ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2011Nichttumorbedingte Schmerzen: Wie man Opioide richtig anwendet

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Nichttumorbedingte Schmerzen: Wie man Opioide richtig anwendet

Koppert, Wolfgang

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Eine Essenz der S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen“ von 16 Fachgesellschaften

Morphin und andere Opioide sind wesentliche Stützen in der Therapie von postoperativen und Tumorschmerzen. Ihre Anwendung bei chronischen nichttumorbedingten Schmerzzuständen ist jedoch umstritten. Nach einem Konsensusstatement im Jahr 2002 (3) haben 16 Fachgesellschaften eine S3-Leitlinie erstellt (2, 4, www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-003.htm), die auf einer Metaanalyse der bis Oktober 2007 vorliegenden Literatur beruht. Die Empfehlungen beziehen sich dabei auf die damals mit einer ausreichenden Datenlage versehenen Wirkstoffe Tramadol und Codein (WHO-Stufe 2) sowie für Morphin, Oxymorphon, Oxycodon und Fentanyl (WHO-Stufe 3).

  • Sind Opioide auch bei chronischen nichttumorbedingten Schmerzen (CNTS) wirksam?

Die Effektivität von Opioiden bei chronischen nichttumorbedingten Schmerzen ist für eine Anwendungsdauer zwischen drei Wochen und drei Monaten durch randomisiert kontrollierte Studien belegt (LONTS A1).

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  • Bei welchen CNTS ist ihre Wirkung belegt?

Die Effektivität von Opioiden ist bei Rückenschmerzen, bei Gelenkschmerzen und bei neuropathischen Schmerzen belegt (LONTS A9). Damit kann entgegen früheren Annahmen das Therapieangebot für neuropathische Schmerzen um Opioide erweitert werden.

Ein Wirkungsnachweis von Opioiden bei chronischem Kopfschmerz ist bisher nicht gelungen.

  • Gibt es Belege für die Wirksamkeit für Daueranwendungen (länger als 90 Tage)?

Zulassungsstudien für Opioide sind für eine Therapie über drei Monate vorgeschrieben; aus diesen Studien resultieren weitestgehend die Daten für die Effektivität über drei Monate. Für über diese Zeit hinausgehende Daueranwendungen stehen nur unkontrollierte klinische Studien mit lückenhaften Datenangaben zur Verfügung. Deshalb sollten bei länger dauernden Therapien eine Überprüfung der fortbestehenden Wirksamkeit unter ärztlicher Anleitung und Kontrolle mit geeigneten Maßnahmen (Anamnese, Schmerztagebuch, Auslassversuch, Opioidreduktion) erfolgen (LONTS A6, A8, D11).

Es kann sinnvoll sein, für diese Überprüfung einen in der Opiattherapie erfahrenen Schmerztherapeuten hinzuzuziehen. Eine hohe Zahl an Therapieabbrechern bei Daueranwendung von Opioiden legt die regelmäßige Wiederholung dieser Prüfung nahe (Noble 2010).

  • Wie klinisch bedeutsam ist die Wirkung opioidhaltiger Analgetika bei CNTS?

Bei chronischen nichttumorbedingten Schmerzen haben Monotherapien mit Opioiden ebenso wie nichtmedikamentöse Monotherapien nur begrenzte spezifische Effekte (LONTS A7); erst zusammen mit dem unspezifischen Effekt ergibt sich ein klinisch bedeutsamer Effekt von 25 Einheiten auf der Skala null bis 100.

  • Welche sekundären Therapieziele wie Verbesserung von Funktionalität oder Schlaf werden erreicht?

Verbesserungen der körperlichen Funktionalität und des Schlafs sind belegt (LONTS Al2, A13), eine Verbesserung der messbaren Lebensqualität war dagegen nicht nachweisbar (LONTS A11).

  • Vergleich der Wirkungsstärke von Opioiden der Stufen 2 und 3 und Nichtopioiden beim CNTS.

Die mittlere Wirkungsstärke der Opioide der Stufen 2 und 3 gegenüber Placebo waren vergleichbar und lagen in randomisierten kontrollierten klinischen Studien nicht signifikant über der Wirkungsstärke der Nichtopioide (LONTS A3 f). Aufgrund der unterschiedlichen Einschlusskriterien und des Fehlens direkter Vergleiche zwischen Opioiden unterschiedlicher Wirkstärken und Nichtopioiden sollten daraus keine auf alle Anwendungssituationen zu verallgemeinernde Schlüsse gezogen werden.

