ArchivRechercheVollständigkeit und Qualität der ärztlichen Dokumentation in Krankenakten: Untersuchung zu Krankenunterlagen aus Chirurgie, Orthopädie, Innerer Medizin und Neurologie

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Vollständigkeit und Qualität der ärztlichen Dokumentation in Krankenakten: Untersuchung zu Krankenunterlagen aus Chirurgie, Orthopädie, Innerer Medizin und Neurologie

On the completeness and quality of medical records

Dtsch Arztebl 2006; 103(3): A-121 / B-104 / C-104

Püschmann, Hans; Haferkamp, Günter; Scheppokat, Klaus-Dieter; Vinz, Heinrich; Wegner, Matthias

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LNSLNS Zusammenfassung
Die patientenbezogenen Aufzeichnungen von Ärzten und Pflegekräften werden allgemein für wichtig gehalten und breit genutzt. Der tatsächliche Zustand dieses Mediums in Kliniken und Praxen ist aber kaum bekannt, es liegen auch fast keine Untersuchungen über die Vollständigkeit und Angemessenheit der medizinischen Dokumentation vor. Aus den von der Norddeutschen Schlichtungsstelle zu Verfahren beigezogenen Krankenunterlagen wurden stichprobenartig 186 Krankenakten operativer (Op) und 131 nichtoperativer Fächer (NOp) untersucht: Anamnese und körperliche Untersuchung waren nur in je 69 Prozent dokumentiert und frei von Mängeln. Die ärztlichen Verlaufsnotizen entsprachen lediglich in 49 Prozent, die pflegerischen dagegen in 85 Prozent der Fälle den Anforderungen. Die Arztbriefe wurden in 70 Prozent und die Sofortinformation für die Weiterbehandelnden in 79 Prozent der Fälle als einwandfrei bewertet. 29 Prozent der Arztbriefe wurden später als 14 Tage nach Entlassung des Patienten versandt. Die Resultate Op versus NOp unterschieden sich kaum. Die Praxisfälle wiesen bei Anamnese und Untersuchung mehr Mängel auf als die stationären Krankenhausfälle. Einzelfallbezogen waren nur 27 Prozent dieser 317 Krankenakten in allen erforderlichen Dokumentationsteilen vollständig und qualitativ einwandfrei. Die wenigen Publikationen zu diesem Thema weisen in vergleichbarem Maße Dokumentationsdefizite auf. Je häufiger die Verantwortung für den Patienten wechselt, etwa durch Schicht- und Bereitschaftsdienst oder Vertretung, desto mehr Informationslücken ergeben sich, desto gravierender wirkt sich aber auch die fehlende und mangelhafte Dokumentation aus. Soweit die Patientendokumentation aus Kliniken und Praxen auch Klassifizierungen und Kodifizierungen mit zentraler Datenverarbeitung dient, beruhen diese auf lückenhafter und zum Teil unzureichender Datenbasis.

Schlüsselwörter: Dokumentation, Krankenakte, Arzthaftung, Klassifikation, Patientensicherheit
Summary
On the completeness and quality of medical records
The importance of medical records in patient care and to evaluations of hospital performance are acknowledged both by clinicians and health service managers. But few data exist as to the quality of medical records in the German healthcare system. The authors reviewed 317 patient records (186 from surgical and 131 from non-surgical specialties), a sample of those made available from the proceedings of the „Schlichtungsstelle“ – an expert panel for extrajudicial claims resolution. They revealed notable deficiencies in completeness and quality. Documentation of history and physical examination were available and of adequate quality in 69 per cent of cases; medical progress notes were present and satisfactory in 49 per cent, and nursing records in 85 per cent of cases. Discharge summaries were issued and up to standard in 70 per cent of cases. There were only minor differences between surgical and non-surgical records. Modern work schedules involve frequent shift-changes, each changeover involving loss of patient related information. This inevitable loss is exacerbated by poor record-keeping. In addition, classification and coding of medical data for central processing is invalidated if individual data, as shown by the study, are unreliable.

