ArchivRechercheNotfallmedizin und Unfallchirurgie: Psychotraumatologie nach Unfällen

THEMEN DER ZEIT

Notfallmedizin und Unfallchirurgie: Psychotraumatologie nach Unfällen

Dtsch Arztebl 2016; 113(40): A-1752 / B-1479 / C-1471

Angenendt, Jörg; Drechsel-Schlund, Claudia; Südkamp, Norbert; Berger, Mathias

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Häufig werden Belastungssymptome nach schweren Unfällen übersehen. An den Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken wurde ein Screeningverfahren eingeführt, um psychische Begleitstörungen zu erkennen und zu behandeln.

Universitätsklinikum Freiburg, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie:
Dr. phil. Angenendt

Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Würzburg: Drechsel-Schlund

Anzeige

Universitätsklinikum Freiburg,
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie: Prof. Dr. med. Südkamp

Universitätsklinikum Freiburg, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie:
Prof. Dr. med. Berger

Für 2011 gehen Schätzungen von 8,7 Millionen Unfallverletzten im Straßenverkehr, bei der Arbeit, im Haushalt oder in der Freizeit in Deutschland aus. 20 Prozent der Verletzten mussten stationär behandelt werden, mehr als 20 000 Unfallopfer starben. Fünf Prozent der direkten Behandlungskosten, 12 Prozent der Arbeitsunfähigkeitstage und 20 Prozent der verlorenen Erwerbstätigkeitsjahre sind durch Unfälle bedingt (1). Die medizinische Erstversorgung und Behandlung ist Domäne der Notfallmedizin und Unfallchirurgie, gegebenenfalls unter Beteiligung anderer Fachdisziplinen. Fortschritte in der Organisation der Rettungsdienste, der Notfallversorgung sowie bei den akuten und rehabilitativen Behandlungen von Unfallverletzungen spiegeln sich in Erfolgsindikatoren wie verbesserter Überlebensrate, reduzierten Behandlungszeiten und einem höheren Grad der funktionellen medizinischen Wiederherstellung wider.

Unbehandelt Chronifizierung

Die Psychotraumatologie entwickelte sich in einem davon zunächst unabhängigen Kontext: Diese befasst sich mit den psychischen Folgen von Extremereignissen bezüglich ihrer Verbreitung, ihres Verlaufs sowie den Präventions- und Behandlungsmöglichkeiten (2). Standen anfangs außerhalb der Alltagserfahrung liegende Ereignisse wie Kriege und Terror, technische oder Naturkatastrophen sowie (sexuelle) Gewalt im Fokus, wurde in wissenschaftlichen Untersuchungen zunehmend die große Bedeutung psychischer und sozialer Folgen auch nach alltagsnahen Unfällen erkennbar. Das Erleben eines schweren Unfalls, die notwendigen Behandlungsmaßnahmen und Ungewissheit über die vielfältigen Folgen sind per se mit einer Stressreaktion verbunden, die normal, nachvollziehbar und zumeist passager ist. Bei Vorliegen besonderer Umstände wie dem Erleben von Todesangst, bei persönlichen Risikofaktoren und/oder gravierenden überdauernden Unfallfolgen kommt es jedoch bei fünf bis zehn Prozent der Unfallopfer zu einem Persistieren der initialen Stress- und Belastungssymptome (3). Manifeste Traumafolgestörungen wie die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), Angststörungen, Depressionen und Schmerzstörungen tendieren unbehandelt zur Chronifizierung. Sie können unmittelbar durch das psychisch traumatisierende Unfallgeschehen, aber auch durch eine mittelbare (reaktive) psychische Fehlverarbeitung der Folgen bedingt sein.

