ArchivRecherchePrävalenz und prognostische Bedeutung von Beinahe-Synkope und Synkope

MEDIZIN: Originalarbeit

Prävalenz und prognostische Bedeutung von Beinahe-Synkope und Synkope

Prospektive Erhebung von 395 Fällen in einer Notaufnahme (SPEED-Studie)

The prevalence and prognostic significance of near syncope and syncope—a prospective study of 395 cases in an emergency department (the SPEED Study)

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(12): 197-204; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0197

Greve, Yvonne; Geier, Felicitas; Popp, Steffen; Bertsch, Thomas; Singler, Katrin; Meier, Florian; Smolarsky, Alexander; Mang, Harald; Müller, Christian; Christ, Michael

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Hintergrund: Die prognostische Bedeutung einer Beinahe-Synkope ist unzureichend charakterisiert.

Methode: Prospektiv wurden Daten erhoben zu konsekutiven Notfallpatienten mit Synkope (kurzzeitiger Bewusstseinsverlust üblicherweise mit Tonusverlust) oder Beinahe-Synkope (Patient berichtet über drohende Synkope, ohne Bewusstseins- und Tonusverlust) hinsichtlich Prävalenz, Ätiologie und Prognose (SPEED-Studie). Das Follow-up erfolgte nach 30 Tagen und 6 Monaten.

Ergebnisse: Vom 17. 7. bis 31. 10. 2011 stellten sich 395 (3 %) Notfallpatienten mit dem Beschwerdebild einer Synkope oder Beinahe-Synkope vor (Alter: 70 Jahre [Median], 55 % Männer; 38 % Beinahe-Synkope). Patienten mit Beinahe-Synkope waren jünger (63 Jahre versus 72 Jahre [Synkope]; p < 0,014). Bei Patienten mit Beinahe-Synkope war der Anteil von Männern höher als bei Patienten mit Synkope (63 % versus 49 %, p = 0,006). Die Patientengruppen wiesen keine Unterschiede hinsichtlich der erhobenen Labor- und Vitalparameter sowie der Begleiterkrankungen auf. Synkope-Patienten wurden häufiger hospitalisiert (86 % versus 70 %; p < 0,001). Patienten beider Gruppen zeigten eine ähnliche Verteilung der Ätiologie in Bezug auf Reflexsynkope, orthostatische Synkope, kardiale Synkope und unklare Synkope. Insgesamt traten bei 123 von 379 Patienten (32 %) unerwünschte Ereignisse im Zeitraum von 30 Tagen auf. In der multivariablen logistischen Regression waren Alter, Herzfrequenz und Nierenfunktionsstörungen unabhängige Prädiktoren für unerwünschte Ereignisse, wohingegen die Art der Synkope kein Prädiktor war.

Schlussfolgerung: Patienten mit Beinahe-Synkope unterscheiden sich kaum von Patienten mit Synkope. Patienten beider Gruppen sollten daher eine ähnliche diagnostische Evaluation erhalten.

LNSLNS

Eine Synkope ist definiert als ein vorübergehender Bewusstseinsverlust aufgrund einer kurzzeitigen globalen zerebralen Minderperfusion, die mit einem Verlust des Muskeltonus einhergehen kann (1, 2). Obwohl viele Ursachen einer Synkope gutartig und selbstlimitierend sind, sind einige Ereignisse mit einer signifikanten Morbidität und Sterblichkeit assoziiert (1, 35). Bis zu 3 % der Besuche einer Notaufnahme erfolgen wegen einer Synkope (68), und mehr als 70 % betroffener Patienten werden in Deutschland stationär aufgenommen (5). Schwerwiegende Ereignisse wie die Notwendigkeit einer Intervention (zum Beispiel einer Kardioversion, Defibrillator- oder Schrittmacherimplantation oder einer endoskopischen Intervention) beziehungsweise der Tod treten während einer 30-tägigen Nachbeobachtungszeit häufig auf (zwischen 5 % und 23 % der Fälle) (4, 913).

