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Versorgungsqualität bei Typ-1-Diabetes-mellitus

Berger, Michael; Jörgens, Viktor; Mühlhauser, Ingrid

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LNSLNS Eine Bevölkerungserhebung im Ärztekammerbezirk Nordrhein

Die Behandlungsqualität bei Typ-1-Diabetes-mellitus ist im Kammerbereich Nordrhein im Vergleich zu internationalen Erhebungen erfreulich gut. Von 684 repräsentativ ausgewählten Patienten mit Typ-1-Diabetes führten 79 Prozent eine intensivierte Insulintherapie durch, 62 Prozent hatten an einem strukturierten Therapie- und Schulungsprogramm teilgenommen, 80 Prozent hatten innerhalb der letzten 12 Monate eine augenärztliche Untersuchung der Retina; der mittlere HbA1c war 8,0 ± 1,5 Prozent, die Inzidenz schwerer Unterzuckerung betrug 0,21 Fälle pro Patient und Jahr. In folgenden Bereichen bestehen Defizite: Folgeschäden des Diabetes werden bei Typ-1-Diabetes nicht in ausreichendem Maße erkannt und einer effektiven Therapie zugeführt. Die Einführung einer jährlichen Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Folgeschäden des Diabetes mit strukturierten Vorgaben für die Dokumentation der Befunde könnte hierzu einen wichtigen Beitrag leisten. Für Typ-1-Diabetiker mit Folgeschäden ist das Betreuungsangebot in der ambulanten Versorgung, besonders in bezug auf Spezialambulanzen (für das diabetische Fußsyndrom, Nephrologie, Ophthalmologie), zu verbessern.
Schlüsselwörter: Typ-1-Diabetes-mellitus, HbA1c, schwere Unterzuckerung, Diabetes-Folgeschäden, Therapiequalität


Quality of Care in Patients with Type 1 Diabetes mellitus: A Population Based Study within the Northrhine Chamber of Physicians’ Area
Compared with international surveys, the overall quality of care for type 1 diabetes mellitus in the district of Northrhine appears to be quite satisfactory. On the basis of a comprehensive examination of 684 representative patients with type 1 diabetes, 79 per cent of patients were on intensified insulin therapy, 80 per cent had been seen by an ophthalmologist within the past twelve months, and 62 per cent of the patients had participated in a structured treatment and teaching programme for self-treatment of their disease. The mean HbA1c-level was 8.0 ± 1.5 per cent and the incidence of severe hypoglycaemia was 0,21 cases per patient per year. However, there were significant deficits with regard to the processes for early detection and treatment of microangiopathic late complications of the disease. For type 1 diabetic patients with late complications, it is important to improve medical care by making specialized and quality-controlled outpatient clinics available throughout the whole country.
Key words: Type 1 diabetes mellitus, HbA1c, severe hypoglycaemia, diabetes secondary sickness, quality of therapy


Die WHO stellte gemeinsam mit der International Diabetes Federation im Rahmen der St.- Vincent-Deklaration von 1989 konkrete Forderungen zur Verbesserung der Diabetes-Therapie auf; alle europäischen Ge­sund­heits­mi­nis­ter machten sich im September 1991 diese Forderungen zu eigen (2). Trotzdem liegen zur Versorgungsqualität bei Typ-1-Diabetes in Deutschland kaum Informationen vor (21). Auch international beziehen sich Daten zur Qualität der medizinischen Betreuung von Typ-1-Diabetikern (von wenigen Ausnahmen abgesehen; 5, 7, 10) lediglich auf selektionierte Kohorten, zum Beispiel durch ein bestimmtes Diabetes-Zentrum oder in einem bestimmten Sektor des Gesundheitswesens betreute Patienten. Mit der vorliegenden Untersuchung konnte erstmals eine versorgungsepidemiologische Dokumentation zur Behandlungsqualität von erwachsenen Typ-1-Diabetikern vorgelegt werden, wobei neben medizinisch-somatischen Parametern der Prozeß- und Ergebnisqualität und deren Risikofaktoren auch Lebensqualität und Therapiezufriedenheit sowie sozialmedizinische Charakteristika erfaßt wurden. Trotz der strengen Bedingungen des gesetzlichen Datenschutzes in der Bundesrepublik Deutschland ist es im Rahmen dieser Studie gelungen, eine (nicht-selektioniert)repräsentative Population von Typ-1-Diabetikern zu rekrutieren.
Die Studienresultate weisen in bezug auf verschiedene prozeß- und ergebnisanalytische Zielsetzungen der Sekundärprävention (zum Beispiel Stoffwechseleinstellung; Häufigkeit von diabetesspezifischen Vorsorgeuntersuchungen) vergleichsweise ausgezeichnete Ergebnisse aus (12). Hinsichtlich der Tertiärprävention, das heißt der Betreuung von Patienten, bei denen es bereits zu Folgeschäden des Diabetes gekommen ist, bestehen allerdings Defizite. Entsprechend der Studienhypothese ist die Ergebnisqualität der medizinischen Versorgung heterogen und folgt einem deutlichen sozialen Gradienten. Bei Typ-1-Diabetikern, die niedrigeren sozialen Schichten angehören, wurden höhere Raten von diabetischen Folgeschäden festgestellt; dies konnte durch den Nachweis nachteiliger Befunde für die Risikofaktoren (HbA1c, Blutdruck, Raucherstatus) teilweise erklärt werden. Das Angebot des Gesundheitssystems bezüglich moderner effektiver Verfahren in Diagnostik und Therapie war dabei unabhängig von Sozialschichten; diese Angebote wurden jedoch schichtenabhängig in unterschiedlichem Ausmaß wahrgenommen.
Durchführung der Studie
Rekrutierung der repräsentativen Stichprobe
Entscheidende Voraussetzung für die Validität der Studie war die Rekrutierung einer repräsentativen Population von Patienten mit Typ-1-Diabetes (12). Nach einem biometrischen Stichprobenverfahren (randomisierte Computerlisten) durch die Ärztekammer Nordrhein standen 630 primärärztlich ausgerichtete Praxen (Praktische Ärzte, Ärzte für Allgemeinmedizin, Internisten) für die Untersuchung zur Verfügung, wobei in 86 Prozent auswertbare Daten erhoben werden konnten. Die methodischen Einzelheiten sind an anderer Stelle dargestellt worden (12). Nach Zusendung der Projektunterlagen wurden alle Praxen telefonisch durch eine ärztliche Mitarbeiterin des Projektes kontaktiert. Die Ärzte wurden gebeten, alle Typ-1-Diabetiker, die die Einschlußkriterien erfüllten (über 18 Jahre alte Diabetiker, bei denen vor dem 31. Lebensjahr eine Insulintherapie erforderlich wurde; ohne Ausschlußkriterien; einschließlich Behinderten, Dauerhospitalisierten, Gastarbeitern und anderen) und die in ihrer Praxis betreut wurden (mindestens ein Praxiskontakt innerhalb des letzten Jahres), in eine Liste einzutragen (wofür pro Patient eine Aufwandsentschädigung von 50 DM vergütet wurde) und jeden dieser Patienten zu bitten, auf einem Formblatt sein Einverständnis dazu zu dokumentieren, daß ihm ein Informationsschreiben über das Projekt zugesandt werden dürfe. Im Mittel wurden ein bis zwei Patienten pro Praxis betreut, was dem Erwartungswert aufgrund der Prävalenz des Typ-1-Diabetes-mellitus entspricht. Nach Zusendung eines weiteren Informationsschreibens an diejenigen Patienten, die ihr Einverständnis erklärt hatten, wurde seitens der Projektleitung mit den Patienten zwecks ihrer Einwilligung zur Teilnahme an dem Projekt Kontakt aufgenommen und gegebenenfalls ein Untersuchungstermin vereinbart. Insgesamt erfüllten 932 Patienten die Einschlußkriterien; von diesen nahmen 684 (73 Prozent) an der Studie teil.
Untersuchung der
Typ-1-Diabetiker
Die Patienten wurden in einem Untersuchungsbus (Diabetes-Mobil, welches für diese Studie dankenswerterweise von der Firma Boehringer Mannheim zur Verfügung gestellt wurde) an ihrem Wohnsitz in der Zeit von November 1995 bis Juli 1996 untersucht, gehbehinderte Patienten in ihrer Wohnung. Die Untersuchung beinhaltete strukturierte Befragungen zur Anamnese, zu diabetesbezogenen Kenntnissen und Einstellungen, verschiedenen Aspekten der Lebensqualität und Therapiezufriedenheit, die Erhebung von psychosozialen und sozialmedizinischen Charakteristika, eine klinische Untersuchung, die Durchführung einer Infrarot-Augenhintergrunds-Photographie sowie eine labormedizinische Untersuchung von Blut- und Urinproben sowie eine Überprüfung der Qualität, mit der die Patienten ihre Blutzuckerselbstmessungen durchführten. Die entsprechende Methodik und ihre Evaluation wurden früher von uns beschrieben (10). Die Erhebungen zur Diabetes-spezifischen Lebensqualität und Therapiezufriedenheit erfolgten mit Hilfe der neuentwickelten DSQUOL-Methode (3). Die Untersuchung eines Patienten erforderte einen Zeitraum von 90 bis 120 Minuten. Alle Patienten und ihre Hausärzte wurden unmittelbar nach der Untersuchung schriftlich über die erhobenen Befunde unterrichtet. Anfang 1997 wurden alle Patienten und ihre Hausärzte mit einer 20seitigen Broschüre über die Ergebnisse der Untersuchung informiert.
Hinsichtlich der Hypothesenbildung sowie der Definition und Differenzierung der Sozialklassen erfolgte im Rahmen des NRW-Forschungsverbundes Public Health eine Kooperation mit dem Institut für Medizinsoziologie der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf. Die Klassifikation des Sozialstatus erfolgte nach einem in Deutschland entwickelten System, welches Schulabschluß, berufliche Stellung und Einkommen berücksichtigt und das Untersuchungskollektiv entsprechend in Quintilen (I = höchste, V = niedrigste soziale Klasse) einteilt. Eine eingehende Darstellung hinsichtlich der SozialklassenEinteilung und der Analyse der Abhängigkeit der Behandlungsqualität vom Sozialstatus der Patienten wurde an anderer Stelle publiziert (13).
Ergebnisse
Das mittlere Alter der 684 untersuchten Patienten betrug 36 (11) Jahre (Mittelwert [Standardabweichung]), die Diabetesdauer 18 (11) Jahre; 59 Prozent der Patienten waren Männer; 87 Prozent der Patienten waren C-Peptidnegativ.
Die prozeßanalytischen Daten wiesen einen hohen Standard der Betreuungsqualität für die Patienten mit Typ-1Diabetes-mellitus im Kammerbezirk Nordrhein aus: Fast 80 Prozent der Patienten wurden mit einer intensivierten Insulintherapie behandelt; 62 Prozent der Patienten hatten an einem strukturierten Therapie- und Schulungsprogramm zur Intensivierung der Insulintherapie (entsprechend den Vorgaben der Deutschen Diabetes-Gesellschaft) teilgenommen; 96 Prozent der Patienten führten Blutzuckerselbstkontrollen durch, 88 Prozent besaßen ein eigenes Blutzuckermeßgerät, und 78 Prozent paßten ihre Insulindosis selbständig an (ein Verhalten der Selbsttherapie, welches vor 20 Jahren von den führenden diabetologischen Meinungsbildnern in Deutschland noch strikt abgelehnt wurde). Bei 91 Prozent der Patienten war im Verlauf der vergangenen zwölf Monate eine Bestimmung des Glykohämoglobins (HbA1c) vorgenommen worden (bei 61 Prozent der Patienten mindestens dreimal im vergangenen Jahr). Bei 80 Prozent der Patienten war im vergangenen Jahr eine Untersuchung des Augenhintergrundes vorgenommen worden; bei 81 Prozent der Patienten war der Blutdruck durch den Hausarzt im vergangenen Jahr mindestens einmal (bei 30 Prozent > viermal) gemessen worden, und bei 81 Prozent der Patienten war schon einmal eine Pallästhesie-Prüfung mit Hilfe der Rydel-Seifferschen-Stimmgabel vorgenommen worden. Bestimmte Verhaltensweisen wurden im Rahmen der Untersuchung unmittelbar geprüft: 85 Prozent der Patienten trugen sogenannte Notkohlenhydrate (zur Behandlung/Abwendung einer Unterzuckerung) bei sich; 86 Prozent der Patienten erzielten bei einer kontrollierten Blutzuckerselbstmessung ein akzeptables Ergebnis (Abweichung gegenüber der simultan durchgeführten Labormethode < 20 Prozent). - Enttäuschend war der mit 42 Prozent hohe Anteil der Raucher unter den Patienten.
Einige Befunde wiesen entsprechend einem Sozialgradienten abgestufte Unterschiede innerhalb des untersuchten Patientenkollektivs auf. Angehörige höherer sozialer Klassen führten häufiger eine intensivierte Insulintherapie und selbständige Insulindosisanpassungen durch, hatten häufiger ihre Diät liberalisiert und hatten häufiger an einem stationären strukturierten Therapie- und Schulungsprogramm teilgenommen; sie hatten weniger häufig Kontakte mit ihren Hausärzten und waren weniger häufig stationär behandelt worden, suchten aber häufiger eine Diabetes-Ambulanz auf und waren häufiger Mitglied in einer Patienten-Selbsthilfe-Gruppe beziehungsweise -Vereinigung. Dieser Sozialgradient war jedoch nicht auf eine unterschiedliche primärärztliche Betreuung zurückzuführen: die Angaben der Patienten, nach denen ihnen die Teilnahme an aufwendigeren Therapieverfahren seitens ihrer Hausärzte empfohlen worden war, wiesen keine Sozialschichtenabhängigkeit auf.
Wesentliche Parameter der Ergebnisqualität der Therapie im Hinblick auf die Sekundärprävention (Verhinderung mikroangiopathischer diabetischer Folgeschäden) sind in Tabelle 1 zusammengefaßt. Sie stellen ein, im internationalen Vergleich gesehen, hervorragendes Zeugnis für das Gesundheitssystem in NRW und die hier betreuten Patienten aus. Die diabetische Ketoazidose konnte im Kammerbezirk Nordrhein praktisch eradiziert werden. Trotz dieses insgesamt positiven Gesamtbildes zeichnete sich jedoch ein deutlicher Sozialgradient mit abgestuft besseren Befunden bei den Angehörigen höherer Sozialklassen ab.
So erreichten die Patienten der nach Quintilen definierten höchsten sozialen Klasse I (n = 131) einen mittleren HbA1c von 7,6 (1,2) Prozent und die 130 Patienten der Klasse V lediglich 8,4 (1,7) Prozent. Auch die Inzidenz der Ketoazidose war entsprechend diesem Sozialgradienten abgestuft (keiner der Patienten in Gruppe I hatte im vergangenen Jahr eine Ketoazidose, während fünf Prozent der Patienten in Gruppe V eine Ketoazidose erlitten hatten), während sich für das relative Körpergewicht ebenso wie für den Besitz eines Blutzuckermeßgeräts und die Genauigkeit der Selbstmessung keine derartigen Abhängigkeiten ergaben. Die sozialen Unterschiede in der Häufigkeit des Zigarettenrauchens, die aus der Gesamtbevölkerung bekannt sind, spiegelten sich auch hier (26 Prozent gegenüber 48 Prozent Raucher) wider.
Als eine Konsequenz aus dem Sozialgradienten für die Qualität der Stoffwechseleinstellung ergab sich in dieser Querschnittserhebung eine entsprechende Abhängigkeit der Prävalenz der Folgeschäden vom Sozialstatus der Patienten. Im Gesamtkollektiv waren 67 Prozent der Patienten ohne irgendwelche Anzeichen für eine Nierenschädigung, bei 21 Prozent ergaben sich Anzeichen für eine inzipiente Nephropathie (Mikroproteinurie), und bei 12 Prozent lag eine klinisch manifeste diabetische Nephropathie vor. Dabei war die Prävalenz der diabetischen Nephropathie in der höchsten Sozialklasse I mit 7 Prozent deutlich niedriger als in der niedrigsten Sozialklasse V mit 20 Prozent. Ähnlich war bei einer Prävalenz für das Gesamtkollektiv von 48 Prozent die Häufigkeit der diabetischen Retinopathie in der Klasse I mit 45 Prozent niedriger als in der Klasse V mit 57 Prozent. Schließlich war auch die Prävalenz von Fußkomplikationen in der Klasse V (11 Prozent) mehr als doppelt so hoch als im Gesamtkollektiv (5 Prozent).
Im Hinblick auf die Ergebnis-Qualität der Betreuung des Typ-1-Diabetikers zur Tertiärprävention (Verhinderung des Fortschreitens bereits eingetretener Folgeschäden) ergeben sich in dieser Untersuchung Defizite.
