epiduralanästhesie/-analgesie und einer Allgemeinanästhesie können diese Punkte deutlich verbessert werden. In einer retrospektiven Datenanalyse einer Kohorte von 12 817 Patienten (Medicare Daten) konnte festgestellt werden, dass durch ein solch kombiniertes Anästhesieverfahren Morbidität und Mortalität nach Kolektomien erheblich reduziert werden konnten. Dabei kam es ohne Epiduralanalgesie nach 7 Tagen zu einer Mortalitätsrate von 26,79/1 000 versus 9,3/1 000 mit Epiduralanalgesie (OR 0,35, 95-%-CI 0,21–0,59) (22).

Initiativen zur Steigerung der Patientensicherheit

In ihrem Editorial „To err is human“ schreiben Hardmann und Moppett: „Errors are an inevitable part of anaesthetic practice. Anaesthetists are humans and humans make errors“ (e17). Aus diesen Gründen besteht trotz der weiterhin niedrigen Mortalität im Zusammenhang mit der Durchführung einer Narkose die Notwendigkeit, die Patientensicherheit weiter zu erhöhen. Einen Schritt in diese Richtung stellt die Verabschiedung der „Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology“ dar, die in Zusammenarbeit des European Board of Anaesthesiology (EBA) und der European Society of Anaesthesiology (ESA) verfasst wurde (23). In dieser Erklärung werden alle Kliniken für Anästhesiologie aufgefordert ein ganzes Bündel von Maßnahmen zur Optimierung der Patientensicherheit zu ergreifen.

Darüber hinaus muss besonderer Wert auf die weitere Optimierung der Ausbildung in der Anästhesiologie gelegt werden (e18). Dies umfasst nicht nur die Weiterbildung zum Facharzt, sondern sollte ein kontinuierliches Sicherheitstraining auch unter Hinzuziehung von Simulatortraining beinhalten (e19, e20). Weiterhin muss erneut auf die Parallelnarkoseurteile des BGH verwiesen werden, welcher rechtliche Mindestanforderungen festgelegt und die Schlussfolgerung gezogen hat, dass Anästhesieverfahren „grundsätzlich nur von einem als Facharzt ausgebildeten Anästhesisten oder – bei entsprechend fortgeschrittenen Ausbildungsstand – zumindest unter dessen unmittelbarer Aufsicht von einem anderen Arzt vorgenommen werden darf, wobei Blick- und Rufkontakt zwischen beiden bestehen muss“ (24).

Schlussfolgerung

Die in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung perioperativer Prozessoptimierung in den Krankenhäusern betont die wichtige Rolle der Anästhesiologie im perioperativen Prozess. Neuere Studien legen nahe, dass das anästhesiologische Management einen relevanten Einfluss auf das Outcome der Patienten haben kann. Neuere Studien weisen darauf hin, dass die anästhesiologische Therapie einen relevanten Einfluss auf die Immunfunktion des Patienten ausüben könnte (25). Um diese Rolle genauer zu beziffern bedarf es weiterer, insbesondere prospektiver Studien mit entsprechend großen Fallzahlen. Darüber hinaus kann konstatiert werden, dass die anästhesieassoziierte Mortalität bei Patienten ohne relevante Systemerkrankungen weiterhin unverändert niedrig ist. Allerdings ist durch die zunehmende Anzahl älterer und multimorbider, früher als inoperabel geltender Patienten, die ausgedehnten, früher nicht denkbaren operativen Eingriffen unterzogen werden, die anästhesieassoziierte Mortalität rein rechnerisch wieder angestiegen.

Interessenkonflikt
PD Dr. André Gottschalk hat in den letzten Jahren Referentenhonorare der Firmen Baxter, B. Braun und MSD erhalten. Darüber hinaus war er Mitglied im Advisory Board der Firma Baxter zum Thema „Kontinuierliche Wundinfusionen von Lokalanästhetika“.

