ArchivRechercheKindlicher Hüftschmerz
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Hintergrund: Der atraumatische kindliche Hüftschmerz (KHS) ist mit einer Inzidenz von 148/100 000/Jahr eines der häufigsten Symptome, mit dem Pädiater, Orthopäden und Allgemeinmediziner konfrontiert werden.

Methode: Es folgte eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed unter Berücksichtigung von Fallstudien und Reviews bis April 2019.

Ergebnisse: Während bei Säuglingen mit Fieber häufig eine eitrige Coxitis vorliegt, die laborchemisch und sonografisch diagnostiziert werden kann, bestehen ab dem Kleinkindalter Bewegungseinschränkungen des Hüftgelenkes, einhergehend mit einem Schonhinken bis hin zur Gehunfähigkeit. Bei Kleinkindern und Kindern (2–10 Jahre) sind die häufigsten Differenzialdiagnosen die Coxitis fugax und die idiopathische Hüftkopfnekrose (M. Perthes). Bei Jugendlichen (ab 10 Jahre) ist die Epiphysiolysis capitis femoris (ECF) typisch. Auch müssen Knochentumoren und Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis stets mitberücksichtigt werden. Bei Erstvorstellung sollte im Falle einer Bewegungseinschränkung primär eine native Röntgendiagnostik und eine Sonografie des Gelenkes zum Nachweis eines Ergusses erfolgen. Indikationen für die Schichtbildgebung mittels Kernspin- und Computertomografie ergeben sich vornehmlich bei Verdacht auf einen Tumor.

Schlussfolgerung: Um Folgeschäden zu vermeiden, ist es wichtig, relevante Krankheitsbilder frühzeitig zu diagnostizieren.

LNSLNS

Gelenkschmerzen zählen im Kindes- und Jugendalter zu den häufigsten Symptomen, mit denen Pädiater, Orthopäden und Allgemeinmediziner im Alltag konfrontiert werden. Die Ursache ist meistens das schmerzende Hüftgelenk mit einer Inzidenz von 148,1/100 000/Jahr (1). Der kindliche Hüftschmerz ist häufig von einem Schonhinken und einer eingeschränkten Beweglichkeit im Hüftgelenk begleitet. Bei der Erstellung einer Verdachtsdiagnose sollten die für das Alter des Patienten möglichen Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen werden, was bei einem mehrheitlichem Altersbezug der einzelnen Erkrankungen und deren Kenntnis in den meisten Fällen gelingt (2, 3).

Die gezielte Therapie und die Prognose sind abhängig von der Grunderkrankung. Eine verzögerte Diagnosestellung kann insbesondere bei einer eitrigen Coxitis zu einer irreversiblen Destruktion des Hüftgelenks führen.

Lernziele

Der Leser soll durch Lektüre dieses Beitrags:

  • eine Übersicht über das grundsätzliche diagnostische Vorgehen bei kindlichem Hüftschmerz erlangen
  • die dem kindlichen Hüftschmerz zugrunde liegenden Erkrankungen und deren Pathophysiologie verstehen
  • einen praktikablen Algorithmus zur sicheren Diagnosestellung und Therapie unter Einbeziehung der möglichen Differenzialdiagnosen des kindlichen Hüftschmerzs erhalten.

Diagnostik

Grundsätzlich sollte das diagnostische Vorgehen bei kindlichem Hüftschmerz einem standardisierten Algorithmus folgen. Dieser beinhaltet zunächst eine zielgerichtete Anamnese und klinische Untersuchung; bedarfsweise schließen sich eine weiterführende Bildgebung und/oder laborchemische Untersuchung an.

Anamnese

Eine strukturierte Anamnese sollte neben Dauer und Intensität der Schmerzen die Abhängigkeit der Beschwerden von Bewegung und Tageszeit beinhalten. Allgemeinsymptome wie Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust (B-Symptomatik) können auf eine systemische Erkrankung oder Beteiligung deuten. Neben allgemeinen Krankheiten sollte die bisherige neuro-motorische Entwicklung erfragt werden. Die im Rahmen der U3 standardmäßig durchgeführte und im Untersuchungsheft dokumentierte Hüftsonografie nach Graf kann Hinweise auf mögliche Reifungsdefizite geben. Bei wiederholt aufgetretenen Frakturen oder sichtbaren Deformitäten sollte neben einer Kindesmisshandlung eine Skeletterkrankung (zum Beispiel eine Form der Osteogenesis imperfecta) in Betracht gezogen werden.

Klinische Untersuchung

Bei den geh- und stehfähigen Kindern sollte das Gangbild beobachtet werden. Häufig liegt ein Schonhinken vor, das in manchen Fällen sogar das einzige erkennbare Symptom darstellt. Auch ein Knieschmerz sollte Anlass für eine Untersuchung des Hüftgelenkes sein, weil dieser Ausdruck der Projektion des R. posterior des N. obturatorius sein kann und häufig das eigentliche Hüftleiden maskiert. Bei der Untersuchung sollte der Patient stets entkleidet sein und das Hüftgelenk wird im Seitenvergleich untersucht, um mögliche Fehlstellungen, Atrophien der Muskulatur und seitendifferente Bewegungsausmaße zu erfassen. Eine besondere Bedeutung kommt dem Seitenvergleich der Innenrotation in Rücken- und Bauchlage zu, da diese meistens als erste und teils einziges Bewegungsausmaß eingeschränkt ist.

Bildgebung

Im Säuglings- und Kleinkindalter ist die Sonografie das Mittel der Wahl. Neben einer guten Diagnostik der Weichteile und des Nachweises eines Ergusses können hiermit auch Frakturen festgestellt werden. Eine beidseitige Untersuchung ist obligat, da eine Seitendifferenz häufig pathologisch ist. Bei muskulo-skelettalen Schmerzen ist das Nativröntgenbild in zwei Ebenen als Erstbildgebung der Goldstandard (4). Sind Röntgenbild und Sonografie nicht zielführend bei der Ursachenforschung, sollte eine Schnittbildgebung vornehmlich in Form einer Kernspintomografie (MRT), seltener einer Computertomografie (CT) erfolgen. Diese Verfahren haben ihren Stellenwert vor allem in der Tumordiagnostik. Aufgrund des hohen Aufwands (eventuell Sedierung beziehungsweise Narkose) bedürfen sie einer guten Indikationsstellung und sollten nur bei sich hieraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen durchgeführt werden.

