MEDIZIN: Die Übersicht
Die Thyreoiditiden: Aktueller Stand der Pathogenese, Diagnostik und Therapie
;


Stichwörter: Thyreoiditis, Hyperthyreose, Hypothyreose, Pathogenese, Diagnostik, Therapie
Zu den Thyreoiditiden zählen eine Reihe ätiologisch heterogener Krankheitsbilder mit unterschiedlichen
Manifestationsformen. Eine exakte Differentialdiagnose ist Voraussetzung für die richtige Therapiewahl und
prognostische Einschätzung. Je nach Thyreoiditisform umfaßt die individuelle Behandlung neben dem Einsatz
von anti-thyreoidalen Substanzen und Betablockern oder Levothyroxin eine antiphlogistische,
immunsuppressive oder antimikrobielle Therapie.
Key words: thyroiditis, hyperthyroidism, hypothyroidism, pathogenesis, diagnostics, therapy
The spectrum of thyroiditis includes various acute, subacute and chronic thyroid disorders of infectious, autoimmune or drug-related etiology. A careful differential diagnosis is needed to guide appropriate treatment. While
most forms of thyroiditis are selflimiting, some may require specific therapy with antibiotics, antiinflammatory
drugs, betablockers, thionamides, or levothyroxin.
Die Bezeichnung Thyreoiditis stellt einen Sammelbegriff für eine Vielzahl von Erkrankungen der Schilddrüse
mit variablen klinischen Symptomen dar (21, 54). Die ätiologisch höchst unterschiedlichen Krankheitsbilder
lassen sich entsprechend ihrem klinischen Verlauf in akute, subakute und chronische
Thyreoiditiden (Textkasten: klinischer Verlauf) sowie anhand ihrer Pathogenese in Thyreoiditiden mit und ohne
primär immunogene Ursachen einteilen (Textkasten: Ätiologie). Das Spektrum der Thyreoiditiden umfaßt die
akute infektiöse Thyreoiditis (5, 6), die subakute granulomatöse Thyreoiditis de Quervain (30, 45), die
subakut-lymphozytäre Thyreoiditis (29), die chronisch-lymphozytäre Immunthyreoiditis vom Typ Hashimoto (9)
sowie die sehr seltene invasiv-fibrosierende Riedel-Thyreoiditis (21, 70). In den letzten Jahren werden
zunehmend medikamentös induzierte Thyreoiditiden nach Applikation von Interferon-a2a (39, 52) und
Amiodaron (20) sowie Pneumocystis-carinii-Thyreoiditiden bei HIV-infizierten Patienten (24) beobachtet. Als
klinisches Leitsymptom tritt bei einigen Thyreoiditisformen ein Druck- oder Spontanschmerz im
Schilddrüsenlager auf (Textkasten: Differentialdiagnosen), der Folge der lokalen Entzündungsreaktion im
Schilddrüsengewebe (Kapseldehnungsschmerz) ist. Im Verlauf von Thyreoiditiden kommt es häufig zu
transienten Schilddrüsenfunktionsstörungen (Hyperthyreose oder Hypothyreose), doch bleibt nach überstandener
Thyreoiditis meist eine euthyreote Stoffwechsellage erhalten. Nur nach ausgedehnter Zerstörung des
Schilddrüsenparenchyms tritt eine persistierende, substitutionspflichtige Hypothyreose auf. In dieser Übersicht
stellen wir die neuen immunologischen und molekularen Erkenntnisse zur Pathogenese der einzelnen
Thyreoiditis-Formen vor und geben praktische Hinweise zu deren Diagnostik und Therapie. Die
Immunthyreopathie vom Typ Morbus Basedow wurde bereits ausführlich dargestellt (25) und ist nicht
Gegenstand dieser Übersicht.
Akute Thyreoiditiden
Infektiöse Thyreoiditis
Infektiöse Thyreoiditiden sind aufgrund der guten Blutversorgung und Lymphdrainage sowie der bakterizid
wirkenden hohen intrathyreoidalen Jodkonzentration selten. Eine akut eitrige Entzündung der Schilddrüse kann
durch hämatogene oder lymphogene Streuung aus einem bakteriellen Fokus im Halsbereich (zum Beispiel
Tonsillitis, Otitis, Parotitis, Pharyngitis, Mastoiditis, odontogene Infektionen, Fisteln, embryonale Zysten,
persistierender Ductus thyreoglossus, penetrierende Verletzungen) (19, 59), bei bakterieller Sepsis (5, 6) oder
einer entfernten Infektionsquelle (Urogenitaltrakt, Darm, Lunge, Haut) (26) resultieren. Eine akut infektiöse
Thyreoiditis wurde auch bei Patienten mit vorbestehender Erkrankung der Schilddrüse (zum Beispiel
Hashimoto-Thyreoiditis) (50), bei Autoimmunerkrankungen (systemischer Lupus erythematodes) (38) sowie
Vorliegen prädisponierender Faktoren (Immunsuppression, Ösophagusfistel, Ösophaguskarzinom) (47)
beschrieben. Grampositive Kokken wie Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus und Pneumococcus
pneumoniae bilden die häufigsten Erreger, aber auch Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Salmonella
enteritidis, Meningokokken, Bacteroides species und andere Anaerobier, Mykobakterien sowie Pilze, Parasiten
und opportunistische Keime werden mitunter als infektionsauslösende Mikroorganismen beobachtet (Textkasten:
infektiöse Thyreoiditiden) (5, 6, 50, 59-62, 64). Akute Thyreoiditiden werden mitunter auch in enger zeitlicher
Assoziation zu Virusinfektionen (Herpes-, Masern-, Mumps-, Influenza-, Adeno- und Echoviren) beobachtet,
doch konnte ein direkter Zusammenhang, beispielsweise durch den Nachweis von Viren oder
Einschlußkörperchen im Schilddrüsengewebe, bislang nicht bewiesen werden. Neben ausgeprägten
Allgemeinsymptomen wie Fieber, Schweißausbrüchen, Tachykardie und generalisiertem schweren
Krankheitsgefühl imponiert als Lokalbefund eine akutschmerzhafte, umschriebene oder diffuse, fluktuierende
Raumforderung im Schilddrüsenlager mit Hautrötung, Überwärmung, Schluckbeschwerden, Heiserkeit, zum
Unterkiefer, Ohr oder Hinterkopf ausstrahlenden Schmerzen und zervikaler Lymphknotenschwellung. Bei
tuberkulöser oder syphilitischer Beteiligung sowie Pilzinfektionen der Schilddrüse ist der Verlauf eher chronisch
und weniger schmerzhaft. Die Schilddrüsenfunktion bleibt während und nach Ausheilen der Infektion nahezu
immer euthyreot. Die thyreoidale Radiojodaufnahme ist meist normal und nur bei ausgedehnter und diffuser
Organbeteiligung vermindert. Die selten indizierte Schilddrüsenszintigraphie zeigt typischerweise einen
Speicherdefekt (kaltes Areal) im betroffenen Gewebebezirk. Differentialdiagnostisch kommen eine subakute
granulomatöse Thyreoiditis, die Einblutung in ein Adenom oder eine Zyste, eine rasch auftretende
Schilddrüsenvergrößerung bei Immunthyreoiditiden (Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow) sowie ein rasch
wachsendes Malignom in Betracht (Textkasten: Differentialdiagnosen). Nach der Feinnadelpunktion zur
Identifikation des Erregers und Resistenztestung bildet die hochdosierte intravenöse Antibiotikagabe,
gegebenenfalls in Kombination mit chirurgischer Inzision und Drainage, die Therapie der Wahl. Eine
Substitution von Schilddrüsenhormon ist nur sehr selten erforderlich.
