ArchivRechercheAssistierte Suizide in der Schweiz

MEDIZIN: Originalarbeit

Assistierte Suizide in der Schweiz

Auswertung der in den Schweizer Instituten für Rechtsmedizin dokumentierten Todesfälle

Assisted suicide in Switzerland—an analysis of death records from Swiss institutes of forensic medicine

Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 545-52; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0545

Bartsch, Christine; Landolt, Karin; Ristic, Anita; Reisch, Thomas; Ajdacic-Gross, Vladeta

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Hintergrund: Das Forschungsprojekt in einem vom Schweizer Bundesrat initiierten Forschungsprogramm sollte erstmalig einen Überblick über die Entwicklung der Suizidbeihilfepraxis in der Schweiz ermöglichen. Die Studie umfasst Daten seit dem ersten dokumentierten assistierten Suizid durch eine Suizidbeihilfeorganisation.

Methode: Daten aus 3 666 Todesfallakten in Schweizer Instituten für Rechtsmedizin aus den Jahren 1985–2014 wurden retrospektiv systematisch erfasst, in eine Datenbank eingelesen und vornehmlich quantitativ ausgewertet.

Ergebnis: Neben einer generell stärkeren Zunahme nach der Jahrtausendwende wird ein stetiger Anstieg der aus dem Ausland – hauptsächlich aus Deutschland – angereisten Sterbewilligen deutlich. Der Frauenanteil lag mit 60 % etwas höher, das Sterbealter reichte von 18–105 Jahren (Median: 73). Als häufigste Diagnosen sind Malignome beziehungsweise bei den aus dem Ausland Angereisten neurologische Erkrankungen dokumentiert, direkt gefolgt von altersbedingten Funktionseinschränkungen, wie zum Beispiel Sinnesverlusten (Seh- und Hörvermögen), deren Folgen von den Betroffenen schriftlich als ursächlich für den Sterbewunsch angegeben wurden. Nach den verbindlichen Vorgaben des Schweizer Bundesgerichts von 2006 ist in dem folgenden Zeitraum bis 2014 in den Todesfallakten eine deutlich ausführlichere, aber noch immer keine einheitliche oder gar lückenlose Dokumentation erkennbar.

Schlussfolgerung: Die organisierte Suizidbeihilfe erhielt im Untersuchungszeitraum stetig mehr Zulauf; sie folgte aber keinem standardisierten Vorgehen. Es stellt sich somit die Frage, ob weitere Regulierungen oder die Einführung einer zentralen Meldestelle im Sinne einer transparenzfördernden Standardisierung zu einer besseren Qualitätssicherung führen würden.

LNSLNS

Die Beihilfe zum Suizid ist in der Schweiz seit 1942 im Strafrecht verankert (Artikel 115 des Schweizerischen Strafgesetzbuches) und unter bestimmten Bedingungen legal – ähnlich wie in den Beneluxstaaten und einigen US-Bundesstaaten (Oregon, Washington, Montana, New Mexico, Vermont und Kalifornien) (1). Seit 1985 führen Suizidbeihilfeorganisationen offiziell unter bestimmten Reglementierungen (Grafik 1) assistierte Suizide durch. Der Begriff Suizidbeihilfe erscheint angemessener als der Begriff Sterbehilfe, um Überschneidungen mit aktiver Sterbehilfe zu vermeiden. Freitodhilfe – ein Begriff, der von Suizidbeihilfeorganisationen bevorzugt wird – hat eine euphemistische Einfärbung (zur Differenzierung der Begriffe siehe [2]). Grundsätzlich gibt es keine rechtlichen Vorgaben, die explizit vorschreiben, dass die Suizidbeihilfe durch eine Vereinigung durchgeführt wird. Zum Zeitpunkt der Studie waren es offiziell sechs verschiedene Suizidbeihilfevereine, die ihre Dienste anboten (eTabelle 1). Durch die Möglichkeit, auch beim Suizid aus dem Ausland Angereister zu assistieren, ist die Schweiz international zu einem Zielort Suizidwilliger geworden (3).

Ablaufschema der Erfassung eines assistierten Suizids
Ablaufschema der Erfassung eines assistierten Suizids
Grafik 1
Ablaufschema der Erfassung eines assistierten Suizids
Übersicht zu Suizidbeihilfeorganisationen in der Schweiz (Stand 2014)
Übersicht zu Suizidbeihilfeorganisationen in der Schweiz (Stand 2014)
eTabelle 1
Übersicht zu Suizidbeihilfeorganisationen in der Schweiz (Stand 2014)

In der Schweiz gibt es keine zentrale Meldestelle für assistierte Suizide (AS), und das Bundesamt für Statistik (BfS) erfasste diese Todesfälle separat erst seit 2011. Bisher liegen ausschließlich Arbeiten mit kleinen Stichproben aus einzelnen Kantonen über kurze zeitliche Abschnitte vor (46). Um auf der Grundlage einer möglichst breiten Datenbasis den Zeitraum von 1985–2014 abbilden und einen schweizweiten Überblick liefern zu können, wurde ein entsprechendes Forschungsprojekt in das nationale Forschungsprogramm (NFP 67 Lebensende) aufgenommen. Da die Schweizer Institute für Rechtsmedizin (IRM) in einigen Kantonen zur postmortalen Abklärung dieser Fälle polizeilich herangezogen werden und hierdurch an Dokumente der Suizidbeihilfeorganisationen gelangen, werden dort die meisten diesbezüglichen Informationen archiviert. Nicht bei allen AS kommt die Rechtsmedizin zum Einsatz; etwa die Hälfte wird von Amtsärzten untersucht. Ob letztlich alle AS polizeilich gemeldet werden, lässt sich nicht überprüfen. Dadurch, dass der Großteil der aus dem Ausland angereisten Sterbewilligen von der Vereinigung Dignitas mit Sitz im Kanton Zürich betreut wurde und es dort eine Vereinbarung gab, dass das dortige IRM diese Fälle abklärt, konnte ein Großteil dieser Fälle erfasst werden.

Neben den gesetzlichen und standesrechtlichen Regelungen kam es 2006 zu einer Bundesgerichtsentscheidung (7), die Einfluss auf die Suizidbeihilfepraxis nahm (8). Hierdurch wurden die bis dahin geltenden Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) auf Bundesebene für bindend erklärt. Die Standardisierung der Prozessregeln mit den Forderungen nach Aufklärung, Dokumentation, gegebenenfalls neurologisch-psychiatrischem Fachgutachten durch die Suizidbeihilfeorganisationen (SBO) bildete einen Minimalkonsens ab. Der involvierte Arzt muss dokumentieren, dass er eine Urteilsunfähigkeit sorgfältig ausgeschlossen hat. Demenzen und psychische Krankheiten stehen bei den fallweise benötigten neurologisch-psychiatrischen Fachgutachten im Vordergrund.

Weitergehenden Forderungen nach einer gesetzlichen Vereinheitlichung des Prozesses angesichts kantonaler Unterschiede und unterschiedlicher SBO wurde von den politischen Instanzen (Bundesregierung, Parlament) bisher nicht entsprochen. Umso wichtiger ist die Frage, wie weit der Minimalkonsens in der Praxis eingehalten wurde und welche Kontrollmechanismen dies sicherstellen können. Zur Brisanz trägt die zunehmende Zahl der assistierten Suizide bei, was die beteiligten SBO und staatlichen Organe wie auch beteiligte Institutionen (zum Beispiel Alters- und Pflegeheime) und praktizierende Mediziner (4, 7) vor entsprechende Herausforderungen stellt. Nicht weniger gilt dies aufgrund der Ergebnisse aus epidemiologischen Studien; diese zeigen, dass ein Teil der Risikofaktoren für assistierte und konventionelle Suizide identisch ist (5, 6, 8, 9). Die vorliegende Studie schließt an bisherige Arbeiten (5, 10, 11) an, wobei sie insbesondere die jüngeren Trends erfasst. Außerdem macht sie mögliche Auswirkungen der ersten Schweizerischen Bundesgerichtsentscheidung von 2006 zum Thema.

Methode

Für die Studie wurden alle von den Schweizer IRM untersuchten Todesfälle nach assistiertem Suizid anhand der dort archivierten Fallakten retrospektiv erfasst. Der abgedeckte Zeitraum umfasst die Jahre 1985–2013, am IRM der Universität Zürich bis einschließlich Juni 2014. Im Gesamtdatensatz sind sowohl Todesfälle von Personen mit Schweizer Wohnsitz enthalten, die auch in der Todesursachenstatistik des Bundesamts für Statistik registriert sind, als auch Fälle von Personen mit Wohnsitz außerhalb der Schweiz, die sonst ausschließlich in den kantonalen Polizeistatistiken erfasst werden. Die anlässlich von Legalinspektionen (äußeren Leichenschauen) und Obduktionen von der Polizei oder den Suizidbeihilfeorganisationen an die IRM übergebenen Dokumente wurden mithilfe eines für die Studie konzipierten Erhebungsbogens untersucht; die benötigten Daten wurden anonymisiert erfasst. Der Erhebungsbogen enthielt

  • Items zur rechtsmedizinischen Untersuchungsart (äußere und/oder innere Leicheninspektion)
  • soziodemografische Variablen (Alter, Geschlecht, Zivilstatus, Beruf et cetera)
  • Angaben zum Vorgehen/Ablauf des assistierten Suizids (Applikationsform des Sterbemittels, Anzahl und Qualität der mitgelieferten ärztlichen Dokumente, Motivationsschreiben et cetera)
  • Angaben über zugrundeliegende Erkrankungen (ärztliche Diagnosen aus den mitgelieferten Dokumenten der Suizidbeihilfeorganisationen) und
  • von den Betroffenen schriftlich festgehaltene Angaben zu Krankheiten und Sterbewunschmotiven.

Es handelt sich bei den erfassten Daten ausschließlich um Angaben aus Unterlagen, die von den SBO zur Verfügung gestellt und in den IRM archiviert wurden. Aufgrund der kantonal unterschiedlichen Vorgehensweise erfolgte auch die Dokumentenarchivierung unterschiedlich.

Die ausgefüllten Erhebungsbogen wurden in einen Terminal eingelesen, automatisch in die Statistiksoftware SPSS 22 übertragen und statistisch ausgewertet. Neben der Entwicklung über die Zeit werden auch Unterschiede zwischen den verschiedenen Suizidbeihilfeorganisationen in Bezug auf Vorgehen, schriftliche Dokumentation und Klientel aufgezeigt.

Die Eidgenössische Expertenkommission für das medizinische Berufsgeheimnis bewilligte die Durchführung der Studie. Die Datenerhebung erfolgte anonymisiert.

Ergebnisse

Übersicht

Die Daten umfassen 3 666 AS-Fälle, darunter 2 191 (59,8 %, 95-%-Konfidenzintervall: [58,2; 61,4]) von Frauen und 1 475 (40,2 % [38,6; 41,8]) von Männern im Alter von 18–105 Jahren. Die Daten weisen 1 979 (54 % [52,4; 55,6]) in der Schweiz wohnhafte Personen aus und 1 687 (46 %) Personen mit ausländischem Wohnsitz. Unter den letzteren dominieren deutsche Staatsangehörige (n = 909), gefolgt von Briten (n = 251) und Franzosen (n = 184). Die erste Gruppe („wohnhaft in der Schweiz“) wurde nahezu vollständig durch EXIT (97,7 % aller 1 420 EXIT-AS-Fälle) und A.D.M.D. (99,8 % aller 479 A.D.M.D.-AS-Fälle) abgedeckt. Bei Dignitas (4,9 % von 1 607 Fällen) und Ex International (5,1 % von 117 Fällen) bildete sie die Minderheit; diese Organisationen wandten sich vornehmlich an Personen aus dem Ausland.

Der Median des Sterbealters lag bei 73,0 Jahren (Mittelwert 71,2 [70,7; 71,6] Jahre). Bei Personen mit Schweizer Wohnsitz war der Median deutlich höher als bei Personen mit ausländischem Wohnsitz (77 versus 68 Jahre). Unbedeutend war der Altersunterschied zwischen Männern und Frauen (Median 72 versus 74 Jahre).

Entwicklung der assistierten Suizide in der Schweiz; in den rechtsmedizinischen Instituten dokumentierte Fälle nach Wohnsitz (linke y-Achse; durchgezogene Linien); Entwicklung des Anteils fehlender Angaben der Hauptdiagnose, nach Wohnsitz (rechte y-Achse, gestrichelte Linien)
Entwicklung der assistierten Suizide in der Schweiz; in den rechtsmedizinischen Instituten dokumentierte Fälle nach Wohnsitz (linke y-Achse; durchgezogene Linien); Entwicklung des Anteils fehlender Angaben der Hauptdiagnose, nach Wohnsitz (rechte y-Achse, gestrichelte Linien)
Grafik 2
Entwicklung der assistierten Suizide in der Schweiz; in den rechtsmedizinischen Instituten dokumentierte Fälle nach Wohnsitz (linke y-Achse; durchgezogene Linien); Entwicklung des Anteils fehlender Angaben der Hauptdiagnose, nach Wohnsitz (rechte y-Achse, gestrichelte Linien)