Key words: documentation, medical records, medical malpractice management, classification, patient-safety

Patientenbezogene Aufzeichnungen dienen dem Arzt dazu, sich frü-
her erhobene Daten und Befunde zu vergegenwärtigen. Bei Wechseln der ärztlichen Verantwortung – etwa im Schicht- und Bereitschaftsdienst, bei Praxisvertretungen oder an der Schnittstelle stationär/ambulant – geben sie dem Zuständigen die erforderlichen Informationen über vorhergehende Erkenntnisse zu einem Patienten und helfen damit, anstehende ärztliche Entscheidungen möglichst breit zu fundieren. Patientenbezogene Aufzeichnungen dienen außerdem der Lehre und Forschung sowie der Kontrolle und Überprüfung von in Zweifel oder in Vorwurf geratenem ärztlichen Handeln. Sie werden zunehmend auch dazu verwendet, administrative Anforderungen zu erfüllen. Seit Ende der 1970er-Jahre ist die ärztliche Dokumentation durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs eindeutig als vertragliche Nebenpflicht des Behandlungsvertrags definiert (BGH-Entscheidung vom 27. 6. 1978, NJW 1978, 337) (1). Im chirurgischen Klinikbetrieb sind es 2,7, im internistischen 3,2 Stunden, die der Arzt täglich der Dokumentation widmen muss, ein Fünftel davon für die Verwaltungsdokumentation (2).
Bei einem derart hohen Zeitaufwand für nur eine der täglichen Aufgaben des Arztes stellt sich die Frage, wie vollständig und korrekt die Dokumentation ausgeführt wird. Da die Schlichtungsstelle zu jedem Verfahren die Krankenunterlagen des verfahrensbeteiligten Arztes beziehungsweise Krankenhauses beizieht, bietet sich hier die Möglichkeit, den Ist-Zustand der ärztlichen Dokumentation zu prüfen und denjenigen, die Dokumentationsaufgaben fordern sowie denen, die sie ausführen, darüber zu berichten.
Material und Methoden
Für die Untersuchung wurden stichprobenartig zu Verfahren des Jahres 2004 eingeforderte Krankenunterlagen aus der Allgemein-/Viszeralchirurgie und Orthopädie (operative Fachgebiete [Op], 186 Krankenakten) und der Inneren Medizin und Neurologie (nichtoperative Fachgebiete [NOp], 131 Krankenakten) herangezogen. Die meisten darin dokumentierten Behandlungen erfolgten in den Jahren 2000 bis 2004, einige vorher. Im Fall schwer lesbarer Akteneinträge fordert die Schlichtungsstelle vom betreffenden Arzt maschinengeschriebene Kopien an – so genannte Lesekopien – die auch zur Auswertung zur Verfügung standen. In den nichtoperativen Fächern betrafen 33 von 131 (25 Prozent) der Krankenunterlagen Behandlungen in Praxen, in den operativen Fächern nur vereinzelte.
Die Auswertung der Krankenunterlagen erfolgte durch die fachlich zuständigen Autoren: Op: Hans Püschmann, Heinrich Vinz; NOp: Günter Haferkamp, Klaus-Dieter Scheppokat. Diese Fachärzte waren langjährig im stationären Betrieb und in Ambulanzen von Krankenhäusern und als ärztliche Mitglieder in der Schlichtungsstelle tätig. Bewertet wurden folgende neun Dokumentationsteile (Items):
- Anamnese
- körperlicher Untersuchungsbefund
- spezieller/lokaler Befund
- Verlaufsnotizen Arzt
- Verlaufsnotizen Pflege
- Bericht Operation
- Bericht endoskopische/invasive Maßnahmen
- Arztbrief (Inhalt, Zeit bis zur Absendung)
- Sofortinformation über die Weiterbehandlung (Inhalt, Zeit bis zur Abgabe).
Bewertungskategorien waren:
- einwandfrei = 2
- unvollständig/fehlerhaft = 1
- nicht vorhanden = 0
- nicht erforderlich = x.
Ergab die Dokumentationsbewertung 0 oder 1, folgte durch den Juristen (Matthias Wegner) die Einordnung in die Kategorien:
- Mangel ohne rechtliche Auswirkung
- Dokumentationsmängel, die im Verfahren zu Beweiserleichterungen für den Patienten führten.
