ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2011Ambulante spezialärztliche Versorgung: Streit um den dritten Sektor

POLITIK

Ambulante spezialärztliche Versorgung: Streit um den dritten Sektor

Dtsch Arztebl 2011; 108(28-29): A-1555 / B-1319 / C-1315

Flintrop, Jens; Gerst, Thomas; Osterloh, Falk; Rieser, Sabine

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Mit dem geplanten dritten Sektor für hochspezialisierte Leistungen greift der Gesetzgeber eine langjährige Forderung von Vertragsärzten wie Krankenhäusern auf. Mit der konkreten Ausgestaltung ist jedoch niemand zufrieden.

Bestimmte ambulant durchführbare Operationen sind als Bestandteil des geplanten dritten Sektors vorgesehen.
Bestimmte ambulant durchführbare Operationen sind als Bestandteil des geplanten dritten Sektors vorgesehen.

Die Überwindung der Sektorengrenzen ist seit vielen Jahren ein Postulat von beiden Seiten des Grenzverlaufs. Die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116 b SGB V war ein erster Schritt in diese Richtung. Nun will das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) die Schranken weiter anheben: Mit der ambulanten spezialärztlichen Versorgung (ASV) will Minister Daniel Bahr einen dritten Sektor schaffen, in dem sowohl Niedergelassene als auch Krankenhausärzte tätig werden können. Mitmachen darf jeder, der ausreichend qualifiziert ist.

Anzeige

Der Referentenentwurf des Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VSG) rührt an viele sensible Bereiche des Gesundheitswesens. Doch nirgends waren die Reaktionen so heftig wie bei der ASV. Zwar wurde einhellig die bessere Verzahnung zwischen ambulantem und stationärem Sektor im Grundsatz begrüßt. Doch sehen alle Beteiligten im Detail dringenden Nachbesserungsbedarf, da sie Wettbewerbsnachteile gegenüber der Konkurrenz befürchten.

Wettbewerbsverzerrungen gäbe es der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zufolge zum Beispiel zu befürchten, wenn die Gesamtvergütung des Kollektivvertrags zugunsten der ASV bereinigt würde. „Es kann nicht sein, dass die Gesamtvergütung auch für diejenigen Ärzte sinkt, die gar keine spezialärztlichen Leistungen erbringen werden“, kritisiert der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. med. Andreas Köhler. „Die DRG-Erlösbudgets der Krankenhäuser werden dagegen nicht bereinigt. Das sind keine fairen Wettbewerbsbedingungen.“

Auch viele Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) sprechen sich vehement gegen die ASV aus. Bei der derzeit vorgesehenen Zugangsvoraussetzung nach dem Prinzip „jeder darf, der kann“ sei zu erwarten, dass die niedergelassenen Fachärzte durch finanzstarke Krankenhäuser verdrängt würden, befürchtete der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der KV Bayerns (KVB), Dr. med. Pedro Schmelz, bei der Ver­tre­ter­ver­samm­lung am 6. Juli. Die ASV werde dann zu einem „Facharztvernichtungsprogramm“.

„Dem Wettbewerbsgedanken grundsätzlich fremd“

Wettbewerbsverzerrungen in einem anderen Bereich sieht die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). Sie kritisiert, dass Krankenhäuser nur dann Zulassungen zur ambulanten Behandlung von Krebspatienten erhalten sollen, wenn sie Kooperationsvereinbarungen mit niedergelassenen Ärzten vorweisen, die diese Behandlung ebenfalls durchführen. „Dass Wettbewerber sich gegenseitig zulassen sollen, ist dem Wettbewerbsgedanken grundsätzlich fremd“, sagte DKG-Präsident Dr. Rudolf Kösters. Wenn Bemühungen von Krankenhäusern um Kooperationen ohne Resonanz blieben, dürfe daran die Zulassung nicht scheitern.

Chemotherapie in einer Praxis für Onkologie soll künftig auch im Rahmen der ambulanten spezialärztlichen Versorgung angeboten werden können. Fotos:Picture Alliance
Chemotherapie in einer Praxis für Onkologie soll künftig auch im Rahmen der ambulanten spezialärztlichen Versorgung angeboten werden können. Fotos:Picture Alliance

Im Gesetzentwurf wird der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) dazu verpflichtet, Regelungen zu Kooperationsvereinbarungen für den onkologischen Bereich zu treffen. Für Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen ist es dem G-BA freigestellt, solche Vereinbarungen vorzugeben.

Die KBV hatte daraufhin vorgeschlagen, dass Krankenhäuser spezialärztliche Leistungen nur mit Überweisung durch einen Vertragsarzt und nur bei bestehenden Kooperationsverträgen mit Niedergelassenen erbringen dürfen. Dies sei notwendig, um Chancengleichheit zu schaffen.

Der Marburger Bund (MB) ist anderer Ansicht: „Neue Versorgungsformen müssen den spezifischen Bedürfnissen der Patienten entsprechen und nicht dem Interesse nach exklusiver Versorgungssteuerung durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung“, hatte der 1. Vorsitzende des MB, Rudolf Henke, erklärt.