Es wird empfohlen, sich bei der Wahl einer Substanz nach patientenspezifischen medizinischen Gründen (zum Beispiel Risikofaktoren), dem Nebenwirkungsprofil von Medikamenten (zum Beispiel bei NSAR) und dem Krankheitsbild zu richten (LONTS B1ff.).

Eine Empfehlung zur bevorzugten Anwendung von Opioiden bei CNTS lässt sich aus den vorliegenden Studien nicht mit einer besseren langanhaltenden analgetischen Wirkung begründen.

  • Sollte bei CNTS zwischen Stufe-2- und Stufe-3-Opioiden unterschieden werden?

Die mittlere Wirkungsstärke der Stufe-2- und Stufe-3-Opioide ist vergleichbar (LONTS A3 f.). Jedoch bestehen deutliche Unterschiede hinsichtlich einzelner Nebenwirkungen. Stufe-2-Opioide sind überlegen hinsichtlich Übelkeit, Obstipation, Sedierung, Pruritus, Erbrechen und Müdigkeit (LONTS Keyquestion 38). Über ein unterschiedliches Abhängigkeitspotenzial von Stufe-2- und Stufe-3-Opioiden kann keine Aussage getroffen werden.

Schlussfolgerung für die tägliche Praxis

Opioide haben in der Therapie chronischer nichttumorbedingter Schmerzen einen unbestreitbaren Stellenwert. Eine medikamentöse Monotherapie kann jedoch, ebenso wie andere Monotherapien, immer nur partielle Therapieeffekte bei chronischen nichttumorbedingten Schmerzen bewirken. Die Einbindung der Opioidanwendung in ein multimodales Therapiekonzept ist zur Steigerung der Schmerzlinderung in vielen Fällen erforderlich.

Eine Empfehlung für den Einsatz bestimmter Opioidanalgetika oder Nichtopioidanalgetika bei Patienten mit CNTS kann aus den verfügbaren Daten nicht abgeleitet werden, vielmehr ist bei diesen Patienten eine individuelle Therapieauswahl aus den verfügbaren Wirkstoffen erforderlich.

Die fehlenden Aussagen in der Literatur zur Langzeittherapie mit Opioiden bei CNTS erlauben es aber auch nicht, daraus eine grundsätzliche Kontraindikation für Opioide für diese Patientengruppe abzuleiten. Zu prüfen ist immer die individuelle Gegebenheit.

Eine Schmerztherapie mit Opioiden bei CNTS muss nach der derzeitigen Datenlage regelmäßig – zumindest alle drei Monate – überprüft werden. Die Indikation zur weiteren Opioidtherapie ist vom Ergebnis der Überprüfung abhängig.

Verfasser:
Prof. Dr. med. Esther Pogatzki-Zahn (Münster), Dr. med. Bernhard Arnold (Dachau), Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe (Göppingen), Prof. Dr. med. Joachim Nadstawek (Bonn), Prof. Dr. med. Rolf-Detlef Treede (Mannheim), PD Dr. med. Michael A. Überall (Nürnberg), Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert (Hannover)

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover,
Koppert.Wolfgang@mh-hannover.de

Anmerkung:
Die Aussagen dieses Artikels wurden auf Grundlage der Kernaussagen der S3-Leitlinie LONTS durch die Vorstände der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS), der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) und des Berufsverbandes der Schmerztherapeuten in Deutschland e.V. (BVSD) konsentiert.

1.
Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ, et al.: Long-term opioid management for chronic noncancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006605. MEDLINE
2.
Reinecke H, Sorgatz H: S3-Leitlinie LONTS – Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen. Schmerz 2009; 23: 440–7. MEDLINE
3.
Sorgatz H, Hege-Scheuing G, Kopf A, et al.: Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen. Dtsch Arztebl 2002; 99(33): 2180–5. VOLLTEXT
4.
Tölle TR, Treede RD, Zenz M: Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS). Schmerz 2009; 23: 437–9. MEDLINE
1.Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ, et al.: Long-term opioid management for chronic noncancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006605. MEDLINE
2.Reinecke H, Sorgatz H: S3-Leitlinie LONTS – Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen. Schmerz 2009; 23: 440–7. MEDLINE
3.Sorgatz H, Hege-Scheuing G, Kopf A, et al.: Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen. Dtsch Arztebl 2002; 99(33): 2180–5. VOLLTEXT
4.Tölle TR, Treede RD, Zenz M: Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS). Schmerz 2009; 23: 437–9. MEDLINE

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