Zwischen 1985 und 1995 lag die Zahl der assistierten Suizide bei wenig mehr als zehn Fällen pro Jahr; danach folgte eine beschleunigte Zunahme. Die Entwicklung über die Zeit lässt sich in zwei Phasen unterteilen. Bis zur Jahrtausendwende war mit bis zu 30 von den IRM dokumentierten Fällen pro Jahr ein langsamer Aufwärtstrend zu verzeichnen. Danach nahm die Zahl der AS von Personen mit Schweizer Wohnsitz rasant zu. Neu kamen, ebenfalls ab der Jahrtausendwende und in vergleichbarem Umfang, nun auch AS von Personen mit ausländischem Wohnsitz hinzu. Auffällig sind bei Letzteren der außergewöhnliche Peak 2006 sowie die Wachstumsdelle 2009/10. Bis 2013 erreichte die Zahl der assistierten Suizide in jeder der beiden Gruppen mehr als 200 Fälle jährlich (Grafik 2).

Vorgehen und Dokumentation

Bei Personen mit Schweizer Wohnsitz erfolgten die meisten assistierten Suizide in der eigenen Wohnung (73,8 % [71,8; 75,7]); bei 15,9 % [14,4; 17,5] kam es dazu in Räumen der Organisation und bei 8,5 % [7,3; 9,8] in anderen Einrichtungen (Alters- und Pflegeheime, Spitäler). Bei Personen mit ausländischem Wohnsitz erfolgte der assistierte Suizid zu mehr als 98 % [97,5; 98,7] in Räumen, die von der Suizidbeihilfeorganisation gestellt wurden.

Dokumentation der einzelnen Vorgehensschritte bei assistierten Suiziden in der Schweiz, nach Suizidbeihilfeorganisation, bis und nach 2006; Angaben in % [95-%-Konfidenzintervall]
Dokumentation der einzelnen Vorgehensschritte bei assistierten Suiziden in der Schweiz, nach Suizidbeihilfeorganisation, bis und nach 2006; Angaben in % [95-%-Konfidenzintervall]
Tabelle
Dokumentation der einzelnen Vorgehensschritte bei assistierten Suiziden in der Schweiz, nach Suizidbeihilfeorganisation, bis und nach 2006; Angaben in % [95-%-Konfidenzintervall]

Die von den SBO anlässlich der Todesfallabklärung bereitgestellten Dokumente sind für die vier größeren Organisationen in der Tabelle zusammengefasst, wobei die Perioden vor und nach 2006 (Schweizer Bundesgerichtsurteil) verglichen werden. Dokumente zur ärztlichen Diagnosebestätigung und zur Bestätigung der Urteilsfähigkeit lagen nach 2006 deutlich häufiger vor, und zwar in mehr als 95 % der Fälle bei EXIT und Dignitas, sodass insbesondere hinsichtlich der Nachvollziehbarkeit (Konsistenz zwischen ärztlich fixierter Diagnose und den schriftlichen Angaben der Betroffenen) eine deutliche Verbesserung ersichtlich ist. Tendenziell war dies auch bei anderen SBO der Fall. Allerdings fehlten in den AS-Todesfallakten der Rechtsmedizin auch nach 2006 in nicht unerheblichen Ausmaß die unterzeichneten Freitoderklärungen (vorhandene Angaben im Range 37–97 %) und das Natrium-Pentobarbital(NaP)-Rezept (Range 9–99 %). Wie bei der Bestätigung der Urteilsfähigkeit waren es eher die kleineren Organisationen, bei denen sich Lücken in der Dokumentation ergaben (Tabelle).

Deutlich werden Verfahrensunterschiede auch bei den zeitlichen Angaben, zum Beispiel im Hinblick auf die Verfahrenseröffnung durch die jeweilige SBO (Tabelle). Ebenfalls markant, jedoch aus den Umständen nachvollziehbar: Bei Dignitas und Ex International, die auf Sterbewillige aus dem Ausland fokussiert sind, lag die Dauer zwischen Einlösung des NaP-Rezepts und der Durchführung des AS in drei Viertel der Fälle bei 0–1 Tag, wohingegen bei EXIT und A.D.M.D. dieselben unteren drei Quartile aller AS-Fälle eine Zeitspanne von bis zu 35 Tagen abdeckten.