Weiterhin wurde in einem Teil der 317 Fälle die Dokumentationsform erfasst:
- handschriftlich
- elektronisch
- gemischt.
Wegen der erheblichen Ermessensspielräume bei derartigen Auswertungen wurden in 41 Fällen die Bewertungsdifferenzen in Doppelbewertungen durch die zwei Auswerter der nichtoperativen beziehungsweise der operativen Fächer bestimmt.
Ergebnisse
Die Doppelbewertung von 21 operativen und 20 nichtoperativen Krankenunterlagen ergab Übereinstimmung in 75 Prozent (bei Anamnese und Verlaufsnotizen Pflege) bis 90 Prozent (bei Verlaufsnotizen Arzt und Arztbrief) der Krankenunterlagen.
Bei der gemeinsamen Auswertung aller 317 Krankenunterlagen ergab sich Folgendes:
- Die Anamnese war in 24 von 315 Fällen, in denen sie erforderlich war, das heißt in acht Prozent der Fälle, nicht vorhanden, in 23 Prozent unvollständig oder fehlerhaft und in 69 Prozent einwandfrei.
- Die körperliche Untersuchung war in 15 Prozent der Fälle nicht, in 16 Prozent mangelhaft dokumentiert, in 69 Prozent entsprach sie den Anforderungen.
- Die ärztliche Verlaufsdokumentation fehlte in 28 Prozent der Krankenunterlagen, war mangelhaft in 23 Prozent, entsprach den Anforderungen in 49 Prozent.
- Die pflegerische Verlaufsdokumentation war in fünf Prozent nicht vorhanden, in zehn Prozent mangelhaft, in 85 Prozent der Fälle einwandfrei.
- Arztbriefe fehlten in fünf Prozent, waren unvollständig oder fehlerhaft in 16 Prozent und einwandfrei in 79 Prozent der Fälle, in denen sie erforderlich waren. 71 Prozent der Briefe wurden innerhalb von zwei Wochen, 17 Prozent in zwei bis vier Wochen und zwölf Prozent später als vier Wochen nach Entlassung versandt.
- Eine Sofortinformation für die Weiterbehandelnden, entweder durch den am Entlassungstag oder am Folgetag ausgefertigten regulären oder durch einen vorläufigen Arztbrief, war in 263 Fällen erforderlich. Sie fehlte in 23 Prozent, lag vor, war aber unvollständig/fehlerhaft in sieben Prozent, und entsprach den Anforderungen in 70 Prozent der Fälle.
In Tabelle 1 sind die Bewertungen der Dokumentation in den operativen (186 Krankenakten) und den nichtoperativen Fächern (131 Krankenakten) getrennt aufgeführt. Lokalbefund und Operationsbericht spielen bei den nichtoperativen Fächern, Berichte zu Endoskopien und Invasivmaßnahmen bei den operativen Fächern keine Rolle. Abgesehen von den häufigeren Mängeln der Op-Gruppe bei den ärztlichen Verlaufsnotizen sind nur geringe Unterschiede festzustellen.
Tabelle 2 zeigt die Bewertungsergebnisse der Krankenunterlagen aus Praxen und aus Krankenhäusern im Vergleich. Bei den Dokumentationsteilen Anamnese und Untersuchung ergaben die Praxisunterlagen deutlich mehr Mängel als die der Krankenhäuser.
In 86 von 317 Krankenunterlagen (27 Prozent) waren alle im Einzelfall jeweils erforderlichen Dokumentationsteile vorhanden und einwandfrei. Über die übrigen 231 Krankenunterlagen, in denen Dokumentationsteile fehlten oder mängelbehaftet waren, informiert Tabelle 3.
Die in diesen – zu Schlichtungsverfahren beigezogenen – Krankenun-
terlagen in 231 Fällen festgestellten Dokumentationsmängel waren nur in drei Fällen (1,3 Prozent) im Verfahren von rechtlichem Belang; sie führten
zu Beweiserleichterungen für den Patienten.
In 126 von 317 Krankenunterlagen wurde die Form der Dokumentation erfasst. In 97 Fällen erfolgten die Aufzeichnungen handschriftlich, in sieben mit Computer und in 22 unter Anwendung beider Verfahren. Auf Krankenakten und Einzelblättern fehlten nicht selten die zur Identifizierung erforderlichen Angaben. Die Ordnung der Krankenakten war, besonders bei langen Aufenthalten und Intensivstationsbehandlung des betreffenden Patienten, oft nicht so, dass man eine bestimmte Unterlage rasch finden konnte.
Diskussion
Die Bewertungsdifferenzen bei den 41 Doppelauswertungen spiegeln die methodischen Schwierigkeiten wider, die dem Untersuchungsansatz anhaften. Wie bei vielem in der ärztlichen Arbeit ist auch bei der Dokumentation das Erforderliche nicht immer eindeutig zu definieren: Ist eine Anamnese fehlerhaft, wenn die Rauchgewohnheiten nicht dokumentiert wurden? Ist ein Untersuchungsbefund als einwandfrei zu bewerten, der auf zwei Schemablättern nur Häkchen in den Kästchen aufweist? Sind ärztliche Verlaufsnotizen erforderlich, wenn der Patient in der Nacht vom zweiten zum dritten Krankenhaustag akut verlegt wurde? Lehrbücher und Literatur sind zu diesen Grenzfragen nur bedingt hilfreich. So heißt es etwa, allgemeingültige Regeln für die Aufzeichnung der Vorgeschichte ließen sich nicht geben (3). Die ärztliche Berufsordnung verlangt vom Arzt nur, die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen, ohne die Erfordernisse zu detaillieren. Man ist also auf eine Expertenmeinung angewiesen. In Untersuchungen zur Reproduzierbarkeit von Expertenmeinungen fanden auch andere Autoren Bewertungsdifferenzen zweier Experten bei Doppelbegutachtungen ärztlicher Behandlungsunterlagen (4).
Die eigenen Untersuchungsergebnisse weisen nennenswerte Defizite der ärztlichen Aufzeichnungen in den Krankenunterlagen aus. Die Dokumentation von Anamnese und körperlicher Untersuchung entsprach nur in knapp drei Viertel aller Fälle den Anforderungen. Die Verlaufsdokumentation der Ärzte war nur in gut der Hälfte aller Fälle vorhanden und frei von Mängeln, die der Pflegekräfte dagegen in 83 Prozent: die gesetzlich eingeforderte Pflegedokumentation mindert möglicherweise den Eifer der Ärzte, Verläufe aufzuschreiben. Die wenigsten Mängel zeigten Operations- und Endoskopieberichte.
Arztbrief und Sofortinformation der Weiterbehandelnden – meist durch vorläufigen Arztbrief – sind in Deutschland wegen der Trennung von ambulanter und stationärer Krankenversorgung erforderlich, um die Kontinuität der Behandlung zu gewährleisten. Der Arztbrief war nach den
Ergebnissen der Autoren in gut einem Fünftel der Fälle nicht vorhanden oder mängelbehaftet, in mehr als einem Viertel verspätet. In nahezu einem Viertel der eigenen Fälle blieb auch die Sofortinformation für die Weiterbehandlung aus.
Die Ergebnisse der operativen und der nichtoperativen Fächer unterscheiden sich nur in wenigen Punkten. Das schlechtere Abschneiden der Praxen mag auf anderen Vorgaben und mangelnder Zeit für die Dokumentation beruhen.
Bezogen auf die einzelnen Krankenakten war nur gut ein Viertel von ihnen vollständig und frei von fehlerbehafteten Teilen. In 51 von den 317 Krankenakten waren es sogar mehr als die Hälfte der erforderlichen Dokumentationsteile, die fehlten oder Mängel aufwiesen (Tabelle 3). Die Ordnung der Krankenakten und die identifizierenden Bezeichnungen der Akte und ihrer Teile waren nicht selten ungenügend.
Rechtliche Auswirkungen hatten Dokumentationsdefizite nur in ganz wenigen der 317 zugehörigen Schlichtungsverfahren. Auch in der Gesamtstatistik der Schlichtungsstelle ergeben sich Jahr für Jahr haftungsrechtlich relevante Dokumentationsmängel nur in circa einem Prozent aller Fälle. Im Arzthaftpflichtverfahren muss der Patient – entsprechend den allgemeinen Rechtsgrundsätzen – die anspruchsbegründenden Tatsachen darlegen und auch beweisen. Von diesem allgemeingültigen Grundsatz macht die Rechtsprechung in Arzthaftpflichtprozessen eine Ausnahme. Wenn die den Patienten betreffende ärztliche Dokumentation lückenhaft oder unzulänglich ist, und deswegen für den Patienten die Aufklärung des Sachverhalts unzumutbar erschwert wird, billigt die Rechtsprechung dem Patienten Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr zu (OLG Frankfurt, VersR 92, 578). Soweit die fragliche Behandlungsmaßnahme jedoch anderweitig rekonstruierbar ist oder aber die Dokumentationsmängel unerhebliche oder nebensächliche Punkte betreffen, fehlt es an einem unmittelbaren Kausalzusammenhang zwischen der Dokumentationspflichtverletzung und den Beweisschwierigkeiten des Patienten. Dies hat zur Folge, dass diese Dokumentationsmängel, mögen sie für sich genommen auch gravierend sein, als Anknüpfungspunkt für Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten ausscheiden (5, 6).
Die eigenen Ergebnisse, nach denen Vollständigkeit und Qualität der Arzt- und Pflegedokumentation sich als ungenügend erwiesen, sind den wenigen diesbezüglich in der Literatur mitgeteilten Daten vergleichbar. Wilson et al. (7) haben in ihrer Studie über das Vorkommen iatrogener Schäden bei stationären Krankenhausbehandlungen die Vollständigkeit der Dokumentation geprüft: Eine Eingangsuntersuchung fehlte in 23 Prozent, ärztliche Verlaufsnotizen in 26 Prozent, pflegerische in einem Prozent, Berichte von Eingriffen in neun Prozent und Abschlussberichte in 28 Prozent der Krankenunterlagen. Je mehr Teile der Dokumentation fehlten, desto geringer war der Anteil iatrogener Schäden, die sich retrospektiv in den Krankenunterlagen feststellen ließen.
In orthopädischen Aufnahmebefunden fanden Müller et al. (8) bei Wirbelsäulensyndromen, dass nur zwischen drei und 89 Prozent der erforderlichen Teiluntersuchungen – wie beispielsweise grobe Kraft, Lasègue Achillessehnenreflex (ASR) – dokumentiert waren. Die Analyse von 304 Medikamentenanamnesen im Akutkrankenhaus ergab, dass bei 61 Prozent ein oder mehrere vom Patienten eingenommene Medikamente nicht aufgeführt waren (9). Die elektronische Dokumentation verbessert offenbar gegenüber der handschriftlichen die Vollständigkeit der Indikationsangaben zur Verordnung von Pharmaka (10). Tang et al. (11) fanden in Ambulanzunterlagen die computergestützte Dokumentation vollständiger als die konventionelle. Ähnliche Resultate hatten diesbezügliche Dokumentationsvergleiche in Allgemeinpraxen (12). Das Department of Veterans Affairs der USA hat in den späten 1990er-Jahren die elektronische Dokumentation aller Teile der Krankenakte eingeführt und damit eine zufriedenstellende Vollständigkeit der patientenbezogenen Daten erreicht (13).
Dawes (14) fand in den Patientenunterlagen allgemeinärztlicher Praxen, neben häufig unvollständigen Angaben zur Person des Patienten, dass die Diagnose bei fast der Hälfte fehlte, dass die Angaben über verordnete Medikamente häufig unvollständig und in 25 Prozent der Fälle gar nicht vorhanden waren. In 20 Prozent fehlten Beschwerdeangaben oder Befund oder beides. Zuckerman et al. (15) fanden bei Untersuchungen in einer pädiatrischen Universitätsklinik-Ambulanz eine Abhängigkeit der Effektivität der ärztlichen Behandlung von der Qualität der aktuellen Dokumentation.
Zu der Überlegung, die hier verwendeten, zu Schlichtungsverfahren beigezogenen Krankenakten repräsentierten möglicherweise ein selektiertes Kollektiv qualitativ unterdurchschnittlicher Dokumente, ist Folgendes zu sagen: Die Unterlagen stammen aus Praxen und Krankenhäusern in den neun norddeutschen Ländern, für die die norddeutsche Schlichtungsstelle zuständig ist. Nur in durchschnittlich
30 Prozent der Schlichtungsverfahren werden die Haftungsansprüche der Patienten als begründet bewertet. In der Mehrzahl der Schlichtungsfälle jedoch ist die vom Patienten vorgetragene Behauptung eines Arztfehlerverursachten Gesundheitsschadens nicht zu begründen. Im Übrigen stehen Ergebnisse aus einer vergleichbaren Stichprobe unselektierter Krankenunterlagen deutscher Krankenhäuser und Praxen in den Autoren bekannten Publikationen nicht zur Verfügung. In der Literatur zu Teilaspekten der medizinischen Dokumentation findet man jedenfalls keine Untersuchungen mit besseren Ergebnissen als den hier vortragenen.
Die Untersuchungen der Autoren wie auch die zitierten betrafen nur Teile der Krankenakte, die für Behandlung und Pflege wichtig sind. Bei einem Teil der ungenügend dokumentieren Behandlungen mögen Lücken und Fehler folgenlos bleiben, weil sie planmäßig verlaufen und keinen Rückgriff auf diesen oder jenen Teil der Dokumentation erfordern. Aber der heutige Arbeitsalltag von Ärzten und Pflegekräften ist durch zunehmende Wechsel der Verantwortung für den Patienten gekennzeichnet, und bei Wechseln, wie etwa der Schichten, zum Bereitschaftsdienst für Nacht und Wochenende, oder bei Vertretung, gehen – trotz Übergabe – Informationen über den Patienten und seinen Krankheitszustand verloren (16). Mängel oder Fehlstellen in der Krankenakte wirken somit als weitere Informationslücken und zusätzliche Erschwernisse für unverzüglich zu treffende ärztliche Entscheidungen. Die bereits genannte Studie zu diesem Problem (15) liefert einen Beleg dafür, dass Dokumentationsmängel mit Qualitätsdefiziten der ärztlichen Behandlung einhergehen.
Die ärztliche Dokumentation wird nicht nur patientenbezogen verwendet. Institutionen, die Daten aus dem ärztlichen Bereich zentral sammeln und bearbeiten – wie etwa das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung – bezeichnen die medizinische Dokumentation als „Basiswerkzeug des Gesundheitswesens“ für die gesetzlich vorgeschriebenen Klassifizierungen und Kodierungen (17). Zentrale Einrichtungen, Bundesämter, GKV und andere nutzen also in ausgedehntem Maße ein Mittel, dessen gegenwärtigen Zustand sie offensichtlich gar nicht genauer untersucht haben. Schwächen und Eignungsmängel dieses Werkzeugs, wie sie sich aus den Resultaten der Untersuchung und der Literatur ergeben, ziehen sie anscheinend bisher nicht in Betracht. Rückfragen bei einzelnen dieser Einrichtungen bestätigten diesen Eindruck.
Nach den Erfahrungen der Autoren ist es wahrscheinlich, dass viele der beobachteten Lücken und Fehler in der ärztlichen Dokumentation nicht auf Nachlässigkeit und persönlichen Mängeln beruhen. Zeitdruck und Überforderung sind bestimmende Merkmale der Behandlung und Pflege in deutschen Krankenhäusern und Praxen, und dürften wesentliche Mitursache der Defizite sein. Vor allem eine Entlastung der in der Patientenversorgung tätigen Ärzte birgt die Chance, die bestehenden Defizite bei den ärztlichen Dokumentationspflichten zu mindern. Die Einstellung von Dokumentationsassistenten ist ein Schritt auf dieses Ziel hin (18); die Befreiung der Ärzte von Dokumentationsaufgaben, die nicht der Patientenversorgung dienen, ein anderer. Inwieweit die computergestützte Dokumentation die bestehenden Mängel beseitigen kann, lässt sich mithilfe der vorliegenden Daten nicht abschätzen. Manches routinemäßig geforderte und an außerärztliche Stellen gegebene Notat, wie etwa DRG-Klassifizierung, ICD-Codierung, muss hinsichtlich seiner Datenbasis – und das ist die nicht mängelfreie Dokumentation – und Reproduzierbarkeit angezweifelt (19) und in seinem Wirklichkeitsgehalt relativiert werden.

Manuskript eingereicht: 26. 4. 2005, revidierte Fassung angenommen: 7. 6. 2005

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(3): A 121–6.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Hans Püschmann
Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen
der Norddeutschen Ärztekammern
Hans-Böckler-Allee 3
30173 Hannover
1.
Schwarz-Schilling G: Dokumentation als ärztliche Haftungsprophylaxe. In: Madea B, Winter UJ, Schwonzen M, Radermacher D, Hrsg.: Innere Medizin und Recht. Wien: Blackwell 1996; 111–6.
2.
Blum K, Müller U: Dokumentationsaufwand im ärztlichen Dienst der Krankenhäuser – Bestandsaufnahme und Verbesserungsvorschläge. Düsseldorf: Deutsche Krankenhaus-Verlagsgesellschaft 2003.
3.
Müller F, Seifert O, Neuhaus GA, Hrsg.: Taschenbuch der medizinisch-klinischen Diagnostik. 71. völlig neu bearbeitete Auflage. München: J.F. Bergmann Verlag 1985.
4.
Localio AR, Weaver SL, Landis JR, Lawthers AG, Brennan TA, Hebert L, Sharp TJ: Identifying adverse events caused by medical care: degree of physician agreement in a retrospective chart review. Ann Int Med 1996; 125: 457–64. MEDLINE
5.
Deutsch E: Medizin Recht. 4. Auflage. Heidelberg: Springer 1999; 216.
6.
Bartlakowski K: Die ärztliche Behandlungsdokumentation. Frankfurt/Main: pmi Verlag 2003; 113.
7.
Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD: The quality in Australian health care study. Med J Austr 1995; 163: 458–71. MEDLINE
8.
Müller RT, Konermann H, Berke A: Wie vollständig sind orthopädische Untersuchungsbefunde? Klinikarzt (Erlangen) 1989; 18: 72–6.
9.
Lau HS, Florax C, Porsius AJ, De Boer A: The completeness of medication histories in hospital medical records of patients admitted to general internal medicine wards. British Journal of Clinical Pharmacology 2000; 49: 597–603. MEDLINE
10.
Hiddema-van de Wal A, Smith RJ, van der Werf GT, Meyboom-de Jong B: Towards improvement of the accuracy and completeness of medication registration with the use of an electronic medical record (EMR). Family practice 2001; 18: 288–91. MEDLINE
11.
Tang PC, LaRosa MP, Gordon SM: Use of computer-based records, completeness of documentation, and appropriateness of documented clinical decisions. Journal of the American Medical Informatics Association 1999; 6: 245–51. MEDLINE
12.
Hippisley-Cox J, Pringle M, Cater R et al.: The electronic patient record in primary care – regression or progression? A cross sectional study. Brit Med J 2003; 326: 1439–43. MEDLINE
13.
Fletcher RD, Dayhoff RE, Wu CM, Graves A, Jones RE: Computerized medical records in the Department of Veterans Affairs. Cancer 2001; 91 (8 Suppl.): 1603–6. MEDLINE
14.
Dawes KS: Survey of general practice records. BMJ 1972; 3: 219–23.
15.
Zuckerman J, Starfield B, Hochreiter C, Kovasznay B: Validating the content of pediatric outpatient medical records by means of tape-recording doctor-pa- tient encounters. Pediatrics 1975; 56: 407–11.
16.
Drazen JM: Awake and informed (Editorial). N Engl J Med 2004; 351: 1884. MEDLINE
17.
Merten M: Medizinische Dokumentation: Sinnvolles „Basiswerkzeug“. Dtsch Arztebl 2005; 102: A762 [Heft 11]. VOLLTEXT
18.