Prof. Zenz, Prof. Standl, und Prof. Van Aken erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 8. 2010, revidierte Fassung angenommen: 25. 11. 2010

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. André Gottschalk, MBA
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie
Knappschaftskrankenhaus Bochum Langendreer
Universitätsklinikum der Ruhr Universität Bochum
In der Schornau 23–25
44892 Bochum

Summary

Is Anesthesia Dangerous?

Background: Recent years have seen a rise in overall anesthesia-related mortality.

Method: Selective review of the literature.

Results: Anesthesia-related mortality has fallen from 6.4/10,000 in the 1940s to 0.4/100,000 at present, largely because of the introduction of safety standards and improved training. The current figure of 0.4/100,000 applies to patients without major systemic disease; mortality is higher among patients with severe accompanying illnesses, yet in this group, too, perioperative mortality can be reduced by appropriate anesthetic management. Moreover, the use of regional anesthesia can also improve the outcome of major surgery.

Conclusions: A recent increase in the percentage of older and multimorbid patients among persons undergoing surgery, along with the advent of newer types of operation that would have been unthinkable in the past, has led to an apparent rise in anesthesia-associated mortality, even though the quality of anesthesiological care is no worse now than in the past. On the contrary, in recent years, better anesthetic management has evidently played an important role in improving surgical outcomes.

Zitierweise
Gottschalk A, Van Aken H, Zenz M, Standl T: Is anesthesia dangerous?
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27): 469–74. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0469