Fehlanreize zulasten der wohnortnahen Versorgung

Grundsätzlich begrüßt der MB die vom G-BA zu erarbeitenden Regelungen über Kooperationsvereinbarungen. „Darin sehen wir eine wesentliche Chance, die bisherigen Konflikte um den § 116 b zu entschärfen“, heißt es in einer Stellungnahme zum GKV-VSG. Um ärztlichen und ausdrücklich auch krankenhausärztlichen Sachverstand einzubeziehen, fordert der MB jedoch, dass die Ärztekammern als neutrales Bindeglied zwischen den einzelnen Versorgungsebenen in die entsprechenden Entscheidungsprozesse stärker als bisher regelhaft einbezogen werden. Um der Expertise der Ärzteschaft mehr Gehör zu verschaffen, hatte zuletzt auch der 114. Deutsche Ärztetag eine stimmberechtigte Teilnahme der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) im G-BA-Plenum gefordert.

Der Gesetzentwurf sieht vor, dass die an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte ihre Leistungen direkt mit den Krankenkassen abrechnen. Die BÄK befürchtet in der Folge eine Konzentration auf wirtschaftlich attraktive Diagnosen und Fallpauschalen. „Medizinisch nicht notwendige, durch Wettbewerbs- beziehungsweise ökonomische Fehlanreize bedingte Mengenausweitungen bei den ambulanten spezialärztlichen Leistungen werden sich zulasten der wohnortnahen fachärztlichen Versorgung auswirken, da eine Gesamtdeckelung der Ausgaben für die vertragsärztliche Versorgung bleibt“, heißt es in der Stellungnahme zum GKV-VSG.

Zulasten der niedergelassenen Fachärzte könne auch ein Wettbewerbswildwuchs zwischen Krankenhäusern und hochspezialisierten niedergelassenen Fachärzten infolge des offenen Zugangs zur ASV gehen. Darüber hinaus begründe er das Risiko einer Konzentration des spezialärztlichen Leistungsangebots in wirtschaftlich attraktiven Ballungsgebieten. „Dem kann nur durch die Formulierung stringenter Qualitätssicherungsmaßnahmen begegnet werden“, schreibt die BÄK. Diese Aufgabe sei jedoch ohne Beteiligung der Ärztekammern, also einer Beteiligung der Bundes­ärzte­kammer im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss, nicht leistbar.

Auch die KBV sieht die Qualitätssicherung in dem neuen Sektor nicht gewährleistet. „Es ist völlig unklar, ob die bereits in der ambulanten Versorgung vorhandenen Qualitätssicherungsmaßnahmen auch für den stationären Bereich gelten“, sagte Köhler.

Infolge der neuen Regelungen zur ASV befürchtet der Ärztliche Direktor des Universitätsklinikums Münster, dass funktionierende Kooperationen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor Schaden nehmen könnten: „Wenn auf der einen oder auf der anderen Seite das Gefühl entsteht, dass einem jemand etwas wegnehmen will, dann wird das Klima erfahrungsgemäß rauher“, mahnte Prof. Dr. med. Norbert Roeder am 1. Juli bei einer Fachtagung des Bundesverbands Managed Care in Münster. Deshalb sei es so wichtig, dass die Zugangsbedingungen für beide Sektoren gleich seien. Den Einwand von Dr. med. Jörg Rüggeberg, Vizepräsident des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen, dass die Krankenhäuser im Vorteil seien, weil die Bundesländer ihre Investitionskosten finanzierten, wollte er aber nur bedingt akzeptieren: „Wenn ein Krankenhaus praxisähnliche Strukturen aufbaut, muss es das in der Regel selbst bezahlen.“

Auch die DKG lehnt den Investitionskostenabschlag von fünf Prozent für öffentlich geförderte Krankenhäuser ab, wie er im Gesetzentwurf vorgesehen ist. Zu Recht weise der Gesetzgeber in den Begründungen zum GKV-VSG explizit darauf hin, dass ambulante Behandlungskapazitäten der Krankenhäuser nicht förderfähig seien und von den Ländern auch nicht gefördert würden. „Der unterstellte Wettbewerbsvorteil der Krankenhäuser existiert in der Praxis nicht“, heißt es in einer Stellungnahme der DKG.

Bestandsschutz für die niedergelassenen Ärzte

Kritik von den Kassenärztlichen Vereinigungen gibt es auch, weil sie sowohl bei der Vergütung als auch beim Nachweis der Qualifikation nicht beteiligt werden sollen. So beklagte KVB-Vorstand Schmelz, dass den KVen die Regelungsbefugnisse für den Bereich der ASV vollständig aus der Hand genommen würden. Der Referentenentwurf sehe vor, dass die ASV-Zulassung nicht durch den Zulassungsausschuss oder die KV, sondern nach behördlicher Überprüfung der Qualifikation gemäß den Vorgaben des G-BA erfolgen solle. Deshalb forderte Schmelz die Einführung einer Bedarfsprüfung für die ASV, „zumindest aber einen wirksamen Bestandsschutz für die niedergelassenen Ärzte“. Dass die Abrechnung der neuen Leistungsbereiche sowie die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität künftig direkt durch die Krankenkasse erfolgen soll, klingt für Schmelz zudem wenig vertrauenerweckend; denn „die Kassen werden die Grenzen der Prüfmöglichkeiten sicher mehr als ,ausloten‘“.