Häufige zugrunde liegende Erkrankungen

Das Symptom des kindlichen Hüftschmerzes weist einen deutlichen Altersbezug im Hinblick auf die häufigsten Hüfterkrankungen und deren Erstmanifestation auf. Mit diesem Wissen kann der Untersucher aus der Fülle der möglichen Ursachen die Differenzialdiagnosen eingrenzen und somit die Diagnostik schnell in die entsprechende Richtung lenken. In der Tabelle werden die dem kindlichen Hüftschmerz am häufigsten zugrunde liegenden Hüftgelenkserkrankungen und deren Prävalenz nach Altersgruppen aufgeführt. Im nachfolgenden Text werden die häufigsten Ursachen des kindlichen Hüftschmerzes entsprechend des Erstmanifestationsalters und deren Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie erläutert. Erwähnenswert ist das niedrige Evidenzlevel, aufgrund der fehlenden prospektiven randomisierten Studien in pädiatrischem Patientenklientel.

Überblick über die häufigsten Erkrankungen des kindlichen Hüftgelenks
Tabelle
Überblick über die häufigsten Erkrankungen des kindlichen Hüftgelenks

Eitrige Coxitis

Die eitrige oder septische Coxitis ist eine hämatogene, bakterielle Infektion des Hüftgelenks, die prinzipiell in jedem Alter auftreten kann, vorzugsweise jedoch bei Säuglingen oder Kleinkindern unter vier Jahren auftritt. Da die Epiphysenfuge in diesem Alter noch nicht als Schutzbarriere fungiert, kommt es zu einer Ausbreitung der Keime in die Epiphyse. Der häufigste Keim ist der Staphylococcus aureus. Eine eitrige Coxitis kann auch Folge einer akuten oder subakuten Osteomyelitis sein. Klinisch zeigen sich in über 90 % der Fälle allgemeine Krankheitszeichen wie Fieber und ein reduzierter Allgemeinzustand (5, 6). Es kommt zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung mit Schonhaltung und Abwehrzeichen. Bei Säuglingen berichten die Eltern häufig über eine Trinkschwäche und starkes Weinen, insbesondere bei Hüftabduktion (zum Beispiel beim Windeln wechseln). Die septische Coxitis stellt einen absoluten Notfall dar und bedarf daher einer zügigen Diagnosestellung und unmittelbaren Behandlung, da sonst eine Destruktion des Hüftkopfes und eine Epiphysenlösung drohen. Irreparable Schäden des Knorpels können nur durch Einleitung entsprechender therapeutischer Maßnahmen vor dem vierten Tag nach Krankheitsbeginn vermieden werden (7). Nach der allgemeinen klinischen Untersuchung sollte daher bei Verdacht auf eitrige Coxitis sofort eine Sonografie beider Hüftgelenke durchgeführt werden. Zusätzlich erfolgt eine Blutentnahme zur Erfassung der Entzündungsparameter (Wert des C-reaktiven Proteins, Leukozytenzahl und Blutsenkungsgeschwindigkeit), die beim Säugling auch bei massivem Gelenkempyem nicht oder nur gering erhöht sein können. Bei nachweisbarem Gelenkerguss und erhöhten laborchemischen Entzündungsparametern muss eine sofortige Hüftgelenkspunktion erfolgen. Bei makroskopisch sichtbarem Pus muss das Hüftgelenk direkt im Anschluss an die Punktion operativ gespült werden (8). Daher empfiehlt es sich, Säuglinge und Kleinkinder in Narkose zu punktieren, um ohne Zeitverzögerung und erneute Narkose eine Hüftgelenksspülung durchführen zu können. Bei makroskopisch unauffälligem Punktat sollten die Leukozytenzahl hieraus bestimmt und Nativproben in die Mikrobiologie und Pathologie eingesandt werden. Zur Komplettierung der Diagnostik werden vor Einleitung einer Antibiotikatherapie zusätzlich Blutkulturen gewonnen. Postoperativ wird eine empirische Antibiose mit einem Cephalosporin der 2. Generation (8) begonnen, die nach Erhalt des Antibiogramms entsprechend umgestellt werden kann. Die Entscheidung zu einem operativen „second look“ erfolgt anhand des klinischen Verlaufs und/oder der laborchemischen Entzündungsparameter (9, 10). Die Nachbehandlung beinhaltet neben einer antibiotischen Therapie für insgesamt 4–6 Wochen (11) die sofortige postoperative Mobilisation des Hüftgelenkes, weil sonst eine Einsteifung droht. Es sollte stets darüber aufgeklärt werden, dass aufgrund der eitrigen Coxitis möglicherweise Wachstumsveränderungen entstehen können, die gegebenenfalls im späteren Verlauf achskorrigierende orthopädische Maßnahmen notwendig machen.

Coxitis fugax

Bei diesem im Volksmund „Hüftschnupfen” genannten Phänomen handelt es sich nicht um eine Krankheit im eigentlichen Sinne, vielmehr um ein Symptom. Pathophysiologisch liegt ein kurzzeitig auftretender, schmerzhafter Hüftgelenkserguss vor, der in einem zeitlichen Zusammenhang mit einem viralen Infekt auftritt. Häufig besteht eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des betroffenen Gelenks, die klinische Ausprägung variiert von einem leichten Hinken bis hin zur kompletten Immobilisation der Patienten. Im Gegensatz zur eitrigen Coxitis liegen jedoch keine allgemeinen Krankheitszeichen vor (12, 13). Die Coxitis fugax ist selbstlimitierend bei einer mittleren Symptomdauer von fünf Tagen, die bei protrahiertem Verlauf bis zu 14 Tage betragen kann. Eine eitrige Coxitis sollte differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Sonografisch findet sich ein Erguss, allerdings ohne erhöhte Entzündungsparameter (14). Meist bedarf es lediglich einer schmerz- und gewichtsadaptierten Analgesie und einer körperlichen Schonung. Eine Punktion des Hüftgelenks sollte nur bei massivem Hüftgelenkserguss und starken Schmerzen therapeutisch in Betracht gezogen werden. Eine gelegentlich diskutierte Prädisposition zur späteren Ausbildung eines M. Perthes bei Vorliegen einer Coxitis fugax besteht nicht (15). Eine Wiedervorstellung ist bei länger andauernden oder rezidivierenden Schmerzen zum Ausschluss anderer Ursache erforderlich.