Medizinische Diagnosen in den Unterlagen
der Suizidbeihilfeorgansiationen

Die Unterlagen der Suizidbeihilfeorganisationen zu den assistierten Suiziden enthielten in 52,2 % [50,5; 53,9] der Fälle eine Diagnosekategorie, in 23,5 % (22,1; 24,9] zwei, in 15,0 % [13,8; 16,2] drei und in den restlichen Fällen vier Diagnosekategorien oder mehr (Missings: 29). Das Vorliegen einer einzigen Diagnose war am häufigsten bei malignen Neoplasien (circa 62 %) und bei neurologischen Erkrankungen (circa 48 %), die hier nicht weiter ausdifferenziert werden. Zudem fallen zwei weitere wesentliche Unterschiede auf: Erstens sank der Anteil von AS-Fällen mit der Angabe von nur einer Diagnosekategorie von zunächst 61,9 % [59,3; 64,2] nach 2006 auf 47 % [45,0; 49,3]; zweitens wiesen bei AS-Fällen von Personen mit Schweizer Wohnsitz (beziehungsweise bei durch EXIT und A.D.M.D. betreuten Fällen) 46,7 % [42,5; 47,0] nur eine Kategorie auf, bei AS-Fällen von Personen mit ausländischem Wohnsitz (beziehungsweise bei durch Dignitas und Ex International betreuten Fällen) waren dies 59,7 % [57,4; 62,0].

Diagnoseangaben, GRAFIK 3 nach Wohnsitz, bis und nach 2006 (mit Mehrfachnennungen)
Diagnoseangaben, GRAFIK 3 nach Wohnsitz, bis und nach 2006 (mit Mehrfachnennungen)
Grafik 3
Diagnoseangaben, GRAFIK 3 nach Wohnsitz, bis und nach 2006 (mit Mehrfachnennungen)
Auflistung der Diagnosen bei assistiertem Suizid, gesamt und nach Wohnsitz differenziert; Mehrfachnennungen möglich
Auflistung der Diagnosen bei assistiertem Suizid, gesamt und nach Wohnsitz differenziert; Mehrfachnennungen möglich
eTabelle 2
Auflistung der Diagnosen bei assistiertem Suizid, gesamt und nach Wohnsitz differenziert; Mehrfachnennungen möglich

Eine Übersicht zu den Diagnosen gibt Grafik 3. Maligne Neoplasien waren insgesamt mit 43,2 % [41,6; 44,9] der Nennungen die häufigste Kategorie. Generell ist über die Diagnosen hinweg eine Zunahme der (Co-)Diagnosen nach 2006 festzustellen, während der Anteil der malignen Neoplasien stabil blieb oder leicht zurückging. Bei AS-Fällen von Personen mit Schweizer Wohnsitz folgt nach den malignen Neoplasien die Nennung anderer somatischer Krankheiten an zweiter Stelle, wobei sie zumeist (90 % aller Eintragungen) eine Co-Diagnose darstellten. Bei AS-Fällen von Personen mit ausländischem Wohnsitz standen neben malignen Neoplasien vor allem neurologische Erkrankungen mit circa 40 % der Einträge im Vordergrund. Weitere markante Unterschiede betreffen Herz- und Lungenkrankheiten sowie psychische Erkrankungen, die allesamt bei der Subgruppe mit Schweizer Wohnsitz häufiger auftauchten (eTabelle 2). Bezüglich der psychischen Krankheiten ist dies nicht ohne weiteres plausibel, wenn man die Angaben zu Suizidversuchen in der Anamnese zum Vergleich hinzuzieht: bei AS-Fällen von Personen mit Schweizer Wohnsitz tauchte diese Information bei 6,6 % [5,6; 7,8] auf, häufiger hingegen bei AS-Fällen von Personen mit ausländischem Wohnsitz, und zwar bei 11,6 % [10,1; 13,2].

Lineare Regression mit der abhängigen Variable „Summe der Diagnosekategorien“ und den unabhängigen Variablen Geschlecht, Alter (zwei Kategorien) und Zeitpunkt (vor oder nach dem Bundesgerichtsurteil 2006) *1
Lineare Regression mit der abhängigen Variable „Summe der Diagnosekategorien“ und den unabhängigen Variablen Geschlecht, Alter (zwei Kategorien) und Zeitpunkt (vor oder nach dem Bundesgerichtsurteil 2006) *1
eTabelle 3
Lineare Regression mit der abhängigen Variable „Summe der Diagnosekategorien“ und den unabhängigen Variablen Geschlecht, Alter (zwei Kategorien) und Zeitpunkt (vor oder nach dem Bundesgerichtsurteil 2006) *1

Bei der Auswertung der Diagnoseangaben lässt sich im Weiteren fragen, ob die Zunahme der Co-Diagnosen (und damit zugleich die Abnahme von Einzeldiagnosen) nach 2006 womöglich einen strukturellen Effekt darstellt, also zum Beispiel mit dem Lebensalter zusammenhängt. Ergänzende multivariate Analysen mit Einschluss von Alter und Geschlecht zeigten aber, dass die Berücksichtigung dieser wichtigsten Confounder am Resultat nichts ändert (eTabelle 3).

Ärztlich gestellte Hauptdiagnose, über alle AS-Fälle und nach Wohnsitz differenziert, mit 95-%-Konfidenzintervall
Ärztlich gestellte Hauptdiagnose, über alle AS-Fälle und nach Wohnsitz differenziert, mit 95-%-Konfidenzintervall
eTabelle 4
Ärztlich gestellte Hauptdiagnose, über alle AS-Fälle und nach Wohnsitz differenziert, mit 95-%-Konfidenzintervall

Aufgrund der Information, welche Krankheitsgruppe in der ärztlichen Dokumentation im Vordergrund stand – in absehbarer Zeit zum Tode führendes somatisches Leiden, lang andauerndes somatisches Leiden, lang andauerndes psychisches Leiden – ließ sich eine grobe Zuordnung der Hauptdiagnosen rekonstruieren. Mit 73 % überwog eine somatische Hauptdiagnose, die Kategorie „in absehbarer Zeit zum Tode führend“ folgte an zweiter Stelle mit 23 %. Auf psychische Krankheiten (allein oder in Kombination mit somatischen Krankheiten) entfielen weniger als 4 % (eTabelle 4).

Diskussion

Dies ist die erste Studie, die einen chronologischen prozeduralen Überblick über die Dynamik und Entwicklung des assistierten Suizids seit der ersten offiziell dokumentierten „Suizidbeihilfe“ durch eine Suizidbeihilfeorganisation in der Schweiz liefert. Hierbei wurden die Abläufe der verschiedenen SBO vor und nach der Schweizerischen Bundesgerichtsentscheidung (BGE) von 2006 erfasst. Die Ausgangssituation ist geprägt von wenigen Organisationen, die sich nach der Klientel aufteilen, das heißt nach in der Schweiz oder aber außerhalb der Schweiz wohnhaften Personen. Die BGE beförderte die bereits bestehenden standesrechtlich bindenden Richtlinien für die Ärzteschaft auf Bundesebene. Dies hatte nicht nur Auswirkungen auf die involvierte Ärzteschaft, sondern auch auf die SBO, deren Praxis bis dahin selbstverantwortlich durchgeführt wurde.

Schweizweite Regelungen mit Einfluss auf die Suizidbeihilfepraxis über die Zeit
Schweizweite Regelungen mit Einfluss auf die Suizidbeihilfepraxis über die Zeit
Kasten 1
Schweizweite Regelungen mit Einfluss auf die Suizidbeihilfepraxis über die Zeit

Die Ergebnisse verdeutlichen, dass das Vorgehen im Untersuchungszeitraum trotz existierender regulativer Rahmenbedingungen (Kasten 1) keinem einheitlichen Qualitätsstandard folgte. Nach Einschätzung der Autoren hat sich daran auch in den Jahren nach 2014 bei unveränderten rechtlichen Rahmenbedingungen nichts geändert (Kasten 2). Ob, in welchem Umfang und in welcher Qualität notwendige Dokumente in die Todesfallabklärung mit einbezogen wurden, unterschied sich nicht nur kantonal, sondern auch zwischen den Vereinigungen. Nach 2006 spiegeln sich die Bemühungen zu einem einheitlicheren Vorgehen in der Anzahl und Art der mitgelieferten Dokumente. Dennoch bestanden weiterhin Unterschiede zwischen den einzelnen SBO, die sich nicht ohne Weiteres durch deren unterschiedliche Klientel aus dem In- und Ausland erklären lassen. Aus den hier präsentierten Zahlen geht hervor, dass die kleineren Organisationen von diesen Unterschieden stärker betroffen waren als die beiden großen (EXIT, Dignitas).

Aktuelle Tendenzen und Erfordernisse
Aktuelle Tendenzen und Erfordernisse
Kasten 2
Aktuelle Tendenzen und Erfordernisse