Nur 69 Prozent der Patienten meinten, daß bei ihnen irgendwann einmal eine Bestimmung der Proteinurie/Albuminurie durchgeführt worden sei; nur 42 Prozent der Patienten mit einer Diabetesdauer von mehr als zehn Jahren hatten in den letzten zwölf Monaten vor dieser Erhebung eine Fußuntersuchung; und 51 Prozent der Patienten konnten sich nicht daran erinnern, jemals außerhalb eines stationären Aufenthalts eine Fußuntersuchung bekommen zu haben.
Bei 21 Prozent der Patienten war eine arterielle Hypertonie bekannt; davon führten 65 Prozent Blutdruckselbstkontrollen durch, aber nur 80 Prozent wurden medikamentös antihypertensiv behandelt. Von den 147 Patienten mit bekannter arterieller Hypertonie hatten nur 20 Prozent normale Blutdruckwerte <140/90 mmHg, und bei 56 Prozent war der Blutdruck mit > 160/95 mmHg erfolglos behandelt (uncontrolled) (Tabelle 2). Zwar wurde der Blutdruck bei den hypertensiven Patienten vom Hausarzt in der Klasse V häufiger gemessen, die Qualität der Blutdruckeinstellung war aber deutlich schlechter als in den höheren sozialen Klassen. Dementsprechend ergaben sich auch für alle in Tabelle 2 aufgeführten Endzustände mikroangiopathischer Komplikationen eindeutige soziale Gradienten zuungunsten der niedrigen Sozialklassen. Schließlich zeigten die hier nicht dargestellten umfangreichen Erhebungen zur Lebensqualität und zu den individuellen Erwartungen an die und der Zufriedenheit mit der Therapie ebenfalls deutliche soziale Gradienten (3, 13).
Kommentar der
Untersuchungsergebnisse
Das Projekt belegt, daß trotz der rigiden Vorschriften des individuellen Datenschutzes mit entsprechend großem Aufwand systematische versorgungsepidemiologische Untersuchungen zur Qualität der medizinischen Betreuung chronisch Kranker durchgeführt werden können.
Im Kammerbezirk Nordrhein führen die Patienten mit Typ-1-Diabetes zu 79 Prozent die intensivierte Insulintherapie durch und weisen im internationalen Vergleich sehr gute Ergebnisse hinsichtlich der Stoffwechseleinstellung (HbA1c, Inzidenz akuter Komplikationen) aus. Trotz der Empfehlungen, die die Amerikanische Diabetes-Gesellschaft aufgrund des Diabetes Control and Complication Trial (1) gegeben hat, wird der Anteil der Typ-1-Diabetiker, die in den USA eine intensivierte Insulintherapie durchführen, derzeit auf lediglich zirka zwölf Prozent geschätzt. Im Vergleich zu dem hier festgestellten mittleren HbA1c-Wert von 8,0 Prozent lag der HbA1c in einer Populationsstudie in den USA im Zeitraum 1990 bis 1992 bei im Mittel 9,4 Prozent (7).
Dieser Erfolg ist im wesentlichen auf die Teilnahme der Patienten an strukturierten Therapie- und Schulungsprogrammen im Rahmen von kurzfristigen stationären Behandlungen (fünf bis zehn Tage) zurückzuführen. Effektivität und Sicherheit dieser Form der intensivierten Insulintherapie sind nicht nur in einer Vielzahl von klinischen Studien (11), sondern auch durch laufende Qualitätskontrollen der der Arbeitsgemeinschaft für Strukturierte Diabetes-Therapie (ASD) der Deutschen Diabetes-Gesellschaft angehörenden Kliniken nachgewiesen (14). Dabei konnte aufgrund von Nachuntersuchungen ein Jahr nach dem stationären Therapie- und Schulungsprogramm kürzlich bei 1 103 Patienten ein mittlerer HbA1c-Wert äquivalent von 7,4 Prozent dokumentiert werden (14). In diesem Zusammenhang ist es bemerkenswert, daß der Kammerbezirk Nordrhein (mit 9,5 Millionen Einwohnern) sicher insofern nicht repräsentativ für die Bundesrepublik Deutschland (82 Millionen Einwohner) ist, als hier 12 von 57 Mitgliedseinrichtungen der ASD ortsansässig sind und damit deren Dichte fast doppelt so groß ist wie bundesweit.