Morbus Perthes (Morbus Legg-Calvé-Perthes)

Der M. Perthes ist eine aseptische Hüftkopfnekrose im Kleinkindalter, bedingt durch eine Durchblutungsstörung unklarer Genese (16). Der genaue Pathomechanismus ist weiterhin unbekannt, jedoch konnten begünstigende Faktoren (unter anderem genetische Faktoren, Gefäßversorgung, Gerinnungsstörung, Wachstumsfaktoren, soziale Verhältnisse) identifiziert werden. Jungen sind viermal häufiger von diesem Krankheitsbild betroffen als Mädchen (17). In der Praxis haben sich zur Bestimmung der Schweregrade die Klassifikationen nach Catterall und Herring etabliert. Während Catterall das Ausmaß der Nekrosezone angibt, stellt Herring die Bedeutung der Höhe der lateralen Säule heraus (18, 19). Von den von Catterall beschriebenen sogenannten „head at risk signs“ zu denen die laterale Kalzifikation, die Subluxation/Lateralisation, die metaphysäre Beteiligung, die Horizontalisierung der Epiphysenfuge sowie das „gage sign“ zählen, haben sich lediglich die Faktoren laterale Kalzifikation und Subluxation/Lateralisation als prognostisch bedeutend erwiesen (20). Der Zerfall des Hüftkopfes ist ein selbstlimitierender Prozess und durchläuft typischerweise die von Waldenström (21) beschriebenen Stadien im Schnitt binnen zwei Jahren, um sich dann im Endstadium neu zu organisieren (Abbildung 1). Entsprechend der Form des reparierten Hüftkopfes wird die Einteilung nach Stulberg genutzt, um die Kongruenz der beiden Partner (Hüftkopf und Pfanne) zu beschreiben (22). Klinisch beobachtet man bei den betroffenen Kindern ein Hinken, begleitet von einer oft schmerzlosen Bewegungseinschränkung. Typischerweise ist das „Viererzeichen” auf der betroffenen Seite positiv. Hierbei wird im Liegen der Fuß des zu beurteilenden Beines so an das Kniegelenk des anderen Beines gelegt, dass eine Beugung von circa 45 ° im Hüft- und 90 ° im Kniegelenk entsteht. Bei gesunden Patienten wird durch die Einnahme der beschriebenen Haltung von oben betrachtet eine vier beschrieben. Bei der Verdachtsdiagnose eines M. Perthes schließt sich an die Sonografie beider Hüftgelenke eine Röntgenaufnahme in zwei Ebenen (Beckenübersicht und axial nach Lauenstein der betroffenen Seite) an. In der Frühphase erkennt man lediglich in der Sonografie einen Hüftgelenkserguss, wohingegen das Röntgen noch unauffällig erscheint. Eine Kernspintomografie kann hinzugezogen werden, um die Diagnose in der Frühphase zu sichern (17). Das Ziel der Therapie ist stets der Erhalt der Beweglichkeit mittels regelmäßiger und intensiver Krankengymnastik. Radiologisch und klinisch kommt der Gelenkkongruenz, „Containment“ der beiden Hüftgelenkspartner, die Schlüsselrolle zu. Ein Containmentverlust sollte mit allen Mitteln verhindert werden, sodass bei einer Lateralisation eine Operation zur Zentrierung mittels Becken- und/oder intertrochantärer Osteotomie notwendig werden kann. Eine Entlastung ist nur in Phasen starker Schmerzen sinnvoll. Die wichtigsten prognostischen Faktoren für den Verlauf der Erkrankung sind das Alter des Patienten bei Erstdiagnose (Erkrankungsalter < 6 Jahre günstig), die initiale Schweregradeinteilung (nach Catterall und/oder Herring) und die aufgeführten „head at risk signs” nach Catterall (2325).

Radiologische Stadieneinteilung des Morbus Perthes nach Waldenström a) Initialstadium; b) Kondensation; c) Fragmentation; d) Reparation; e) Ausheilung
Abbildung 1
Radiologische Stadieneinteilung des Morbus Perthes nach Waldenström a) Initialstadium; b) Kondensation; c) Fragmentation; d) Reparation; e) Ausheilung

Epiphysiolysis capitis femoris

Bei dieser nichttraumatischen Epiphysenlösung des Adoleszenten handelt es sich pathophysiologisch um ein multifaktorielles Geschehen. Das männliche Geschlecht ist etwas häufiger betroffen als das weibliche Geschlecht. Es scheint ein Zusammenhang zwischen Hormonen, Adipositas und einer mechanisch hohen Belastung zu existieren. Man unterscheidet bei dem Krankheitsbild zwischen einer akuten (Symptome < 2 Wochen) und einer chronischen (Symptome > 2 Wochen) Form. Eine Sonderstellung nimmt die „akut auf chronische” Form ein, bei der eine plötzliche Schmerzzunahme bei länger bestehender positiver Anamnese eintritt. Klinisch werden häufig am Kniegelenk lokalisierte Schmerzen angegeben, in der Untersuchung zeigt sich jedoch eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Hüftgelenkes (vor allem Innenrotation) bei einem ansonsten guten Allgemeinzustand (26). Pathognomonisch ist hier das Drehmann-Zeichen auf der betroffenen Seite positiv, bei dem der Untersucher durch Beugung des Hüftgelenkes eine erzwungene Außenrotation des Gelenkes, also eine Drehung des Unterschenkels nach innen feststellt. Im Rahmen des natürlichen Verlaufs der Krankheit klingen die Beschwerden spontan allmählich ab, sodass es häufig zu einer verspäteten Diagnose kommt (27). Bei Verdacht auf Epiphysiolysis capitis femoris sollte die weiterführende Diagnostik mittels Röntgenaufnahme in zwei Ebenen (Beckenübersicht und axiale Aufnahme nach Lauenstein) erfolgen. Eine Kernspintomografie hat hingegen bei der Erstdiagnostik einer Epiphysiolysis capitis femoris keinen Stellenwert (4). Die operative Therapie ist abhängig vom Abrutschwinkel des Hüftkopfes vom Schenkelhals. Bei einem Abrutschwinkel bis 30 ° wird im deutschsprachigen Raum eine „In-situ-Verschraubung” mit einer Schraube oder drei K-Drähten durchgeführt, um ein weiteres Abrutschen der Epiphysenfuge zu verhindern. Bei höhergradigem Abrutschen besteht eine präarthrotische Deformität, sodass zusätzlich Umstellungsosteotomien durchgeführt werden (Abbildung 2). Zuletzt hat die chirurgische Hüftluxation mit offener Reposition und Fixierung der Epiphyse nach Ganz sowie die modifizierte Dunn-Osteotomie zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die Komplikationsrate bei diesen Eingriffen wird mit bis zu 37 % angegeben, wobei die Hüftkopfnekrose mit 23 % genannt wird und ein signifikanter Zusammenhang zwischen Komplikationsrate und operativer Expertise besteht (28). Eine Epiphysiolysis capitis femoris ist stets operativ zu versorgen, wobei die akute Form notfallmäßig und die chronische Form im kurzfristigen Intervall erfolgen sollte. Da es in 50 % der Fälle im Verlauf auch auf der gesunden Seite zu einem Abrutschen kommt, wird eine prophylaktische Verschraubung der Gegenseite empfohlen.