Weil nach schweren Unfällen die Behandlung der körperlichen Verletzungen im Vordergrund steht, werden die psychischen und sozialen Belastungssymptome häufig übersehen oder erst sehr spät erkannt. Dadurch werden chronische und eskalierende Verläufe begünstigt. Aber auch wenn unfallbedingte gravierende psychische Belastungen frühzeitig identifiziert werden, stehen spezifische psychologische Unterstützungs- und Therapiemöglichkeiten nicht ausreichend zur Verfügung. Für eine über unspezifische, unterstützende Hilfen hinausgehende qualifizierte Psychodiagnostik, Verlaufsbeobachtung und bei Bedarf Behandlung fehlen bisher klar definierte und etablierte Überweisungs- und Behandlungspfade (4). Selbst wenn psychiatrische/psychosomatische Konsiliar- oder Liäsionsdienste akut hinzugezogen werden, ergeben sich häufig inakzeptable Versorgungslücken beim Übergang zu einer notwendigen ambulanten Psychotherapie, wie diese in Behandlungsleitlinien für die Folgen akuter Psychotraumatisierung beziehungsweise der PTBS empfohlen werden (3, 5, 6). Ungenügende regionale Verfügbarkeit qualifizierter Therapeuten, lange Wartezeiten und eine ungeklärte Zuständigkeit für Behandlungskosten sind dabei Hindernisse. Außerdem bestehen bei Betroffenen, aber auch Ärzten häufig Informationsdefizite über die Therapieoptionen.

Systematisches Screening

Die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung – ist für die Prävention, Behandlung und Rehabilitation von Arbeits- und Wegeunfällen zuständig und verfügt traditionell über Expertise bezüglich der „Heilverfahrenssteuerung aus einer Hand“. Sie entwickelt seit zwei Jahrzehnten klinische und wissenschaftliche Konzepte, bei denen von Anfang an unfallchirurgische und psychotraumatologische Konzepte integriert sind, um damit eine „umfassende“ Behandlung sowohl der medizinischen als auch der psychischen und sozialen Unfallfolgen zu realisieren (7). So wurde seit 2016 in allen neun Berufsgenossenschaftlichen (BG) Unfallkliniken ein Screeningverfahren eingeführt, um systematisch psychische Begleitstörungen in der Routineversorgung zu erfassen. Ziel ist, bei schwerverletzten Arbeitsunfallpatienten frühzeitig eine indizierte psychologische Mitbehandlung einzuleiten, um spätere psychische Folgestörungen zu verhindern oder zu verringern.

Konsequente Forschungslinie

Der innovative Ansatz ist ein Ergebnis der langjährigen Zusammenarbeit der DGUV-Arbeitsgruppe „Trauma und Psyche“ mit der Freiburger Forschergruppe, bestehend aus Unfallchirurgen, Psychiatern und Psychotherapeuten. In einer konsequenten Forschungslinie wurden zunächst basale Fragestellungen zur Epidemiologie und Prädiktion, darauf aufbauend zur Wirksamkeit präventiver Therapieprogramme und später zu deren Implementierung in die Routineversorgung untersucht:

  • Epidemiologie: Die Forschergruppe hat in Studien zur Häufigkeit und zum Verlauf psychischer Folgestörungen nach Unfällen die signifikanten negativen Auswirkungen auf die unfallchirurgischen Heilverläufe und die Rehabilitation nachgewiesen (8, 9).
  • Risikofaktoren: Aus Prädiktoranalysen wurde der kurze, im unfallchirurgischen Setting gut einsetzbare „Freiburger Screening-Fragebogen (FSQ)“ evaluiert, mit dem Risikopatienten für die Entwicklung eines PTBS-Syndroms nach sechs Monaten identifiziert werden können (10). Die per FSQ ermittelten Risikopatienten zeigten häufigere psychische Folgebeschwerden, aber auch einen schlechteren Heilverlauf in Katamnesen bis zu 15 Monaten.
  • Stationäre Frühintervention: In der „Freiburger Arbeitsunfallstudie (FAUST)-I“ erwies sich eine sekundärpräventive Frühintervention mit fünf psychologischen Therapiesitzungen noch während der chirurgischen Erstbehandlung bei Patienten mit besonders schwerer Ausgangssymptomatik als wirksam. Diesbezüglich zeigte sich langfristig nach 15 Monaten bei den so behandelten Patienten eine signifikant geringere PTBS-Symptombelastung als in der Kontrollgruppe. In den Fällen, in denen diese Intervention nicht ausreichend ist, muss gewährleistet sein, dass eine an den individuellen Erfordernissen und auch postakuten Faktoren des Heilverlaufs abgestimmte ambulante Psychotherapie erfolgen kann (11). Diesbezüglich haben sich auf das Unfalltrauma bezogene kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren, die über eine fünfstündige Frühintervention hinausgehen, als besonders effektiv erwiesen (12, 13). Somit stehen empirisch erprobte Verfahren zur indizierten Sekundärprävention zur Verfügung.
  • Anwendungs-/Versorgungsstudie: Die DGUV hat intensive Anstrengungen unternommen, die gewonnen Erkenntnisse in eine verbesserte ganzheitliche Versorgung umzusetzen, die den unfallchirurgischen, psychischen und sozialen Aspekten eines schweren Unfalls von der Erstbehandlung bis zur Rehabilitation gerecht wird: aktive Früherkennung, qualifizierte Psychodiagnostik, systematische Verlaufsbeobachtung, bei Bedarf Frühprävention und spezifische weitere Therapiemaßnahmen werden dabei gestuft und bedarfsabhängig angewendet. Das für das BG-liche Heilverfahren typische Reha-Management, ein spezielles Case-Management – das an dem Konzept der International Classification of Functioning, Disability und Health (ICF) der WHO orientiert ist (14) – bieten ausgezeichnete Voraussetzungen für die Effektivität des Vorgehens. Es umfasst die inzwischen etablierten psychotraumatologischen Dienste aller BG Unfallkliniken sowie das DGUV-Psychotherapeutenverfahren, das über ein bundesweites Netz psychotraumatologisch qualifizierter ambulanter Psychotherapeuten verfügt.