Während die Vorgehensweisen bei einer Synkope in aktuellen Leitlinien ausführlich dargestellt sind (1, 2), ist die Vorgehensweise bei einer Beinahe-Synkope wenig standardisiert. Bei einer Beinahe-Synkope berichtet der Patient über eine „drohende Synkope“, ohne dass Bewusstlosigkeit oder ein muskulärer Tonusverlust eintreten. Das Fehlen einer klaren Definition einer Beinahe-Synkope umfasst eine Unschärfe in der Diagnosestellung, weshalb Daten zur Häufigkeit und Prognose einer Beinahe-Synkope fehlen. Vereinzelt wurden in Studien zu Synkopen Patienten mit Beinahe-Synkope eingeschlossen (6, 1418). In einem Großteil der Studien werden Patienten mit Beinahe-Synkope vermutlich aufgrund der unscharfen Definition ausgeschlossen (4, 8, 9, 19).

In der klinischen Praxis wird häufig bei betroffenen Patienten die Frage gestellt, ob eine komplette Bewusstlosigkeit eingetreten war. Die Autoren haben dazu Kollegen befragt: Die überwiegende Meinung der Befragten war, dass das Nichtvorliegen einer Bewusstlosigkeit in diesem Kollektiv mit einer günstigeren Prognose assoziiert sei. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Häufigkeit und Ursachen der Beinahe-Synkope in einer deutschen Notaufnahme sowie deren prognostische Bedeutung zu analysieren.

Methoden

Studiendesign, Patienten

Die Autoren führten zwischen dem 17. Juli und 31. Oktober 2011 eine prospektive Erhebung zur Evaluation von konsekutiven Patienten mit Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope („Syncope Patient Evaluation in the Emergency Department“, SPEED) in der Notaufnahme eines Krankenhauses der Maximalversorgung durch (circa 90 000 Notfallpatienten/Jahr). Es erfolgten keine studienspezifischen Interventionen. Die Einwilligung der Patienten für diese den Datenschutz berücksichtigende Qualitätserhebung ist durch die Allgemeinen Vertragsbedingungen gegeben (AVB § 14 Abs. 4). Das Projekt wurde in dieser Form von der Ethikkommission als ethisch unbedenklich bewertet und ist bei „clinicaltrials.gov“ registriert (ID NCT01916070). Im Rahmen der Nachbeobachtung wurde das Einverständnis zur mündlichen Befragung eingeholt. Die Deklaration von Helsinki wurde berücksichtigt.

Die erhobenen Untersuchungsvariablen richteten sich nach aktuellen Empfehlungen (1, 2, 4, 5). Begleiterkrankungen wurden mittels Charlson-Komorbiditäts-Index (CCI) abstrahiert (20, 21), unvollständig dokumentierte Fälle oder Fälle mit nichtsynkopaler Bewusstlosigkeit wurden ausgeschlossen (eGrafik 1). Bei allen Patienten wurden folgende diagnostische Maßnahmen standardisiert durchgeführt (5, 22):

Art der Einweisung für Patienten, die sich wegen einer Synkope oder Beinahe-Synkope in der Notaufnahme vorgestellt haben
Art der Einweisung für Patienten, die sich wegen einer Synkope oder Beinahe-Synkope in der Notaufnahme vorgestellt haben
Grafik 1
Art der Einweisung für Patienten, die sich wegen einer Synkope oder Beinahe-Synkope in der Notaufnahme vorgestellt haben
Rekrutierung von Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope, die in die Analyse eingeschlossen wurden
Rekrutierung von Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope, die in die Analyse eingeschlossen wurden
eGrafik 1
Rekrutierung von Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope, die in die Analyse eingeschlossen wurden
  • Erhebung der Krankengeschichte
  • körperliche Untersuchung
  • Erhebung der Vitalparameter (einschließlich 12-Kanal EKG)
  • Routine-Laboruntersuchungen

– kleines Blutbild

– Natrium

– Kalium

– Glukose

– Harnstoff

– Kreatinin

– „International Normalized Ratio“ (INR)

– aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT).

Alle weiteren Untersuchungen erfolgten indikationsbezogen. Die Daten wurden prospektiv von einer Studienassistentin extrahiert und in eine elektronische Datenbank eingegeben.

Eingeschlossen wurden alle Patienten ≥ 18 Jahre, die sich mit Synkope oder Beinahe-Synkope in der Notaufnahme vorstellten. Die Definition der Synkope umfasst eine kurz dauernde Bewusstlosigkeit im Rahmen einer transienten globalen zerebralen Minderperfusion, einhergehend mit einem muskulären Tonusverlust (1). Patienten mit einer Beinahe-Synkope berichten von einer drohenden Synkope mit Bewusstlosigkeit beziehungsweise Tonusverlust, ohne dass die Kriterien einer Synkope erfüllt wurden (15, 23).

