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Munich-Harvard-Alliance for Medical Education: Im Mekka der Medizin

Jox, Ralf J.; Galambos, Peter

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Kleingruppenunterricht in den tutorials der Münchener Reformkurse. Fotos: Munich-Havard-Alliance
Kleingruppenunterricht in den tutorials der Münchener Reformkurse. Fotos: Munich-Havard-Alliance
Die Harvard Universität hat das Medizinstudium reformiert. Münchener Austauschstudenten plädieren dafür, dortige Erfahrungen für die Reform des deutschen Curriculums zu nutzen.

Ralf J. Jox und Peter Galambos

Die Ausbildung zum Arzt in Deutschland ist ins Gerede gekommen. Die Zahl der Studienbewerber sinkt, die Abbrecherquote steigt, immer mehr Absolventen wechseln in die Pharmazie, die Unternehmensberatung oder Medizininformatik. Seit Jahren fordern Medizinstudenten und Ärzteverbände eine Ausbildung, die sich mehr an der Praxis und an den Patienten orientiert. Die Studentenproteste des Jahres 1998 haben die Missstände auf den Punkt gebracht: Der klinische Unterricht sei zu theorielastig und unorganisiert, leide unter den hohen Studentenzahlen, enthalte zu viele Vorlesungen und zu wenig praktische Lehre am Krankenbett. Der Übergang vom Studium zur Tätigkeit als Arzt im Praktikum mit der damit verbundenen Verantwortung sei zu abrupt.
Dabei zeigt ein Blick über die Grenzen, dass es Alternativen gibt. An einigen amerikanischen Hochschulen fand Anfang der 80er-Jahre ein Umdenken statt. Damals erkannte der Dekan der Harvard Medical School, Daniel C. Tosteson, dass sich in einer immer komplexer und spezialisierter werdenden Medizin die Anforderungen an Ärzte dramatisch wandeln (1). Er schloss daraus, dass die Medizinerausbildung von Grund auf erneuert werden müsse. Im neuen Lehrplan sollten Kommunikation, Team-Arbeit, Strategien der Problemlösung, der Umgang mit neuen Technologien, ethische Kompetenz und lebenslanges Lernen enthalten sein. 1985 schaffte Harvard das traditionelle Curriculum ab und führte den New Pathway ein (2). Vorlesungen wurden durch Tutorien ersetzt, bei denen entsprechend der Philosophie des problemorientierten Lernens fünf bis zehn Studenten unter Anleitung eines Tutors an didaktisch ausgefeilten Patientenfallgeschichten arbeiten. Sie identifizieren medizinische Probleme, konstruieren diagnostische Hypothesen, definieren ihre eigenen Lernziele, suchen selbstständig nach Lösungen und erarbeiten sich interaktiv medizinisches Wissen. Erfunden wurde dieser Ansatz des problemorientierten Lernens bereits 1969 an der kanadischen McMaster University (3).
Wenn die Medizinstudenten vom College an die Harvard Medical School wechseln, verfügen sie bereits über das Grundlagenwissen aus Physik, Biochemie und Physiologie. In den ersten beiden Studienjahren arbeiten sie fast aus-schließlich in Tutorien, erwerben anatomische, pathologische und pharmakologische Kenntnisse anhand integrativer Fallbeispiele, die anfangs schlicht und mit der Zeit komplexer sind. Vom ersten Tag ihres Studiums an haben die Studenten regelmäßigen Kontakt mit Patienten. In einem zweijährigen Kurs werden sie systematisch an den Umgang mit ihnen herangeführt. Zu Beginn der Ausbildung stehen das Patientengespräch, die psychosoziale Dimension und das Erleben von Krankheit im Vordergrund. Die Studenten lernen, eine umfassende Anamnese zu erheben und sensible Fragen nach Sexualleben, Sucht oder Missbrauch zu stellen. Mit Symptomen und Medikamentennamen wissen sie zu diesem Zeitpunkt noch wenig anzufangen. Klinische Untersuchungstechniken werden zunächst an Puppen oder Kommilitonen eingeübt, später dann unter Aufsicht erfahrener Ärzte an Patienten. Am Ende des zweiten Jahres sind die Studenten mit dem gesamten Spektrum körperlicher Untersuchungstechniken, inklusive gynäkologischer und urologischer Untersuchungen, vertraut.
Die folgenden zwei Jahre des insgesamt vierjährigen Studiums bestehen aus Blockkursen in Krankenhäusern, den so genannten clinical clerkships. Sie sind vergleichbar mit den Famulaturen im deutschen Ausbildungssystem, anders als diese jedoch verpflichtend in den Grunddisziplinen Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie, Neurologie, Psychiatrie und Pädiatrie. Im Gegensatz zu vielen Famulaturen sind sie gut organisiert und werden umfassend evaluiert. Die Studenten arbeiten je nach Fachrichtung für ein bis drei Monate als Teil des Ärzteteams auf Station. Dort weist man ihnen Patienten zu, bei denen sie von der Aufnahmeuntersuchung über tägliche Laborkontrollen bis zur Dokumentation vieles selbst erledigen. Diagnostische und therapeutische Entscheidungen werden mit den Stations- und Oberärzten abgestimmt, die als Mentoren und Supervisoren fungieren. Zusätzlich haben die Studierenden Gelegenheit, ihre Patientenfallgeschichten bei Visiten, Lehrtutorien und Klinikkonferenzen zu präsentieren und dabei Feedback über ihre Arbeit zu bekommen. Zwei bis vier Stunden täglich sind reserviert für Lehrveranstaltungen, darunter Visiten, Fallbesprechungen, Tutorien, Radiologiekonferenzen, Sektionen und Vorlesungen.
Neben den obligatorischen core clerkships wählen die Studenten zusätzliche elective clerkships, in denen sie ihre klinischen Interessen vertiefen, aber auch in die Forschung einsteigen oder humanitäre Arbeit in Entwicklungsländern leisten können. Seit neuestem wird in der Harvard-Ausbildung auch der wachsenden Bedeutung der ambulanten Medizin Rechnung getragen: Im primary care clerkship arbeiten die Studenten einmal wöchentlich in der Praxis eines niedergelassenen Arztes, wo sie über zwölf Monate ihre eigenen Patienten betreuen. Sie können dort Erfahrungen in der Behandlung leichterer Erkrankungen, in Fragen der Prävention und im langfristigen Management chronischer Krankheiten und Behinderungen sammeln. Diese Kompetenzen sind in der traditionellen klinischen Ausbildung, die sich auf die Akutversorgung konzentriert, in den USA bislang ebenso vernachlässigt worden wie in Deutschland.
In mehreren Studien hat sich der New Pathway dem traditionellen Curriculum der Harvard Medical School überlegen gezeigt (4). Inzwischen haben die meisten amerikanischen Elite-Hochschulen ihr Medizin-Curriculum mehr oder weniger dem Harvard-Modell angeglichen. Der Trend scheint auch nach Deutschland zu kommen: Die Notwendigkeit einer Studienreform ist allgemein anerkannt, und die vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium 1997 erarbeitete Novelle der Approbationsordnung soll noch in dieser Legislaturperiode in Kraft treten (5). Dank der so genannten Modellklausel (§ 36 a der 8. Novelle AppOÄ) steht der Kreativität der Universitäten, insbesondere den klinischen Studienabschnitt an ihren Fakultäten zu verbessern, nichts im Wege.
Einige deutsche Universitäten haben schon vor Jahren die Notwendigkeit in-novativer Schritte erkannt. Die medizinische Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität in München (LMU) hat neben der Berliner Humboldt-Universität als eine der ersten staatlichen Universitäten eine Reforminitiative ergriffen. 1995 riefen der Rektor der LMU, Andreas Heldrich, der Dekan der medizinischen Fakultät, Klaus Peter, und der damalige Leiter des Münchener Genzentrums und jetzige Präsident der Deutschen Forschungsgemeinschaft, Ernst-Ludwig Winnacker, eine Kooperation
Coaching beim Erlernen von Nahttechniken
Coaching beim Erlernen von Nahttechniken
mit der Harvard Medical School ins Leben. Die „Munich-Harvard-Alliance for Medical Education“ hat sich zum Ziel gesetzt, Elemente des New Pathway in das traditionelle Münchener Curriculum aufzunehmen. Seit 1996 wurden unter der Leitung von Reinhard Putz und Frank Christ vier einmonatige Kurse nach dem Harvarder Modell in den klinischen Studienabschnitt eingeführt, in denen sich die Studenten mit den interdisziplinären Themenkreisen „Kardiovaskuläres System“, „Immunologie und Infektiologie“, „Muskuloskelettales System“ sowie „Nervensystem und Verhalten“ beschäftigen (6). Die Resonanz bei den Studenten, der Presse (7) und großen Teilen der Fakultät ist bisher positiv und hat zu Überlegungen geführt, das Kursangebot zu erweitern.
Zur Munich-Harvard-Alliance gehört auch ein Stipendienprogramm, das es jährlich zehn Münchener Studenten ermöglicht, in ihrem Praktischen Jahr für sechs Monate an der Harvard Medical School zu studieren. Die Stipendiaten lernen in clinical clerkships und einem eigens für sie eingerichteten Kurs das dortige Lehr- und Ausbildungsmodell kennen. Mit diesem Kurs, der von Tom Aretz, Elizabeth Armstrong und Antoinette Peters geleitet wird, wagt die Munich-Harvard-Alliance den Versuch, bereits Studierende didaktisch auszubilden und in Überlegungen zur Reform des Curriculums einzubeziehen.
Als Stipendiaten des Jahres 2001* hatten wir die Möglichkeit, dieses zukunftsweisende Programm aus erster Hand kennen zu lernen und einen Einblick in den Alltag des New Pathway zu erhalten. Zunächst beeindruckt die Infrastruktur: Das Renommee der Universität, Studiengebühren in Höhe von 33 000 $ pro Jahr und Student sowie private Spendengelder erlauben der Hochschule die Auswahl motivierter Studenten, die Anstellung qualifizierter Dozenten und eine reiche Ausstattung mit Räumen, Computern und Lehrmaterial.
Vier didaktische Prinzipien prägen den Unterricht in Boston:
- Durch den Kleingruppen-Unterricht in Tutorien und clinical clerkships sind die Studenten zu aktiver Teilnahme gezwungen und selbstständig für ihren Lernfortschritt verantwortlich. Die enge Interaktion mit den klinischen Lehrern erleben beide Seiten als hoch motivierend. Lernen wird als gegenseitige Verpflichtung aller Ärzte verstanden, und Studenten wenden sich mit ihren Fragen ohne Scheu an Ärzte jeder Hierarchie-Ebene. Kritische Fragen werden nicht nur geduldet, sondern erwartet. Praktische Tätigkeiten werden trainiert: Studenten müssen für ihre Patienten diagnostische Verfahren wie etwa eine Liquor- oder Aszitespunktion unter Anleitung eigenhändig durchführen.
- Zahlreiche Elemente der Ausbildung in Harvard basieren auf der Theorie des Modelllernens. Die Studenten werden als Teil des Ärzteteams ernst genommen und schlüpfen mit wachsender Erfahrung mehr und mehr in die Rolle des Arztes. Der Übergang ist nicht abrupt, sondern fließend. Die Erfahrung, in hohem Maße für die klinische Versorgung der Patienten verantwortlich zu sein, motiviert enorm und führt zur frühen Ausbildung einer professionellen ärztlichen Haltung im Umgang mit Patienten. Die Absicherung jeder Entscheidung durch das Ärzteteam gibt den Studenten das nötige Selbstvertrauen, um dieser Verantwortung auch gerecht werden zu können. Lernpsychologisch ist es längst erwiesen, dass Wissen besser gespeichert wird, wenn es in dem Kontext gelernt wird, in dem es später benötigt wird (8).
Auch die Prüfungen in Harvard basieren auf diesem Konzept und sind deutlich praxisnäher ausgerichtet. Die Studenten werden in Form von OSCEs (Objective Structured Clinical Examination) geprüft, in denen sie mehrere Prüfstationen durchlaufen, wo sie ihr Wissen und praktisches Können in realitätsnahen klinischen Situationen unter Beweis stellen müssen. So werden sie etwa daran gemessen, wie gut sie reanimieren, das Herz untersuchen, Röntgenbilder interpretieren oder Patienten aufklären können (9).
- Von Beginn an legt man im New Pathway großen Wert auf den wissenschaftlichen Zugang zu klinischen Fragestellungen. Die Harvard-Studenten erlernen im ersten Jahr epidemiologisches und statistisches Grundlagenwissen, um Forschungsliteratur verstehen und kritisch bewerten zu können. Von ihnen wird erwartet, dass sie als Vorbereitung auf die Tutorien und parallel zur Betreuung ihrer eigenen Patienten eigenständig nach validem Wissen suchen und nicht nur veraltetes Lehrbuchwissen wiedergeben. In Ergänzung zu Lehrbüchern konsultieren die Studenten wissenschaftliche Primärliteratur, reviews, fachmedizinische Richtlinien und Quellen im Internet. Auf diese Weise soll sichergestellt werden, dass den Patienten die nachgewiesenermaßen effektivste Therapie angeboten werden kann. Außerdem wird der Tatsache Rechnung getragen, dass in einer Zeit, die von finanziellen und juristischen Zwängen sowie einer exponentiell anwachsenden Wissensmenge geprägt ist, evidenzbasierte Medizin inzwischen als „Goldstandard“ gilt.
Studenten der LMU üben unter Supervision die standardisierte körperliche Untersuchung.
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- In Harvard werden die klinischen Fächer in ein- bis dreimonatigen Blöcken unterrichtet. Die Konzentration auf ein einzelnes Fach über einen längeren Zeitraum hinweg ermöglicht es den Studenten, dieses intensiv und über eine praktische Herangehensweise kennen zu lernen. Durch die Interaktion mit anderen klinischen Gebieten wie der Radiolo-
gie, klinischen Chemie und Mikrobiologie wird ein multidisziplinäres Verständnis für das Management der häufigen Krankheitsbilder eines Fachgebietes gewährleistet. Es erleichtert den Studierenden zudem, ihre Eignung für ein bestimmtes Fachgebiet einzuschätzen.
Diese vier Aspekte sind so zentral für eine qualitativ gute medizinische Ausbildung, dass sie an deutschen Universitäten mehr Beachtung finden sollten (10). Andererseits haben wir während des Aufenthalts in Boston von zahlreichen Elementen der traditionellen deutschen Medizinerausbildung profitiert, die man nicht über Bord werfen sollte. In Deutschland schafft die fundierte vorklinische Ausbildung in den Grundlagenwissenschaften eine solide Basis für den lebenslangen Lernprozess. In Kombination mit einer breiteren klinischen Ausbildung, die auch kleinere Fachgebiete wie Dermatologie, Augenheilkunde oder HNO umfasst, bildet sie eine gute Ausgangsbasis, um sich einen Überblick über die medizinischen Probleme der Patienten zu verschaffen und ein tieferes Verständnis für deren pathophysiologische Zusammenhänge zu entwickeln. Im Vergleich dazu birgt die Philosophie des learning by doing im amerikanischen System die Gefahr, dass die Studenten vor allem mit den Krankheitsbildern vertraut werden, in deren Management sie involviert sind, und ein systematischer Überblick fehlt. Zudem kann durch die enge Einbindung in den Stationsalltag ein Teil an akademischer Freiheit und damit verbundenes kreatives Potenzial schon während des Studiums verloren gehen.
Auf der Suche nach kreativen Ansätzen für eine Curriculumsreform an deutschen Universitäten kann das Ziel daher nicht sein, die amerikanischen Eliteuniversitäten unkritisch zu kopieren, zumal deren Ausgangsbedingungen im Hinblick auf die Auswahl der Studenten, finanzielle Autonomie, Lehrinhalte und Infrastruktur mit dem System in Deutschland nicht zu vergleichen sind. Es muss vielmehr darum gehen, die bewährten Elemente der vorklinischen Medizinerausbildung mit einer innovativen klinischen Ausbildung zu kombinieren, um die angehenden Ärzte auf die Bedürfnisse ihrer Patienten und die Herausforderungen der Medizin des 21. Jahrhunderts vorzubereiten.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Ralf J. Jox, Peter Galambos
Abteilung für Klinische Pharmakologie
(Leiter: Prof. Dr. med. Stefan Endres)
Medizinische Klinik Innenstadt
Klinikum der Universität München
Ziemssenstraße 1
80336 München
E-Mail: ralf.jox@gmx.net

Im neuen Lehrplan sollten
Kommunikation, Team-Arbeit, Strategien der Problemlösung, der Umgang mit neuen
Technologien, ethische Kompetenz und lebenslanges
Lernen enthalten sein.
