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MEDIZINREPORT

Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Krankheitswert wird unterschätzt

Rümenapf, Gerhard; Diehm, Curt

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Auch zwei Jahre nach Publikation einer S3-Leitlinie wird der geringe Kenntnisstand der Ärzte über die PAVK als Markererkrankung für das arterielle Gefäßsystem als problematisch erachtet.

Medizinische Leitlinien sollen qualitative und ökonomische Defizite in der Gesundheitsversorgung beheben (1). Sie sollen den aktuellen Erkenntnisstand wiedergeben und Ärzte und Patienten bei der Entscheidung für eine angemessene Versorgung unterstützen (2). Allerdings ist das Problem der Umsetzung in konkretes ärztliches Handeln nicht gelöst, weil individuelle und leitlinien-gerechte Behandlung als Widerspruch erlebt werden (3, 4). Ein konkretes Beispiel für das „Nicht-Annehmen“ von Diagnose- und Therapieempfehlungen sind die „S3-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK)“ aus dem Jahr 2009 (5).

Sie reihen sich in eine Folge von nationalen (6) und internationalen Leitlinien zu diesem Thema (7) ein und stehen diesen inhaltlich nicht nach. Auch zwei Jahre nach „launch“ der S3-Leitlinie muss der geringe Kenntnisstand der Ärzte über die PAVK – insbesondere über ihre Bedeutung als Markererkrankung für den Gesamtzustand des arteriellen Gefäßsystems – als problematisch angesehen werden. Dabei beschäftigt die PAVK in zunehmendem Maße immer mehr medizinische Fachgebiete, wie die Gefäßchirurgie, die Angiologie, die interventionelle Radiologie und Kardiologie. Der gefäßchirurgische „Workload“ wird, so schätzt man, zwischen 2000 und 2020 um 40 Prozent ansteigen (9). Deshalb scheint ein Hinweis angebracht zu sein.

Die PAVK der unteren Extremität ist überwiegend durch arteriosklerotische Verschlussprozesse der Becken- und Beinschlagadern bedingt. Sie betrifft circa 20 Prozent aller Menschen, die ab einem Alter von 65 Jahren einen Hausarzt aufsuchen (8). In über 90 Prozent der Fälle ist die Erkrankung entweder asymptomatisch (circa 75 Prozent), oder sie äußert sich als belastungsabhängige, schmerzhafte Einschränkung der Gehstrecke (Claudicatio intermittens). Bei letzteren Patienten kann sich die Symptomatik in 25 Prozent verbessern, in 50 Prozent der Fälle kann sie stagnieren und sich in 25 Prozent verschlechtern. Zwei Prozent (insbesondere Diabetiker) erleiden innerhalb von zehn Jahren eine Amputation (6).

Die PAVK ist sehr einfach zu diagnostizieren. Die mittels Blutdruckmanschette und Dopplersonde ermittelten Verschlussdrücke der Knöchel- und Fußarterien werden mit dem Verschlussdruck der Armschlagadern verrechnet (Knöchel-Arm-Index, ABI). Bei einem ABI von < 0,9 liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine PAVK vor, ebenfalls bei einem ABI > 1,3 (Mediasklerose bei Diabetes mellitus). Allerdings wird die Durchblutung der Beine nur selten überprüft, es sei denn, es lägen Symptome vor, die an eine PAVK denken lassen.

Schlechter mit Medikamenten versorgt als Koronarpatienten

Dabei ist die PAVK Ausdruck eines schwelenden, komplexen Krankheitsprozesses, der alle Gefäßregionen des Körpers betreffen kann. Herzinfarkt, Schlaganfall und PAVK sind lediglich unterschiedliche Manifestationen ein und derselben Erkrankung (10). PAVK-Patienten sind kardiovaskuläre (Hoch-)Risikopatienten. Es besteht ein hohes Kreuzrisiko hinsichtlich Ereignisse in einem weiteren Gefäßsystem (5, 11, 12).