Perineoplastische Thyreoiditis
Schilddrüsentumoren und Metastasen im Schilddrüsenlager können zu einer reaktiven lymphozytären
Entzündungsreaktion im benachbarten Schilddrüsengewebe führen, das sich bei der Palpation als schmerzhaft
erweisen und zu Fehlinterpretationen führen kann (Textkasten: Differentialdiagnosen) (37), zumal Patienten mit
perineoplastischer Thyreoiditis häufig auch niedrige Titer schilddrüsenspezifischer Antikörper gegen
Thyreoglobulin (Tg-Ak) und Schilddrüsenperoxidase (TPO-Ak) aufweisen. Da Klinik und Laborbefunde bei der
Differentialdiagnostik kaum weiterhelfen, bildet die Feinnadelaspiration den wichtigsten Schritt zur
Entscheidungs- und Therapiefindung. Bleiben bei der mitunter schwierigen zytologischen Differenzierung
reaktiv veränderter, atypischer und maligner Zellbefunde oder bei der Unterscheidung zwischen lymphozytärer
Thyreoiditis und Lymphom Zweifel an der Einordnung eines Befundes, sollte eine histologische Klärung
erfolgen. Störungen der Schilddrüsenfunktion im Rahmen einer perineoplastischen Thyreoiditis sind selten und
gewöhnlich nicht behandlungsbedürftig (37).
Iatrogene Thyreoiditis
Gelegentlich ist nach Radiojodtherapie oder Feinnadelaspiration der Schilddrüse sowie nach Strahlentherapie im
Halsbereich (Karzinome und Lymphome im HNO-Bereich) eine akute Thyreoiditis zu beobachten (35), die sich
mit Druckempfindlichkeit, Spontanschmerz, Schwellung im Schilddrüsenlager und einer passageren
Hyperthyreose manifestieren kann. Aufgrund der selbstlimitierenden Beschwerden (Tage bis Wochen) sind
therapeutische Maßnahmen (Antiphlogistika, Glukokortikoide) meist entbehrlich. Auch nach allzu intensiver
palpatorischer Befunderhebung sowie nach operativen Eingriffen an Nachbarorganen (Nebenschilddrüsen,
Hypopharynxtumoren) kann passager eine durch Mikrotraumen verursachte Thyreoiditis auftreten, die sich
histologisch als lymphoplasmazelluläre Entzündung mit Mikrohämorrhagien im Schilddrüsengewebe darstellt
(36).
Subakute Thyreoiditiden
Subakute granulomatöse Thyreoiditis
Die subakute granulomatöse Thyreoiditis de Quervain stellt einen transienten, meist spontan ausheilenden
Entzündungsprozeß der Schilddrüse dar. Frauen in der dritten bis fünften Lebensdekade sind häufiger betroffen
(21, 30, 56, 58, 61). Pathogenetisch wird eine virale Triggerung des thyreoidalen Entzündungsprozesses durch
Infektionen der oberen Atemwege bei genetisch prädisponierten Individuen (HLA-Bw35, HLA-B67)
angenommen. Das Vorliegen des HLA-Bw35-Haplotyps scheint die Immunantwort auf ein infektiöses Agens zu
verstärken, so daß bei Trägern ein bis zu 50fach erhöhtes Risiko für eine subakute granulomatöse Thyreoiditis
besteht. Sie tritt häufig im Zusammenhang mit Virusinfektionen (Coxsackie-, Mumps-, Influenza-, Echo-,
Adenoviren) auf, doch ist ein direkter Virusnachweis im Schilddrüsengewebe bislang nur vereinzelt gelungen
(42, 67). Das klinische Spektrum der subakuten Thyreoiditis ist variabel und kann von asymptomatischen
Verlaufsformen über vage Beschwerden im Schilddrüsenlager bis hin zu ausgeprägtem Lokalschmerz in der
Halsregion mit schwerem allgemeinen Krankheitsgefühl reichen und von Myalgien, Arthralgien und
sepsisartigem Fieber begleitet sein (30, 45, 56, 69). Klinisch imponiert typischerweise eine spontan oder auf
Druck schmerzhafte, leicht vergrößerte und konsistenzvermehrte Schilddrüse mit Ausstrahlung der Beschwerden
in die umgebenden Halsweichteile sowie die Kiefer- und Ohrregion. Das symptomatische Krankheitsstadium
variiert von wenigen Wochen bis zu mehreren Monaten, wobei die Beschwerden im Schilddrüsenlager wandern
und auch auf den kontralateralen Lappen überwechseln können.