1.
Tosteson DE, Adelstein SJ, Carver ST (Hrsg.): New pathways to medical education. Cambridge, London 1994.
2.
Goodenough DA: Changing Ground: A medical school lecturer turns to discussion teaching. In: Christensen CR, Garvin DA, Sweet A (Hrsg.): Edu-cation for judgement: The artistry of discussion leadership. Boston: Harvard Business School Press 1991: 93-98.
3.
Spaulding WB: Revitalizing medical education. McMaster Medical School. The early years 1965-1974. Hamilton: B.C. Decker Inc. 1991.
4.
Peters AS, Greenberger-Rosovsky R, Crowder C, Block SD, Moore GT: Long-term outcomes of the New Pathway Program at Harvard Medical School: a randomized controlled trial. Acad Med 2000; 75 (5): 470-9.
5.
Clade H: Auf der Zielgeraden: Noch in dieser Legislaturperiode soll die 9. Verordnung zur Änderung der Approbationsordnung für Ärzte kommen. Dt. Ärzteblatt 2001; 98: B1743-1747 [Heft 31-32]. VOLLTEXT
6.
Putz R, Christ F, Mandl H, Bruckmoser S, Fischer M et al.: Das Münchner Modell des Medizinstudiums (München-Harvard Educational Alliance). Medizinische Ausbildung 1999; 16(1): 30-37.
7.
Steinkohl S. Resümee bei Medizinstudenten: Münchner Modell hat Praxis-test bestanden. Süddeutsche Zeitung (11.02.1998), 42.
8.
Norman GR, Schmidt HG: The psychological basis of problem based learning: a review of the evidence. Acad Med 1992; 67: 557-565.
9.
Salvatori P, Brown B: Objective Structured Clinical Examination (OSCE). In: Evaluation methods: A resource handbook. McMaster University 1995: 74-80.
10.
Woods DR: Problem-based learning: How to gain the most from PBL. First ed. Watertown, Ontario: Donald R. Woods 1994.
1. Tosteson DE, Adelstein SJ, Carver ST (Hrsg.): New pathways to medical education. Cambridge, London 1994.
2. Goodenough DA: Changing Ground: A medical school lecturer turns to discussion teaching. In: Christensen CR, Garvin DA, Sweet A (Hrsg.): Edu-cation for judgement: The artistry of discussion leadership. Boston: Harvard Business School Press 1991: 93-98.
3. Spaulding WB: Revitalizing medical education. McMaster Medical School. The early years 1965-1974. Hamilton: B.C. Decker Inc. 1991.
4. Peters AS, Greenberger-Rosovsky R, Crowder C, Block SD, Moore GT: Long-term outcomes of the New Pathway Program at Harvard Medical School: a randomized controlled trial. Acad Med 2000; 75 (5): 470-9.
5. Clade H: Auf der Zielgeraden: Noch in dieser Legislaturperiode soll die 9. Verordnung zur Änderung der Approbationsordnung für Ärzte kommen. Dt. Ärzteblatt 2001; 98: B1743-1747 [Heft 31-32]. VOLLTEXT
6. Putz R, Christ F, Mandl H, Bruckmoser S, Fischer M et al.: Das Münchner Modell des Medizinstudiums (München-Harvard Educational Alliance). Medizinische Ausbildung 1999; 16(1): 30-37.
7. Steinkohl S. Resümee bei Medizinstudenten: Münchner Modell hat Praxis-test bestanden. Süddeutsche Zeitung (11.02.1998), 42.
8. Norman GR, Schmidt HG: The psychological basis of problem based learning: a review of the evidence. Acad Med 1992; 67: 557-565.
9. Salvatori P, Brown B: Objective Structured Clinical Examination (OSCE). In: Evaluation methods: A resource handbook. McMaster University 1995: 74-80.
10. Woods DR: Problem-based learning: How to gain the most from PBL. First ed. Watertown, Ontario: Donald R. Woods 1994.

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