Auch die KBV kritisierte in einer Stellungnahme, dass „offenbar systematisch die Zulassungsmodalitäten sowie das Leistungs-, Qualitätssicherungs- und Abrechnungsgeschehen dem Einflussbereich der KVen entzogen werden“ sollen.

Die Gesamtkritik der KBV an der ASV scheint auf den ersten Blick überraschend. Denn Köhler wirbt seit Jahren für einen neuen Bereich der spezialisierten fachärztlichen Versorgung. Für bestimmte Leistungen, beispielsweise Herzkatheteruntersuchungen oder ambulante Operationen, habe sich vieles in den ambulanten Bereich verlagert, betonte er unter anderem im Sommer 2009 im Interview mit dem Deutschen Ärzteblatt (Heft 30/2009). Dafür müsse man nun einen Leistungskatalog definieren. „Das gibt uns die Möglichkeit, spezifische Betreuungsleistungen für Fachärzte zu verankern. Und über diese Differenzierung schaffen wir eine klarere Ordnung der Leistungserbringung.“

Ein Jahr zuvor, als die KBV noch ein Fünf-Ebenen-Versorgungsmodell propagierte (DÄ, Heft 14/2008), hatte Köhler darauf hingewiesen, dass eine Reform auch nottue, weil Ärzte als Folge der Optionen im Vertragsarztrechtsänderungsgesetz bald ambulant wie stationär tätig sein würden. Für sie müsse es eine Versorgungsebene geben, mit der die alte Trennung ambulant-stationär überwunden werde.

Die KBV stört sich also nicht am neuen Versorgungsbereich, sondern an dem, was bisher an Regelungsgrundlagen vorgesehen ist. Die Zustimmung, so heißt es in ihrer Stellungnahme, hänge von folgenden Gestaltungselementen ab: einer Einzelleistungshonorierung ohne Mengensteuerung, dem Verzicht auf eine Bereinigung der vertragsärztlichen Vergütung, präzisen Überweisungsregelungen sowie der Übernahme ambulanter Qualitätsanforderungen für den stationären Bereich.

„Unkalkulierbare finanzielle Risiken“

Gegenwind erhält das BMG nicht nur von den Ärzten, sondern auch vom den Kollegen aus dem Finanzministerium. In einem Vermerk an das BMG lehnte es die ASV ab, weil die finanziellen Auswirkungen laut Gesetzentwurf nicht quantifiziert werden könnten und „offenbar unkalkulierbare finanzielle Risiken für die GKV entstehen“ würden. „Die Notwendigkeit eines eigenständigen Abrechnungssystems erschließt sich nicht, da die in Rede stehenden Leistungen bereits derzeit grundsätzlich im Katalog enthalten sind und über den EBM für vertragsärztliche Leistungen abgerechnet werden können“, heißt es in dem Vermerk. Die Aufhebung von Mengenbegrenzungen für die abrechnungsfähigen Leistungen berge zudem die Gefahr, dass es zu einer massiven Ausweitung der Leistungen komme. Dafür spreche insbesondere auch die Erfahrung mit den extrabudgetären Leistungen.

Diese Gefahr sehen auch die Kassen. „Um zusätzliche Kosten für die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung zu vermeiden, muss eine Steuerung sowohl der Angebotskapazitäten als auch der erbrachten Leistungen erfolgen“, fordert der Vorstandsvorsitzende des Verbands der Ersatzkassen, Thomas Ballast. Die jetzige Ausgestaltung des Referentenentwurfes sehe diese Mengensteuerung jedoch nicht vor. „Dies birgt die Gefahr, dass es zu einer weitgehend unregulierten Erbringung von Leistungen kommt und somit ein unkalkulierbares Finanzrisiko für die GKV entsteht“, so Ballast. Auch der AOK-Bundesverband forderte, dass die ASV in die Bedarfsplanung miteinbezogen werden müsse.

Jens Flintrop, Thomas Gerst,
Falk Osterloh, Sabine Rieser

was umfasst die asv?

Die ambulante spezialärztliche Versorgung soll die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten umfassen. Dazu zählen neben Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen wie Krebs, Aids, schweres Rheuma, schwere Herzinsuffizienz oder multiple Sklerose auch seltene Erkrankungen wie Tuberkulose, Mukoviszidose oder Hämophilie. Auch ambulant durchführbare Operationen und stationsersetzende Eingriffe nach § 115 b SGB V und hochspezialisierte Leistungen wie die Brachytherapie können in dem neuen Sektor behandelt werden. Um als Arzt oder Krankenhaus zugelassen zu werden, sind je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattung erforderlich. Insbesondere bei seltenen Erkrankungen müssen laut Gesetzgeber nicht alle Anforderungen erfüllt werden, da bereits eine besondere ärztliche Behandlungskompetenz die Zugehörigkeit zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung begründe.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Deutsches Ärzteblatt plus
aerzteblatt.de

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema