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THEMEN DER ZEIT

Nichtärztliche Chirurgieassistenz: Bessere Qualität durch mehr Routine

Dtsch Arztebl 2006; 103(26): A-1802 / B-1544 / C-1494

Diegeler, Anno; Debong, Bernhard; Hacker, Robert; Warnecke, Henning

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Endoskopische Venenentnahme zur aortokoronaren Bypassoperation als Beispiel für delegationsfähige nichtärztliche Assistenz Foto: Schüchtermann-Klinik
Endoskopische Venenentnahme zur aortokoronaren Bypassoperation als Beispiel für delegationsfähige nichtärztliche Assistenz Foto: Schüchtermann-Klinik
Erfahrungsbericht aus zwei großen deutschen Herzzentren

Die großen herzchirurgischen Zentren in Bad Neustadt/Saale und Bad Rothenfelde haben zeit-gleich vor fünf Jahren Programme
zur nichtärztlichen Operationsassistenz eingeführt und hiermit eine Vorreiterrolle eingenommen. Inzwischen gibt es vergleichbare Initiativen an weiteren deutschen Kliniken (1–3). Eine verbesserte Arbeitsteilung soll die strikte Trennung in ärztliche und pflegerische operative Prozesse aufheben und zu einer Qualitätsverbesserung bei reduziertem Aufwand führen. Bisher sind in den beiden Zentren mehr als 10 000 Patienten unter Mitwirkung nichtärztlicher Chirurgieassistenten operiert worden. Die Ausbildungsgänge sind formal festgelegt und in Bad Rothenfelde im Rahmen eines Qualitätsmanagements zertifiziert worden.
In Deutschland scheidet, bedingt durch Konvention, Rechtsprechung und berufspolitische Interessenvertretung, eine Delegation ärztlicher Assistenz an Pflegekräfte zur selbstständigen und eigenverantwortlichen Erledigung aus. Internationale Vorbilder zeigen jedoch die Möglichkeit einer geänderten Arbeitsteilung im Krankenhaus (4–9). Obwohl allgemein akzeptiert wird, dass sich exakte Abgrenzungen schwer begründen lassen, wird dies gerade von ärztlichen Berufsorganisationen mit Nachdruck aufrechterhalten. Dabei überschneiden sich in den letzten Jahren infolge veränderter Rahmenbedingungen die Grenzen zwischen den Berufsfeldern zunehmend. Dies liegt einerseits an dem vielerorts ungelösten Problem unbesetzter Arztstellen, andererseits wird die verfügbare ärztliche Arbeitszeit tendenziell abnehmen. Kostendruck und das Arbeitszeitgesetz werden diesen Prozess noch beschleunigen. Verschärfend wirkt die stete Zunahme von Tätigkeiten beim Qualitätsmanagement, bei der Dokumentation oder der DRG-Kodierung, die weder zu den ärztlichen Aufgabenbereichen im engeren Sinne gezählt werden noch im klassischen System dem Pflegebereich zugeordnet werden können. Unter diesen Rahmenbedingungen ist es sinnvoll, die ausschließlich ärztlichen Verrichtungen von nicht zwingend ärztlichen Tätigkeitsbereichen abzugrenzen. Diese können im operativen Bereich vom „Chirurgieassistenten“ unter ärztlicher Aufsicht und nach fachlicher Weisung übernommen werden.
Als nicht zwingend dem Arzt vorbehaltene Assistenztätigkeiten können in der Herzchirurgie angesehen werden:
- Überwachung des zeitlichen Ablaufs
- Lagerung
- Desinfektion und Abdeckung
- Thorakotomie
- Venenentnahme konventionell
- Venenentnahme endoskopisch
- Erste Assistenz
- Wundverschluss
- Wundverband
- OP-Dokumentation.
Für die in den beiden herzchirurgischen Zentren arbeitenden Chirurgieassistenten gilt ein eigenständiges hausinternes Berufsbild, das eine speziell ausgebildete Mitarbeitergruppe mit arbeitsvertraglich geregelter Übernahme von Assistenztätigkeit im Operationsbereich beschreibt. Die Chirurgieassistenten rekrutieren sich aus dem OP-Pflegebereich, bekleiden eigenständige Planstellen und unterstehen chirurgischer Weisung.
Berufsbild
Bewährt hat es sich, die Aufgabenprofile klar zu definieren und durch Arbeitsanweisungen festzulegen. Die Auswahl entsprechend vorqualifizierter Mitarbeiter und deren Weiterbildung anhand eines speziellen Ausbildungscurriculums schaffen die Grundlage zur Etablierung des neuen Berufbildes. Der rechtliche Rahmen ist klar definiert und bildet den Ausgangspunkt für Arbeitsweisungen im Sinne eines Qualitätsmanagementsystems. Die Mitarbeiter in dem neuen Berufsfeld sind durch entsprechende Arbeitsverträge innerhalb der Klinik klar positioniert.
Die jeweiligen Qualifikationsvoraussetzungen waren in beiden Kliniken ähnlich. In Bad Neustadt galt als Voraussetzung eine abgeschlossene Ausbildung als Krankenpfleger/Operationspfleger sowie eine mindestens dreijährige Erfahrung im fachspezifischen Operationsbereich; in Bad Rothenfelde wurde eine Fachweiterbildung oder eine fünfjährige Tätigkeit in der OP-Pflege gefordert. In beiden Kliniken übertrafen die für die Weiterbildung ausgesuchten Mitarbeiter diese Qualifikationsanforderungen bei weitem. Nach Abschluss der Ausbildung fand eine interne mündliche und praktische Prüfung unter Aufsicht der Chefärzte statt.
Seit fünf Jahren sind die Chirurgieassistenten in den beiden Kliniken in den täglichen Operationsablauf integriert. Die Chirurgieassistenten sind dem ärztlichen Team zugeteilt, die Arbeits- und Diensteinteilung obliegt der ärztlichen Planung durch den Chefarzt oder seinen Vertreter. Die Chefärzte beurteilen ihre Erfahrungen uneingeschränkt positiv:
1. Sämtliche von den Chirurgieassistenten übernommenen Arbeitsprozesse im Operationssaal laufen routiniert auf höchstem reproduzierbarem Qualitätsniveau. Dies führt zu pünktlichen Anfangszeiten in den Morgenstunden und zu kurzen Überleitungszeiten zwischen den Operationen.
2. Die medizinischen Ergebnisse zeigen eine Verbesserung der Qualität für die entsprechenden Arbeitsprozesse, insbesondere mit Blick auf Wundheilungsstörungen und kosmetische Resultate. Dies ist das Ergebnis einer gesteigerten Prozessroutine, die sich bei wechselnden Assistenzärzten in deren Weiterbildungsphase nicht einstellen kann.
3. Innovative Techniken – beispielsweise endoskopisches Arbeiten – lassen sich schneller in die klinische Routine einführen, da sich die Ausbildung bei einem begrenzten Personenkreis besser umsetzen lässt.
Die Erfahrung der vergangenen fünf Jahre zeigt, dass sich durch die Delegation fest definierter Tätigkeiten an nichtärztliche Chirurgieassistenten die Qualität des gesamten Operationsablaufs deutlich steigern lässt. Während Assistenzärzte verschiedene Tätigkeiten nur als Durchgangsstation ihrer Weiterbildung erlernen, um sie dann wieder zugunsten anspruchsvollerer Tätigkeiten zu verlassen, erreichen
die Chirurgieassistenten eine vielfach höhere Prozessroutine, die sich positiv auf die Qualität auswirkt.
Konsequenzen
Die weit reichende Entlastung des ärztlichen Personals von Routineaufgaben führt zur Verdichtung von qualifizierter ärztlicher Tätigkeit, die dann in der Regel einen Facharzt erfordert. Assistenzärzte werden nurmehr in dem Umfang weitergebildet, in dem klinikeigener prospektiver Personalbedarf besteht. Diese Ärzte haben dann als Erste Assistenten Vorrang gegenüber den Chirurgieassistenten. Hierdurch wird das Problem vieler Spezialdisziplinen, die den Assistenten keine sichere Laufbahnperspektive geben können, gelöst.