Ein pathologischer ABI ist ein unabhängiger Indikator für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Es besteht eine direkte Korrelation: je niedriger der ABI, umso höher die Mortalität an nicht PAVK-bedingten kardiovaskulären Ereignissen.

Leider wird der Krankheitswert der PAVK in dieser Hinsicht unterschätzt, ist doch, wenn überhaupt, meist nur die Gehstrecke eingeschränkt. Auch wird die Bedeutung der PAVK als Markererkrankung des gesamten arteriellen Gefäßsystems zu wenig beachtet. Dieses Unwissen äußert sich auch in der „stiefmütterlichen“ Unterbehandlung von PAVK-Patienten im Vergleich zur koronaren Herzkrankheit (5, 7, 8, 13).

So werden sie wesentlich seltener als Koronarpatienten mit Thrombozytenaggregationshemmern, Lipidsenkern und Hochdruckmedikamenten versorgt, obwohl sie als kardiovaskuläre Hochrisikopatienten strikt nach den Leitlinien wie Koronarpatienten zu behandeln wären (7).

Aus dieser deprimierenden Situation sollte abgeleitet werden:

  • dass eine bessere Aufklärung der Hausärzte über die Bedeutung der PAVK als Marker für die simultane Erkrankung aller Körperschlagadern auch eine Verbesserung des Wissensstandes der betroffenen Patienten mit sich bringen könnte,
  • dass eine rechtzeitige Therapie der Grundkrankheit Arteriosklerose nicht nur die Symptome der PAVK lindern, sondern das Leben der Patienten verlängern könnte.
  • Da es inzwischen konservative, endovaskuläre und gefäßchirurgische Therapieformen gibt, ist die Interdisziplinarität eine zwingende Notwendigkeit.

Prof. Dr. med. Gerhard Rümenapf
Prof. Dr. med. Curt Diehm

@Literatur im Internet
www.aerzteblatt.de/lit4011

Auch zwei Jahre nach Publikation einer S3-Leitlinie wird der geringe Kenntnisstand der Ärzte über die PAVK als Markererkrankung für das arterielle Gefäßsystems als problematisch erachtet.

