ArchivRechercheBehandlung des fehlenden Lidschlusses: Sechs Jahre Erfahrung mit „Lidloading“

MEDIZIN: Kurzberichte

Behandlung des fehlenden Lidschlusses: Sechs Jahre Erfahrung mit „Lidloading“

Müller-Jensen, Kei; Jansen, Michael

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LNSLNS Unter "Lidloading" oder "Lidbeladung" versteht man ein liddynamisches Behandlungsprinzip, welches die Schwerkraft eines Gewichts ausnutzt, das bei Fazialisparese am oder im Oberlid zum Ausgleich des funktionsgeschwächten oder funktionslosen M. orbicularis fixiert wird. Die Lidöffnung durch den M. levator ist dabei ungestört (Grafik, Abbildungen 1, 2).
Ein Lagophthalmus ab drei Millimeter, häufig kombiniert mit einer ausgeprägten Hyposekretion der Tränendrüsen, kann ohne adäquate Behandlung zur Keratopathie, im schlimmsten Fall zur Ulzeration mit Perforation und Verlust des Auges führen (4).
Da zunächst mit spontaner Rückbildung einer Fazialisparese gerechnet wird, ist die Anlegung eines Uhrglasverbandes üblich, da durch die feuchte Kammer eine Austrocknung und Keratopathie verhindert wird. Operative Verfahren wie Blepharorrhaphie, Nerven- und Muskeltranspositionen (2, 3, 4, 8, 15) werden zunächst zurückgestellt.
Für reversible Formen des Lagophthalmus haben wir 1993 erstmals eine Oberlidbeladung (Lidloading) mit Bleigewichten beschrieben, welche dank besserer funktioneller Wirkung und Kosmetik tagsüber vom Patienten eher akzeptiert wird als ein Uhrglasverband, zumal auch die Fahrtauglichkeit und die Erreichbarkeit des Auges für Tropfenapplikation erhalten bleibt (10, 11, 12). Diese Methode beginnt sich auf unsere Anregung hin auch in den USA durchzusetzen (14).
Für irreversible Formen des Lagophthalmus, die besonders nach Parotistumoren und Akustikusneurinomen auftreten, hat sich die dauerhafte Implantation eines Metallgewichts in das Oberlid bewährt, die erstmals in den 50er Jahren in Deutschland an zwei Einzelfällen beschrieben wurde (1, 5) und in Vergessenheit geriet. Das Verfahren wurde jedoch 20 Jahre später in den USA wieder aufgenommen (6). 1990 haben wir als erste Augenklinik in Deutschland das Behandlungsprinzip übernommen und modifiziert. Wir berichten über unsere sechsjährigen Erfahrungen mit externem und internem Lidloading an über 100 Patienten.


Methoden und Patienten


Externes Lidloading mit Bleigewichten
Ein 0,8 mm dickes Bleiplättchen (im Metallfachhandel erhältlich) wurde dem Oberlidtarsus entsprechend nierenförmig mit der Schere zugeschnitten (Länge 20 mm, Breite sechs bis acht Millimeter) und mit einer beidseitig klebenden Folie versehen.
Zunächst wurde ein Bleigewicht von 1,8 g der individuellen Lid- und Bulbusform angepaßt, indem es nach Probeauflegen entsprechend zurechtgebogen wurde. Danach erfolgte die Aufklebung bei gestraffter Lidhaut, ohne die Zilien zu tangieren. Kam es zur Ptosis, wurde das Gewicht wieder entfernt und mit der Schere so lange verkleinert, bis bei erneuter Anwendung durch das reduzierte Gewicht eine ungestörte Lidfunktion erreicht war (Abbildungen 3, 4, 5).
Die Lidgewichte wurden zunächst für jeweils zwei Tage an zehn gesunden Normalpersonen auf ihre Verträglichkeit und leichte Anwendbarkeit hin geprüft. Die gleichen Personen trugen für weitere zwei Tage aus Vergleichsgründen einen Uhrglasverband. Danach erfolgte die Anwendung individuell angepaßter Lidgewichte bei bisher 42 Lagophthalmus-Patienten mit idiopathischer oder irreversibler Fazialisparese vor einem operativen Lidloading. Die Lidgewichte wurden wegen der Schwerkraftabhängigkeit des Verfahrens und zur Hautschonung nur tagsüber getragen. Zur Nacht wurde den Patienten in allen Fällen zusätzlich BepanthenAugensalbe verabreicht. Bei stärkerer Lidschlußinsuffizienz oder Keratopathie erfolgte nachts außerdem die Anbringung eines Uhrglasverbandes. Bei zwei Patienten, die ein einfaches Bleigewicht mit Klebefolie trugen, wurde vor der Anwendung und nach zwei Wochen Tragezeit der Bleispiegel im Blutserum bestimmt.


Internes Lidloading mit Goldgewichten
Nach Feststellung des optimalen Gewichts mittels Bleigewicht wurden ovale, der Lidkurvatur entsprechend geformte Goldgewichte von 0,8 bis 2,0 g Gewicht und durchschnittlich fünf mal acht Millimeter Größe mit drei Perforationen zur späteren Einnähung beim Goldschmied bestellt (Abbildung 1). Die sterilisierten Gewichte wurden dann in Lokalanästhesie nach Präparation einer relativ großen Tasche von etwa zehn mal zehn Millimeter distal mit einer nicht resorbierbaren 6-0 Naht am oberen Tarsusende und proximal mit zwei seitlichen Nähten auf der Levatoraponeurose fixiert (Abbildung 2). Der schichtweise Wundverschluß erfolgte mit lockerer, resorbierbarer 6-0 Naht zur Orbicularismuskeladaptierung und 6-0 Seide zum Hautverschluß. In 16 Prozent wurde zusätzlich eine laterale Blepharorrhaphie, in 50 Prozent eine Ektropium-Operation und in zehn Prozent eine Brauenhebung angeschlossen.
Das Alter der 70 Patienten (36 Männer und 34 Frauen) mit irreversibler Fazialisparese lag zwischen 18 und 89 Jahren. Die Ursachen des Lagophthalmus sind in Tabelle 1 dargestellt.


Ergebnisse


Externes Lidloading mit Bleigewichten
Sowohl bei den Versuchspersonen als auch bei den Patienten fand sich eine gute Akzeptanz der Bleigewichte. Die Versuchspersonen und die wegen längerer Erkrankungsdauer bereits mit Uhrglasverbänden vertrauten Patienten empfanden den Uhrglasverband vor allem tagsüber als erhebliche funktionelle und kosmetische Beeinträchtigung. Durch Beschlagen des Deckglases in der feuchten Kammer sank der Visus bei allen genannten Personen auf 0,08 bis 0,4 ab, während die okulär mögliche Sehschärfe mit dem individuell angepaßten Bleigewicht erhalten blieb. Nach Anwendung der Lidgewichte, die nur tagsüber getragen wurden und nachts durch Salbenapplikation beziehungsweise Uhrglasverband ergänzt wurden, zeigte sich unter der Kombinationsbehandlung bereits nach drei Tagen eine gute Rückbildung der Keratopathie. Die Hautverträglichkeit der nachts applizierten Uhrglasverbände und tagsüber getragenen Bleigewichte war in der Regel gut, zumal die Fixierung des Augenschutzes unterschiedlich plaziert wird. Geringe periorbitale Hautreaktionen, wie leichte Rötung, geringer Juckreiz und klebende Pflasterrückstände, waren nach Tragen der Uhrglasverbände häufig zu beobachten. Nach zwölfstündigem Tragen der Bleigewichte kam es gelegentlich zu leichten Lidrötungen. Die bei zwei Patienten durchgeführten Bestimmungen des Bleispiegels lagen nach zweiwöchigem Tragen der Bleigewichte im Normbereich (bis 30 mcg/dl) und zeigten keine signifikanten Veränderungen.