Ausgeschlossen wurden alle Patienten, die eine progrediente Störung des Bewusstseins hatten, bewusstseinsverändernde Substanzen eingenommen hatten, oder eine nichtsynkopale Bewusstlosigkeit (beispielsweise Hyperventilation, Hypoglykämie, epileptischer Anfall) aufwiesen (1).

Die finale Goldstandarddiagnose wurde unabhängig von zwei erfahrenen Notfallmedizinern unter Kenntnis aller Patientenunterlagen festgelegt. Insbesondere durch Fehlen klarer Kriterien für eine Beinahe-Synkope ist eine beträchtliche Unschärfe der Diagnose zu erwarten. Es wurde eine 90-prozentige Übereinstimmung erzielt (kappa 0,77). Hinsichtlich der Ätiologie der Synkopen zeigte sich eine 69-prozentige Übereinstimmung (kappa 0,59). Die abschließende Festlegung der Goldstandarddiagnose erfolgte bei Unstimmigkeiten unabhängig durch einen Kardiologen.

Endpunkte

Neben der Charakterisierung des Patientenkollektivs sollten die innerhalb von 30 Tagen nach Indexvorstellung auftretenden klinischen Endpunkte quantifiziert und benannt werden (Notwendigkeit invasiver Interventionen beziehungsweise schwerwiegende unerwünschte Ereignisse = kombinierter Endpunkt) (5, 6, 2426). Dazu wurden vorhandene Behandlungsunterlagen während der Nachbeobachtung einbezogen. Zu den prospektiv definierten Endpunkten zählten:

  • Reanimation
  • plötzlicher Tod
  • Myokardinfarkt
  • Intervention an den Koronargefäßen oder Herzklappen
  • Implantation eines Schrittmachers oder eines automatischen implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (AICD)
  • elektrische Kardioversion
  • höhergradige Herzklappenvitien
  • bedrohliche Dysrhythmien
  • dekompensierte Herzinsuffizienz.

Die nichtkardialen Endpunkte umfassten die folgenden Parameter:

  • Endoskopie mit Intervention
  • Bluttransfusion
  • Aortendissektion
  • Schlaganfall
  • Lungenembolie
  • schwere Infektion
  • Schädel-Hirn-Trauma
  • Wiedervorstellung < 30 Tage
  • schwere Elektrolytstörungen
  • akutes Nierenversagen
  • sonstige lebensbedrohliche Ereignisse (5).

Die telefonische Folgebefragung im Rahmen der Nachbeobachtung führte 30 Tage und 6 Monate nach Indexvorstellung eine Studienassistentin anhand eines strukturierten Abfrageprotokolls durch. Konnten einzelne Patienten nicht erreicht werden, erfolgte die Befragung auf postalischem Weg.

Statistische Analyse

Die erhobenen Daten sind als Häufigkeiten, Mittelwerte und Standardabweichung, 95-%-Konfidenzintervalle beziehungsweise Median sowie Angabe von 1. und 3. Quartil (Q1, Q3) dargestellt. Zum Test auf Normalverteilung wurde der Shapiro-Wilk-Test verwendet, normalverteilte Daten wurden mit dem Student-t-Test für unverbundene Stichproben, nichtnormalverteilte Daten mit nichtparametrischen Tests verglichen (U-Test).

Kategoriale Daten wurden mittels Chi-Quadrat-Test verglichen. Die dargestellten p-Werte dienen zur Sichtbarmachung von Unterschieden zwischen den prospektiv definierten Gruppen. Sie sind nicht nach Bonferroni korrigiert und nicht als Signifikanztests im engeren Sinne zu verstehen. Überlebensanalysen wurden mittels einer Kaplan-Meier Analyse durchgeführt. Die statistischen Tests einschließlich der univariaten und multivariablen logistischen Regressionsanalyse erfolgten mittels Standardsoftware (SPSS Version 20).

Ergebnisse

Von insgesamt 12 872 Patienten, die sich während des Untersuchungszeitraums in der Notaufnahme vorstellten, wurden 408 Patienten gescreent. Es wurden 13 Patienten ausgeschlossen (Patienten, die die Kriterien einer Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope nicht erfüllten oder unvollständig dokumentierte Fälle; eGrafik 1). Bei den übrigen 395 Patienten erfüllten ihre Symptome die Kriterien für Synkope (n = 242) beziehungsweise Beinahe-Synkope (n = 153).

