ArchivDeutsches Ärzteblatt12/1998Verzahnung ambulant/stationär: Größere Kooperationsbereitschaft

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Verzahnung ambulant/stationär: Größere Kooperationsbereitschaft

Dtsch Arztebl 1998; 95(12): A-654 / B-549 / C-525

Clade, Harald

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LNSLNS Ergebnisse einer Bestandsaufnahme: Sektorenübergreifende pragmatische Lösungen haben sich bewährt.
Trotz wiederholter politischer Reformversuche ist es bisher nicht gelungen, die Verzahnung und Kooperation an der Schnittstelle zwischen ambulantem und stationärem Sektor voranzutreiben. Vielfach wird die institutionelle Trennung zwischen ambulantem und stationärem Sektor noch dadurch verstärkt, daß die Ressourcen und finanziellen Mittel oftmals ausschließlich sektorenbezogen zugewiesen werden. Auch folgt das Geld nicht der Leistung, wenn Versorgungsaktivitäten von einem Sektor in den anderen verlagert werden.
Andererseits klagen insbesondere die Krankenhausträgerorganisationen, daß die bereits im GesundheitsReform- und im Gesundheitsstrukturgesetz (von 1988 und 1992) enthaltenen Verzahnungsinstrumente noch nicht konsequent ausgeschöpft worden sind, um die verschiedenen Elemente der institutionellen und personellen Verzahnung zu aktivieren und Reibungsverluste zu beseitigen. Allerdings ist es der Politik insbesondere wegen der Blockadepolitik durch die Opposition im Bund und die Länder im Bundesrat nicht gelungen, die noch erforderlichen Verzahnungselemente zu implementieren, die gesetzlichen Rahmenbedingungen zu verbessern und vor allem zu ausgewogenen Finanzierungsvoraussetzungen zu gelangen.
Das Land Niedersachsen hat ungeachtet dieser rechtlichen und tatsächlichen Hemmnisse bereits seit Jahren Versuche unternommen, um zu kooperativen und sektorenübergreifenden pragmatischen Lösungen auf Selbstverwaltungsebene zu gelangen, ohne daß es dazu gesetzlicher Vorgaben und Direktiven von oben bedarf. Die flächendeckenden Strukturgespräche zwischen den Beteiligten, die durch das Niedersächsische Sozialministerium seit 1995 verstärkt in Gang gesetzt wurden, haben jedenfalls ein Klima und ein Problembewußtsein dafür geschaffen, die notwendigen Angebotsveränderungen konsensual vorzunehmen und in Kooperation zwischen den verschiedenen Versorgungssektoren vorwärtszubringen. Dabei muß auch Niedersachsen einräumen, daß wegen des zunehmenden Verteilungskampfes unter den Leistungserbringern, des wachsenden Interessenegoismus und den parteipolitischen Konstellationen in absehbarer Zeit keine grundsätzlichen gesetzlichen Änderungen des sektoral geprägten Leistungsrechtes zu erwarten sind.
Positives Urteil
Die vor drei Jahren angeregte Kooperationsoffensive wird von amtlicher Seite inzwischen als Erfolg bezeichnet. Dabei steht allerdings das Krankenhaus noch weitgehend im Mittelpunkt der Kooperation und Zusammenarbeit innerhalb der einzelnen Sektoren und über die Sektorengrenzen hinweg.
Eine Umfrage (vom September 1997), durchgeführt durch den Krankenhausreferenten im Niedersächsischen Sozialministerium, Ltd. Ministerialrat Dr. jur. Ernst Bruckenberger, Hannover, ergab folgendes aktuelle Bild:
Die vertraglichen und informellen Kooperationen und die in Kürze geplanten arbeitsteiligen sektorenübergreifenden Verbünde konzentrieren sich im wesentlichen auf die Krankenhäuser oder zumindest den Krankenhausstandort. Dabei werden Art und Umfang der Kooperation in der Regel sehr stark von der Größe und dem jeweiligen Versorgungsauftrag des Krankenhauses und der Klinik beeinflußt. Sowohl kleinere und mittlere als auch größere Krankenhäuser und Maximalkrankenhäuser in Niedersachsen (es gibt in diesem Bundesland insgesamt 203 zugelassene Krankenhäuser) haben Kooperationsbedarf und inzwischen zahlreiche Abkommen abgeschlossen. Innerhalb des Krankenhaussektors gibt es sowohl Kooperationen, die sich auf den medizinischen Bereich erstrecken, als auch solche, die den administrativen Bereich, Servicefunktionen und die Arzneimittelversorgung sowie die Aus- und Weiterbildung betreffen.
Outsourcing
In Niedersachsen gehen immer mehr Krankenhäuser dazu über, dort wo es angezeigt ist, Verwaltungsfunktionen auszugliedern, die EDV gemeinsam zu nutzen und bestimmte Serviceleistungen, etwa die Wäscheversorgung und den Reinigungsdienst, gemeinsam zu organisieren. Dies gilt auch zum Teil für den betriebsärztlichen Dienst.
Im Gegensatz zu den administrativen und technischen Funktionen stoßen die Kooperationsabsichten im medizinischen Sektor eher auf Vorbehalte, Emotionen und Widerstände, vor allem bei den Ärzten und beim Fachpersonal. Nichtmedizinische Motive spielen nach den Erhebungen eine entscheidende Rolle.
Ungeachtet dessen kooperieren bereits bei 16 bis 26 Prozent aller Krankenhäuser die Abteilungen für Anästhesie, Innere Medizin, Kardiologie, Pathologie und Radiologie. Diese Abteilungen nutzen am häufigsten medizinisch-technische Großgeräte, Laboratorien, Hygieneeinrichtungen bereits gemeinsam und im Verbund. Im Bereich der gemeinsamen Nutzung der Hygiene-Infrastrukturen nimmt die gemeinsame Arbeit beachtlich zu.
Am stärksten ausgeprägt ist die Kooperation bei der Aus- und Weiterbildung des Pflegefachpersonals. Dies gilt insbesondere für Krankenhäuser in der Größenklasse von 101 bis 200 Betten, wohingegen bei der Weiterbildung mehr die Krankenhäuser der Versorgungsstufe Zentral- und Maximalversorgung beteiligt sind.
Bei den Ärzten streben Krankenhäuser für jene Abteilungen, deren leitende Ärzte über keine volle Weiterbildungsermächtigung verfügen, Vereinbarungen über Rotationen mit Krankenhäusern an, die eine volle Weiterbildungsermächtigung besitzen.
Nach den Erhebungen des Niedersächsischen Sozialministeriums funktioniert die Kooperation zwischen Krankenhäusern und Arztpraxen weitgehend problemlos bei der Installation, beim Betrieb und bei der Nutzung von Großgeräten. In Niedersachsen gibt es derzeit 87 vertraglich vereinbarte Kooperationen. 80 Prozent aller Großgeräte sind auf dem Krankenhausbetriebsgelände installiert, allerdings nur teilweise Eigentum der Krankenhäuser.
Bei rund 43 Prozent aller Krankenhäuser ist eine Arztpraxis, Praxisgemeinschaft oder Gemeinschaftspraxis mit Belegarzttätigkeit im Krankenhaus oder auf dem Krankenhausgelände untergebracht. Bei 19 Prozent aller Krankenhäuser ist das Krankenhausgelände inzwischen der Standort einer Arztpraxis (ohne eine Belegarzttätigkeit). Dies betrifft vor allem die Radiologie, Augenheilkunde, Neurologie, Urologie und Pädiatrie.
Wechselseitige Nutzung
Diagnostische und therapeutische Einrichtungen in Krankenhäusern und Arztpraxen werden häufig wechselseitig genutzt (bei anteiliger Kostenübernahme). So werden von Praxen vor allem die Operationseinrichtungen, die Röntgendiagnostik, die Anästhesie und das Labor von Krankenhäusern mitgenutzt. Umgekehrt nutzen Krankenhäuser und Kliniken die Arztpraxen, indem sie Laboruntersuchungen, Röntgenleistungen, pathologische Untersuchungen, nuklearmedizinische Leistungen und Dialysen extern in Auftrag geben und nutzen. Ein weiterer Ausbau, vor allem bei der Inanspruchnahme der OP-Einrichtungen, ist nach Angaben Bruckenbergers geplant oder bereits im Gang. Ähnliches gilt für die gemeinsame, kostensparende Nutzung moderner Technologien, wie etwa der Telemedizin.
In den letzten Jahren ist auch die Zusammenarbeit zwischen Akutkrankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen verstärkt worden. So werden in Niedersachsen neun Prozent aller Krankenhäuser als integrierte Einrichtung betrieben, also als Akutkrankenhaus und Rehabilitationseinrichtung im Verbund. In diesen Fällen wurde ein Versorgungsvertrag gemäß § 111 SGB V abgeschlossen.
Eine wachsende Zahl von Krankenhäusern erbringt inzwischen Labor- und Röntgenleistungen zugleich auch im Auftrag für Rehabilitationseinrichtungen. Die stärkste Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und RehaEinrichtungen findet bei der Behandlung von Patienten der Indikationsgruppe 1 (Krankheiten des Herzens und des Kreislaufs), der Gruppen 3 und 4 (entzündliche rheumatische Erkrankungen, degenerative rheumatische Erkrankungen, orthopädische Erkrankungen), der Indikationsgruppe 9 (neurologische Erkrankungen) und der Gruppe 15 (Suchterkrankungen) statt. Dr. Harald Clade
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