Internes Lidloading mit Goldgewichten
Die Beurteilung des Gesamtergebnisses erfolgte nach verschiedenen Gesichtspunkten (Tabelle 2). Bei allen 70 Patienten wurde eine wesentliche Verbesserung des Lidschlusses erreicht (Abbildungen 6, 7, 8). Die Akzeptanz des operativen Verfahrens durch die Patienten war in allen Fällen gegeben. Zunächst wurde nach der Verträglichkeit beziehungsweise einem Fremdkörpergefühl gefragt. In zehn Prozent der Fälle wurden derartige Beschwerden angegeben, die sich jedoch nach Anwendung von Benetzungsmitteln wesentlich besserten. Eine Perforation des Lidgewichts nach innen wurde in keinem Fall beobachtet. Eine Ptosis mit einer Lidspaltendifferenz von mehr als zwei Millimeter fand sich in zehn Prozent. Aus diesem Grund wurde in zwei Fällen eine Revision mit Ersatz des Lidgewichts durch ein 0,2 g leichteres Gewicht durchgeführt. Die übrigen fünf Patienten fühlten sich durch die leichte Ptosis nicht wesentlich beeinträchtigt. In 27 Prozent (18 Fälle) beobachteten wir ein verbleibendes Lidschlußdefizit von weniger als zwei Millimeter ohne Keratopathie, was in drei Fällen zur Neuimplantation eines 0,2 g schweren Gewichts führte. Ein Lidschlußdefizit nach Goldimplantation mit eindeutiger fluoresceinpositiver Keratopathie wurde während keines Kontrolltermins gesehen. Abstoßungsreaktionen ereigneten sich in der Anfangszeit 1990 nur zweimal (drei Prozent) innerhalb der ersten drei Wochen nach der Implantation. Hier wurde eine zu kleine Tasche präpariert. In einem Fall konnte erfolgreich reimplantiert werden, im anderen Fall wurde die Reoperation von der Patientin abgelehnt. Eine Explantation wegen unerwarteter, vollständiger Erholung des Lidschlusses, der in horizontaler Kopflage geprüft wurde, konnte in zwei Fällen (drei Prozent) durchgeführt werden. Um das Goldgewicht hatte sich eine geschlossene fibrotische Kapsel gebildet, die scharf durchtrennt werden mußte. Eine Dislokation des Goldgewichts ohne Beeinträchtigung des Lidschlusses trat in 15 Fällen (21 Prozent) auf. Bei einem Patienten wurde aus diesem Grund zweimal nachoperiert. Eine sichere, lidmittige Fixierung konnte auf Dauer nicht erreicht werden, so daß schließlich eine leicht exzentrische Lokalisation bei ausreichendem Lidschluß akzeptiert wurde.


Resümee
Da bei einer peripheren Fazialisparese nur der Lidschluß gestört, aber die vom N. Oculomotorius gesteuerte Lidöffnung erhalten ist, wird die Implantation eines Metallgewichts in das Oberlid ("lidloading") seit längerer Zeit mit Erfolg praktiziert (1, 5, 7, 8, 9). Über die Wirksamkeit dieser Methode besteht kein Zweifel mehr. Mit der neuentwickelten, reversiblen Variation eines externen Lidgewichts kann jetzt auch konservativ behandelt oder auf eine Goldimplantation vorbereitet werden, indem der Patient die Möglichkeit hat, die Wirksamkeit des Prinzips kennen zu lernen.
Das neue "liddynamische" Behandlungsverfahren führt im Gegensatz zu Uhrglas- und Salbenverbänden nicht zur Organausschaltung, sondern zur Erhaltung beziehungsweise Wiederherstellung der Lid- und Sehfunktion, was vom betroffenen Patienten als großer Vorteil empfunden wird. Hier ist besonders die Erhaltung der Kraftfahrzeugtauglichkeit hervorzuheben. Diese ist bei funktioneller Einäugigkeit, wie sie beim Tragen eines Uhrglasverbandes mit stark herabgesetztem Visus durch Beschlagen des Sichtglases unvermeidlich ist, zunächst nicht gegeben.
Ein weiterer Vorteil besteht darin, daß bei Anwendung eines Lidgewichts eine Brille problemlos weiter getragen werden kann und bei Keratopathie das Auge zur lokalen Medikamentenapplikation ohne Aufwand zugänglich bleibt. Obwohl Blei nicht als inertes Material bezeichnet werden kann, wurde es wegen seines hohen spezifischen Gewichts, das bei der beschriebenen Anwendung kleine Abmessungen erlaubt, verwendet. Zudem läßt es sich in der verwendeten Dicke von 0,8 Millimeter mit einer Schere leicht bearbeiten. Vom toxikologischen Standpunkt waren keine Vergiftungen zu befürchten, da eine Bleivergiftung in der Regel durch Ingestion oder Einatmung von Bleidämpfen ausgelöst wird. Die negativen Bleispiegel der Blutuntersuchungen bei den zwei Patienten waren daher nicht unerwartet.
In der auf unsere Anregung hin 1995 erfolgten amerikanischen Studie (14) wurden Goldgewichte verwendet, die wegen ihrer weitgehend inerten Eigenschaften eventuell als Langzeit-Alternative in Betracht zu ziehen sind. Allerdings würde das Problem der möglichen Sensibilisierung gegen das Klebefolienmaterial bestehen bleiben. Unseres Erachtens sind Bleigewichte wegen geringer Kosten, leichter Bieg- und Anpaßbarkeit an die individuelle Lidsituation und der Möglichkeit, bei Abklingen der Paresen das Gewicht kontinuierlich mit der Schere verkleinern zu können, der aufwendigen Goldgewichts-Methode vorzuziehen. Die operative Behandlung des Lagophthalmus mit Goldgewichten hat sich stark durchgesetzt. Es liegen eine Reihe von Statistiken vor. Insgesamt verfügen wir nach May (8), der über 86 Fälle berichtet, weltweit über die größte Erfahrung mit dieser Methode an 70 Patienten und 76 Operationen. Übereinstimmend mit May (8) und Jobe (7) sehen wir im Gegensatz zu Pickford (13), der bei 41 Operationen fünf Abstoßungen gesehen hat, keine derartigen Probleme. Die Abstoßungsrate liegt hier zwischen null und drei Prozent. Durch sorgfältige Taschenpräparation ausreichender Größe und Nahtfixierung kann eine Abstoßung praktisch vollständig verhindert werden. Seit 1990 haben wir diesbezüglich keine Komplikationen mehr gesehen.
Ein echtes Problem bleibt die Schwerkraftabhängigkeit; das heißt, der prinzipiell mangelhafte Lidschluß bei horizontaler Kopflage. Die Patienten lernen es jedoch, mit diesem Problem fertig zu werden. Eine um etwa 30 Prozent erhöhte Kopflage führt bereits zur ausreichenden Wirkung des Lidgewichts. Außerdem schließen die Patienten das betroffene Augenlid passiv durch Andruck des Kopfkissens. Bei den von uns operierten Patienten fand sich keine Keratopathie mehr, obwohl grundsätzlich kein Uhrglasverband mehr getragen wurde. Hier besteht ein grundlegender Unterschied zu den reversiblen Fällen, wo das Bleigewicht nachts abgelegt und in vielen Fällen durch einen Uhrglasverband ersetzt wird.
Nach Abwägung aller Vorteile und Nachteile, insbesondere des operativen und technischen Aufwands im Verhältnis zum erzielbaren Ergebnis, erscheint das Lidloading in seinen beiden Varianten zur Zeit die beste Methode zur Behandlung des fehlenden Lidschlusses bei Fazialisparese zu sein.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-746-750
[Heft 12]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Kei Müller-Jensen
Michael Jansen
Augenklinik des Städtischen Klinikums
Moltkestraße 90
76133 Karlsruhe

