ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1998Blutungen durch Acetylsalicylsäure: Falsche Fährte durchstatistische Artefakte

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Blutungen durch Acetylsalicylsäure: Falsche Fährte durchstatistische Artefakte

Dtsch Arztebl 1998; 95(10): A-551 / B-484 / C-399

Zylka-Menhorn, Vera

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LNSLNS Als unerwünschte Wirkung einer Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) können gastrointestinale Blutungen auftreten. Um dieses Risiko zu minimieren und/oder auszuschalten, sind in den letzten Jahren magensaftresistente, dünndarmlösliche Darreichungsformen entwickelt worden. Um so mehr verwunderte die Fachwelt eine Untersuchung von Kelly et al. (Lancet 1996; 348: 1413-1416), die aufgrund einer Multicenter-Fall­kontroll­studie zu dem Schluß kam, daß die Blutungsinzidenz bei der Therapie mit normalem ASS (Dosierung unter 325 mg) niedriger ist als bei dünndarmlöslichen und gepuffertem ASS. Auch bei höherer Dosierung schnitten die magenfreundlichen Darreichungsformen schlechter ab.
Die Kelly-Studie ist nach Ansicht zahlreicher Experten eines der (immer häufigeren) Beispiele dafür, wie Wissenschaftler den Fallstricken der Statistik erliegen können und daraus folgenschwere Rückschlüsse ziehen. Für Mathematiker Dr. Joachim Braun (Königswinter) sind die Kelly-Ergebnisse statistische Artefakte, die bei Beachtung einiger einschlägiger Grundregeln gar nicht zustande gekommen wären.
In der Studie wird das Blutungsrisiko für drei ASS-Formulierungen (normal, dünndarmlöslich, gepuffert), zwei Einnahmehäufigkeiten (regelmäßig, gelegentlich) und zwei Dosierungen (höchstens und mehr als 325 mg pro Tag) im Vergleich zu Nichteinnehmern untersucht. Durch die Kombination dieser Merkmale entstehen zahlreiche Subkategorien, deren naive Verknüpfung die Wahrscheinlichkeit erhöht, fälschlicherweise "signifikante" Unterschiede zu entdecken, obwohl faktisch keine bestehen.
Eine unabhängige Überprüfung der Studiendaten unter Beachtung der Grundsätze multiplen Testens (Fisher-Test mit p-Wert-Anpassung) ergab laut Braun für die regelmäßige, niedrigdosierte Einnahme von dünndarmlöslichem und gepuffertem ASS jeweils angepaßte pWerte von 0,07: "Von signifikanter Risikoerhöhung kann somit keine Rede sein", so Braun.
Positive klinische Erfahrungen
Die Daten der Kelly-Studie widersprechen nach Ansicht des Gastroenterologen Prof. Hanns-Gerd Dammann (Hamburg) auch allen experimentellen Studien und vor allen Dingen der klinischen Erfahrung. "Zwölf Studien zur Mikroblutungsrate unter dünndarmlöslicher ASS versus normaler ASS, dreizehn endoskopische Untersuchungen und elf vergleichende klinische Therapiestudien belegen die erheblich verbesserte gastroduodenale Verträglichkeit der dünndarmlöslichen ASS-Präparationen", erklärt Dammann, der außerdem auf eine eigene groß angelegte deutsche Anwendungsbeobachtung verweist. Hierbei erhielten zur Sekundärprophylaxe kardio- und cerebrovaskulärer Erkrankungen nahezu 3 000 bis zu über einem Jahr ambulant betreute Patienten dünndarmlösliches ASS (Aspirin® protect, Bayer AG) in einer täglichen Dosis von 100 mg. Bei lediglich 15 von 2 390 erfaßten Patienten (0,51 Prozent) stellten sich Oberbauchsymptome beziehungsweise Gastritis oder ein Ulcus pepticum (n = 3) ein. Eine klinisch relevante Blutungskomplikation wurde nicht beobachtet. Nach Angaben von Dr. Harald Darius (Universität Mainz) ist das Ergebnis der Kelly-Studie insofern überraschend, weil es den Ergebnissen zahlreicher Studien mit mehr als 160 000 Patienten und verschiedenen ASS-Präparationen widerspricht. Dies gelte insbesondere für die ISIS-2-Studie, welche die Wirksamkeit von ASS zur Reduktion der Letalität innerhalb der ersten 35 Tage nach Myokardinfarkt beweist. "In der ISIS-2-Studie wurde dünndarmlösliches ASS bei immerhin 8 000 Patienten eingesetzt, und es fanden sich keinerlei Unterschiede bezüglich der gastrointestinalen Nebenwirkungen", so Darius. zyl
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