Die demografischen Charakteristika sind in Tabelle 1 zusammengestellt (Alter: 70 Jahre, Median; 48 % der Patienten > 70 Jahre [n = 191]; und 24 % > 80 Jahre [n = 93]; 55 % Männer [ n= 215]). In der Gruppe der Patienten mit Beinahe-Synkope war der Anteil der Männer höher als in der Gruppe der Patienten mit Synkope (63 % [n = 97] versus 49 % [n = 119], p = 0,006). Es lagen keine Unterschiede hinsichtlich Komorbiditäten, Vital- und Laborparametern vor (Tabelle 1). Patienten mit Beinahe-Synkope wurden häufiger über niedergelassene Fachärzte (n = 28; 18 %) beziehungsweise Rettungsdienste (n = 45, 29 %), Patienten mit Synkope häufiger durch Notärzte eingewiesen (n = 117; 48 %) (Grafik 1). Beide Patientengruppen waren hinsichtlich der zugrundeliegenden Ursachen vergleichbar (eGrafik 2). 86 % der Patienten mit Synkope (n = 209) und 71 % der Patienten mit Beinahe-Synkope (n = 109) wurden nach ihrer Vorstellung in der Notaufnahme stationär aufgenommen (p < 0,001) (Grafik 2). Während einer Nachbeobachtungszeit von 30 Tagen traten bei 82 Patienten mit Synkope (34 %) und bei 41 Patienten mit Beinahe-Synkope (27 %) ein unerwünschtes Ereignis (kombinierter Endpunkt; p = 0,15) auf. Der Endpunkt Tod nach 30 Tagen trat bei beiden Patientengruppen in 2 % der Fälle auf (Grafik 2).

Endpunkte für Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope, die sich in der Notaufnahme vorgestellt haben
Endpunkte für Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope, die sich in der Notaufnahme vorgestellt haben
Grafik 2
Endpunkte für Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope, die sich in der Notaufnahme vorgestellt haben
Demografie und Charakteristika von Patienten, die sich wegen einer Synkope oder einer Beinahe-Synkope in der Notaufnahme vorstellten
Demografie und Charakteristika von Patienten, die sich wegen einer Synkope oder einer Beinahe-Synkope in der Notaufnahme vorstellten
Tabelle 1
Demografie und Charakteristika von Patienten, die sich wegen einer Synkope oder einer Beinahe-Synkope in der Notaufnahme vorstellten
Ätiologie von Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope und Verteilung der Ursachen in den Gruppen von Patienten mit Synkope und Beinahe-Synkope
Ätiologie von Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope und Verteilung der Ursachen in den Gruppen von Patienten mit Synkope und Beinahe-Synkope
eGrafik 2
Ätiologie von Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope und Verteilung der Ursachen in den Gruppen von Patienten mit Synkope und Beinahe-Synkope

Klinische Endpunkte

Bei 379 Patienten konnte nach 30 Tagen der Gesundheitszustand erfragt werden (96 %). Die beiden Patientengruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich der Art der Endpunkte nach 30 Tagen Nachbeobachtung (Tabelle 2). Bei 4 % (n = 16) der Gesamtkohorte wurde aufgrund einer Rhythmusstörung die Indikation zur Schrittmacher- oder AICD-Implantation gestellt. Häufigster nichtkardialer Endpunkt war mit 5 % (n = 20) die Diagnose einer schweren Infektion beziehungsweise Sepsis. Ein Patient (0,3 %) starb infolge eines akuten Myokardinfarkts während des Follow-up.

Unerwünschte Ereignisse beziehungsweise invasive Interventionen nach Indexvorstellung von Patienten mit Synkope bzw. Beinahe-Synkope in der Notaufnahme
Unerwünschte Ereignisse beziehungsweise invasive Interventionen nach Indexvorstellung von Patienten mit Synkope bzw. Beinahe-Synkope in der Notaufnahme
Tabelle 2
Unerwünschte Ereignisse beziehungsweise invasive Interventionen nach Indexvorstellung von Patienten mit Synkope bzw. Beinahe-Synkope in der Notaufnahme

Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten unerwünschter Ereignisse nach 30 Tagen lag in der Patientengruppe mit Synkope bei 34 % (82 von 242), in der Patientengruppe mit Beinahe-Synkope bei 27 % (41 von 153; p = 0,135). Innerhalb eines Nachbeobachtungszeitraums von 6 Monaten nach Indexvorstellung (95 % Rücklaufquote) waren 6 % der Personen mit Synkope (n = 14) und 5 % der Personen mit Beinahe-Synkope verstorben (n = 8; p = 0,44) (Grafik 3a). Der kombinierte Endpunkt wurde nach 6 Monaten bei insgesamt 149 Patienten (38 %) erreicht. Die Wahrscheinlichkeit des ereignisfreien Überlebens nach 6 Monaten lag für die Synkopen-Patienten bei 58 % (n = 134), bei den Patienten mit unvollständiger Bewusstlosigkeit bei 67 % (n = 95; p = 0,09) (Grafik 3b).