Neben den in der Statistik sichtbaren Unterschieden bestanden weitere spezifische prozedurale Besonderheiten und Mängel der Dokumentationspraxis, die während der Datenaufnahme aus den Fallakten erkennbar wurden. So konnten in den Dokumenten keinerlei Vorgaben zur Bewilligung beziehungsweise Ablehnung eines Sterbegesuchs gefunden werden, keine Kriterien oder Arbeitsinstrumente, derer sich die Suizidbeihilfeorganisationen im Falle solcher Abklärungen nachweislich bedient haben. Allein aus den Akten konnte nicht nachvollzogen werden, wie eine SBO im Einzelfall die Grundlagen prüfte und auf welcher Basis sie schlieβlich entschied. Aus der Perspektive der mit der Todesfallabklärung beauftragten Institutionen war durch diese nach wie vor bestehende Dokumentationspraxis oft keine hinreichende Transparenz in Bezug auf das Vorgehen der SBO gewährleistet. So blieb auch trotz der postmortal stattfindenden Untersuchungen der Strafverfolgungsbehörden häufiger offen, wie im Einzelfall geprüft wurde, ob die Urteilsfähigkeit in Bezug auf den langandauernden und wohlerwogenen Sterbewunsch als Grundvoraussetzung vorlag. Die Behörden verlassen sich bei diesen Abklärungen grundsätzlich auf die Angaben in den mitgelieferten Dokumenten der SBO. Kostspielige Reihenuntersuchungen aller AS-Fälle seien sowohl aus organisatorischen als auch finanziellen Gründen undurchführbar. Schließlich lassen sich die entscheidenden Fragen postmortal auch nicht über Obduktionen beantworten – wie jene nach vorgelegener Urteilsfähigkeit, Wohlabgewogenheit des Sterbewunsches, infauster Krankheitsprognose oder ausgereizter Therapierbarkeit (12).

Limitationen

Indem diese Studie die Daten der Institute für Rechtsmedizin nutzt, gibt sie zwar über die meisten AS-Fälle von Personen aus dem Ausland, aber nur über weniger als die Hälfte aller Schweizer AS-Fälle Auskunft. Die von nicht rechtsmedizinisch tätigen Amtsärztinnen und -ärzten untersuchten assistierten Suizide sind durch diese Studie somit nicht abgedeckt. Zudem wurden in dieser Untersuchung nur Daten aus den Jahren bis 2014 ausgewertet. Grundsätzlich bleibt offen, ob alle AS-Fälle tatsächlich als außergewöhnliche Todesfälle erfasst und polizeilich gemeldet wurden. Gemäß Angaben des Bundesamtes für Statistik lassen sich auch aus den ausgewerteten Totenscheinen keine Rückschlüsse hierauf ziehen. Ein Meldewesen – mag es noch so offiziell und rechtlich bindend sein – ist stets von der Unterstützung der Meldenden abhängig. Dabei kommt es in einem Qualitätssicherungsprozess, der ex post auf nicht standardisierte, unterschiedlich vervollständigte Dokumentationen zurückgreift, zu Datenlücken und zu Unwägbarkeiten aller Art.

Danksagung

Diese Studie basiert auf Daten, die von den folgenden Schweizer Instituten für Rechtsmedizin gesammelt wurden: Basel, Bern, Chur, Genf, Lausanne, St. Gallen, Zürich. Ohne das Engagement der beteiligten Institute und deren Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wäre diese Studie nicht durchführbar gewesen.

Interessenkonflikt
Dr. Ajdacic-Gross gibt als immateriellen Interessenkonflikt seine Mitgliedschaft bei der SBO Exit an.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 8. 12. 2017, revidierte Fassung angenommen: 29. 5. 2019

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. phil. Vladeta Ajdacic-Gross

Psychiatrische Universitätsklinik Zürich

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

Militärstrasse 8/PF 2019, CH-8021 Zürich

vajdacic@dgsp.uzh.ch

Zitierweise
Bartsch C, Landolt K, Ristic A, Reisch T, Ajdacic-Gross V: Assisted
suicide in Switzerland—an analysis of death records from Swiss institutes of forensic medicine. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 545–52.
DOI: 10.3238/arztebl.2019.0545

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabellen:
www.aerzteblatt.de/19m0545 oder über QR-Code

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Hochschule für Wirtschaft und Recht, Fachbereich 5, Berlin: PD Dr. med. Christine Bartsch
(während der Durchführung der Studie: Institut für Rechtsmedizin, Universität Zürich)
Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Zürich: Dr. phil. Karin Landolt, PD Dr. phil. Vladeta Ajdacic-Gross
Psychiatrische Dienste Aargau, Windisch: Anita Ristic, MSc
Psychiatriezentrum Münsingen: Prof. Dr. med. Thomas Reisch
Ablaufschema der Erfassung eines assistierten Suizids
Ablaufschema der Erfassung eines assistierten Suizids
Grafik 1
Ablaufschema der Erfassung eines assistierten Suizids
Entwicklung der assistierten Suizide in der Schweiz; in den rechtsmedizinischen Instituten dokumentierte Fälle nach Wohnsitz (linke y-Achse; durchgezogene Linien); Entwicklung des Anteils fehlender Angaben der Hauptdiagnose, nach Wohnsitz (rechte y-Achse, gestrichelte Linien)
Entwicklung der assistierten Suizide in der Schweiz; in den rechtsmedizinischen Instituten dokumentierte Fälle nach Wohnsitz (linke y-Achse; durchgezogene Linien); Entwicklung des Anteils fehlender Angaben der Hauptdiagnose, nach Wohnsitz (rechte y-Achse, gestrichelte Linien)
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Entwicklung der assistierten Suizide in der Schweiz; in den rechtsmedizinischen Instituten dokumentierte Fälle nach Wohnsitz (linke y-Achse; durchgezogene Linien); Entwicklung des Anteils fehlender Angaben der Hauptdiagnose, nach Wohnsitz (rechte y-Achse, gestrichelte Linien)
Diagnoseangaben, GRAFIK 3 nach Wohnsitz, bis und nach 2006 (mit Mehrfachnennungen)
Diagnoseangaben, GRAFIK 3 nach Wohnsitz, bis und nach 2006 (mit Mehrfachnennungen)
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Diagnoseangaben, GRAFIK 3 nach Wohnsitz, bis und nach 2006 (mit Mehrfachnennungen)
Schweizweite Regelungen mit Einfluss auf die Suizidbeihilfepraxis über die Zeit
Schweizweite Regelungen mit Einfluss auf die Suizidbeihilfepraxis über die Zeit
Kasten 1
Schweizweite Regelungen mit Einfluss auf die Suizidbeihilfepraxis über die Zeit
Aktuelle Tendenzen und Erfordernisse
Aktuelle Tendenzen und Erfordernisse
Kasten 2
Aktuelle Tendenzen und Erfordernisse
Dokumentation der einzelnen Vorgehensschritte bei assistierten Suiziden in der Schweiz, nach Suizidbeihilfeorganisation, bis und nach 2006; Angaben in % [95-%-Konfidenzintervall]
Dokumentation der einzelnen Vorgehensschritte bei assistierten Suiziden in der Schweiz, nach Suizidbeihilfeorganisation, bis und nach 2006; Angaben in % [95-%-Konfidenzintervall]
Tabelle
Dokumentation der einzelnen Vorgehensschritte bei assistierten Suiziden in der Schweiz, nach Suizidbeihilfeorganisation, bis und nach 2006; Angaben in % [95-%-Konfidenzintervall]
Übersicht zu Suizidbeihilfeorganisationen in der Schweiz (Stand 2014)
Übersicht zu Suizidbeihilfeorganisationen in der Schweiz (Stand 2014)
eTabelle 1
Übersicht zu Suizidbeihilfeorganisationen in der Schweiz (Stand 2014)
Auflistung der Diagnosen bei assistiertem Suizid, gesamt und nach Wohnsitz differenziert; Mehrfachnennungen möglich
Auflistung der Diagnosen bei assistiertem Suizid, gesamt und nach Wohnsitz differenziert; Mehrfachnennungen möglich
eTabelle 2
Auflistung der Diagnosen bei assistiertem Suizid, gesamt und nach Wohnsitz differenziert; Mehrfachnennungen möglich
Lineare Regression mit der abhängigen Variable „Summe der Diagnosekategorien“ und den unabhängigen Variablen Geschlecht, Alter (zwei Kategorien) und Zeitpunkt (vor oder nach dem Bundesgerichtsurteil 2006) *1
Lineare Regression mit der abhängigen Variable „Summe der Diagnosekategorien“ und den unabhängigen Variablen Geschlecht, Alter (zwei Kategorien) und Zeitpunkt (vor oder nach dem Bundesgerichtsurteil 2006) *1
eTabelle 3
Lineare Regression mit der abhängigen Variable „Summe der Diagnosekategorien“ und den unabhängigen Variablen Geschlecht, Alter (zwei Kategorien) und Zeitpunkt (vor oder nach dem Bundesgerichtsurteil 2006) *1
Ärztlich gestellte Hauptdiagnose, über alle AS-Fälle und nach Wohnsitz differenziert, mit 95-%-Konfidenzintervall
Ärztlich gestellte Hauptdiagnose, über alle AS-Fälle und nach Wohnsitz differenziert, mit 95-%-Konfidenzintervall
eTabelle 4
Ärztlich gestellte Hauptdiagnose, über alle AS-Fälle und nach Wohnsitz differenziert, mit 95-%-Konfidenzintervall
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