Bei insgesamt geringerer Ärztezahl müssen Stellenpläne überwiegend Positionen für Fachärzte/Funktionsoberärzte/Oberärzte in Dauerstellung ausweisen. Verständlicherweise fürchten junge Assistenzärzte und -ärztinnen um den Bestand wichtiger Tätigkeitsfelder während ihrer Weiterbildung (10–13). Die Erfahrung an beiden Standorten hat aber gezeigt, dass sich Chirurgieassistenten und Assistenzärzte eher in ihrer Arbeit ergänzen, als sich durch Konkurrenz gegenüberstehen. Viele praktische Verrichtungen lernen Studienabgänger heute von den Chirurgieassistenten. Junge Assistenzärzte werden leichter und schneller in den operativen Bereich integriert, um sich dann nach einer entsprechenden Zeit anspruchsvolleren Tätigkeiten und der Übernahme von Eigenverantwortung bei kleineren Operationen zuzuwenden. Der Einsatz von Chirurgieassistenten kann daher auch für die Weiterbildung junger Assistenzärzte förderlich sein.
Beim Einsatz von Chirurgieassistenten kann praktisch jede Herzoperation durch einen einzelnen verantwortlichen Operateur durchgeführt werden. Dies gilt wahrscheinlich auch für die meisten anderen komplexen chirurgischen Eingriffe. Hierdurch wird Freiraum für eine zügigere Weiterbildung der Assistenzärzte geschaffen. Das Operationsprogramm wird durch unbesetzte Planstellen oder zufälliges Fehlen von Assistenzärzten nicht beeinträchtigt. Wenn ein Bereitschaftsdienst ausschließlich zum Zweck der Operationsassistenz außerhalb der Arbeitszeit besteht, kann dieser vollständig von Chirurgieassistenten abgedeckt werden. Hierdurch wird eine wesentlich verbesserte Präsenz der Assistenzärzte während der Regelarbeitszeit erreicht.
Rechtslage
Die im internationalen Vergleich verzögerte Umsetzung nichtärztlicher Assistenz in Deutschland wird nicht von der Rechtslage erzwungen. Juristisch liegt die Verantwortung für die Patientenbehandlung unverrückbar in der Hand des Arztes. Es ist offenbar auch nicht das Bestreben des Gesetzgebers, den Bereich der ärztlichen Verantwortung beziehungsweise der zulässigen Delegation detailliert gesetzlich zu regeln. Es gelten für die ärztliche Tätigkeit aber die folgenden juristischen Eckpunkte:
- nachvollziehbare ärztliche Verantwortlichkeit
- Gewährleistung von Facharztstandard
- Aufklärung des Patienten
- Überwachung und Dokumentation.
Zu dem vom Arzt verantwortlich auszufüllenden therapeutischen Freiraum gehört auch die Entscheidung über Art und Weise der Assistenz. Es ist rechtlich keineswegs ausgeschlossen, Nichtärzte auch bei invasiven oder risikobehafteten Maßnahmen assistierend einzusetzen. So ist die Bedienung der Herz-Lungen-Maschine unstrittig an einen Kardiotechniker delegierbar. Die Gabe vieler Medikamente kann bei Fehlern zum Tode eines Patienten führen und ist dennoch Aufgabe des Pflegepersonals.
Allerdings gibt es eine umfangreiche Rechtsprechung zur Haftungssituation bei Delegation ärztlicher Tätigkeit an Pflegekräfte. Hier tritt ein Organisations- und Übernahmeverschulden ein, wenn Tätigkeiten an Mitarbeiter delegiert werden, die hierzu nicht ausreichend angeleitet wurden oder überfordert waren. Hieraus resultiert de facto eine relativ starr festgelegte Arbeitsteilung zwischen Ärzten und Pflegeberufen. Für die strukturierte Assistenz bei ärztlichen Aufgaben muss sich ein neues Berufsbild ausprägen. Dabei wird auch juristisch Neuland betreten. Klinikleitung und delegierender Chefarzt müssen dabei folgende Aspekte bedenken:
- ausführliche Patientenaufklärung über die Art der Aufgabenteilung
- Gewährleistung von Facharztstandard
- Ausschluss von Organisations- und Übernahmeverschulden
- Gewährleistung von Versicherungsschutz.