Radiologische Diagnose der Epiphysiolysis capitis femoris und deren operative Versorgung mit zeitlichem Verlauf a) präoperativ Beckenübersicht anterior-posterior; b) Präoperativ axial modifiziert nach Imhäuser rechte Hüfte; c) präoperativ axial modifiziert nach Imhäuser linke Hüfte (pathologisch; Abrutsch > 50 °); d) postoperativ Beckenübersicht anterior-posterior nach prophylaktischer In-situ-Verschraubung rechts und Valgisations-Flexions-Derotations-Osteotomie nach Weber-Imhäuser links; e) postoperativ axial rechte Hüfte mit einer prophylaktischen In-Situ-Verschraubung f) postoperativ axial linke Hüfte mit einer Valgisations-Flexions-Derotations-Osteotomie nach Weber-Imhäuser
Abbildung 2
Radiologische Diagnose der Epiphysiolysis capitis femoris und deren operative Versorgung mit zeitlichem Verlauf a) präoperativ Beckenübersicht anterior-posterior; b) Präoperativ axial modifiziert nach Imhäuser rechte Hüfte; c) präoperativ axial modifiziert nach Imhäuser linke Hüfte (pathologisch; Abrutsch > 50 °); d) postoperativ Beckenübersicht anterior-posterior nach prophylaktischer In-situ-Verschraubung rechts und Valgisations-Flexions-Derotations-Osteotomie nach Weber-Imhäuser links; e) postoperativ axial rechte Hüfte mit einer prophylaktischen In-Situ-Verschraubung f) postoperativ axial linke Hüfte mit einer Valgisations-Flexions-Derotations-Osteotomie nach Weber-Imhäuser

Hüftdysplasie und Hüftluxation

Dieses Krankheitsbild beschreibt die angeborene oder erworbene Fehlbildung der Hüftgelenkpfanne, in der der noch knorpelig-weiche Hüftkopf des Oberschenkels keinen stabilen Halt findet. Die ausgeprägteste Form hierbei ist die Hüftluxation. Bis heute wird diskutiert, ob die Einführung eines sonografischen Hüftscreenings bei Neugeborenen eine Verbesserung hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität erzielen kann beziehungsweise einen Vorteil gegenüber eines Screenings mittels klinischer Untersuchung aufweist (29). In einer retrospektiven Auswertung konnte nachgewiesen werden, dass mit der Einführung des sonografischen Screenings im Rahmen der U3-Untersuchung die Anzahl der operativen Behandlungen im Kleinkindalter um 46 % deutlich reduziert werden konnte (30). Unklar bleibt jedoch weiterhin, ob nur instabile und luxierte Hüften oder auch dysplastische Hüften diagnostiziert und behandelt werden sollten.

Die Hüftreifungsstörungen mit den hieraus resultierenden degenerativen Veränderungen zählen weltweit zu den häufigsten Skeletterkrankungen bei den Adoleszenten (3134), wobei bei fehlenden prospektiven Studien nicht nachzuvollziehen ist, welcher Bezug zwischen dem im Hüftultraschall nachgewiesenem Grad der Dysplasie und der hieraus entstehenden degenerativen Veränderung besteht. Der Verlauf und die Prognose bei Kindern mit einer spastischen Zerebralparese ist hiervon separat zu betrachten. Man weiß, dass die betroffenen Kinder zunächst mit einer gesunden Hüfte geboren werden und erst im Verlauf auf dem Boden der spastikbedingten muskulären Dysbalance zunächst eine Hüftlateralisation und in der Folge eine Hütluxation entwickeln (35). Abhängig von dem „gross motor function classification system“(GMFCS)-Level (je stärker die Kinder betroffen sind, desto höher das Level) steigt die Wahrscheinlichkeit einer sekundären Hüftdysplasie und/oder Luxation und ist am höchsten bei nicht gehfähigen Kindern mit einem hohen GMFCS-Level. Ein Ziel bei der Betreuung von Patienten mit Zerebralparese ist daher die Prävention einer Hüftluxation. Deshalb sollten im ambulanten Bereich regelmäßige Röntgenkontrolluntersuchungen vorgenommen werden (36). Grundsätzlich werden klinisch erst im fortgeschrittenen Stadium der Hüftdysplasie/Hüftluxation belastungsabhängige Schmerzen und eine deutliche Bewegungseinschränkung beobachtet. Bei einem höhergradigen Befund lassen sich ein Hinken und ein positives Trendelenburg-Zeichen beobachten. Mittel der Wahl zur Diagnosestellung einer Hüftdysplasie/Hüftluxation ab dem zweiten Lebensjahr ist eine Beckenübersicht-Röntgenaufnahme zur Beurteilung der Überdachung. Die Winkelverhältnisse der Hüftgelenkpfanne werden zunächst mit dem Pfannendachwinkel (AC-Winkel) und beim älteren Kind mit dem Centrum-Ecken-Winkel (CE-Winkel nach Y-Fugenschluss) angegeben. Während des Wachstums soll der AC-Winkel stetig abnehmen beziehungsweise das Pfannendach abflachen, um mit Abschluss von fünf Jahren optimalerweise einen AC-Winkel < 20 ° aufzuweisen (37). Der CE-Winkel beschreibt in erster Linie die Kopf-Pfannen-Relation und neben einer Reihe weiterer Indizes vornehmlich die Überdachung des Hüftkopfes, die im Mittel beim Erwachsenen circa 35 ° (pathologisch < 20 °) beträgt (38). Die Gocht-Shenton-Menard-Linie ist eine bogenförmige Verbindung in der Beckenübersichtsaufnahme, die vom oberen Rand des Foramen obturatum zum Adamschen Bogen zieht. Eine Unterbrechung der Kontinuität dient als Nachweis einer Hüftdysplasie beziehungsweise Hüftluxation (Abbildung 3). Ein Bildgebung mithilfe der Magentresonanztomografie kann bei höhergradiger Dysplasie Aufschluss über die Knorpelverhältnisse geben. Die Therapie der Wahl ist im fortgeschrittenen Alter eine Operation und sollte bei noch guten Knorpelverhältnissen eine gelenkerhaltende Umstellungsosteotomie sein (Abbildung 4). Im Gegensatz dazu, kann bei ausgeprägten Defekten die endoprothetische Versorgung notwendig sein (38, 39).