Kaplan-Meier-Analyse von Patienten, die sich wegen einer Synkope oder einer Beinahe- Synkope in einer deutschen Notaufnahme vorstellten
Kaplan-Meier-Analyse von Patienten, die sich wegen einer Synkope oder einer Beinahe- Synkope in einer deutschen Notaufnahme vorstellten
Grafik 3
Kaplan-Meier-Analyse von Patienten, die sich wegen einer Synkope oder einer Beinahe- Synkope in einer deutschen Notaufnahme vorstellten

In einer univariaten und multivariablen logistischen Regressionsanalyse wurden Prädiktoren für das Auftreten des kombinierten Endpunkts innerhalb eines 30-tägigen Nachbeobachtungszeitraums analysiert (Tabelle 3). Während die Art der Synkope kein Prädiktor für das Auftreten eines Endpunktes ist, sind Alter, Herzfrequenz und Nierenfunktion unabhängige Prädiktoren für das Auftreten eines unerwünschten Ereignisses während der Nachbeobachtung.

Prädiktoren für den kombinierten Endpunkt Tod oder ein unerwünschtes Ereignis bei Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope
Prädiktoren für den kombinierten Endpunkt Tod oder ein unerwünschtes Ereignis bei Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope
Tabelle 3
Prädiktoren für den kombinierten Endpunkt Tod oder ein unerwünschtes Ereignis bei Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope

Verweildauer und weitere Versorgung

Die weitere Versorgung von Patienten mit Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope nach deren Behandlung in der Notaufnahme ist eGrafik 3 zu entnehmen. 51 der 395 Patienten (13 %) wurden nach der Behandlung in der Notaufnahme in die ambulante Betreuung entlassen. Von den 315 (80 %) stationär aufgenommenen Patienten wurden 121 (31 %) Patienten in einer der Notaufnahme angeschlossenen Beobachtungsstation betreut. 197 (62 %) Patienten wurden von anderen Fachabteilungen stationär weiterversorgt. 25 (6 %) Patienten lehnten eine weitere Behandlung ab. Patienten mit Synkope waren länger hospitalisiert (Median 3 Tage [Q1–Q3; 1–7]) als Patienten mit Beinahe-Synkope (Median 1 Tag [Q1–Q3; 0–7; p = 0,006]).

Weitere Versorgung von Patienten mit Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope nach Vorstellung in einer deutschen Notaufnahme
Weitere Versorgung von Patienten mit Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope nach Vorstellung in einer deutschen Notaufnahme
eGrafik 3
Weitere Versorgung von Patienten mit Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope nach Vorstellung in einer deutschen Notaufnahme

Diskussion

Die Hauptergebnisse dieser in einer Notaufnahme eines Krankenhauses der Maximalversorgung durchgeführten prospektiven Untersuchung zu Häufigkeit und prognostischer Bedeutung einer Beinahe-Synkope lassen sich wie folgt zusammenfassen:

  • Der Symptomkomplex „Synkope“ beziehungsweise „Beinahe-Synkope“ kommt häufig vor (3 % aller Notfallpatienten). 62 % dieser Patienten erleiden einen vollständigen Bewusstseinsverlust, während bei 38 % eine Beinahe-Synkope vorliegt.
  • Bei 34  % beziehungsweise 27 % der Patienten mit Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope tritt innerhalb von 30 Tagen nach Indexvorstellung ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis auf. 2 % der Patienten mit Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope sterben innerhalb von 30 Tagen.
  • Die Häufigkeit und Art der Endpunkte innerhalb einer Nachbeobachtungszeit von 30 Tagen unterscheiden sich nicht. Nach 6 Monaten Nachbeobachtung zeigt sich ein Trend zu einer ungünstigeren Prognose für Patienten mit Synkope.