Im Komplikations- und Streitfall muss zumindest bis zur Etablierung eines neuen Berufsbildes mit einer Beweislastumkehr zulasten der Behandlungsseite gerechnet werden. Arzt und Klinik müssen dann überzeugend nachweisen können, dass eine eingetretene Schädigung des Patienten nicht auf die Assistenz durch einen Nichtarzt zurückzuführen ist, sondern auch bei Ausführung durch einen Facharzt eingetreten wäre. Dies schließt eine Ad-hoc-Delegation einzelner Tätigkeiten praktisch aus. Es ist aber durchaus möglich, sowohl im Einzelfall als auch allgemein etwa für ein gesamtes herzchirurgisches Programm sicherzustellen, dass die Nachvollziehbarkeit des Facharztstandards für alle Maßnahmen und Tätigkeiten gegeben ist. Die juristische Beurteilung wird entscheidend erleichtert, indem Folgendes verbindlich festgelegt und dokumentiert wird:
- schriftliche Arbeits- und Verfahrensanweisungen für die delegierten Tätigkeiten
- strukturierte und nachvollziehbare Mitarbeiterschulungen
- Monitoring von Komplikationen
- arbeitsvertragliche Beschreibung des neuen Tätigkeitsfeldes
- Information des Patienten über Art und Umfang der delegierten Maßnahmen.
In den beiden herzchirurgischen Abteilungen wurde festgelegt, dass die Überprüfung eines vom Chirurgieassistenten entnommenen Venengrafts und insbesondere der Verschluss von Seitenästen wegen des Nachblutungsrisikos weiterhin nur durch den Operateur durchgeführt werden dürfen. Auch wenn dem Fachmann klar ist, dass die Delegation von Aufgaben an einen spezialisierten Nichtarzt durch dessen langfristige und ausschließliche Beschäftigung mit eben dieser Tätigkeit eine Qualitätsverbesserung darstellt, kann nicht davon ausgegangen werden, dass dies vom Juristen ohne exakten Nachweis auch nachvollzogen wird.
Im Krankenhausbereich besteht erheblicher Spielraum, dem Ärztemangel durch Assistenzen entsprechend qualifizierter Nichtärzte zu begegnen. Hierbei wird Neuland zwischen den tradierten Tätigkeitsfeldern von Ärzten und Pflegekräften betreten. Der bestehende Rechtsrahmen gestattet dieses durchaus. Für Chefärzte und Klinikleitung empfiehlt sich allerdings die strukturierte, arbeitsvertraglich definierte Umsetzung solcher Projekte, möglichst im Rahmen eines zertifizierten Qualitätsmanagementprogramms. Im Streitfall muss der Beweis erbracht werden können, dass die Behandlungsqualität dem Facharztstandard entspricht (Beweislastumkehr).
Für Ärzte in Weiterbildung bedeutet dies bei insgesamt zurückgehenden Arztzahlen durch Entlastung von Routinetätigkeit eine zügige Weiterbildung. Die Konzentration ärztlicher Tätigkeiten und Entscheidungen in Händen von Fachärzten in Dauerstellung ist klinisch und ökonomisch vorteilhaft und wird von den Patienten als Zugewinn an ärztlicher Kompetenz erfahren.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(26): A 1802–4

Literatur
1. Bauer S, Schurr MO, Goepfert A, Ennker J: Bachelor of Science in Physician Assistance: eine Chance für Kardiotechniker. Kardiotechnik 2006; 15: 24–7.
2. http://www.IHCI.com.
3. http://www.mho.de.
4. http://www.aorn.org/journal/2004/junehpi.htm.
5. http://www.absa.net.
6. http://www.nsaa.net.
7. http://www.nccpa.net.
8. http://www.aapo.org.
9. Behr R, Graves K, Costibile S, Mueller X, Genoni M: Endoskopische Venenentnahme durch Kardiotechniker. Kardiotechnik 2006; 15: 13–20.
10. Alex J, Rao VP, Cale AR, Griffin SC, Cowen ME, Gavendik L: Surgical nurse assistants in cardiac surgery: a UK trainee’s perspective. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 111–5.
11. Sadaba JR, Wheatley GH: Surgical assistants and working time directives. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 1131.
12. Alex J: Reply to Sadaba and Wheatley EWTD and cardiothoracic training. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 1132.
13. Thourani VH, Miller JL: Physicians assistants in cardiothoracic surgery: a 30-year experience in a university center. Ann Thorac Surg 2006; 81: 195–200.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. Henning Warnecke
Chefarzt der Herzchirurgie
Schüchtermann-Klinik/Universität Witten/Herdecke
Ulmenallee 11, 49214 Bad Rothenfelde
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