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2711

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Macintosh RR: Deaths under anaesthetics. Br J Anaesth 1949; 21: 107–36. MEDLINE
2.
Eichhorn JH: Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology. 1989; 70: 572–7. MEDLINE
3.
Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.: An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372: 139–44. MEDLINE
4.
Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999–2005. Anesthesiology 2009; 110: 759–65. MEDLINE
5.
Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al.: Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105: 1087–97. MEDLINE
6.
Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al.: Anesthetic-related cardiac arrest and its mortality: a report covering 72,959 anesthetics over 10 years from a US teaching hospital. Anesthesiology 2002; 97: 108–15. MEDLINE
7.
Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al.: Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005; 102: 257–68; quiz 491–2. MEDLINE
8.
McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2008; 17: 292–7. MEDLINE
9.
Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010: Jan 20; (1): CD004943. MEDLINE
10.
Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Awareness during anesthesia: risk factors, causes and sequelae: a review of reported cases in the literature. Anesth Analg 2009; 108: 527–35. MEDLINE
11.
Bischoff P, Rundshagen I: Awareness during general anesthesia. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1–2): 1–7. VOLLTEXT
12.
Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al.: Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41: 1095–103. MEDLINE
13.
Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth 2008; 101: 832–40. MEDLINE
14.
Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990–1999. Anesthesiology 2004; 101: 950–9. MEDLINE
15.
Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102: 179–90. MEDLINE
16.
Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg 2007; 104: 965–74. MEDLINE
17.
Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Complications of regional anesthesia: diagnostic and management. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42–52. MEDLINE
18.
Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Regional Anesthesia and Antithrombotic/Antiplatelet Drugs Recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 12: 999–1015. MEDLINE
19.
Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al.: Incidence of infection from catheter procedures for regional anesthesia: first results from the network of DGAI and BDA. Anaesthesist 2009; 58: 1107–12. MEDLINE
20.
Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg 2005; 100: 4–10. MEDLINE
21.
Kehlet H, Dahl JB: Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003; 362: 1921–8. MEDLINE
22.
Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Flei-sher LA: Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth 2006; 18: 594–9. MEDLINE
23.
Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 592–7. MEDLINE
24.
Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32–4.
25.
Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Review article: the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth Analg 2010; 110: 1636–43. MEDLINE
e1.
Beecher HK, Todd DP: A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 599, 548 anesthesias in ten institutions 1948–1952, inclusive. Ann Surg 1954; 140: 2–35. MEDLINE
e2.
Marx GF, Mateo CV, Orkin LR: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology 1973; 39: 54–8. MEDLINE
e3.
Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE: The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 1961; 178: 261–6. MEDLINE
e4.
Tiret L, Desmonts JM, Hatton F, Vourc’h G: Complications associated with anaesthesia—a prospective survey in France. Can Anaesth Soc J 1986; 33: 336–44. MEDLINE
e5.
Lunn JN, Devlin HB: Lessons from the confidential enquiry into perioperative deaths in three NHS regions. Lancet 1987; 2: 1384–6. MEDLINE
e6.
Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD: Adverse events in surgical patients in Australia. Int J Qual Health Care 2002; 14: 269–76. MEDLINE
e7.
Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA: The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992 Surgery 1999; 126: 66–75. MEDLINE
e8.
Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, et al.: Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Anaesthesia 2001; 56: 1141–53. MEDLINE
e9.
Dindelli M, La Rosa M, Rossi R, et al.: Incidence and complications of the aspiration of gastric contents syndrome during cesarean section in general anesthesia. Ann Ostet Ginecol Med Perinat 1991; 112: 376–84. MEDLINE
e10.
Warner MA, Warner ME, Weber JG: Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology 1993; 78: 56–62. MEDLINE
e11.
Fasting S, Soreide E, Raeder JC: Changing preoperative fasting policies. Impact of a national consensus. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 1188–91. MEDLINE
e12.
Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, et al.: The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United States study. Anesth Analg 2004; 99: 833–9. MEDLINE
e13.
Robins K, Lyons G: Intraoperative awareness during general anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2009; 109: 886–90. MEDLINE
e14.
Wu CL, Cohen SR, Richman JM, et al.: Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis. Anesthesiology. 2005; 103: 1079–88; quiz 109–10. MEDLINE
e15.
Vandermeulen E, Gogarten W, Van Aken H: Risks and complications following peridural anesthesia. Anaesthesist. 1997; 46 (Suppl 3): 179–86. MEDLINE
e16.
Wulf H: Epidural anaesthesia and spinal haematoma. Can J Anaesth 1996; 43: 1260–71. MEDLINE
e17.
Hardman JG, Moppett IK: To err is human. Br J Anaesth 2010; 105: 1–3. MEDLINE
e18.
Staender SE: Patient safety in anesthesia. Minerva Anestesiol 2010; 76: 45–50. MEDLINE
e19.
Cumin D, Weller JM, Henderson K, Merry AF: Standards for simulation in anaesthesia: creating confidence in the tools. Br J Anaesth 2010; 105: 45–51. MEDLINE
e20.
Boulet JR, Murray DJ: Simulation-based assessment in anesthesiology: requirements for practical implementation. Anesthesiology 2010; 112: 1041–52. MEDLINE
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Knappschaftskrankenhaus Bochum Langendreer, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum: PD Dr. med. Gottschalk, MBA, Prof. Dr. med. Zenz
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Münster: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Van Aken, FRCA, FANCZA
Klinik für Anästhesie, Operative Intensiv- und Palliativmedizin, Städtisches Klinikum Solingen gGmbH: Prof. Dr. med. Standl
1.Macintosh RR: Deaths under anaesthetics. Br J Anaesth 1949; 21: 107–36. MEDLINE
2.Eichhorn JH: Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology. 1989; 70: 572–7. MEDLINE
3.Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.: An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372: 139–44. MEDLINE
4.Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999–2005. Anesthesiology 2009; 110: 759–65. MEDLINE
5.Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al.: Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105: 1087–97. MEDLINE
6.Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al.: Anesthetic-related cardiac arrest and its mortality: a report covering 72,959 anesthetics over 10 years from a US teaching hospital. Anesthesiology 2002; 97: 108–15. MEDLINE
7.Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al.: Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005; 102: 257–68; quiz 491–2. MEDLINE
8.McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2008; 17: 292–7. MEDLINE
9.Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010: Jan 20; (1): CD004943. MEDLINE
10.Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Awareness during anesthesia: risk factors, causes and sequelae: a review of reported cases in the literature. Anesth Analg 2009; 108: 527–35. MEDLINE
11.Bischoff P, Rundshagen I: Awareness during general anesthesia. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1–2): 1–7. VOLLTEXT
12.Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al.: Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41: 1095–103. MEDLINE
13.Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth 2008; 101: 832–40. MEDLINE
14.Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990–1999. Anesthesiology 2004; 101: 950–9. MEDLINE
15.Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102: 179–90. MEDLINE
16.Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg 2007; 104: 965–74. MEDLINE
17.Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Complications of regional anesthesia: diagnostic and management. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42–52. MEDLINE
18.Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Regional Anesthesia and Antithrombotic/Antiplatelet Drugs Recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 12: 999–1015. MEDLINE
19. Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al.: Incidence of infection from catheter procedures for regional anesthesia: first results from the network of DGAI and BDA. Anaesthesist 2009; 58: 1107–12. MEDLINE
20.Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg 2005; 100: 4–10. MEDLINE
21.Kehlet H, Dahl JB: Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003; 362: 1921–8. MEDLINE
22.Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Flei-sher LA: Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth 2006; 18: 594–9. MEDLINE
23.Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 592–7. MEDLINE
24.Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32–4.
25.Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Review article: the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth Analg 2010; 110: 1636–43. MEDLINE
e1.Beecher HK, Todd DP: A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 599, 548 anesthesias in ten institutions 1948–1952, inclusive. Ann Surg 1954; 140: 2–35. MEDLINE
e2.Marx GF, Mateo CV, Orkin LR: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology 1973; 39: 54–8. MEDLINE
e3.Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE: The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 1961; 178: 261–6. MEDLINE
e4.Tiret L, Desmonts JM, Hatton F, Vourc’h G: Complications associated with anaesthesia—a prospective survey in France. Can Anaesth Soc J 1986; 33: 336–44. MEDLINE
e5.Lunn JN, Devlin HB: Lessons from the confidential enquiry into perioperative deaths in three NHS regions. Lancet 1987; 2: 1384–6. MEDLINE
e6.Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD: Adverse events in surgical patients in Australia. Int J Qual Health Care 2002; 14: 269–76. MEDLINE
e7.Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA: The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992 Surgery 1999; 126: 66–75. MEDLINE
e8.Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, et al.: Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Anaesthesia 2001; 56: 1141–53. MEDLINE
e9.Dindelli M, La Rosa M, Rossi R, et al.: Incidence and complications of the aspiration of gastric contents syndrome during cesarean section in general anesthesia. Ann Ostet Ginecol Med Perinat 1991; 112: 376–84. MEDLINE
e10.Warner MA, Warner ME, Weber JG: Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology 1993; 78: 56–62. MEDLINE
e11.Fasting S, Soreide E, Raeder JC: Changing preoperative fasting policies. Impact of a national consensus. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 1188–91. MEDLINE
e12.Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, et al.: The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United States study. Anesth Analg 2004; 99: 833–9. MEDLINE
e13.Robins K, Lyons G: Intraoperative awareness during general anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2009; 109: 886–90. MEDLINE
e14.Wu CL, Cohen SR, Richman JM, et al.: Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis. Anesthesiology. 2005; 103: 1079–88; quiz 109–10. MEDLINE
e15.Vandermeulen E, Gogarten W, Van Aken H: Risks and complications following peridural anesthesia. Anaesthesist. 1997; 46 (Suppl 3): 179–86. MEDLINE
e16.Wulf H: Epidural anaesthesia and spinal haematoma. Can J Anaesth 1996; 43: 1260–71. MEDLINE
e17.Hardman JG, Moppett IK: To err is human. Br J Anaesth 2010; 105: 1–3. MEDLINE
e18.Staender SE: Patient safety in anesthesia. Minerva Anestesiol 2010; 76: 45–50. MEDLINE
e19.Cumin D, Weller JM, Henderson K, Merry AF: Standards for simulation in anaesthesia: creating confidence in the tools. Br J Anaesth 2010; 105: 45–51. MEDLINE
e20.Boulet JR, Murray DJ: Simulation-based assessment in anesthesiology: requirements for practical implementation. Anesthesiology 2010; 112: 1041–52. MEDLINE

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