Mitunter wird ein äußerst hartnäckiger Verlauf der Thyreoiditis de Quervain beobachtet, Rezidive treten in bis
zu 20 Prozent der Fälle auf. Während des aktiven Erkrankungsstadiums finden sich meist eine starke
Senkungsbeschleunigung (über 50 mm in der ersten Stunde), ein erhöhter Interleukin-6-Serumspiegel sowie ein
erhöhtes C-reaktives Protein bei normaler oder gering erhöhter Leukozytenzahl (47, 71). Schilddrüsenspezifische
Antikörper (Tg-Ak häufiger als TPO-Ak, selten TSH-Rezeptor-Ak) lassen sich im aktiven Krankheitsstadium
bei 10 bis 20 Prozent der Patienten vorübergehend nachweisen. Sie reflektieren lediglich die Immunantwort auf
entzündungsbedingt freigesetzte Schilddrüsenantigene, helfen aber differentialdiagnostisch kaum weiter und sind
ohne prognostische Relevanz, so daß sich Verlaufskontrollen erübrigen (69). Sonographisch ist meist ein
inhomogenes, fokal echoarmes Schallmuster nachzuweisen (Abbildung 1a) (7).
Die Radiojodaufnahme in die gesamte Schilddrüse ist aufgrund des gestörten thyreoidalen Jodtransportes, der
geringen oder supprimierten TSH-Stimulation und des erhöhten Jodpools im Serum meist stark reduziert (< ein
Prozent in 24 Stunden). Bei typischer Klinik ist die quantitative Schilddrüsenszintigraphie nicht erforderlich, sie
kann jedoch im Einzelfall differentialdiagnostisch nützlich sein. Bei atypischen Verläufen sichert der
zytologische Befund nach Feinnadelaspiration (mehrkernige histiozytäre Riesenzellen) die Diagnose. Die
Schilddrüsenfunktionsparameter folgen häufig einem dreiphasigen Verlauf. Zunächst kann es durch die
Zerstörung von Schilddrüsenfollikeln und Thyreoglobulin-Proteolyse zur Freisetzung von präformierten
Schilddrüsenhormonen (T4>T3) und Thyreoglobulin in den Blutkreislauf kommen, so daß klinisch und
laborchemisch eine transiente Hyperthyreose auftritt, die jedoch im allgemeinen keine spezifischen
Therapiemaßnahmen erfordert. Thyreostatika sind nicht indiziert, weil sie keinen Einfluß auf das Hormonleck
nehmen und nur das Risiko einer Hypothyreose verstärken. Zur Kontrolle der transienten
hyperthyreosebedingten Beschwerden (Tachykardie, Nervosität) kann ein Betarezeptorenblocker (zum Beispiel
Propranolol) verabreicht werden. Mit Abklingen der Thyreoiditis ist auch die Hyperthyreose rückläufig, die
Schilddrüsenparameter normalisieren sich, und die Fähigkeit zur thyreoidalen Radiojodaufnahme kehrt zurück,
wobei ein unregelmäßiges Speicherungsmuster bestehen bleiben kann.
Je nach Umfang und Schweregrad
der entzündungsbedingten Zerstörung von Schilddrüsengewebe kann eine passagere, meist asymptomatische
Hypothyreose auftreten, die jedoch selten substitutionspflichtig ist. Nur zwei bis fünf Prozent der Patienten
bedürfen wegen einer persistierenden Schilddrüsenunterfunktion auf Dauer einer L-Thyroxinsubstitution (34,
69). Bei der Mehrzahl der Patienten heilt der thyreoidale Entzündungsprozeß folgenlos aus. Bei geringer
entzündlicher Aktivität der Thyreoiditis genügt die Gabe von Salicylaten (1 bis 3 g/d) oder anderen
nichtsteroidalen Antiphlogistika (zum Beispiel Ibuprofen 1 bis 2 g/Tag). Bei ungenügendem Ansprechen und
schwereren Verlaufsformen sind Glukokortikoide indiziert, die den Entzündungsprozeß und die Hyperthyreose
rascher und effektiver kontrollieren als nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Eine Therapie mit Prednison in
einer täglichen Dosis von 40 bis 60 mg/d über zwei Wochen, gefolgt von einer schrittweisen Dosisreduktion (5
bis 10 mg/Woche), führt meist zu einer zügigen Besserung der Lokal- und Allgemeinbeschwerden (69). Tritt
eine deutliche Besserung der Beschwerden nicht binnen 48 bis 72 Stunden ein, sollte die Richtigkeit der
Diagnose überprüft werden. Eine langsame Reduktion der Steroiddosis im niedrigeren Dosisbereich (2,5 mg pro
Woche bei Dosierung unter 15 bis 20 mg/Tag) kann dazu beitragen, das Auftreten von Rezidiven zu verhindern.
Granulomatöse Thyreoiditis
Infiltrative Prozesse wie die Sarkoidose oder das eosinophile Granulom können sich auch im
Schilddrüsengewebe manifestieren und dort zu nicht verkäsenden Granulomen mit reaktiver lymphozytärer
Thyreoiditis führen. Bei entsprechender Grunderkrankung ist an die Möglichkeit einer thyreoidalen
Mitbeteiligung zu denken. Der meist zufällige Nachweis eines einschlägigen histologischen Befundes in einem
Schilddrüsenresektat sollte zur Suche nach anderen Manifestationen dieser Systemerkrankungen veranlassen.