Eine Verbesserung der Betreuung der Typ-1-Diabetiker ist allerdings dringlich geboten, wenn es um die systematische Früherkennung von mikroangiopathischen Folgeschäden des Typ-1-Diabetes und um die Verhinderung ihrer Progredienz geht. Die Frequenz der ophthalmologischen Untersuchungen zur Früherkennung und eventuellen Lasertherapie der diabetischen Retinopathie kommt in prozeßanalytischer Sicht den offiziellen Anforderungen (16) erfreulich nahe; es besteht aber derzeit leider noch keine Möglichkeit, die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen der Augenärzte einer Qualitätskontrolle zu unterziehen. Der gemeinsam von Augenärzten und Diabetologen erarbeitete "Augenfachärztliche Untersuchungsbogen" stellt einen ersten Ansatz in dieser Richtung dar (8).
Die entscheidende Maßnahme zur Verbesserung der Prognose bei bereits eingetretener diabetischer Nephropathie ist - neben der Optimierung der Blutzuckereinstellung und der Zigarettenabstinenz sowie der Früherkennung von Mikroproteinurie und Blutdruckerhöhung - vor allem die konsequente medikamentöse Therapie des erhöhten Blutdrucks. Diesbezüglich ergeben sich in der vorliegenden versorgungsepidemiologischen Analyse erhebliche Defizite. Den derzeit im wesentlichen für die Langzeitbetreuung der Patienten verantwortlichen Hausärzten gelingt es nicht in ausreichendem Maße, den arteriellen Hypertonus bei Typ-1-Diabetikern mit Nephropathie erfolgreich zu behandeln. Die Einstellung der Hypertonie bei diesen Patienten ist aufwendig und schwierig: einerseits bestehen besondere Akzeptanzprobleme, und andererseits bestehen komplizierend zumeist noch andere Folgeschäden wie die autonome Neuropathie oder periphere und koronare Durchblutungsstörungen oder Visuseinschränkungen. Zur Verbesserung der Behandlungserfolge wurde daher für diese Patienten ein spezielles Hypertonie-Therapie- und Schulungsprogramm entwickelt (9). Wir haben kürzlich zeigen können, daß durch die Betreuung in einer Spezialambulanz die Mortalität und die Inzidenz des terminalen Nierenversagens bei Typ-1Diabetikern mit diabetischer Nephropathie erheblich verbessert werden können (19). Im Rahmen dieser Spezialambulanz ist es sogar möglich, auch bei blinden Patienten eine gute Einstellung von Blutzucker und Blutdruck zu erzielen (18); bei einer größeren Gruppe von Patienten mit Typ-1-Diabetes und diabetischer Nephropathie konnte im Rahmen einer derartigen Spezialbetreuung sogar für mindestens zwei Jahre eine Arretierung der Nierenschädigung (Verhinderung des Abfalls der glomerulären Filtrationsrate) erreicht werden (20). Diese Möglichkeiten der Optimierung der Therapie (Tertiärprävention) bei Typ-1-Diabetikern mit diabetischer Nephropathie (und mikroangiopathischem Spätsyndrom) durch eine Diabetes-Spezialambulanz stehen im Kontrast zu der Qualität der gegenwärtigen Regelbetreuung unseres Gesundheitssystems, wie es sich auch in dieser Studie dargestellt hat. In entsprechender Weise deckt diese Studie Defizite hinsichtlich der Früherkennung sowie der entsprechenden Patienteninstruktionen und Therapie des Syndroms des diabetischen Fußes auf. Auch diesbezüglich ist die besondere Effektivität von spezieller Betreuung (sogenannte Fußambulanzen) für den diabetischen Fuß insofern gesichert, als dadurch eine massive Verringerung der Beinamputationen erreicht werden kann (4, 15).
Der Erfolg der lebenslangen medizinischen Betreuung des Typ-1-Diabetes (Vermeidung mikroangiopathischer Folgeschäden und akuter Stoffwechselentgleisungen sowie eine möglichst geringgradige Einschränkung der Lebensqualität durch die Erkrankung) ist von der Effektivität des triangualen Systems aus primärärztlich tätigem Hausarzt, Krankenhaus-Spezialabteilung, Diabetes-Spezialambulanz (und/oder gegebenenfalls DiabetesSchwerpunktpraxis) abhängig. Alle diese Einrichtungen sind einer laufenden Qualitätskontrolle von Prozeß und Ergebnis zu unterziehen. Ihre Aufgaben stellen sich wie folgt dar: aufgrund der Teilnahme an einem strukturierten (im Rahmen des ASD laufend qualitätsgesicherten) stationären Therapie- und Schulungsprogramm wird die intensive Insulintherapie eingeführt, und der Patient erlernt die Grundlagen für eine weitgehend eigenständige Selbsttherapie; darin wird er nachfolgend von seinem Hausarzt unterstützt, der zusätzlich in regelmäßigen Abständen Kontroll- und Früherkennungsuntersuchungen vornimmt. Die Durchführung dieser Kontrollfunktionen kann durch spezielle Erhebungsinstrumente qualitätsgesichert werden (6, 17), die sich aber leider noch nicht durchgesetzt haben. Im Rahmen des Shared-care-Konzeptes wird empfohlen, Typ-1-Diabetiker auch ohne spezielle Probleme etwa einmal pro Jahr in einer Diabetesambulanz (oder gegebenenfalls in einer Diabetes-Schwerpunktpraxis) vorzustellen; hier ist auch die fortlaufende Durchführung einer adäquaten Qualitätskontrolle aus institutionellen Gründen einfacher.
Ist bei dem Patienten ein Spätsyndrom mikroangiopathischer Folgeschäden aufgetreten, bedarf es einer (Mit)Betreuung in Spezialambulanzen/Sprechstunden (Diabetesambulanz; Spezialambulanz für das diabetische Spätsyndrom, Spezialambulanz für den diabetischen Fuß; ophthalmologische Spezialsprechstunde). Die vorliegende Untersuchung zeigt, daß die Versorgung der Minderheit des Patientenkollektivs, bei der bereits Folgeschäden des Diabetes eingetreten sind, gravierende Defizite aufweist. Diese Mängel zeigten sich insbesondere bezüglich der prognostisch so extrem bedeutsamen medikamentösen Normalisierung des Hypertonus sowie auch hinsichtlich der Diagnostik und Therapie des diabetischen Fußsyndroms. Gerade auf diesen Gebieten sind durch die Einrichtung von Spezialambulanzen große Erfolge erzielt worden (4, 15, 19). Ein Beleg dazu, daß diese Spezialaufgaben auch von Diabetes-Schwerpunktpraxen übernommen werden können, steht bislang aus. Der Nachweis der Betreuungsdefizite in dieser Studie macht die Forderung nach der Einrichtung von Diabetes-Spezialambulanzen, die sich einer kontinuierlichen Qualitätskontrolle unterziehen, zu einer dringlichen Voraussetzung dafür, die Forderungen der WHO, der Internationalen Diabetes Federation und des deutschen Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ters nach einer Verbesserung der Betreuungsqualität bei Diabetes mellitus (2) in unserem Lande zu erfüllen. Diabetes-Schwerpunktpraxen könnten ebenfalls einen wichtigen Beitrag zur qualifizierten Betreuung dieser Patienten leisten. Eine kontinuierliche Erhebung von Daten zur Prozeß- und Ergebnisqualität bei allen Typ-1-Diabetikern sollte in beiden Bereichen (Ambulanz und Schwerpunktpraxis) die Voraussetzung einer Vergütung der Behandlung von Typ-1-Diabetikern darstellen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2770-2774
[Heft 44]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult.
Michael Berger
Klinik für Stoffwechselkrankheiten
und Ernährung
WHO Collaborating
Center for Diabetes
Heinrich-Heine-Universität
Düsseldorf
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf

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2.Berger M, Trautner C: Die Forderungen der WHO/IDF-Erklärung von St. Vincente 1989. In: Berger M, Trautner C (Hrsg): Die Forderungen von St. Vincente - Stand Deutschland 1996. Mainz: Kirchheim Verlag, 1996; 9-12.
3.Bott U, Mühlhauser I, Overmann H, Berger M: Validation of a diabetes-specific quality of life scale for patients with Type 1 diabetes. Diabetes Care, 1998; 21: 757-769.
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5.Harris MI, Eastman RC, Siebert C: The DCCT and medical care for diabetes in the US. Diabetes Care 1994; 17: 761-764.
6.Jörgens V, Grüsser M, Hartmann P: Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung der Folgeschäden bei Diabetes mellitus. Modellprojekt Wolfsburg. Diabetes und Stoffwechsel 1998; 7: 25-28.
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