Linczak G, Tempka A, Haas N: Entlastung der knappen Ressource Arzt (durch aMedizinische Dokumentationsassistenten: MDA). Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2563 [Heft 40]. VOLLTEXT
19.
Linczak G, Tempka A, Haas N: Medizinische Dokumentation – Plädoyer für die Beseitigung arztfremder Kodiertätigkeit. Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2242–3 [Heft 33]. MEDLINE
1. Schwarz-Schilling G: Dokumentation als ärztliche Haftungsprophylaxe. In: Madea B, Winter UJ, Schwonzen M, Radermacher D, Hrsg.: Innere Medizin und Recht. Wien: Blackwell 1996; 111–6.
2. Blum K, Müller U: Dokumentationsaufwand im ärztlichen Dienst der Krankenhäuser – Bestandsaufnahme und Verbesserungsvorschläge. Düsseldorf: Deutsche Krankenhaus-Verlagsgesellschaft 2003.
3. Müller F, Seifert O, Neuhaus GA, Hrsg.: Taschenbuch der medizinisch-klinischen Diagnostik. 71. völlig neu bearbeitete Auflage. München: J.F. Bergmann Verlag 1985.
4. Localio AR, Weaver SL, Landis JR, Lawthers AG, Brennan TA, Hebert L, Sharp TJ: Identifying adverse events caused by medical care: degree of physician agreement in a retrospective chart review. Ann Int Med 1996; 125: 457–64. MEDLINE
5. Deutsch E: Medizin Recht. 4. Auflage. Heidelberg: Springer 1999; 216.
6. Bartlakowski K: Die ärztliche Behandlungsdokumentation. Frankfurt/Main: pmi Verlag 2003; 113.
7. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD: The quality in Australian health care study. Med J Austr 1995; 163: 458–71. MEDLINE
8. Müller RT, Konermann H, Berke A: Wie vollständig sind orthopädische Untersuchungsbefunde? Klinikarzt (Erlangen) 1989; 18: 72–6.
9. Lau HS, Florax C, Porsius AJ, De Boer A: The completeness of medication histories in hospital medical records of patients admitted to general internal medicine wards. British Journal of Clinical Pharmacology 2000; 49: 597–603. MEDLINE
10. Hiddema-van de Wal A, Smith RJ, van der Werf GT, Meyboom-de Jong B: Towards improvement of the accuracy and completeness of medication registration with the use of an electronic medical record (EMR). Family practice 2001; 18: 288–91. MEDLINE
11. Tang PC, LaRosa MP, Gordon SM: Use of computer-based records, completeness of documentation, and appropriateness of documented clinical decisions. Journal of the American Medical Informatics Association 1999; 6: 245–51. MEDLINE
12. Hippisley-Cox J, Pringle M, Cater R et al.: The electronic patient record in primary care – regression or progression? A cross sectional study. Brit Med J 2003; 326: 1439–43. MEDLINE
13. Fletcher RD, Dayhoff RE, Wu CM, Graves A, Jones RE: Computerized medical records in the Department of Veterans Affairs. Cancer 2001; 91 (8 Suppl.): 1603–6. MEDLINE
14. Dawes KS: Survey of general practice records. BMJ 1972; 3: 219–23.
15. Zuckerman J, Starfield B, Hochreiter C, Kovasznay B: Validating the content of pediatric outpatient medical records by means of tape-recording doctor-pa- tient encounters. Pediatrics 1975; 56: 407–11.
16. Drazen JM: Awake and informed (Editorial). N Engl J Med 2004; 351: 1884. MEDLINE
17. Merten M: Medizinische Dokumentation: Sinnvolles „Basiswerkzeug“. Dtsch Arztebl 2005; 102: A762 [Heft 11]. VOLLTEXT
18. Linczak G, Tempka A, Haas N: Entlastung der knappen Ressource Arzt (durch aMedizinische Dokumentationsassistenten: MDA). Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2563 [Heft 40]. VOLLTEXT
19. Linczak G, Tempka A, Haas N: Medizinische Dokumentation – Plädoyer für die Beseitigung arztfremder Kodiertätigkeit. Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2242–3 [Heft 33]. MEDLINE

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