Radiologische Ausmessung einer Beckenübersicht mit den entsprechenden Hilfslinien und (AC- und CE-) Winkelmessungen zur Beurteilung einer Hüftdysplasie/Hüftluxation
Abbildung 3
Radiologische Ausmessung einer Beckenübersicht mit den entsprechenden Hilfslinien und (AC- und CE-) Winkelmessungen zur Beurteilung einer Hüftdysplasie/Hüftluxation
Abbildung 4: Radiologische Diagnose einer Hüftdysplasie beidseits und deren operative Versorgung in Form einer zweizeitigen Triple-Umstellungs-Osteotomie a) präoperativ Beckenübersicht anterior-posterior; b) postoperative Beckenübersicht mit einer Triple-Umstellungs- Osteotomie rechts bei persistierender Hüftdysplasie links; c) postoperative Beckenübersicht mit einer Triple-Umstellungs-Osteotomie zusätzlich links, somit dann beidseits bei initialer Hüftdysplasie beidseitig, wobei die Osteotomie des rechten Acetabulums zwischenzeitlich durchbaut sind und eine Teil-Metallentfernung erfolgt ist.
Abbildung 4
Abbildung 4: Radiologische Diagnose einer Hüftdysplasie beidseits und deren operative Versorgung in Form einer zweizeitigen Triple-Umstellungs-Osteotomie a) präoperativ Beckenübersicht anterior-posterior; b) postoperative Beckenübersicht mit einer Triple-Umstellungs- Osteotomie rechts bei persistierender Hüftdysplasie links; c) postoperative Beckenübersicht mit einer Triple-Umstellungs-Osteotomie zusätzlich links, somit dann beidseits bei initialer Hüftdysplasie beidseitig, wobei die Osteotomie des rechten Acetabulums zwischenzeitlich durchbaut sind und eine Teil-Metallentfernung erfolgt ist.

Wichtige Differenzialdiagnosen des kindlichen Hüftschmerzes

Falls diese Erkrankungen als Ursache für den kindlichen Hüftschmerz ausgeschlossenen wurden, sollten Krankheiten ohne mehrheitlichen Altersbezug in Betracht gezogen werden.

Von besonderer Bedeutung sind in der Differenzialdiagnose daher die juvenile rheumatische Coxitis und die Abklärung möglicher Tumoren.

Juvenile rheumatische Coxitis

Ein Befall des Hüftgelenkes kann bei rheumatischen Erkrankungen entweder als monoarthritischer Befall auftreten oder als oligo- oder polyartikulärer Befall Beschwerden verursachen (40). Die Ursachen einer kindlichen rheumatischen Erkrankung sind vielfältig, in den meisten Fällen lässt sich keine konkrete Ursache identifizieren. Genetische Faktoren und Umwelteinflüsse können zur Entstehung beitragen. Verschiedene immunologische Konstellationen (HLA-Typen) können die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer rheumatischen Erkrankung erhöhen (e1). Symptomatisch ist die Veränderung des Gangbildes bis hin zur Verweigerung des Gehens. Meist ist die Schmerzsymptomatik zurückzuführen auf einen sonografisch zu diagnostizierenden Gelenkerguss, eine Verdickung der Synovia und eine Bewegungsminderung. Eine Zerstörung der Knorpel- und Knochenstrukturen ist im Kindes- und Jugendalter selten und nur bei langwierigen therapierefraktären Verläufen zu befürchten. Die Diagnose einer rheumatischen Erkrankung kann aufgrund des heterogenen Krankheitsbildes zuweilen schwierig sein. Im Vordergrund steht die Anamnese mit der genauen tageszeitlichen Erfassung der Symptomatik sowie der Abhängigkeit von sportlicher Bewegung und von Infekten (reaktive Arthritis). Als bildgebende Diagnostik ist die Sonografie meist ausreichend, nur selten ist eine Bildgebung mithilfe der Magnetresonanztomografie zwecks Abgrenzung zu Entzündungen beziehungsweise Tumoren erforderlich (4). Eine Gelenkpunktion sollte immer erfolgen, wenn eine infektiöse Ursache des Gelenkergusses möglich erscheint, in seltenen Fällen zur Entlastung. Die laborchemische Diagnostik umfasst neben den Entzündungswerten den Ausschluss infektiöser Erreger, inklusive Borrelien und Viren, die eine reaktive Arthritis verursachen können. Zur weiteren Diagnosesicherung sollten antinukleäre Antikörper, Rheumafaktoren und HLA-B27 bestimmt werden (e2). Die Therapie einer rheumatischen Coxitis richtet sich nach dem allgemeinen Stufenschema bei kindlichen rheumatischen Erkrankungen, beginnend mit der Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (zum Beispiel Naproxen). In Abhängigkeit der weiteren Symptome und des Ansprechens können dann eine weitere Basistherapie (zum Beispiel Methotrexat) und eine Behandlung mit Biologika (zum Beispiel Etanercept) durchgeführt werden (e3). Ziel sollte eine Eskalation der Therapie bis zu einem Maß sein, bei dem die Kinder alle Aktivitäten wie ihre Peers durchführen können. Um dies zu erreichen, ist eine begleitende intensive physiotherapeutische Behandlung sinnvoll, um sowohl die Muskulatur zu stärken als auch die Verkürzung von Sehnen und Bändern sowie der Gelenkkapsel zu verhindern (e3). Unter einer entsprechend eskalierten Therapie sind chirurgische Maßnahmen seltener notwendig (e4).