In der abgeschlossenen FAUST-II-Pilotstudie wurde eine Screening gestützte Früherkennung psychischer Folgebeschwerden an 18 Unfallchirurgischen Kliniken mit 1 800 stationären Arbeitsunfallpatienten evaluiert. Das Screeningergebnis hatte zur Ermittlung des Risikostatus (Nichtrisiko-, Risiko-, Hochrisikopatient) mit differenziellen Maßnahmenempfehlungen geführt. Die BG Verwaltungen wurden darüber schriftlich benachrichtigt, um weitere psychodiagnostisch bzw. -therapeutische Maßnahmen einzuleiten. Im Rahmen der Versorgungsstudie wurden dabei erhebliche Schnittstellen- und Umsetzungsprobleme im Übergang zwischen Klinik und ambulantem Heilverfahren identifiziert, die sich erkennbar negativ auf die Wirksamkeit des Vorgehens ausgewirkt haben (15, 16).

  • Implementierung: Nach einem inhaltlich und organisatorisch optimierten Umsetzungskonzept mit einer klaren Definition und Vorbereitung der konkreten Prozessabläufe in den Unfallkliniken und bei den UV-Verwaltungen erfolgt seit Jahresbeginn eine Implementierung im sogenannten Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV), die in einer weiteren Studie wissenschaftlich evaluiert wird.

Es wird erwartet, dass wichtige Rückschlüsse für ein wirksames Praxiskonzept der Früherkennung und Frühbehandlung psychischer Unfallfolgen auch für andere Patientengruppen (wie Betroffene mit ausschließlich psychischen Unfalltraumatisierungen, mittelschwer und leicht Verletzen) und für Unfallopfer jenseits von Arbeits- und Wegeunfällen im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen (SBG V) gewonnen werden.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2016; 113(40): A 1752–4

Anschrift für die Verfasser:
Dr. phil. Jörg Angenendt, Universitätsklinikum Freiburg, Zentrum für Psychische Erkrankungen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,
Psychotraumatologische Ambulanz,
Hauptstrasse 5, 79104 Freiburg,
E-Mail: joerg.angenendt@uniklinik-freiburg.de

@Literatur und Danksagung im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4016
oder über QR-Code.

Danksagung

Die Autoren bedanken sich bei Dirk Scholtysik von der AG „Trauma und Psyche“ der DGUV, Dr. Utz Ullmann als Leiter der AG der Psychotherapeuten/Psychologen des Klinikverbundes „Die BG Kliniken“, Prof. Dr. Reinhard Hoffmann stellvertretend für alle ärztlichen Direktoren der BG Unfallkliniken, Prof. Dr. Michael Wich und Prof. Dr. Martin Tegenthoff als Mitgliedern des Wissenschaftlichen Beirates sowie allen Mitarbeitern der Freiburger Forschergruppe (Psychiatrie und Psychotherapie: Prof. Dr. Rolf-Dieter Stieglitz, PD Dr. Ulrich Frommberger, Dr. Elisabeth Nyberg, Dr. Ute Nowotny-Behrens, Dr. Heidemarie Hecht, Dipl.– Psych. Babette Röhrich, Dr. Anne Riering; Chirurgie: Prof. Dr. Björn Stark, Prof. Dr. Wolfgang Schlickewei) für ihre langjährige Zusammenarbeit und Unterstützung, die die im Beitrag beschriebenen Entwicklungen gefördert haben.

