ArchivRecherche„Primary Care Medicine„ in den USA: Allgemeinärzte im Aufwind

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„Primary Care Medicine„ in den USA: Allgemeinärzte im Aufwind

Dtsch Arztebl 1998; 95(13): A-732 / B-595 / C-560

Fetscher, Sebastian

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LNSLNS Im Zuge der Kostendämpfung hat sich das Verhältnis von Internisten und Allgemeinärzten fundamental gewandelt.
Die Dominanz der Spezialdisziplinen in den USA bis 1993 hat viele Ursachen. In einer materialistisch orientierten Gesellschaft ist es zunächst selbstverständlich, wenn das Einkommen einzelner Arztgruppen die Berufswahl beeinflußt. Die Einkommensverteilung innerhalb und außerhalb der Inneren Medizin begünstigt die Spezialisten so sehr, daß zum Beispiel der niedergelassene Kardiologe 1993 ein Einkommen von durchschnittlich 441 000 US-Dollar hatte, während Allgemeininternisten sich mit 112 000 US-Dollar zufriedengeben mußten.
Zudem wissen bereits die Medizinstudenten, daß der Allgemeininternist häufiger ältere, multimorbide, chronisch kranke und schlecht versicherte Patienten sieht als der Subspezialist, der seine Klientel danach selektieren kann, ob sie für seine meist kostspieligen Spezialuntersuchungen in Frage kommen. Zudem genießen die Spezialisten ein höheres Prestige als die Allgemeininternisten.
Selektive Förderung
Ein weiteres Problem ist, daß die von politischen und akademischen Institutionen sowie von der Pharmaindustrie vergebenen Fördermittel bevorzugt den Spezialisten zufließen. Infolgedessen haben die Weiterbildungsstellen in internistischen Fachdisziplinen in den letzten zehn Jahren um 20 Prozent, die Ausbildungspositionen für Allgemeininternisten nur um zwei Prozent zugenommen.
Der entscheidende Grund für die Dominanz der Spezialistenmedizin war jedoch ihr wissenschaftlicher und praktischer Erfolg. Die USA haben die Kultur der Spezialisierung und Subspezialisierung auf ein von keinem anderen Land erreichtes Maß getrieben. Medizinische "Megazentren" wie die Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, oder das MD Anderson Cancer Center in Houston, Texas, versammeln auch für die seltensten Fälle einen so geballten Sachverstand, daß man den Amerikanern ein gewisses kultisches Verhältnis zum Spezialistentum nachsehen muß. Diese Pagoden der Professionalität sind es, die die USA zum Zentrum eines in seinen berufspolitischen und wirtschaftlichen Dimensionen noch kaum erfaßten Medizintourismus gemacht haben. Muß sich ein solches System überhaupt kritischen Fragen stellen?
Die Antwort ist: ja. Die amerikanische Medizin gleicht einer Pyramide: In der Spitze sind ärztliche Expertise und Effizienz auf höchstem Niveau. In den mittleren Ebenen ist jedoch eine Vielzahl von Spezialisten tätig, deren primär pekuniäre und technophile Ambitionen mit dem sozialen Ethos des Arztberufes nicht immer übereinstimmen; in den unteren Ebenen, in der Betreuung der ärmeren Bevölkerung, herrscht ein krasses Mißverhältnis zwischen enormem Bedarf und kargem Angebot an angemessener medizinischer Versorgung. Die an einer besseren Versorgung der Gesamtbevölkerung zunehmend interessierte Öffentlichkeit beginnt zu begreifen, daß die amerikanische Medizin vor allem durch den Spezialistenboom zur teuersten der Welt geworden ist. Auch wenn keine Einigkeit über das "ideale" Verhältnis von Spezialisten und Generalisten besteht, ist man mittlerweile bereit, das Beispiel europäischer Gesundheitssysteme zur Kenntnis zu nehmen, in denen bei deutlich niedrigeren Kosten ein weit größerer Teil der Ärzte an der Primärbetreuung der Patienten beteiligt ist (Tabelle 1). Zudem führt ein Überschuß an Spezialisten auf Dauer zu einem Verfall der Qualität: So siedeln sich in beliebten Großstädten wie San Francisco so viele Kardiologen an, daß sie die von der eigenen Berufsgruppe vorgesehene Mindestzahl jährlicher Koronarangiographien nicht mehr vornehmen können.
Reformwille wächst
Diese Kombination aus steigenden Kosten, sinkender Qualität und schwindender beruflicher Wahlfreiheit muß in einer so geld-, qualitäts- und freiheitsbewußten medical community wie der amerikanischen als reformatorischer Stimulus wirken.
Seit etwa 1993 beginnt man aus der Krise des Spezialistentums Konsequenzen zu ziehen. Da das hohe Einkommen der Spezialisten offenbar als Anreiz wirkt, haben private und staatliche Kostenträger zunächst die Tätigkeit als Generalist durch höhere Bezahlung und Vereinfachung des Abrechnungsmodus attraktiver gestaltet; gleichzeitig wurden die Gebührensätze für Spezialisten gesenkt. Die staatlichen Krankenkassen, von deren Zahlungen die öffentlichen Lehrkrankenhäuser weitgehend abhängen, erfanden zudem ein Modell, wonach die Zuschüsse proportional zum Anteil ausgebildeter primary care physicians fließen.
Zeitgleich haben sich neue Versorgungsstrukturen etabliert. Die Health Maintenance Organizations (HMO) sind Dienstleistungskonzerne, die alle Bereiche der Versorgung kartellartig kontrollieren: vom Patienten, der exklusiv durch die HMO versichert ist, bis zum Arzt, der von ihr bezahlt wird. Auch das bislang eher ineffiziente öffentliche Gesundheitswesen orientiert sich in Fragen der Leistungsberechnung und Personalpolitik an der marktwirtschaftlich geprägten Managed-care-Philosophie. Zum Umbau der medizinischen Grundversorgung durch die HMO gehört auch der kostengünstige Einsatz von nichtärztlichem Personal für ärztliche Aufgaben. Nurse practitioners oder physician assistants werden beispielsweise für orientierende Untersuchungen, aber auch für Screening-Koloskopien herangezogen.
Die HMO streben ein Zahlenverhältnis von 65 Prozent Generalisten zu 35 Prozent Spezialisten an. Um dies zu erreichen, bieten sie zunehmend Kurse an, in denen Spezialisten zu Generalisten umgeschult werden. Daß diese "entqualifizierende Rückschulung" in größerem Maßstab stattfinden kann, zeigt, wie radikal sich die Zeichen der Zeit in den USA geändert haben.
Da hilft es auch nichts, wenn man am grünen Tisch Hybrid-Disziplinen wie den Cardiovascular-Generalist/Cardiovascular-Specialist ersinnt, der zwar eine internistisch-kardiologische Grundausbildung erhält, aber nicht berechtigt sein soll, kostspielige Verfahren wie die Koronar-Angioplastie zu erlernen und anzuwenden. Solche Vorschläge sind letztlich Rückzugsgefechte der Spezialisten, mit denen der Siegeszug der Primary Care Medicine aufgehalten werden soll. Konsequentester Ausdruck dieser Entwicklung ist derzeit die geplante Einrichtung einer Hybrid-Disziplin Internist/Allgemeinarzt, deren Vertreter je zwei Jahre in beiden Fächern geschult und lizensiert werden sollen.
Diese Tendenzen haben sich mit dem Segen der großen Standesorganisationen entwickelt. Vor allem das "American College of Physicians" (ACP) hat sich für eine Aufwertung der primary care medicine und der general internal medicine als deren internistischer Variante eingesetzt. Dabei zeigen die offiziellen Stellungnahmen des ACP, daß die Diskussion um die Zukunft der Inneren und der Allgemeinmedizin offen, faktenorientiert und konstruktiv geführt wird. Der Ärzteverband strebt an, das Verhältnis von Spezialisten zu Generalisten, das 1993 bei 68 zu 32 Prozent lag, auf 50 zu 50 Prozent im Jahr 2010 zu verschieben (Tabelle 2).
Generalisten bevorzugt
Die Universitäts- und Lehrkrankenhäuser beteiligen sich am primärmedizinischen Gesamtkunstwerk, indem sie bevorzugt Studenten auswählen, die Interesse an der Primärversorgung bekunden, vergünstigte Studiendarlehen für künftige Generalisten gewähren und mehr ambulante und allgemeinmedizinische Pflichtkurse anbieten. Die Facharztweiterbildung konzentriert sich stärker auf den künftigen Allgemeininternisten und dessen möglichst ökonomische und aufgeklärte Handlungsweise. Auch die Herausgeber der großen medizinischen Fachzeitschriften haben die Zeichen der Zeit erkannt und veröffentlichen vermehrt Berichte über allgemeinmedizinische und gesundheitspolitische Themen.
Dabei steht der Aufschwung der Primary Care Medicine erst am Anfang. Ein Beispiel: Die Fakultäten für Innere Medizin an den US-amerikanischen Universitätskliniken sollen umstrukturiert werden. Wo heute die Abteilungen der Spezialisten dominieren, soll die Division for General Internal Medicine (GIM) das Ruder übernehmen. Die erste allgemeininternistische Abteilung wurde 1975 gegründet, 1997 waren solche Abteilungen bereits an mehr als 90 Prozent der Universitätskliniken eingerichtet. Auch wenn die allgemeininternistischen Abteilungen keine Führungsrolle übernommen haben, ist ihre Bedeutung inzwischen der anderer Fachbereiche oft ebenbürtig.
Die Primary Care Medicine profitiert damit wie kein anderer medizinischer Bereich von der Umstrukturierung, die als Reaktion auf die Kostenkrise im amerikanischen Gesundheitswesen stattfindet. Daß die Fächer Family Practice, General Internal Medicine und General Pediatrics gut kooperieren, liegt allerdings weniger daran, daß sich die Beteiligten so gut verstehen. Es ist vielmehr im Interesse aller Fachgruppen, sich mittels Absprachen aus dem Kuchen der Primärmedizin ein ausreichend großes Stück zu sichern. Ebensowenig sind die Bemühungen der Internistenverbände, dem Fach der General Internal Medicine zu neuer Bedeutung zu verhelfen, das Ergebnis einer Besinnung auf deren Wert. Sie sind vielmehr auch Ausdruck der Sorge, daß die Family Practitioners besser auf ihre Rolle als Primärarzt vorbereitet sein könnten. Nur eine radikale Selbstreform konnte verhindern, daß der Aufschwung der Primary Care Medicine zu Lasten der Internal Medicine geht. Den Fachinternisten ist dabei bewußt, daß sie als Subspezialisten auf Dauer nur bestehen können, wenn sie im primärärztlichen Bereich durch eine starke General Internal Medicine unterstützt werden. Diese Einsicht erklärt am ehesten den erstaunlich weitgehenden Burgfrieden bei den Umverteilungen innerhalb der Inneren Medizin.
Die Entwicklung zur marktwirtschaftlich geprägten Primärmedizin ist explosiv und unberechenbar. Daher wird der Trend zum internistischen Generalisten solange anhalten, bis sich die Internisten sowohl als Fachärzte wie als Generalisten eine dauerhafte Existenz gesichert haben.


Dr. med. Sebastian Fetscher
Medizinische Universitätsklinik
und Poliklinik
Abteilung Innere Medizin I
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg

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