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Die Kommentare beziehen sich auf einzelne Therapievarianten. Festzuhalten bleibt, dass die Diabetologie ein erhebliches Evidenzproblem hat, weil die Wirksamkeit der Blutzuckersenkung bezüglich Mortalität und Komplikationen nur begrenzt in zeitgemäßen randomisierten prospektiven Studien belegt ist (1), und die Frage, ab wann ein erhöhter Blutzucker die diabetestypischen Komplikationen auslöst, und welche individuellen Faktoren ein besonderes Risiko definieren, unklar sind. Dagegen ist mit hoher Evidenz belegt, dass therapiebedingte Hypoglykämien ein relevantes Risiko bedingen (1). Dies spiegelt sich in den „relaxierten“ Empfehlungen der aktuellen Leitlinien wider, wie wir das auch dargestellt haben. Metformin wird von allen Leitlinien empfohlen, allerdings mit schwacher Evidenz (2) die aus einer kleinen Gruppe der Metformin-behandelten UKPDS-Studie stammt (3). In genau dieser Studie war die Mortalität bei Kombination von Sulfonylharnstoffen mit Metformin signifikant erhöht (3) worauf auch die Nationale Versorgungsleitlinie hinweist. Die Kollegen der DEGAM/AkdÄ betonen bezüglich Sulfonylharnstoffen lediglich die Evidenz, die ihrer Argumentation zuträglich ist. Das Risiko von Hypoglykämien und auch Gewichtszunahme betrifft Patienten bei einer Sulfonylharnstofftherapie sehr unterschiedlich. Die DPP4- und SGLT2-Hemmer sind in dieser Hinsicht klar überlegen, was für einige Patienten relevant ist, und deshalb in einem cme-Artikel dargestellt werden muss.

Lebensstil hatte in der LOOK-Ahead-Studie auf kardiovaskuläre Endpunkte keinen Einfluss, wie Kollege Meyer unterstreicht. Allerdings hatte sich die Kontrollgruppe sehr gesund verhalten und ebenfalls 4,5 kg Gewicht abgenommen im Vergleich zu 6 kg in der Interventionsgruppe – wohl durch die umfangreiche Presse-Berichterstattung, so dass nur 1,5 kg Gewichtsdifferenz erreicht wurden. Körperliche Aktivität konnte offenbar nur gering gesteigert werden – dem sollte man in der Praxis Rechnung tragen. Trotzdem wird man kaum von gesundem Verhalten abraten – auch wenn dies nach evidenzbasierten Kriterien gerechtfertigt wäre. Demgegenüber gelang es durch Ernährungsfaktoren, im engeren die mediterrane Diät, die kardiovaskuläre Mortalität signifikant zu senken, auch bei den 3 700 Diabetespatienten in dieser randomisierten kontrollierten Studie (4). Moderater Alkoholkonsum, definiert als bis zu 36 g/Tag, bewirkte in Unteranalysen der ADVANCE und der ONTARGET-Studie (5, 6) bei Diabetikern eine signifikante Reduktion der Mortalität und der mikro- und makrovaskulären Komplikationen, wobei leider die Neuropathie unzureichend evaluiert wurde, so dass wir mit dem Kollegen Roth mit Spannung Studienergebnisse hierzu verfolgen die aus Israel erwartet werden.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0433b

Prof. Dr. med. Andreas F. H. Pfeiffer
Berlin und Potsdam
Andreas Pfeiffer@charite.de

Prof. Dr. med. Harald Klein
Bochum

Interessenkonflikt

Prof. Pfeiffer erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von Novo, Berlin Chemie, Novartis, Astra Zeneca/BMS, Sanofi, Lilly und Boehringer-Ingelheim. Ihm wurden Teilnahmgebühren für Kongresse erstattet von A & A und Boehringer Ingelheim. Er erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Lilly, Thieme, PriMed, Novo, Berlin Chemie MSD und Sanofi. Honorare für die Durchführung klinischer Auftragsstudien auf ein Drittmittelkonto erhielt er von Roche, Takeda, Astra Zeneca und Novo. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben erhielt er Gelder von Novartis, Bayer und Rettenmayer & Söhne.

Prof. Klein erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von GlaxoSmithKline, Sanofi-Aventis, Janssen-Cilag und AstraZeneca. Ihm wurden Teilnahmegebühren für Kongresse erstattet von Lilly, Novartis und AstraZeneca. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen erhielt er Gelder von Novo Nordisk. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben erhielt er Gelder von GlaxoSmithKline und Sanofi Aventis.

1.
Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al.: Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011; 343: d4169 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Boussageon R, Supper I, Bejan-Angoulvant T, et al.: Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS Med 2012; 9: e1001204 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854–65 CrossRef MEDLINE
4.
Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al.: Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368: 1279–90 CrossRef MEDLINE
5.
Blomster JI, Zoungas S, Chalmers J, et al.: The relationship between alcohol consumption and vascular complications and mortality in individuals with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Care 2014 CrossRef MEDLINE
6.
Dunkler D, Dehghan M, Teo KK, et al.: Diet and kidney disease in high-risk individuals with type 2 diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2013; 173: 1682–92 MEDLINE
7.
Pfeiffer AFH, Klein HH:The treatment of type 2 diabetes. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 69–82 VOLLTEXT
1.Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al.: Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011; 343: d4169 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.Boussageon R, Supper I, Bejan-Angoulvant T, et al.: Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS Med 2012; 9: e1001204 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854–65 CrossRef MEDLINE
4.Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al.: Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368: 1279–90 CrossRef MEDLINE
5.Blomster JI, Zoungas S, Chalmers J, et al.: The relationship between alcohol consumption and vascular complications and mortality in individuals with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Care 2014 CrossRef MEDLINE
6.Dunkler D, Dehghan M, Teo KK, et al.: Diet and kidney disease in high-risk individuals with type 2 diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2013; 173: 1682–92 MEDLINE
7.Pfeiffer AFH, Klein HH:The treatment of type 2 diabetes. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 69–82 VOLLTEXT

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