Die Ereignisrate von 32 % bei Patienten mit einer Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope in dieser Analyse ist hoch. Italienische Arbeitsgruppen berichten von einer Ereignisrate von 5–6 % nach 10 Tagen (13, 27), während US-amerikanische Notfallmediziner eine Ereignisrate von 11,5 % nach 7 Tagen benennen (6). Diese Unterschiede lassen sich möglicherweise auf die unterschiedlichen Strukturen der Gesundheitssysteme zurückführen (5). Bedingt durch die duale Facharztstruktur in Deutschland stellen sich in Notaufnahmen eines Maximalversorgers weniger leicht erkrankte Patienten vor (5), wohingegen in anderen Ländern Notaufnahmen Aufgaben der Primärversorgung übernehmen (2830). Durch die unterschiedliche Prävalenz unerwünschter Ereignisse sind in anderen Systemen entwickelte Diagnostikstrategien nicht auf Deutschland übertragbar (1, 9, 31).

Eine Kohortenstudie aus Boston, USA, weist vergleichbare Ereignisraten auf (4). Die im Vergleich zu einer früheren Publikation der eigenen Arbeitsgruppe (5) nun höhere Ereignisrate lässt sich vermutlich dadurch erklären, dass die Synkope als Symptomkomplex bei anders lautenden Diagnosen (zum Beispiel Synkope bei AV-Block 3. Grades) nicht retrospektiv identifiziert wurde. Somit dürfte die vorliegende Kohortenstudie das Kollektiv eines deutschen Krankenhauses der Maximalversorgung abbilden und wertvolle Rückschlüsse für die Herausforderungen geben, mit denen sich die Ärztin/der Arzt in der klinischen Tätigkeit einer Notaufnahme konfrontiert sieht.

Grossman et al. untersuchten erstmalig die prognostische Bedeutung einer Beinahe-Synkope (15): Patienten mit Beinahe-Synkope wurden zwar weniger häufig hospitalisiert als Patienten mit Synkope (49 % versus 69 %; p = 0,001), schwere unerwünschte Ereignisse traten jedoch bei Patienten mit Beinahe-Synkope ähnlich häufig auf (20 % versus 23 %; p = 0,40). In einer kleineren Studie (n = 93) war der Anteil unerwünschter Ereignisse bei Patienten mit einer Beinahe-Synkope doppelt so hoch wie bei Patienten mit einer Synkope (30 % versus 17 %; [23]).

Die vorliegenden Ergebnisse bestätigen die Resultate der Analyse von Grossman et al. (14, 15). Die signifikant niedrigere Hospitalisierungsrate von Patienten mit einer Beinahe-Synkope könnte bedeuten, dass die Möglichkeit unerwünschter Ereignisse bei Beinahe-Synkope als geringer eingeschätzt wird. Die fehlende Bewusstlosigkeit ist jedoch keinesfalls mit einer besseren Prognose assoziiert und erfordert, ebenso wie die vollständige Bewusstlosigkeit, eine hohe Sorgfalt in der diagnostischen Abklärung. Aufgrund einer geringeren Dauer der zerebralen Minderperfusion, zum Beispiel durch rechtzeitiges Ergreifen geeigneter Gegenmaßnahmen, tritt kein vollständiger Bewusstseinsverlust ein. Obwohl die Komorbiditäten der jüngeren Patienten vergleichbar mit denen bei älteren sind, könnten bessere Kompensationsmöglichkeiten eine Erklärung für die unvollständige Bewusstlosigkeit darstellen (14, 15).

Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass Patientenkollektive von Notaufnahmen andere medizinische Probleme aufweisen als Patientenkollektive von fachspezifischen Ambulanzen (31, 32). Standardisierte Strategien zur Synkopenabklärung, die in spezialisierten Synkopen-Einheiten oder kardiologischen Fachambulanzen geeignet sind (31, 32), dürften nicht auf die Herausforderungen, die sich bei Patienten in einer Notaufnahme stellen, übertragbar sein. Die vermutete benigne Ätiologie einer Synkope, wie die der Reflexsynkope (neural-reflektorisch bedingte Synkope aufgrund inadäquater kardiovaskulärer Reflexantworten [33, 34]), muss im Kontext der notfallmedizinischen Versorgung in einer Notaufnahme kritisch hinterfragt werden (5, 15). Insbesondere bei älteren Patienten sollte das Auftreten einer Reflexsynkope als Symptom bewertet werden, das auf das Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung hinweist und deshalb sorgfältig abgeklärt werden muss (3537). Ähnliches gilt auch für Patienten mit Beinahe-Synkope: 8 % (n = 12) der Patienten mit Reflexsynkope weisen eine schwere Infektion auf, 15 % (n = 12) erleiden andere schwere unerwünschte Ereignisse im Kurzzeitverlauf von 30 Tagen. Zusammenfassend kann man feststellen, dass die postulierte benigne Prognose einer Reflexsynkope nicht auf das heterogene Patientenkollektiv einer Notaufnahme zutrifft (33, 34, 38, 39).