1.Ambos E: Versuch der Lagophthalmustherapie durch Beschwerung des Oberlides. Wien Klin Wochenztschr 1957; 69: 866-868
2.Conley J: The Treatment of Long Standing Facial Paralysis. A New Concept. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1975; 78: 386-392
3.Conley J, Baker DC: Hypoglossal-Facial Nerve Anastomosis for Reinnervation of the Paralyzed Face. Plast Reconstr Surg 1975; 63: 63-72
4.Duane J: Clinical Ophthalmology Vol 5. Philadelphia, New York: Lippincot - Raven, 1995
5.Illig KM: Eine neue Operationsmethode gegen Lagophthalmus. Klin Mbl Augenheilk 1958; 132: 410-413
6.Jobe RP: A Technique for Lid Loading in the Management of the Lagophthalmos of Facial Palsy. Plastic and Reconstructive Surgery 1974; 53: 29-32
7.Jobe RP: The Use of Gold Weights in the Upper Eyelid. Brit J Surg 1993; 46: 343-346
8.May M: Gold Weight and Wire Spring Implants as Alternatives to Tarsorrhapie. Arch Otolaryngol Head and Neck Surgery 1987; 113: 656-660
9.Müller-Jensen K, Liesegang J: Goldimplantation bei fehlendem Lidschluß. Ophthalmologe 1992; 89: 243- 246
10.Müller-Jensen G, Müller-Jensen K: Behandlung des Lagophthalmus mit klebenden Lidgewichten (Reversible Lid-loading). HNO 42; 12: 760-763
11.Müller-Jensen G, Müller-Jensen K: Klebende Lidgewichte (Reversible Lidloading) zur Lagophthalmus- Behandlung. Klin Mbl Augenheilk 1995; 207/2: 87-90
12.Müller-Jensen K, Müller-Jensen G: Zur operativen und konservativen Behandlung des Lagophthalmus (Facialisparese). 2. Mitt. Ophthalmologe 1993; 89: 27-30
13.Pickford MA, Scamo T, Harrison DH: Morbidity after Gold Weight Insertion into the Upper Eyelid in Facial Palsy. Brit J Plast Surg 1992; 45: 460-464
14.Seiff SR, Boerner M, Carter SR: Treatment of Facial Palsies with External Eyelid Weights. Am J Ophthal 1995; 5: 61-66
15.Ueda K, Harii K, Yamada A, Asato H: A Comparision of Temporal Muscle Transfer and Lidloading in the Treatment of Paralytic Lagophthalmos. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1995; 29: 45-49

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