1.
Karbach U, Schubert I, Hagemeister J, Ernstmann N, Pfaff H, Höpp H-W: Physician´s knowledge of and compliance with guidelines: An explorative study in cardiovascular diseases. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 61–9. VOLLTEXT
2.
Kopp I: Perspektiven der Leitlinienentwicklung und –Implementierung aus der Sicht der AWMF: Z Rheumatol 2010; 69: 298–304. CrossRef MEDLINE
3.
Kopp IB: Cardiovascular guidelines in German healthcare: lost in transition? Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 59–60. VOLLTEXT
4.
Bölter R, Kühlein T, Ose D, et al.: Barrieren der Hausärzte gegen evidenzbasierte Medizin – ein Verständnisproblem? Eine qualitative Studie mit Hausärzten. Z Evid Fortbild Qual Gesundheitsw 2010; 104 (8–9): 661–6. MEDLINE
5.
Lawall H, Diehm C, Pittrow P: Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). Vasa 2009; 38: Supplement S/75.
6.
Bauer H, Germann G, Gries FA, Morbach S, Riepe G, Rothe U, Rümenapf G, Stiegler H, Tepe G, Uebel T, Weck M, Witte M: Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes – Prävention und Therapie von Fußkomplikationen. Dtsch Ärzteblatt 2007; 104(10): 671–8. http://www.versorgungsleitlinien.de VOLLTEXT
7.
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: S1–75. CrossRef MEDLINE
8.
Diehm C,Schuster A, Allenberg H, Darius H, Haberl R, Lange S, Pittrow D, von Stritzky B, Tepohl G, Trampisch H: High prevalence of peripheral arterial disease and comorbidity in 6.880 primary care patients: cross sectional study. Atherosclerosis 2004; 172: 95–105. CrossRef MEDLINE
9.
Heikkinen M, Salenius JP, Auvinen O: Projected workload for a vascular service in 2020. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 351–5. CrossRef MEDLINE
10.
Duvall WL, Vorchheimer DA: Multi-bed vascular disease and atherothrombosis: scope of the problem. J Thromb Thrombolysis 2004; 17(1): 51–61. CrossRef MEDLINE
11.
Diehm C, Lange S, Darius H, et al.: Association of low ankle brachial index with high mortality in primary care. Eur Heart J 2006; 27: 1743–9. CrossRef MEDLINE
12.
Meves SH, Diehm C, Berger K, et al.: Peripheral Arterial Disease as an Independent Predictor for Excess Stroke Morbidity and Mortality in Primary-Care Patients: 5-Year Results of the getABI Study. Cerebrovasc Dis 2010; 29: 546–54. CrossRef MEDLINE
13.
Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al.: Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286(11): 1317–24. CrossRef MEDLINE
14.
Hirsch AT, Murphy TP, Lovell MB, et al.: Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease: the first national PAD public awareness survey. Circulation 2007; 116(18): 2086–94. CrossRef MEDLINE
1. Karbach U, Schubert I, Hagemeister J, Ernstmann N, Pfaff H, Höpp H-W: Physician´s knowledge of and compliance with guidelines: An explorative study in cardiovascular diseases. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 61–9. VOLLTEXT
2.Kopp I: Perspektiven der Leitlinienentwicklung und –Implementierung aus der Sicht der AWMF: Z Rheumatol 2010; 69: 298–304. CrossRef MEDLINE
3.Kopp IB: Cardiovascular guidelines in German healthcare: lost in transition? Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 59–60. VOLLTEXT
4.Bölter R, Kühlein T, Ose D, et al.: Barrieren der Hausärzte gegen evidenzbasierte Medizin – ein Verständnisproblem? Eine qualitative Studie mit Hausärzten. Z Evid Fortbild Qual Gesundheitsw 2010; 104 (8–9): 661–6. MEDLINE
5.Lawall H, Diehm C, Pittrow P: Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). Vasa 2009; 38: Supplement S/75.
6.Bauer H, Germann G, Gries FA, Morbach S, Riepe G, Rothe U, Rümenapf G, Stiegler H, Tepe G, Uebel T, Weck M, Witte M: Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes – Prävention und Therapie von Fußkomplikationen. Dtsch Ärzteblatt 2007; 104(10): 671–8. http://www.versorgungsleitlinien.de VOLLTEXT
7.Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: S1–75. CrossRef MEDLINE
8.Diehm C,Schuster A, Allenberg H, Darius H, Haberl R, Lange S, Pittrow D, von Stritzky B, Tepohl G, Trampisch H: High prevalence of peripheral arterial disease and comorbidity in 6.880 primary care patients: cross sectional study. Atherosclerosis 2004; 172: 95–105. CrossRef MEDLINE
9.Heikkinen M, Salenius JP, Auvinen O: Projected workload for a vascular service in 2020. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 351–5. CrossRef MEDLINE
10.Duvall WL, Vorchheimer DA: Multi-bed vascular disease and atherothrombosis: scope of the problem. J Thromb Thrombolysis 2004; 17(1): 51–61. CrossRef MEDLINE
11.Diehm C, Lange S, Darius H, et al.: Association of low ankle brachial index with high mortality in primary care. Eur Heart J 2006; 27: 1743–9. CrossRef MEDLINE
12.Meves SH, Diehm C, Berger K, et al.: Peripheral Arterial Disease as an Independent Predictor for Excess Stroke Morbidity and Mortality in Primary-Care Patients: 5-Year Results of the getABI Study. Cerebrovasc Dis 2010; 29: 546–54. CrossRef MEDLINE
13.Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al.: Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286(11): 1317–24. CrossRef MEDLINE
14.Hirsch AT, Murphy TP, Lovell MB, et al.: Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease: the first national PAD public awareness survey. Circulation 2007; 116(18): 2086–94. CrossRef MEDLINE

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