Häufig werden Belastungssymptome nach schweren Unfällen übersehen. An den Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken wurde ein Screeningverfahren eingeführt, um psychische Begleitstörungen zu erkennen und zu behandeln.

Jörg Angenendt, Claudia Drechsel-Schlund, Norbert Südkamp, Mathias Berger

1.
Varnaccia G, Rommel A, Saß AC: Das Unfallgeschehen bei Erwachsenen in Deutschland. Ergebnisse der Befragung „Gesundheit in Deutschland aktuell“ 2010. Bundesgesundheitsbl 2014; 57: 604–612 CrossRef MEDLINE
2.
Frommberger U, Angenendt J, Berger M: Posttraumatische Belastungsstörung. Deutsches Ärzteblatt 2014; 111 (5): 59–65. VOLLTEXT
3.
Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Fachgesellschaften – AWMF (2013) S-3 Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051–010l_S3_Posttraumatische_Belastungsstoerung_2012-abgelaufen.pdf (last accessed on 20. July 2016).
4.
Angenendt J: Psychische Folgen von Unfällen und deren Versorgung. Bundesgesundheitsbl 2014; 57: 666–672 CrossRef MEDLINE
5.
National Institute of Clinical Excellence- NICE (2005). Posttraumatic stress disorder – the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 26 https://www.nice.org.uk/guidance/CG26/chapter/1-Guidance (last accessed on 20. July 2016).
6.
Australian Center of posttraumatic mental health – ACPMH (2007). Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. https://www.psychology.org.au/Assets/Files/ACPMH_FullASDandPTSDGuidelines.pdf. (last accessed on 20. July 2016).
7.
Drechsel-Schlund C, Hauck M: Psychische Folgen nach einem Trauma. Trauma Berufskrankh 2013; 17 (Suppl.1): 96–99 CrossRef
8.
Frommberger U, Schlickewei W, Nyberg E, Stieglitz R-D, Kuner E & Berger M: Die psychischen Folgen nach Verkehrsunfällen – Teil II: Ergebnisse einer prospektiven Studie. Unfallchirurgie 1998; 24 (3): 122–128 CrossRef CrossRef
9.
Südkamp N, Angenendt J, Hecht H et al.: Freiburger Arbeitsunfallstudie (FAUST). Teil I: Epidemiologie und Verlauf psychischer Folgestörungen nach Arbeitsunfällen. Trauma und Berufskrankh 2006; 8 (Suppl. 1): 67 –73 CrossRef
10.
Stieglitz RD, Nyberg E, Albert M, Frommberger U, Berger M: Entwicklung eines Screening-Instrumentes zur Identifizierung von Risikopatienten für die Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTB) nach einem Verkehrsunfall. Z. Klin.Psychol. Psychother. 2002; 31: 22–30 CrossRef
11.
Angenendt J, Hecht H, Nowotny-Behrens U et al.: Freiburger Arbeitsunfallstudie (FAUST): Teil II: Wirksamkeit einer stationären psychologischen Frühintervention. Trauma und Berufskh 2006; 8 (Supplement 1): 74–79 CrossRef
12.
Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J, Bisson JI: Early psychological interventions to treat acute traumatic stress symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2010, 3. Art. No.: CD007944. DOI: 10.1002/14651858.CD007944.pub2 CrossRef
13.
Kliem S, Kröger C: Prevention of chronic PTSD with early cognitive behavioral therapy. A meta-analysis using mixed-effects modeling. Beh Res & Therapy 2013; 51: 753–761 CrossRef MEDLINE
14.
Drechsel-Schlund C, Feddern K, Klinkert M, Ludwig C: Reha-Management bei Traumatisierungen nach Arbeitsunfällen. Zeitschrift für Psychotraumatologie Psychotherapiewissenschaft Psychologische Medizin 2006; 3: 33–48.
15.
Angenendt J, Röhrich B, Riering A et al.: Freiburger Arbeitsunfallstudie II (FAUST-II). Trauma Berufskankh 2012; 14 (Suppl 3): 299–306 CrossRef