Subakute lymphozytäre Thyreoiditis
Zwischen fünf und 25 Prozent aller subakuten Thyreoiditiden verlaufen klinisch stumm (schmerzlose "silent"
Thyreoiditis) und zeigen histologisch nicht die typischen Merkmale einer granulomatösen Entzündung, sondern
ein der Hashimoto-Thyreoiditis ähnliches Bild mit überwiegend lymphozytärer Infiltration, Zeichen der
Follikeldestruktion und Ausbildung von Lymphfollikeln (12, 29). Der HLA-DR3-Haplotyp sowie
Triggerfaktoren (Lithium, IL-2, Interferon-a) begünstigen das Auftreten einer subakuten lymphozytären
Thyreoiditis, die zudem eine Assoziation zu anderen Autoimmunerkrankungen (Morbus Basedow, systemischer
Lupus erythematodes, systemische Sklerodermie, rheumatoide Arthritis und andere) aufweist. Die subakute
lymphozytäre Thyreoiditis verläuft im allgemeinen symptomarm und ohne systemische Entzündungszeichen,
was sie bereits klinisch von der subakuten granulomatösen Thyreoiditis abgrenzt. Fließende Übergänge bestehen
jedoch zu den klassischen Immunthyreoiditiden (Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow) und zur
Postpartum-Thyreoiditis, die heute als Sonderform der subakuten lymphozytären Thyreoiditis gilt (12, 29, 40,
68). Im Unterschied zur Hashimoto-Thyreoiditis finden sich bei der subakuten lymphozytären Thyreoiditis
jedoch niedrige Titer an schilddrüsenspezifischen Antikörpern (TPO-Ak häufiger als Tg-Ak, selten TSHRezeptor-Ak), die Schilddrüsenfunktion bleibt meist ohne Einschränkung erhalten. Die subakute lymphozytäre
Thyreoiditis präsentiert sich klinisch stumm oder mit gering ausgeprägter Hyperthyreose bei normal großer oder
leicht vergrößerter, konsistenzvermehrter, schmerzloser Schilddrüse. Sie kann ähnlich wie die subakute
granulomatöse Thyreoiditis in mehreren Phasen (leichte Hyperthyreose über zwei bis acht Wochen, gefolgt von
einer Hypothyreose über vier bis zehn Wochen, dann Euthyreose) verlaufen. Sonographisch findet sich eine
mäßiggradige, diffuse Echoarmut. Die quantitative Schilddrüsenszintigraphie zeigt einen erniedrigten GesamtUptake. Therapiemaßnahmen sind in der Regel nicht erforderlich. Die Symptome einer milden und transienten
Hyperthyreose lassen sich durch Betablocker gut kontrollieren. Während der hypothyreoten Phase ist selten eine
passagere Substitution von L-Thyroxin erforderlich. Da bei einem Teil der Patienten mit subakuter
lymphozytärer Thyreoiditis langfristig eine Hypothyreose auftreten kann, sind Kontrollen des basalen TSHSpiegels in jährlichen Abständen zu empfehlen.
Postpartale lymphozytäre Thyreoiditis
Etwa zehn Prozent der subakuten lymphozytären Thyreoiditiden treten postpartal auf. Neueren Befunden zufolge
ist postpartal bei etwa drei bis 16 Prozent aller Schwangeren mit einer lymphozytären Thyreoiditis zu rechnen,
die zu einer vorübergehenden, häufig nur biochemisch nachweisbaren Schilddrüsenfunktionsstörung führt (1, 13,
14). TPO-Antikörper sind bei bis zu zehn Prozent der Wöchnerinnen nachweisbar. Bei Nachweis signifikanter
TPO-Antikörpertiter vor oder während einer Schwangerschaft (16. Schwangerschaftswoche) liegt das Risiko
einer postpartalen Thyreoiditis bei bis zu 40 Prozent (9). Es besteht eine Assoziation mit anderen
Autoimmunerkrankungen (zum Beispiel Morbus Basedow, Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Addison,
systemische Sklerodermie, Lupus erythematodes). Die Pathogenese der postpartalen lymphozytären Thyreoiditis
ist noch ungeklärt. Die Assoziation mit bestimmten HLA-Antigenen, Veränderungen der T-ZellSubpopulationen und der Nachweis relevanter Titer schilddrüsenspezifischer Antikörper machen jedoch eine
immunogene Ursache wahrscheinlich (27, 32, 41, 43, 57, 63). Einen charakteristischen Befund bei der
postpartalen Thyreoiditis, der die destruktive Komponente dieser Thyreoiditisform erklären kann, bildet die
Aktivierung der Komplementkaskade durch Komplement-fixierende TPO-Antikörper mit Ablagerungen von IgG
sowie von Komplementkomponenten (C1q, C3, C9 sowie C5-9 MAC) (44). Histologisch zeigt sich das Bild
einer ausgeprägten mononukleären Zellinfiltration mit Follikeldestruktion. Sonographisch fällt wie bei anderen
Immunthyreopathien eine diffuse Echoarmut auf.
Bei erheblicher klinischer Symptomatik und diagnostischer Unklarheit kann bei nicht stillenden Frauen die
quantitative Schilddrüsenszintigraphie hilfreich sein: als Ausdruck der destruktiven Komponente dieser
Thyreoiditisform ist der Technetium-Uptake typischerweise niedrig. Mitunter wird initial (zwei bis vier Monate
postpartal) eine vorübergehende Hyperthyreose beobachtet, die durch ein kurzzeitiges Schilddrüsenhormonleck
zustande kommt und nach zwei bis sechs Wochen spontan abklingt (1). Durch vorübergehende Gabe eines
Betablockers (zum Beispiel Propranolol dreimal 20 bis 40 mg/d) lassen sich die Symptome der Hyperthyreose
befriedigend kontrollieren. Antithyreoidale Substanzen sind unwirksam und nicht indiziert. Eine passagere
Hypothyreose tritt im allgemeinen drei bis neun Monate postpartal auf und ist meist binnen zwei bis sechs
Wochen spontan reversibel. Ob langfristig eine Substitution mit L-Thyroxin erforderlich wird, hängt vom
Ausmaß der Follikeldestruktion ab. In Einzelfällen kann bis zur kompletten Erholung der Schilddrüsenfunktion
eine passagere Substitution mit L-Thyroxin indiziert sein. Die Wahrscheinlichkeit einer definitiven
substitutionspflichtigen Hypothyreose korreliert mit der Persistenz signifikanter TPO-Antikörpertiter.
Eine langfristige L-Thyroxinsubstitution sollte nur bei nachgewiesener persistierender Hypothyreose erfolgen.
Da bis zu 25 Prozent der Patientinnen mit postpartaler Thyreoiditis nach zwei bis vier Jahren eine Hypothyreose
entwickeln, sind langfristige Funktionskontrollen erforderlich.
Chronische Thyreoiditiden
Chronische lymphozytäre Thyreoiditis
Neben der Immunthyreopathie vom Typ Morbus Basedow bildet die von Hashimoto beschriebene chronische
lymphozytäre Thyreoiditis die häufigste immunogene Schilddrüsenerkrankung (9, 11, 49). Sie ist die häufigste
Ursache einer Hypothyreose und kann in allen Altersgruppen auftreten, betrifft jedoch typischerweise Frauen im
mittleren Lebensalter. In ihrer klassischen Form führt die Hashimoto-Thyreoiditis zu einer diffusen,
schmerzlosen Vergrößerung und Konsistenzvermehrung der Schilddrüse mit fortschreitender Funktionseinbuße
(hypothyreote Struma). Demgegenüber führt die atrophische Variante der Hashimoto-Thyreoiditis zu einer
progredienten Zerstörung von Schilddrüsengewebe mit Organverkleinerung und allmählich nachlassender
Schilddrüsenhormonsynthese ("primäres Myxödem"). Neben einer genetischen Prädisposition (Assoziation mit
HLA-DR5, bei atrophischer Hashimoto-Thyreoiditis mit HLA-DR3, ferner HLA-B8 und HLA-DR4 [3]) dürften
Alter, Geschlecht, Umweltfaktoren wie Jodid- und Virusexposition sowie Dysregulationen im zellulären
Immunsystem, bei der Antigenpräsentation sowie im Thyreozytenmetabolismus eine Rolle spielen (9, 11, 49,
67). An der Pathogenese der Hashimoto-Thyreoiditis sind sowohl zelluläre als auch humorale Mechanismen
beteiligt (Suppressor-T-Zelldefekt, dadurch unkontrollierte Helfer-T-Zellaktivität mit Zytokinfreisetzung und
Stimulation von B-Zellen und Plasmazellen zur Antikörperproduktion, Komplement-fixierende Antikörper).
Neuesten Befunden zufolge könnte auch eine von infiltrierenden Lymphozyten über das Fas-Molekül
vermittelte, gesteigerte Apoptose von Schilddrüsenfollikelzellen von Bedeutung sein (15).
Charakteristischerweise finden sich bei der Hashimoto-Thyreoiditis im Serum hohe Titer an
schilddrüsenspezifischen Antikörpern (>90 Prozent TPO-Ak, 20 bis 50 Prozent Tg-Ak). Seltener lassen sich
auch TSH-Rezeptor-Antikörper nachweisen (9, 11, 49, 58).
Der Einfluß dieser unterschiedlichen Antikörperpopulationen auf die Schilddrüsenfunktion von Patienten mit
Hashimoto-Thyreoiditis ist strittig: Im Gegensatz zu Patienten mit klassischer Form (hypothyreote Struma)
postulieren einige Autoren bei Patienten mit atrophischer Variante blockierende Antikörper, die den TSHRezeptor auf Schilddrüsenfollikelzellen blockieren und so die von der cAMP-Bildung abhängige
Schilddrüsenhormonsynthese hemmen. Ungeklärt ist ferner, ob TPO-Antikörper lediglich Folge des
intrathyreoidalen Immunprozesses sind oder durch Blockade des Enzyms TPO zur Hypothyreose beitragen
können. Histologisch zeigt sich eine ausgeprägte polyklonale lympho-plasmazelluläre Infiltration des
Schilddrüsengewebes mit Follikeldestruktion, Fibrose, Kolloiddepletion, eosinophilen Epithelzellen ("Hürthle"-
oder "Askanazy"-Zellen) und Ausbildung von Germinalzentren (9, 11).
Die diffuse Echoarmut des Schilddrüsenparenchyms im Ultraschallbild ist in den meisten Fällen diagnostisch
wegweisend und bezüglich Sensitivität dem Antikörpernachweis mindestens gleichwertig (Abbildung 1b) (18).
Die Schilddrüsenszintigraphie, die bei der Hashimoto-Thyreoiditis ein fleckiges Speicherungsmuster bei
erniedrigtem Gesamt-Uptake zeigt, hat diagnostisch keine Bedeutung. Gelegentlich findet man im aktiven
Initialstadium der lymphozytären Immunthyreoiditis eine passagere hyperthyreote Phase. Pathophysiologisch
sind hierfür eine akute, immunvermittelte Zerstörung von Schilddrüsenfollikeln mit Freisetzung präformierter
Schilddrüsenhormone, die Produktion lokaler Schilddrüsenstimulatoren (Zytokine, Prostaglandine) sowie die
Bildung TSH-Rezeptor-stimulierender Immunglobuline verantwortlich (9). Differentialdiagnostisch kann in
diesem Stadium die Abgrenzung eines Morbus Basedow oder anderer lokal infiltrierender Prozesse (Beispiel:
schmerzloser Verlauf einer subakuten granulomatösen Thyreoiditis) Probleme bereiten.
Die Symptome einer vorübergehenden Hyperthyreose sind meist
gering und können gegebenenfalls durch Betarezeptorenblockade (zum Beispiel Propranolol) behandelt werden.
Ganz überwiegend wird jedoch, von einer euthyreoten Schilddrüsenfunktion ausgehend, ein schleichender,
progredienter Auflösungsprozeß der Schilddrüse beobachtet, der zunächst als subklinische Hypothyreose (nur
TSH im Serum erhöht, fT4 und fT3 normal) noch asymptomatisch bleiben kann, später aber in
eine klinisch manifeste Hypothyreose (TSH erhöht, fT4 und/oder fT3 erniedrigt) mündet. Frauen mit positivem
Antikörpernachweis gegen Schilddrüsenperoxidase zeigen eine Hypothyreose-Inzidenz von fünf Prozent pro
Jahr. Mit fortschreitendem Verlust an funktionsfähigen Schilddrüsenfollikeln kommt es nach und nach zur
Strumaschrumpfung und schließlich zur Schilddrüsenatrophie. Andere autoimmun bedingte Endokrinopathien
und nichtendokrine Autoimmunerkrankungen (Morbus Addison, Diabetes mellitus, Hypogonadismus,
Hypoparathyreoidismus, perniziöse Anämie, Morbus Werlhof, Myasthenia gravis, Vitiligo, Candidose) treten in
Verbindung mit der Hashimoto-Thyreoiditis gehäuft auf (9). Auch eine erhöhte Inzidienz primärer
Schilddrüsenlymphome sowie die Möglichkeit der Koexistenz eines Schilddrüsenkarzinoms mit einer
Hashimoto-Thyreoiditis ist zu berücksichtigen. Bei gesicherter Diagnose sollten Patienten bereits im
subklinischen, das heißt noch asymptomatischen Stadium einer Hypothyreose mit L-Thyroxin (25 bis 50
µg/Tag) substituiert werden. Neuere Erkenntnisse lassen die möglichen nachteiligen Folgen eines auch nur
geringfügigen Schilddrüsenhormonmangels auf die kardiale Muskelproteinexpression sowie den
Lipoproteinstoffwechsel erkennen. Vor Beginn einer Substitutionsbehandlung ist eine Nebenniereninsuffizienz
auszuschließen oder hinreichend zu behandeln. Die L-Thyroxin-Substitutionsdosis sollte so titriert werden, daß
die TSH-Serumkonzentration im mittleren Normbereich angesiedelt ist. Mit fortschreitender Erkrankung steigt
im allgemeinen auch der individuell erforderliche L-Thyroxinbedarf, bis schließlich die volle, lebenslang
erforderliche Substitutionsdosis (100 bis 150 µg/Tag) erreicht ist. Gelegentlich ist die Hypothyreose spontan
reversibel, beispielsweise durch das Verschwinden blockierender TSH-Rezeptor-Antikörper. Die
Substitutionsbehandlung von Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis sollte deshalb nie pauschal erfolgen und
erfordert eine regelmäßige Überwachung der Schilddrüsenfunktion (65). Bei jüngeren Patientinnen mit
Hashimoto-Thyreoiditis ist zu berücksichtigen, daß der Bedarf an Schilddrüsenhormon während einer
Schwangerschaft um zirka 50 Prozent ansteigt. Eine Jodid-Substitution bei Hashimoto-Thyreoiditis ist außer bei
Schwangeren (200 µg Jodid/Tag) nicht sinnvoll.
Invasiv-fibrosierende
Riedelsche Thyreoiditis
Die invasiv-fibrosierende und lokal destruierende Riedel-Thyreoiditis (eisenharte Struma) ist eine klinische
Rarität (16, 21, 70). Sie betrifft überwiegend Frauen (Frauen:Männer = 3:1) mittleren Alters (im Mittel 51 Jahre)
und führt regelmäßig zu einer kompletten Zerstörung des Schilddrüsengewebes mit fibrosierender Proliferation
in die umliegenden Halsweichteile (21, 54). Typischerweise präsentiert sich die Riedel-Thyreoiditis unter dem
Bild eines kontinuierlich und häufig asymmetrisch wachsenden, derben Kropfes mit zunehmender lokaler
Kompressionssymptomatik und Gewebefixierung in der Halsregion. Druckempfindlichkeit oder Schmerzen sind
selten, doch können Schluckstörungen und Heiserkeit auftreten. Es besteht eine Assoziation mit extrazervikalen
Fibroseprozessen (Mediastinum, Retroperitoneum, hepatobiliäres System, Orbita). Pathogenetisch läßt die
Präsenz relevanter Schilddrüsenautoantikörper-Titer bei knapp der Hälfte der Patienten und die jüngst
dokumentierte Assoziation mit dem Morbus Basedow auf einen vorangehenden Autoimmunprozeß mit
überschießender, Zytokin-induzierter Fibrosereaktion schließen (23). Differentialdiagnostisch sind in erster Linie
maligne Prozesse der Schilddrüse (anaplastisches Karzinom, Lymphom, Sarkom) sowie die fibröse Variante der
chronisch lymphozytären Hashimoto-Thyreoiditis abzugrenzen, wozu in aller Regel eine offene Gewebebiopsie
erforderlich ist (21, 54, 70). Die Behandlung der invasiv-fibrosierenden Thyreoiditis erfolgt primär chirurgisch
durch partielle Resektion der Fibrosemassen. Ein aggressives operatives Vorgehen ist wegen der schwierigen
anatomischen Verhältnisse und der damit verbundenen intra- und postoperativen Risiken nicht zu empfehlen.
Peri- und postoperativ kann die Gabe von Glukokortikoiden in therapeutischen Dosen (zum Beispiel initial 60
mg/die Prednison, nachfolgend schrittweise Dosisreduktion und niedrigdosierte Erhaltungstherapie)
Drucksymptome lindern und eine Größenabnahme des proliferierenden Gewebes erreichen. Vereinzelt sind in
der Literatur beeindruckende klinische Remissionen unter Glukokortikoidgabe dokumentiert (21, 23). Zu rasches
Ausschleichen oder Absetzen der Steroidmedikation kann zum Rezidiv oder zu einer vorher nicht bekannten
extrazervikalen Fibrosemanifestation führen. Der Zerstörungsprozeß des Schilddrüsengewebes verläuft im
allgemeinen chronisch progredient und kommt nur selten spontan zum Stillstand. Letale Verlaufsformen sind vor
allem auf eine lokale Kompression der großen Gefäße (Thromboembolien) und der Trachea (rezidivierende
Pneumonien) zurückzuführen (16). Je nach Umfang des noch verbleibenden funktionstüchtigen
Schilddrüsengewebes wird meist eine Substitutionsbehandlung mit L-Thyroxin erforderlich. In seltenen Fällen
kann, insbesondere postoperativ, ein substitutionspflichtiger Hypoparathyreoidismus resultieren.
Sonderformen
Zytokin-induzierte Thyreoiditis
Exogene Einflüsse wie eine Jodkontamination durch Nahrungsmittel, Röntgenkontrastmittel und Medikamente
sowie bestimmte immunmodulatorische Therapieverfahren können eine Thyreoiditis hervorrufen. Durch den
zunehmenden therapeutischen Einsatz von Zytokinen (Interferon-a2a, Interleukin-2), hämatopoetischen
Wachstumsfaktoren (Granulozyten-Makrophagen colony stimulating factor) und Lymphokin-aktivierten
Killerzellen bei diversen viralen und malignen Erkrankungen (Hepatitis B und C, Morbus Hodgkin, NonHodgkin-Lymphom, Nierenzellkarzinom) hat das Problem der Zytokin-induzierten Thyreoiditis an Bedeutung
gewonnen (22, 46, 55). Insbesondere bei Frauen mit latenter Immunthyreopathie und erhöhten
Schilddrüsenautoantikörpern kann sich eine Thyreoiditis unter Interferontherapie manifestieren (39). In einer
prospektiven Studie an 32 Patienten (26 Männer, sechs Frauen) mit chronischer Hepatitis-C-Infektion
entwickelten unter Interferon-a2a (mittlere Dosis 14 Millionen U/Woche über sechs Monate) vier Patienten eine
klinisch relevante, therapiepflichtige Hyperthyreose, bei einem Patienten mit erhöhten mikrosomalen
Antikörpern kam es unter der Interferontherapie zu einer andauernden substitutionspflichtigen Hypothyreose
(52). Die pathogenetischen Mechanismen der Entstehung Zytokin-induzierter Thyreoiditiden sind erst
unzureichend bekannt, dürften jedoch auf Zytokin-induzierte Veränderungen der zellulären Immunregulation
zurückzuführen sein. Ungeklärt ist, ob bestimmte Zytokine eine Thyreoiditis bei zuvor völlig normaler
Schilddrüse auslösen können oder ob dies nur bei latenter Immunthyreopathie beziehungsweise bei genetischer
Prädisposition der Fall ist (46, 55). Bei Auftreten einer Hyperthyreose unter Gabe von Interferon-a2a ist meist
eine Beendigung der Therapie erforderlich, bei Hypothyreose kann die Behandlung unter L-Thyroxinsubstitution
fortgesetzt werden.
Amiodaron-induzierte Thyreoiditis
Neben Veränderungen der Schilddrüsenfunktion werden unter Behandlung mit dem Antiarrhythmikum
Amiodaron, welches zu 37 Prozent Gewichtanteilen aus organischem Jod besteht, Thyreoiditis-ähnliche
Phänomene beobachtet, die histologisch das Bild einer zellulären thyreoidalen Entzündungsreaktion mit
thyreozytotoxischen Effekten zeigen (20, 28, 31). Etwa die Hälfte aller langfristig mit Amiodaron behandelten
Patienten entwickelt unter Therapie abnorme Schilddrüsenfunktionsparameter. Mit einer Amiodaron-induzierten
Hyperthyreose ist bei bis zu 23 Prozent, mit einer Hypothyreose bei bis zu 32 Prozent der behandelten Patienten
zu rechnen (20). Zu den wahrscheinlichen Entstehungsmechanismen zählen die mit der Amiodarongabe
verbundene exzessive Jodbelastung, die die Autoregulationsmechanismen der Schilddrüse überfordert, die
Hemmung des Enzyms Typ-I-Iodothyronin-5’-Deiodase sowie direkte zytotoxische Effekte von Amiodaron
(20). Schwere Amiodaron-induzierte Hyperthyreosen erweisen sich mitunter als weitgehend therapierefraktär, so
daß in Einzelfällen eine Thyreoidektomie erforderlich werden kann. Neueren Befunden zufolge lassen sich zwei
Typen der Amiodaron-induzierten Hyperthyreose unterscheiden (Tabelle 1). Für den Typ I, bei dem bereits vor
der Applikation von Amiodaron eine latente Autonomie der Schilddrüse oder eine Immunthyreopathie vom Typ
Morbus Basedow vorliegt, wird therapeutisch die Gabe von Methimazol in Verbindung mit Kaliumperchlorat
empfohlen, während beim Typ II ohne vorbestehender Schilddrüsenerkrankung eine Therapie mit
Glukokortikoiden favorisiert wird (4). Differentialdiagnostisch kann die quantitative Schilddrüsenszintigraphie
hilfreich sein, die bei der Amiodaron-induzierten Hyperthyreose Typ I eine normale oder erhöhte, beim Typ II
eine erniedrigte oder supprimierte Radiojodaufnahme zeigt.
Thyreoiditis bei Kindern und Jugendlichen
Die häufigste Thyreoiditisform bei Adoleszenten ist die Hashimoto-Thyreoiditis, die in Regionen ohne
endemischen Jodmangel für 40 Prozent aller Strumen bei Jugendlichen verantwortlich ist (51). Hinsichtlich
Diagnose und Therapie empfiehlt sich ein Vorgehen wie bei erwachsenen Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis.
Bei früher Manifestation einer Hashimoto-Thyreoiditis sollte durch sorgfältige Anamnese, körperliche
Untersuchung und gezielte Laboruntersuchungen nach assoziierten Erkrankungen wie einem Diabetes mellitus
Typ I sowie einer latenten Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison) gefahndet werden (9). Ein TurnerSyndrom, insbesondere mit X-Isochromosom, kann in bis zu 50 Prozent der Fälle mit einer HashimotoThyreoiditis assoziiert sein. Auch Patienten mit Down-Syndrom weisen eine erhöhte Inzidenz für eine
Hashimoto-Thyreoiditis auf (9).
Infizierte, persistierende embryologische Fisteln (Ductus thyreoglossus, Sinus-piriformis-Fistel) und Zysten (der
dritten und vierten Kiementasche) sowie lokale Infektionen im HNO-Bereich (Otitis, Parotitis, Mastoiditis,
Tonsillitis, Pharyngitis) sind für die Häufung akutinfektiöser Thyreoiditiden bei Kindern unter fünf Jahren
verantwortlich (5, 19, 51). Wird die der Infektion zugrundeliegende anatomische Struktur nicht erkannt (in 90
Prozent der Fälle eine linksseitige Fistel des Sinus piriformis), sind Thyreoiditisrezidive häufig. Erst die
operative Sanierung gewährleistet in diesen Fällen eine dauerhafte Heilung (19).
Thyreoiditis beim HIV-infizierten Patienten
Thyreoiditiden werden bei HIV-Patienten in fortgeschrittenen Stadien der HIV-Erkrankung beobachtet und sind
meist Folge einer Mitbeteiligung der Schilddrüse im Rahmen disseminierter opportunistischer Infektionen.
Aufgrund der hohen Prävalenz von Pneumocystis-carinii-Infektionen bei HIV-Patienten ist dieser Erreger
für die Mehrzahl der infektiösen Thyreoiditiden verantwortlich (24). Eine Pneumocystis-carinii-Thyreoiditis
präsentiert sich als rasch progrediente Struma oder Raumforderung mit lokalem Spontanschmerz sowie den
Symptomen einer Hyperthyreose (Freisetzungshyperthyreose) beziehungsweise Hypothyreose (bei ausgedehnter
Gewebsdestruktion) (5, 24). Die Diagnose läßt sich durch eine Feinnadelaspiration mit anschließender
Methenamin-Silber-Färbung des Aspirats nach Gomorri sichern. Die prophylaktische Behandlung mit topisch
wirksamem Pentamidin-Aerosol bietet zwar einen ausreichenden Schutz gegenüber einer P.-carinii-Pneumonie,
kann jedoch extrapulmonale Manifestationen nicht verhindern (24). Sonstige bei HIV-infizierten Patienten
nachgewiesene, seltene Erreger einer Thyreoiditis umfassen Salmonella enteritidis (33), Mykobakterien und
Pilze (5, 24). Bei HIV-infizierten Patienten mit schmerzhafter, rasch an Größe zunehmender Schilddrüse ist
differentialdiagnostisch auch an ein Kaposi-Sarkom oder Lymphom der Schilddrüse oder benachbarter Organe
zu denken (17, 24).
Verbesserungen in Diagnostik und Therapie
Die Sonographie der Schilddrüse (diffuse oder fokale Echoarmut) und die Bestimmung von Antikörpern gegen
Schilddrüsenperoxidase (TPO), Thyreoglobulin und den TSH-Rezeptor haben initial bei der Abklärung einer
Thyreoiditis differentialdiagnostische Bedeutung und reflektieren bis zu einem gewissen Grad die Aktivität des
destruktiven oder autoimmunen Schilddrüsenprozesses. Routinemäßige Verlaufskontrollen der
schilddrüsenspezifischen Antikörper sind jedoch nicht indiziert, da ihre prognostische Relevanz gering ist und
ihr häufig schwankender Verlauf nur zur Verunsicherung führt.
Dank hochsensitiver TSH (Thyreotropin)-Assays läßt sich die Schilddrüsenfunktion im Verlauf akuter und
chronischer Thyreoiditiden heute wesentlich genauer erfassen und überwachen. Tritt im Verlauf einer
Thyreoiditis eine persistierende Hypothyreose auf, sollte die L-Thyroxin-Substitutionsdosis so titriert werden,
daß ein normaler TSH-Wert resultiert. In Abhängigkeit von der Körpermasse und anderen individuellen
Gegebenheiten (Begleitmedikation, gastrointestinale Operationen) liegt die erforderliche tägliche L-ThyroxinSubstitutionsdosis je nach Funktionsreserve der Schilddrüse zwischen 50 und 150 µg. Bei normalem
Körpergewicht kann die Substitution mit einer Anfangsdosis von 50 bis 75 µg pro Tag begonnen werden. Liegt
der TSH-Wert nach etwa vier bis sechs Wochen noch oberhalb des Normbereichs, sollte die L-Thyroxin-Dosis
schrittweise erhöht werden, bis der TSH-Spiegel im mittleren Normbereich zu liegen kommt. Von älteren
Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren und Begleiterkrankungen werden L-Thyroxin-Substitutionsdosen
besser toleriert, die den TSH-Spiegel lediglich in den oberen Normbereich (3 bis 5 U/l) absenken. Eine
chronische Übersubstitution, die zu ungünstigen Effekten auf den Knochenstoffwechsel, das Herz-KreislaufSystem und neurologische Funktionen führt, läßt sich durch periodische Kontrollen des basalen TSH-Spiegels
ebenso leicht vermeiden wie das Persistieren einer Hypothyreose unter L-Thyroxinsubstitution (beispielsweise
durch Unterdosierung bei progredienter immunogener Destruktion der Schilddrüse).
Eine im Initialstadium von Thyreoiditiden selten auftretende, transiente Hyperthyreose läßt sich durch
vorübergehende Gabe eines Betarezeptorenblockers (zum Beispiel Propranolol dreimal 20 bis 40 mg/Tag)
kontrollieren. Antithyreoidale Substanzen sind bei Thyreoiditiden meist unwirksam und selten indiziert
(Ausnahme: Amiodaron-induzierte Thyreoiditis Typ I) (Tabelle 2). Der Einsatz von Natriumipodat zur
Hemmung der Konversion von T4 zu T3 war in kleineren Untersuchungen zur Kontrolle der hyperthyreoten
Phase bei destruktiven Thyreoiditiden unterschiedlicher Ätiologie erfolgreich (2, 8), kann jedoch aufgrund
fehlender gesicherter Erkenntnisse noch nicht pauschal empfohlen werden.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-466-476
[Heft 9]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser
und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med.
Armin E. Heufelder
Medizinische Klinik
Klinikum Innenstadt
Ludwig-Maximilians-Universität
Ziemssenstraße 1
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