Limitationen

Bei der vorliegenden Untersuchung sind einige Limitationen zu berücksichtigen:

Es handelt sich um eine monozentrische Studie. Die Generalisierbarkeit der Ergebnisse ist deshalb kritisch zu sehen. Die Reproduzierbarkeit früherer Befunde, die prospektive Art der Untersuchung, das große Kollektiv und die Vollständigkeit der Verlaufsuntersuchung (Nachbeobachtung von 95 % der Patienten nach 6 Monaten) weisen auf eine hohe Datenqualität hin und unterstreichen die hohe Relevanz der Analyse.

Es wurde prospektiv keine Fallzahlkalkulation durchgeführt. Das Fehlen eines statistischen Unterschieds im primären Endpunkt hinsichtlich der Art der Synkope kann nicht mit einer Äquivalenz im klinischen Sinne gleichgesetzt werden. Idealerweise könnte dies künftig in einer validen, multizentrischen Erfassung untersucht werden.

Aufgrund der unscharfen Definition einer Beinahe-Synkope könnten irrtümlicherweise Patienten mit einer allgemeinen Leistungseinschränkung aufgenommen worden sein. Die hohe Übereinstimmung bei der Erstellung der Goldstandarddiagnose durch zwei unabhängige Untersucher unter Berücksichtigung aller erhobenen Untersuchungsbefunde in der Nachbeobachtungszeit lässt jedoch auf eine hohe Datengüte schließen. Damit hebt sich die vorliegende Studie von zahlreichen anderen Untersuchungen positiv ab.

Resümee

Die 30-Tages-Ereignisrate bei Patienten, die sich wegen einer Synkope oder Beinahe-Synkope in einer Notaufnahme eines Maximalversorgers vorstellen, ist mit 32 % sehr hoch. Die Prognose einer Beinahe-Synkope unterscheidet sich nicht wesentlich von der einer Synkope. Auch die Art der schwerwiegenden Ereignisse ist vergleichbar. Die Abklärung einer Beinahe-Synkope sollte deshalb ähnlich umfassend erfolgen wie bei einer Synkope, um die potenzielle Gefährdung von Patienten mit Beinahe-Synkope zu vermeiden.

Danksagung
Die Autoren bedanken sich bei allen Mitarbeitern der Notaufnahme des Klinikums Nürnberg für die Unterstützung bei der Patientenrekrutierung und bei Frau Rafaela Kljaic für die Hilfe bei der Datenerhebung.

Interessenkonflikt
Prof. Christ erhielt Vortragshonorare von den Firmen Roche, Novartis Pharma, Alere und Radiometer. Die Firmen Roche und Novartis Pharma unterstützten Forschungsprojekte von Prof. Christ.

Prof. Müller bekam Studienunterstützung (Drittmittel) von der Firma Brahms, den Schweizerischen Nationalfonds und der Schweizerischen Herzstiftung.

Frau Greve, Frau Geier, Dr. Popp, Prof. Bertsch, PD Dr. Singler, Dipl.-Sozialwirt Meier, Herr Smolarsky und Prof. Mang erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 8. 2013, revidierte Fassung angenommen: 21. 1. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Christ
Klinik für Notfall- und Internistische Intensivmedizin, Klinikum Nürnberg
Prof. Ernst Nathan Straße 1, 90419 Nürnberg
aufnahme@klinikum-nuernberg.de

Zitierweise
Greve Y, Geier F, Popp S, et al.: The prevalence and prognostic significance of near syncope and syncope—a prospective study of 395 cases in an emergency department (the SPEED Study). Dtsch Arztebl Int 2014; 111(12): 197–204. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0197

@eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/12m0197

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Notfall- und Internistische Intensivmedizin, Klinikum Nürnberg:
Greve, Geier, Dr. med. Popp, Smolarsky, Prof. Dr. med. Christ
Institut für Klinische Chemie, Laboratoriumsmedizin und Transfusionsmedizin, Klinikum Nürnberg:
Prof. Dr. med. Bertsch
Masterstudiengang M. Sc. Medical Process Management, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg:
Geier, Prof. Dr. med. Mang
Klinik für Geriatrie, Klinikum Nürnberg: PD Dr. med. Singler
Lehrstuhl für Gesundheitsmanagement, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg:
Dipl.-Sozialwirt Meier
Departement Innere Medizin, Universitätsspital Basel, Schweiz: Prof. Dr. med.Müller
Art der Einweisung für Patienten, die sich wegen einer Synkope oder Beinahe-Synkope in der Notaufnahme vorgestellt haben
Art der Einweisung für Patienten, die sich wegen einer Synkope oder Beinahe-Synkope in der Notaufnahme vorgestellt haben
Grafik 1
Art der Einweisung für Patienten, die sich wegen einer Synkope oder Beinahe-Synkope in der Notaufnahme vorgestellt haben
Endpunkte für Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope, die sich in der Notaufnahme vorgestellt haben
Endpunkte für Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope, die sich in der Notaufnahme vorgestellt haben
Grafik 2
Endpunkte für Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope, die sich in der Notaufnahme vorgestellt haben
Kaplan-Meier-Analyse von Patienten, die sich wegen einer Synkope oder einer Beinahe- Synkope in einer deutschen Notaufnahme vorstellten
Kaplan-Meier-Analyse von Patienten, die sich wegen einer Synkope oder einer Beinahe- Synkope in einer deutschen Notaufnahme vorstellten
Grafik 3
Kaplan-Meier-Analyse von Patienten, die sich wegen einer Synkope oder einer Beinahe- Synkope in einer deutschen Notaufnahme vorstellten
Demografie und Charakteristika von Patienten, die sich wegen einer Synkope oder einer Beinahe-Synkope in der Notaufnahme vorstellten
Demografie und Charakteristika von Patienten, die sich wegen einer Synkope oder einer Beinahe-Synkope in der Notaufnahme vorstellten
Tabelle 1
Demografie und Charakteristika von Patienten, die sich wegen einer Synkope oder einer Beinahe-Synkope in der Notaufnahme vorstellten
Unerwünschte Ereignisse beziehungsweise invasive Interventionen nach Indexvorstellung von Patienten mit Synkope bzw. Beinahe-Synkope in der Notaufnahme
Unerwünschte Ereignisse beziehungsweise invasive Interventionen nach Indexvorstellung von Patienten mit Synkope bzw. Beinahe-Synkope in der Notaufnahme
Tabelle 2
Unerwünschte Ereignisse beziehungsweise invasive Interventionen nach Indexvorstellung von Patienten mit Synkope bzw. Beinahe-Synkope in der Notaufnahme
Prädiktoren für den kombinierten Endpunkt Tod oder ein unerwünschtes Ereignis bei Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope
Prädiktoren für den kombinierten Endpunkt Tod oder ein unerwünschtes Ereignis bei Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope
Tabelle 3
Prädiktoren für den kombinierten Endpunkt Tod oder ein unerwünschtes Ereignis bei Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope
Rekrutierung von Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope, die in die Analyse eingeschlossen wurden
Rekrutierung von Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope, die in die Analyse eingeschlossen wurden
eGrafik 1
Rekrutierung von Patienten mit Synkope oder Beinahe-Synkope, die in die Analyse eingeschlossen wurden
Ätiologie von Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope und Verteilung der Ursachen in den Gruppen von Patienten mit Synkope und Beinahe-Synkope
Ätiologie von Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope und Verteilung der Ursachen in den Gruppen von Patienten mit Synkope und Beinahe-Synkope
eGrafik 2
Ätiologie von Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope und Verteilung der Ursachen in den Gruppen von Patienten mit Synkope und Beinahe-Synkope
Weitere Versorgung von Patienten mit Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope nach Vorstellung in einer deutschen Notaufnahme
Weitere Versorgung von Patienten mit Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope nach Vorstellung in einer deutschen Notaufnahme
eGrafik 3
Weitere Versorgung von Patienten mit Synkope beziehungsweise Beinahe-Synkope nach Vorstellung in einer deutschen Notaufnahme
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  • Schwer einzuordnen
    Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 566; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0566a
    Möckel, Martin; Searle, Julia
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 566; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0566b
    Christ, Michael; Greve, Yvonne

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