ArchivDeutsches Ärzteblatt12/1998Divertikulitis: Sonographie gewinnt bei Diagnose an Bedeutung

POLITIK: Medizinreport

Divertikulitis: Sonographie gewinnt bei Diagnose an Bedeutung

Dtsch Arztebl 1998; 95(12): A-652 / B-528 / C-499

Haugg, Anna

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LNSLNS Für das geübte Auge ist auch die Differenzierung von einfachen und komplizierten Verlaufsformen möglich.
Etwa jede zweite Person über 60 Jahre hat Divertikel; acht von zehn Betroffenen bemerken die erbsen- bis haselnußgroßen Wandausstülpungen ihres Dickdarms (Divertikulose) nicht. Klagt der Patient jedoch über anhaltende abdominelle Beschwerden, liegt der Verdacht einer Entzündung (Divertikulitis) nahe. Während eine unkomplizierte Divertikulose bevorzugt mittels Koloskopie oder Röntgenkontrastaufnahmen diagnostiziert wird, beginnt sich durch den Einsatz hochauflösender Ultraschallgeräte und zunehmender Erfahrung der Untersucher die Sonographie als das favorisierte Verfahren zur Erkennung einer Divertikulitis durchzusetzen.
Anläßlich einer Fortbildungsveranstaltung der Ludwig-Maximilians-Universität München erinnerte Prof. Wolf Burkhart Schwerk (Kiel) an die typischen Symptome der Divertikulitis, mit denen der Patient in die Sprechstunde komme. Prominent sind spontane, oftmals als kolikartig geschilderte Abdominalschmerzen, die meist im Unterbauch lokalisiert sind. "Obwohl die Kolondivertikulitis sich zwar am häufigsten als sogenannte Linksappendizitis im linken Unterbauch präsentiert, kann sie durchaus auch im gesamten Verlauf des Dickdarmes auftreten - und wird daher oft fehlinterpretiert", so Schwerk.
Tenesmen, Stuhlunregelmäßigkeiten (Obstipation und Diarrhö) sowie Fieber sind weitere Symptome. Ist die Harnblase in den peridivertikulitischen Entzündungsprozeß einbezogen, können auch dysurische Beschwerden auftreten. Bei der klinischen Untersuchung findet man häufig ein geblähtes Abdomen und eine druckschmerzhafte "tastbare Walze" im Unterbauch; gegebenenfalls mit Abwehrspannung als Hinweis auf eine lokale Peritonitis. Unspezifische laborchemische Entzündungszeichen sind Leukozytose, CRP-Anstieg und BSG-Beschleunigung.
Bei Verdacht auf Divertikulitis empfiehlt Schwerk, frühzeitig die transabdominale Sonographie einzusetzen: "Sie ist nicht nur für die Diagnosestellung tauglich, sondern ermöglicht auch eine Definition des Schweregrades. Mit dem sonographischen Schnittbildverfahren kann man eine leichte Divertikulitis mit Peridivertikulitis von einer komplizierten Form, zum Beispiel mit Abszeßbildung, Fisteln oder Darmphlegmonen, unterscheiden." Die Differenzierung der verschiedenen Formen ist für die Therapie ausschlaggebend. Leichtere Formen wird man zunächst konservativ behandeln; und das trifft für die große Mehrzahl - etwa 80 Prozent - aller Patienten zu. Außerdem können mit Hilfe der Sonographie jene Patienten erkannt werden, die möglichst zügig operiert oder einer interventionellen ultraschall-geleiteten Abszeßdrainage zugeführt werden sollen. Zu den charakteristischen sonomorphologischen Zeichen zählen einerseits muskulär und/oder entzündlich wandverdickte Kolonsegmente mit schießscheibenähnlichem Querschnittsbild (Targetzeichen). Außerdem kann man entzündlich transformierte Divertikel mit Peridivertikulitis-Zeichen erkennen: hyporeflektive Insudationszonen und reflexdichter Halo. Als äußerst hilfreich erweist sich auch häufig eine Farbdopplersonographie; mit ihrer Hilfe wird eine inflammatorisch akzentuierte Vaskularisation im Entzündungsbereich sichtbar.
In einer von Schwerk und Mitarbeitern durchgeführten prospektiven Studie lagen Sensitivität und Spezifität des problemorientiert eingesetzten Ultraschallverfahrens bei über 90 Prozent. Bariumkontrasteinlauf und Koloskopie sind sicherlich die besten bildgebenden Methoden, um eine Kolondivertikulose zu diagnostizieren und ihre Ausprägung festzustellen. Da die Verfahren jedoch einer Luftinsufflation in den Darm bedürfen, sind sie wegen der Perforationsgefahr in der akuten fulminanten Phase kontraindiziert. Beide Verfahren sollten also erst dann eingesetzt werden, wenn die akute Entzündung überstanden ist; zum Beispiel auch um ein Neoplasma bei bestehender Sigmastenose auszuschließen.
Erkrankungen in der akuten Phase werden mit Schnittbildverfahren erfaßt und im Verlauf kontrolliert. Die Sonographie sollte dabei an erster Stelle stehen. Nur bei Patienten, die sonographisch nicht ausreichend zu explorieren sind - zum Beispiel bei extremer Adipositas oder wenn die Divertikulitis tief retrovesikal im rektosigmoidalen Übergang vermutet wird -, wird ein CT oder gegebenenfalls eine MRT notwendig.
Ballaststoffreiche Ernährung
Bei Divertikulose mit funktionellen Beschwerden (Stadium eins nach Hotz) reicht es meist aus, die Ernährung umzustellen. Ballaststoffreiche Kost, eventuell mit Zusatz von Quellstoffen (zum Beispiel Weizenkleie, Leinsamen, Plantago ovata), lassen eine hartnäckige Obstipation verschwinden. Zeitweise auftretende krampfartige Schmerzen lindern feucht-warme Bauchwickel. Im akuten Schub einer unkomplizierten oder rezidivierenden Divertikulitis (Stadium zwei) ist dagegen schlackenarme Kost angebracht.
Während eines schweren Schubes sollte der Betroffene sogar flüssig ernährt werden. Dazu ist eine ambulante antibiotische Therapie notwendig. Das Erregerspektrum umfaßt gramnegative und anaerobe Bakterien. Da die Funktionsfähigkeit des Darmes durch die Entzündung eingeschränkt ist, sollte man leicht resorbierbare Antibiotika wählen. Prof. M. Gross (Universität München) empfiehlt für leichtere Formen der Divertikulitis als orale antibiotische Therapie:
c Amoxicillin 3 x 500 mg oder c Ciprofloxacin 2 x 250 bis 500 mg
c plus Metronidazol 3 x 400 mg
Bei besonders schweren Verlaufsformen bedürfen die Patienten häufig sogar einer stationären Behandlung mit entsprechender Nahrungskarenz, der unterstützenden Gabe von Analgetika und Spasmolytika sowie einer systemischen Antibiotikabehandlung. Spricht der Patient nicht auf die medikamentöse Therapie an, ist häufig eine Indikation zum operativen Eingriff gegeben. Anna Haugg

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