Tumoren

Differenzialdiagnostisch sollten stets benigne und maligne Tumoren, deren Ursprung im Becken, proximalen Femur und deren umgebendem Weichteilgewebe liegt, ausgeschlossen werden. Die muskuloskelettalen Tumoren lassen sich in primäre Knochen- und Weichteiltumoren untergliedern. Bei der Mehrzahl der Raumforderungen handelt es sich um benigne Läsionen wie Osteochondrome, Enchondrome, Osteidosteome, kartilaginäre Exostosen oder Zysten. Das Osteosarkom und das Ewing-Sarkom sind vergleichsweise selten: nur etwa 5 % aller malignen Tumoren im Kindesalter entfallen auf die Knochensarkome – mit einem Altersgipfel zwischen 10 und 15 Jahren (e5). Die Grenze zwischen benignen und malignen Tumoren ist nicht immer scharf, so liegen bei semi-malignen Tumoren alle Kriterien des malignen Tumorwachstums vor, jedoch metastasieren diese nicht. Eine Sonderstellung nehmen die „tumor-like-lesions“ ein. Diese weisen klinisch und radiologisch Zeichen eines Knochentumors auf, ohne dass die Kriterien eines echten Tumorwachstums erfüllt werden. Klinisch unterscheiden sich die einzelnen Entitäten stark voneinander, wobei die benignen Läsionen häufig unauffällig sind und einen Zufallsbefund darstellen. Generell ist die Symptomatik abhängig vom Tumorwachstum, das heißt ein schnelles Wachstum ist häufiger schmerzhaft. Die Schmerzen sind in der Regel bei Belastung weniger stark ausgeprägt als zur Nacht beziehungsweise in Ruhe. Etwa zwei Drittel der ossären Tumoren treten während der pubertären Wachstumsperiode auf. Diagnostisch bedarf es eines Röntgenbildes und einer weiterführenden Schnittbildgebung, bevorzugt einer Kernspintomografie mit Kontrastmittelgabe, gegebenenfalls einer Computertomografie und einer 2-Phasen-Skelettszintigrafie. Kann eine maligne Raumforderung nach entsprechender Bildgebung nicht sicher ausgeschlossen werden, erfolgt die Entnahme einer Probebiopsie unter Berücksichtigung des später eventuell notwendigen operativen Zugangswegs zur exakten Klassifizierung des Tumors. Die nachfolgende Therapie richtet sich nach Art beziehungsweise Dignität des Tumors.

Inzidenz
Die Ursache der Gelenkschmerzen im Kindesalter ist meistens das schmerzende Hüftgelenk mit einer Inzidenz von 148/100 000/Jahr.

Auffälligkeiten
Der kindliche Hüftschmerz ist häufig von einem Schonhinken und einer eingeschränkten Beweglichkeit im Hüftgelenk begleitet.

Anamnese
Die im Rahmen der U3 standardmäßig durchgeführte und im Untersuchungsheft dokumentierte Hüftsonografie nach Graf kann Hinweise auf mögliche Reifungsdefizite geben.

Eitrige Coxitis
Die eitrige oder septische Coxitis ist eine hämatogene, bakterielle Infektion des Hüftgelenks, die prinzipiell in jedem Alter auftreten kann, vorzugsweise jedoch bei Säuglingen oder Kleinkindern unter vier Jahren auftritt.

Gelenkerguss
Bei nachweisbarem Gelenkerguss und erhöhten laborchemischen Entzündungsparametern muss eine sofortige Hüftgelenkspunktion erfolgen.

Operativer „second look“
Die Entscheidung zu einem operativen „second look“ erfolgt anhand des klinischen Verlaufs und/oder der laborchemischen Entzündungsparameter.

Coxitis fugax
Die Coxitis fugax ist selbstlimitierend bei einer mittleren Symptomdauer von fünf Tagen, die bei protrahiertem Verlauf bis zu 14 Tage betragen kann. Eine eitrige Coxitis sollte differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden.

Morbus Perthes
Der M. Perthes ist eine aseptische Hüftkopfnekrose im Kleinkindalter, bedingt durch eine Durchblutungsstörung unklarer Genese.

Therapie bei Morbus Perthes
Das Ziel der Therapie ist stets der Erhalt des Containment.

Wichtige prognostische Parameter für den Verlauf sind:
Das Alter des Patienten bei Erstdiagnose (Erkrankungsalter < 6 Jahre günstig), die initiale Schweregradeinteilung (nach Catterall und/oder Herring) und die beiden „head at risk signs“ laterale Kalzifikation und Subluxation/Lateralisation nach Catterall.

Epiphysiolysis capitis femoris
Bei dieser nichttraumatischen Epiphysenlösung des Adoleszenten handelt es sich pathophysiologisch um ein multifaktorielles Geschehen.

Symptome bei Epiphysiolysis capitis femoris
Klinisch werden häufig am Kniegelenk lokalisierte Schmerzen angegeben, in der Untersuchung zeigt sich jedoch eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Hüftgelenkes (vor allem Innenrotation) bei einem ansonsten guten Allgemeinzustand.

Hüftdysplasie und Hüftluxation
Die Hüftreifungsstörungen mit den hieraus resultierenden degenerativen Veränderungen zählen weltweit zu den häufigsten Skeletterkrankungen bei den Adoleszenten.

Kinder mit spastischer Zerebralparese
Man weiß, dass die betroffenen Kinder zunächst mit einer gesunden Hüfte geboren werden und erst im Verlauf auf dem Boden der spastikbedingten muskulären Dysbalance zunächst eine Hüftlateralisation und in der Folge eine Hütluxation entwickeln.

Betreuung von Patienten mit Zerebralparese
Ein Ziel bei der Betreuung von Patienten mit Zerebralparese ist die Prävention einer Hüftluxation, weshalb im ambulanten Bereich regelmäßige Röntgenkontrolluntersuchungen vorgenommen werden sollten.

Juvenile rheumatische Coxitis
Eine Gelenkpunktion bei juveniler rheumatischer Coxitis sollte immer erfolgen, wenn eine infektiöse Ursache des Gelenkergusses möglich erscheint, in seltenen Fällen zur Entlastung.

Tumoren als Ursache
Die muskuloskelettalen Tumoren lassen sich in primäre Knochen- und Weichteiltumoren untergliedern. Bei der Mehrzahl der Raumforderungen handelt es sich um benigne Läsionen. Nur etwa 5 % aller malignen Tumoren im Kindesalter entfallen auf die Knochensarkome.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 28. 5. 2019, revidierte Fassung angenommen: 21. 10. 2019

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Ayla Yagdiran
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Uniklinik Köln
Joseph- Stelzmann-Straße 24
50931 Köln
ayla.yagdiran@uk-koeln.de

Zitierweise
Yagdiran A, Zarghooni K, Semler JO, Eysel P: Hip pain in children. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 72–82.
DOI: 10.3238/arztebl.2020.0072

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0520 oder über QR-Code

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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Uniklinik Köln: Dr. med. Ayla Yagdiran, PD Dr. med. Kourosh Zarghooni, Prof. Dr. med. Peer Eysel
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin der Uniklinik Köln: PD Dr. med. Jörg Oliver Semler
Radiologische Stadieneinteilung des Morbus Perthes nach Waldenström a) Initialstadium; b) Kondensation; c) Fragmentation; d) Reparation; e) Ausheilung
Abbildung 1
Radiologische Stadieneinteilung des Morbus Perthes nach Waldenström a) Initialstadium; b) Kondensation; c) Fragmentation; d) Reparation; e) Ausheilung
Radiologische Diagnose der Epiphysiolysis capitis femoris und deren operative Versorgung mit zeitlichem Verlauf a) präoperativ Beckenübersicht anterior-posterior; b) Präoperativ axial modifiziert nach Imhäuser rechte Hüfte; c) präoperativ axial modifiziert nach Imhäuser linke Hüfte (pathologisch; Abrutsch > 50 °); d) postoperativ Beckenübersicht anterior-posterior nach prophylaktischer In-situ-Verschraubung rechts und Valgisations-Flexions-Derotations-Osteotomie nach Weber-Imhäuser links; e) postoperativ axial rechte Hüfte mit einer prophylaktischen In-Situ-Verschraubung f) postoperativ axial linke Hüfte mit einer Valgisations-Flexions-Derotations-Osteotomie nach Weber-Imhäuser
Abbildung 2
Radiologische Diagnose der Epiphysiolysis capitis femoris und deren operative Versorgung mit zeitlichem Verlauf a) präoperativ Beckenübersicht anterior-posterior; b) Präoperativ axial modifiziert nach Imhäuser rechte Hüfte; c) präoperativ axial modifiziert nach Imhäuser linke Hüfte (pathologisch; Abrutsch > 50 °); d) postoperativ Beckenübersicht anterior-posterior nach prophylaktischer In-situ-Verschraubung rechts und Valgisations-Flexions-Derotations-Osteotomie nach Weber-Imhäuser links; e) postoperativ axial rechte Hüfte mit einer prophylaktischen In-Situ-Verschraubung f) postoperativ axial linke Hüfte mit einer Valgisations-Flexions-Derotations-Osteotomie nach Weber-Imhäuser
Radiologische Ausmessung einer Beckenübersicht mit den entsprechenden Hilfslinien und (AC- und CE-) Winkelmessungen zur Beurteilung einer Hüftdysplasie/Hüftluxation
Abbildung 3
Radiologische Ausmessung einer Beckenübersicht mit den entsprechenden Hilfslinien und (AC- und CE-) Winkelmessungen zur Beurteilung einer Hüftdysplasie/Hüftluxation
Abbildung 4: Radiologische Diagnose einer Hüftdysplasie beidseits und deren operative Versorgung in Form einer zweizeitigen Triple-Umstellungs-Osteotomie a) präoperativ Beckenübersicht anterior-posterior; b) postoperative Beckenübersicht mit einer Triple-Umstellungs- Osteotomie rechts bei persistierender Hüftdysplasie links; c) postoperative Beckenübersicht mit einer Triple-Umstellungs-Osteotomie zusätzlich links, somit dann beidseits bei initialer Hüftdysplasie beidseitig, wobei die Osteotomie des rechten Acetabulums zwischenzeitlich durchbaut sind und eine Teil-Metallentfernung erfolgt ist.
Abbildung 4
Abbildung 4: Radiologische Diagnose einer Hüftdysplasie beidseits und deren operative Versorgung in Form einer zweizeitigen Triple-Umstellungs-Osteotomie a) präoperativ Beckenübersicht anterior-posterior; b) postoperative Beckenübersicht mit einer Triple-Umstellungs- Osteotomie rechts bei persistierender Hüftdysplasie links; c) postoperative Beckenübersicht mit einer Triple-Umstellungs-Osteotomie zusätzlich links, somit dann beidseits bei initialer Hüftdysplasie beidseitig, wobei die Osteotomie des rechten Acetabulums zwischenzeitlich durchbaut sind und eine Teil-Metallentfernung erfolgt ist.
Überblick über die häufigsten Erkrankungen des kindlichen Hüftgelenks
Tabelle
Überblick über die häufigsten Erkrankungen des kindlichen Hüftgelenks
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Avatar #822540
Dr. Hans Dieter Matthiessen
am Freitag, 27. März 2020, 18:35

Kommentar zum Übersichtsartikel „Kindlicher Hüftschmerz“

Zur Bildgebung im Säuglings- und Kleinkindalter akzeptieren die Autoren die Sonografie als diagnostisches Mittel der Wahl. Später werden zwei Literaturstellen zitiert, die kontroverse Ansichten zum sonografischen Screening diskutieren: Unklar sei auch „ob nur instabile und luxierte Hüften oder auch dysplastische Hüften diagnostiziert und behandelt werden sollten“. Ferner sei es „bei fehlenden prospektiven Studien nicht nachzuvollziehen, welcher Bezug zwischen dem im Ultraschall nachgewiesenen Grad der Dysplasie und der hieraus entstehenden degenerativen Veränderungen besteht“.
Um Missverständnisse zu vermeiden, soll dieser Diskussionsbeitrag als eindringliches Plädoyer für die frühe konservative Therapie dysplastischer Säuglingshüftgelenke verstanden werden. Tschauner et al (1) berichten, dass Hüftreifungsstörungen frühzeitig sonografisch diagnostiziert und typenadäquat unter biomechanischer Behandlung fast zu 100% konservativ zur Ausheilung geführt werden. Selbst Typ III- und IV- Hüftgelenke lassen sich zwanglos postpartal reponieren und unter Beugung von über 90° mit mäßiger Abduktion von 30-40° innerhalb der ersten drei Monate zur Ausheilung bringen. Die sehr hohe Ossifikationsgeschwindigkeit in den ersten 6 Lebenswochen sollte für die Therapie genutzt werden (2). Seltene Ausnahmen sind „endogene“ Dysplasien mit individuell unterschiedlicher Verzögerung der enchondralen Ossifikation der Pfannendachwachstumsfuge sowie die noch selteneren Malformationen im Rahmen der Organogenese („teratologische“ Dysplasie).
Zahlreiche Studien aus den deutschsprachigen Ländern dokumentieren die signifikante Reduktion operativer Behandlungen im Kleinkindalter: Österreich und Deutschland haben mittlerweile die weltweit niedrigste Rate an offenen Repositionen!
Zusätzlich ist das sonografische Dysplasiescreening auch noch erheblich kosteneffektiv!
Diese insgesamt hervorragenden Ergebnisse können allerdings nur bei folgenden Voraussetzungen weiterhin erreicht werden: standardisierte Abtasttechnik mit exakter Einstellung der geforderten Standardschnittebene in der Methode nach Graf (3) sowie eine typenadäquate (= „sonografiegesteuerte“) Therapie.


Literatur

1. Tschauner C, Matthiesen, HD, Graf R: Methodische Eckpunkte der Hüftsonographie nach Graf, State of the art 2018. OUP 2018; 7: 010-013
2. Matthiessen HD: Beuge-Spreizbehandlung, Entwicklungsdynamische Grundlagen als Basis therapeutischer Überlegungen. OUP 2016; 7: 400-407
3. Graf, Reinhard et al: Sonographie der Säuglingshüfte, Ein Kompendium.
6. vollständig überarbeitete Auflage, 2010 Thieme Verlag



Autoren:

Dr. med. Hans Dieter Matthiessen, Annette-Allee 24, 48149 Münster
dieter@matthiessen.eu
PD Dr. med. Christian Tschauner, Allgemeines und Orthopädisches Krankenhaus Stolzalpe, A-8852 Stolzalpe, Österreich
Christian.tschauner@kages.at



Interessenkonflikt:
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht
Avatar #816384
susanne froehlich
am Dienstag, 25. Februar 2020, 10:08

Kommentar zum Übersichtsartikel „Kindlicher Hüftschmerz“

Sehr geehrte Damen und Herren,

den CME-Beitrag in der Januar-Ausgabe des Ärzteblattes zum kindlichen Hüftschmerz, dessen Differentialdiagnostik und Behandlung haben wir mit Interesse gelesen und möchten zu einigen Unterpunkten ergänzen.

• S. 74: Übersichtstabelle: Die Tabelle stellt eine Übersicht bezüglich der im Artikel beschriebenen Erkrankungen dar. Die Spalten sind auf das Alter, sprich Auftreten der Symptomatik, Prävalenz, Ätiologie etc. bezogen. Zu unterst genannter Hüftdysplasie möchten wir folgende Ergänzungen vornehmen:
Die Hüftdysplasie ist eine angeborene Erkrankung. Es handelt sich um eine reine Anlagestörung der Hüftpfanne im Sinne der unzureichenden Verknöcherung die in der Folge entweder direkt zu einer Dezentrierung des Hüftkopfes oder zu einer unvollständigen Überdachung desselben führen kann, daher auch „developmental dysplasia of the hip“ (DDH). Die Dysplasie der Hüfte, respektive die dezentrierte Hüfte ist zur Geburt schmerzfrei. Im weiteren Verlauf kann, aufgrund der veränderten Biomechanik eine Schmerzsituation an der Hüfte selbst, aber auch häufig am Kniegelenk oder dem unteren Rücken entstehen. Zur Früherkennung ist die Sonografie das Mittel der Wahl. Deren Durchführung erfolgt in den nicht angloamerikanischen Ländern in der Regel standardisiert n. Graf. Die röntgenologische Bildgebung kommt frühestens nach manifester Vertikalisierung in Frage. Die therapeutische Option ist bei Detektion der DDH im Säuglingsalter sonografiegestützt zu imitieren. Je nach Hüfttyp kommt eine Beuge-Spreizbehandlung durch Orthese oder Gips in Frage. Operative Interventionen sind je nach Alter abzuleiten. Im Kleinkindalter werden in der Regel die inkompletten Beckenosteotomien (Acetabuloplastik n. Dega oder Pemberton), in der zweiten Wachstumsphase die kompletten Beckenosteotomien (z.Bsp. n. Salter) durchgeführt.
Erst nach Abschluss des Längenwachstums ist die Indikation zu einer Dreifachosteotomie. Ist eine sekundäre Arthrose auf dem Boden einer DDH oder Luxation entstanden, kommt die endoprothetische Versorgung zum Einsatz.
• S.77: Abschnitt „Epiphyseolysis capitis femoris“: Zum operativen Procedere fehlen Literaturangaben, insbesondere zum Aspekt der beidseitigen Versorgung.
• S.78: Abschnitt Hüftdysplasie und Hüftluxation: Die Hüftdysplasie ist per definitionem bereits im Kommentar zur Tabelle beschrieben. Aufgrund der veränderten muskulären Situation schreitet die Dezentrierung des Kopfes und die Deformation der Pfanne voran. Folgende Formulierung im Text ist ergänzungsbedürftig: „Bis heute wird diskutiert, ob die Einführung eines sonografischen Hüftscreenings bei Neugeborenen eine Verbesserung hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität erzielen kann beziehungsweise einen Vorteil gegenüber eines Screenings mittels klinischer Untersuchung
Aufweist“. Diese Aussage ist nur mit einer Literaturquelle hinterlegt, wobei die zitierte Literatur nur die amerikanische Harke Methode, die in allen anderen Ländern nicht angewendet wird, berücksichtigt. Die Effizienz der weltweit angewandten Graf Methode hinsichtlich Reduktion der Kosten, Rate an Operationen und konservativen Therapien kann durch zahlreiche nationale und internationale Publikationen belegt werden.
Weiterhin heißt es: „In einer retrospektiven Auswertung konnte nachgewiesen werden, dass mit der Einführung des sonografischen Screenings im Rahmen der U3-Untersuchung die Anzahl der operativen Behandlungen im Kleinkindalter um 46 % deutlich reduziert werden konnte (30). Unklar bleibt jedoch weiterhin, ob nur instabile und luxierte Hüften oder auch dysplastische Hüften diagnostiziert und behandelt werden sollten.“ Da in die zitierte Untersuchung sämtliche Hüfttypen nach Graf einbezogen wurden und die Untersuchungsergebnisse dargestellt sind, kann diese Schlussfolgerung grundlegend so nicht abgeleitet werden. Diverse Literaturquellen weisen nach, dass in mehr als 54% sonografisch nachgewiesener pathologischer Hüftgelenke keine wegweisende Klinik zu erheben war, da es sich in den meisten Fällen um „unsichere“ klinische Zeichen handelt.

Rostock, 25.02.2020

Susanne Fröhlich, Herbert Raddatz



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