16.
Drechsel-Schlund C: Freiburger Arbeitsunfallstudie II (FAUST-II). Trauma und Berufskrankh 2012; 14 (3): 307–310 CrossRef
1. Varnaccia G, Rommel A, Saß AC: Das Unfallgeschehen bei Erwachsenen in Deutschland. Ergebnisse der Befragung „Gesundheit in Deutschland aktuell“ 2010. Bundesgesundheitsbl 2014; 57: 604–612 CrossRef MEDLINE
2. Frommberger U, Angenendt J, Berger M: Posttraumatische Belastungsstörung. Deutsches Ärzteblatt 2014; 111 (5): 59–65. VOLLTEXT
3. Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Fachgesellschaften – AWMF (2013) S-3 Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051–010l_S3_Posttraumatische_Belastungsstoerung_2012-abgelaufen.pdf (last accessed on 20. July 2016).
4. Angenendt J: Psychische Folgen von Unfällen und deren Versorgung. Bundesgesundheitsbl 2014; 57: 666–672 CrossRef MEDLINE
5. National Institute of Clinical Excellence- NICE (2005). Posttraumatic stress disorder – the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 26 https://www.nice.org.uk/guidance/CG26/chapter/1-Guidance (last accessed on 20. July 2016).
6. Australian Center of posttraumatic mental health – ACPMH (2007). Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. https://www.psychology.org.au/Assets/Files/ACPMH_FullASDandPTSDGuidelines.pdf. (last accessed on 20. July 2016).
7. Drechsel-Schlund C, Hauck M: Psychische Folgen nach einem Trauma. Trauma Berufskrankh 2013; 17 (Suppl.1): 96–99 CrossRef
8. Frommberger U, Schlickewei W, Nyberg E, Stieglitz R-D, Kuner E & Berger M: Die psychischen Folgen nach Verkehrsunfällen – Teil II: Ergebnisse einer prospektiven Studie. Unfallchirurgie 1998; 24 (3): 122–128 CrossRef CrossRef
9. Südkamp N, Angenendt J, Hecht H et al.: Freiburger Arbeitsunfallstudie (FAUST). Teil I: Epidemiologie und Verlauf psychischer Folgestörungen nach Arbeitsunfällen. Trauma und Berufskrankh 2006; 8 (Suppl. 1): 67 –73 CrossRef
10. Stieglitz RD, Nyberg E, Albert M, Frommberger U, Berger M: Entwicklung eines Screening-Instrumentes zur Identifizierung von Risikopatienten für die Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTB) nach einem Verkehrsunfall. Z. Klin.Psychol. Psychother. 2002; 31: 22–30 CrossRef
11. Angenendt J, Hecht H, Nowotny-Behrens U et al.: Freiburger Arbeitsunfallstudie (FAUST): Teil II: Wirksamkeit einer stationären psychologischen Frühintervention. Trauma und Berufskh 2006; 8 (Supplement 1): 74–79 CrossRef
12. Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J, Bisson JI: Early psychological interventions to treat acute traumatic stress symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2010, 3. Art. No.: CD007944. DOI: 10.1002/14651858.CD007944.pub2 CrossRef
13. Kliem S, Kröger C: Prevention of chronic PTSD with early cognitive behavioral therapy. A meta-analysis using mixed-effects modeling. Beh Res & Therapy 2013; 51: 753–761 CrossRef MEDLINE
14. Drechsel-Schlund C, Feddern K, Klinkert M, Ludwig C: Reha-Management bei Traumatisierungen nach Arbeitsunfällen. Zeitschrift für Psychotraumatologie Psychotherapiewissenschaft Psychologische Medizin 2006; 3: 33–48.
15. Angenendt J, Röhrich B, Riering A et al.: Freiburger Arbeitsunfallstudie II (FAUST-II). Trauma Berufskankh 2012; 14 (Suppl 3): 299–306 CrossRef
16. Drechsel-Schlund C: Freiburger Arbeitsunfallstudie II (FAUST-II). Trauma und Berufskrankh 2012; 14 (3): 307–310 CrossRef

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige