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Diagnosenverschlüsselung: Klassifikation und Datenübermittlung

Klar, Rüdiger

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LNSLNS In den letzten Jahren wurden die Verschlüsselung von Diagnosen nach der ICD-9/ICD-10 und von Operationen nach dem OPS-301 sowie die patientenbezogene Übermittlung dieser so kodierten Angaben an die gesetzlichen Krankenkassen intensiv und zum Teil emotional-polemisch diskutiert. Aus der Sicht der Medizinischen Informatik, die sich seit Jahrzehnten mit der Dokumentation und Klassifikation medizinischer Begriffe und Sachverhalte befaßt, werden definitorische und systematische Grundlagen dargestellt. Dabei werden einige Aufgaben und Lösungen vorgeschlagen, die sich unter Berücksichtigung der ab 1998 zu erwartenden Einführung der einheitlichen ICD-10-Verschlüsselung im ambulanten und stationären Bereich und der seit 1996 vorgeschriebenen Operationenverschlüsselung in den Krankenhäusern ergeben. Der Autor, selbst Arzt und Medizinischer Informatiker, greift dabei auf eine 1996 veröffentlichte Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Medizini-sche Informatik, Biometrie und Epidemiologie e.V. zurück.


Ärzte und ihre Mitarbeiter dokumentieren Diagnosen, operative und konservative Therapien, Pflegemaßnahmen, Krankheitsverläufe usw. in der Regel in Textform in patientenbezogenen "Krankengeschichten" oder auf Karteikarten. Zusätzlich sind unter anderem für Zwecke der Abrechnung, der Wirtschaftlichkeitsprüfung, der Leistungsnachweise, der medizinischen Qualitätssicherung, der Gesundheitsberichterstattung und der wissenschaftlichen Auswertbarkeit einschließlich epidemiologischer Fragestellungen Diagnosen beziehungsweise Behandlungsanlässe und Operationen sowie andere medizinische Prozeduren klassifizierend zu verschlüsseln. Auf diese Art werden ähnliche Dokumentationsinhalte mit Schlüsselnummern unterschiedlicher Detailliertheit zusammenfassend dokumentiert. Gegenüber den individuellen Freitextangaben ist diese Klassifizierung allerdings fast immer mit einem Informationsverlust verbunden, bietet jedoch für Abrechnungszwecke und Statistiken sinnvolle größere Zähleinheiten (Klassen). Die gesetzlichen Grundlagen für diese Verfahren sind im Gesundheitsstrukturgesetz und den zugehörigen Verordnungen, Bekanntmachungen und Vereinbarungen enthalten.


Diagnosenklassifikationen ICD-9/ICD-10
Für die Verschlüsselung der Diagnosen wird weltweit am häufigsten die "International Classification of Diseases" (ICD) eingesetzt. Deren bisher in den deutschen Krankenhäusern verwendete 9. Revision (ICD-9) ist veraltet, denn sie wurde von der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) bereits vor mehr als 20 Jahren beschlossen. Angestrebt wird, ihre aktuelle 10. Revision (ICD-10) so bald wie möglich im Krankenhausbereich einzuführen, zumal ihre obligatorische Anwendung gemäß den revidierten Regelungen zum § 295 SGB V für die ambulante Gesundheitsversorgung (Abrechnungsunterlagen und Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen) zwar bis Ende 1997 ausgesetzt worden ist, aber in freiwilligen Modellversuchen bereits ab 1. April 1997 erprobt wird (vgl. Winfried Schorre, Deutsches Ärzteblatt, Heft 6/1996). Infolge der gegenwärtig unterschiedlichen Bestimmungen kann für die Krankenhäuser ein aufwendiges und fehlerträchtiges Durcheinander von obligatorischer ICD-9 für die stationäre und fakultativer ICD-10 für die nicht unbeträchtliche ambulante Versorgung entstehen (Notfallambulanz, ermächtigte Ärzte, Belegärzte und Polikliniken beziehungsweise Ambulanzen). Seitens der GMDS wird seit 1993 mehrfach auf diese Probleme hingewiesen.
Um im Krankenhaus die ICD-9 durch die ICD-10 ablösen zu können, sind die Fallpauschalen und die wenigen diagnosenorientierten Sonder-entgelte (auch) nach der ICD-10 zu definieren, was innerhalb weniger Wochen mit überschaubarem Aufwand möglich wäre. Um den Übergang von der ICD-9 zur ICD-10 zu erleichtern und um die bisherigen ICD-9-Datenbestände der Basisdokumentationen, der Diagnosenstatistiken, der PflegePersonalregelung usw. auch weiterhin und gemeinsam mit den zukünftig nach der ICD-10 verschlüsselten Daten vergleichend nutzen zu können, sind Überleitungstabellen zwischen ICD-9 und ICD-10 erforderlich, die inzwischen in wissenschaftlicher Gemeinschaftsarbeit erstellt worden sind und vom Deutschen Ärzte-Verlag, Köln, angeboten werden; eine offizielle Version fehlt aber noch. Die Rahmenvereinbarung vom 2. Februar 1996 zwischen den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen (GKV), der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) bietet die Möglichkeit, daß einzelne Kran-kenhäuser testweise den Übergang auf die ICD-10 vollziehen können, indem sie bereits jetzt die ICD-10 intern nutzen und für die externe Datenübermittlung deren Schlüsselnummern automatisch in die ICD-9 konvertieren. Bei einer offiziellen Teilnahme an den Testungen könnte die ICD-10 sogar allein genutzt werden.
Die vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen Dateien der amtlichen medizinischen Klassifikationen (ICD-9, ICD-10 und OPS-301) enthalten die Datenbestände in maschinenlesba-rer Fassung und für den Druck von Buchausgaben. Für die Nutzung in Dokumentations-, Verschlüsselungs- und Auswertungsprogrammen sind andere Aufbereitungsformen dieser Datenbestände nötig. Diese sind inzwischen von einzelnen Gruppen erarbeitet, jedoch noch nicht für allgemeinverbindlich erklärt worden. Dadurch kann es beispielsweise geschehen, daß computerunterstützte Verschlüsselungsverfahren bei gleichen Fragestellungen zu unterschiedlichen Ergebnissen führen können.


ICD-10-Überarbeitung
Die Rahmenvereinbarung ermöglicht es, die ICD-10 - analog zur amerikanischen "Clinical Modification" (ICD-9-CM; in Vorbereitung ist die ICD-10-CM) - sowohl für klinische Belange als auch für die ambulante Gesundheitsversorgung an die deutschen Verhältnisse anzupassen, damit ihre einfachere und vor allem standardisierte Anwendung gesichert wird. (Das beinhaltet auch die anwenderfreundliche Gestaltung der Buchausgaben, wofür es in den USA mustergültige Beispiele gibt.) Mit Rücksicht auf die internationale Vergleichbarkeit ist dabei die Kompatibilität mit der WHO-Fassung der ICD-10 zu wahren. Eine mit den anderen deutschsprachigen Ländern abgestimmte Entwicklung ist anzustreben.
Da die ICD-10 für die ambulante und speziell die primärärztliche Gesundheitsversorgung nicht so gut geeignet ist, muß für diesen Bereich eine geeignete Fassung mit besonderer Sorgfalt entwickelt werden, die einerseits die Spezifizierung der Krankheiten gemäß den praktischen Erfordernissen auf der drei- und vierstelligen Ebene vornimmt und auch die Symptome und Behandlungsanlässe mit hinreichender Genauigkeit enthält und andererseits die in Mitteleuropa seltenen Krankheiten eher kursorisch darstellt. Mit Rücksicht auf die spezialisierte fachärztliche Versorgung ist ein in seiner Differenziertheit abgestuftes drei- und vierstelliges Verschlüsselungsverfahren angebracht, dessen gemeinsame Basis die dreistelligen Schlüsselnummern bilden. Die für die vertragsärztliche Versorgung bereits 1995 empfohlenen Diagnosenzusätze (Verdacht, Zustand nach, Ausschluß von) sind, soweit erforderlich, um Angaben zur Seitenlokalisation (rechts, links, beiderseits) und eventuell auch zum Rezidiv und zum Schweregrad beziehungsweise zum Stadium zu ergänzen und einheitlich für den ambulanten und stationären Bereich einzuführen.
Zusätzlich muß eine Sammlung ("Thesaurus") korrekt nach der (ICD-9 und) ICD-10 verschlüsselter Krankheitsbezeichnungen des in Kliniken und Arztpraxen üblichen medizinischen Sprachgebrauchs aufgebaut und allen Krankenhäusern, sonstigen Gesundheitseinrichtungen, Vertragsärzten und Softwareherstellern gemeinfrei, das heißt praktisch kostenfrei, zur Verfügung gestellt werden.
Zahlreiche Einzelheiten der gesetzlich vorgeschriebenen Dokumentation bedürfen einer klareren Definition oder einer Verbesserung gemäß den praktischen Erfahrungen, damit die gewünschten Ziele erreicht werden (zum Beispiel Festlegungen zur Anzahl der Aufnahmediagnosen und zur Dokumentation von Änderungen des Krankheitsverlaufs sowie zur Einbeziehung von Operationen, die nicht im OPS-301 enthalten sind). Ebenso sind Details der Verschlüsselung praxisgerecht zu regeln, darunter die für Krankenhäuser und Vertragsärzte sinnvolle Nutzung des ICD-10-Kapitels XXI und - im Regelfall, jedoch mit Ausnahmen - die Nichtnutzung des Kapitels XX. Diese beiden Kapitel entsprechen in der ICD-9 der für die Dokumentation unverzichtbaren VKlassifikation der nichtkranken Zustände und der in den Krankenhäusern nicht genutzten E-Klassifikation der äußeren Ursachen. In der ICD-10 enthält das Kapitel XXI "Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme von Einrichtungen des Gesundheitswesens führen". Von diesen sind beispielsweise nichtkranke Zustände, Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen und die Schwangerschaftsüberwachung für die Dokumentation besonders wichtig. Das Kapitel XX beinhaltet "Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität". Das sind insbesondere die Unfallarten, andererseits aber auch Komplikationen und Folgezustände. (Übrigens sind die in der Öffentlichkeit seinerzeit diskutierten und teilweise auch in der ICD-9 vorhandenen "diskriminierenden" Schlüsselnummern ohnehin kaum Gegenstand der ärztlichen Dokumentation.)
Der amtliche "Operationenschlüssel nach § 301 SGB V (OPS-301) - Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin" (ICPM), der im DIMDI unter Beteiligung verschiedener Partner entwickelt worden ist, muß seit 1. Januar 1995 beziehungsweise 1996 für die Datenübermittlung an die Krankenkassen, für die Definition der Sonderentgelte und Fallpauschalen und für die Operationsstatistik der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung benutzt werden. Probleme des Urheberrechts und der Nutzungsrechte der ICPM müssen dringend geklärt werden, um die Autorisierung durch die wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften zu ermöglichen. Das ist die Voraussetzung für die sachgerechte Fortschreibung des OPS301.


Neue Wege zur Schlüsselpflege
Es müssen deshalb neue Wege der Schlüsselpflege und Verbesserung der Entgeltdefinitionen gefunden werden, um die gravierenden Mängel und die damit verbundenen Irritationen und Mehrarbeiten auf diesem Gebiet zu beheben. Dabei ist aus Gründen der leistungsbezogenen und wissenschaftlichen Dokumentation auch die Erweiterung des bisherigen Operationenschlüssels um andere wichtige medizinische Prozeduren notwendig, zum Beispiel radiologische und andere physikalische Verfahren, Laborverfahren und Arzneimitteltherapie. Die amtliche Ausgabe des OPS-301 muß um ein verbindliches alphabetisches Verzeichnis ergänzt werden, das bisher erst in einer Verlagsversion vorliegt.
Insgesamt ist eine bessere Berücksichtigung der Bedürfnisse der operierenden Disziplinen anzustreben und langfristig, gegebenenfalls aber schon im Zusammenhang mit der Anwendung der ICD-10, die Einführung einer den praktischen und wissenschaftlichen Ansprüchen besser genügenden und umfassenden Prozedurenklassifikation (zum Beispiel das in den USA in Entwicklung befindliche ICD-10 PCS [Procedure Classification System, 1996] und für wissenschaftliche Zwecke eventuell zusätzlich die SNOMED International [The Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine ("SNOMED III"), 1993]).


Datenschutz und Schweigepflicht
Die neuen Vorschriften der ICD-kodierten Diagnosenübermittlung nach § 295 und § 301 SGB V beinhalten hinsichtlich ärztlicher Schweigepflicht und Datenschutz keine wesentlichen Änderungen. Früher mußten die Krankenhäuser und Vertragsärzte die Patientenstammdaten (Name, Adresse usw.) und die besonders sensibel zu handhabenden Diagnosen unchiffriert als Texte meist per Brief an Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen und andere Institutionen weitergeben, von denen einige die Diagnosen nach der ICD-9 verschlüsselt haben. Nun verschlüsseln die Krankenhäuser und Ärzte selbst und übermitteln diese infolge der ICD-Verschlüsselung meist weniger detaillierten Informationen zusammen mit den Patientenstammdaten und einigen weiteren medizinischen Angaben, darunter den verschlüsselten Operationen, auf elektronischem Wege an die Kostenträger.
Die automatisierte Datenübermittlung ist in der Regel besser als der konventionelle Postweg vor Mißbrauch geschützt, zumal für die Datenübermittlung nach der Intervention der Datenschutzbeauftragten des Bundes und der Länder nunmehr verbesserte kryptographische Verfahren, vor allem für die Personendaten, vorgesehen sind. Trotzdem besteht hier ein kontinuierlicher Handlungsbedarf, dem parallel zu den im Routinebetrieb gesammelten Erfahrungen nachzukommen ist.
Für das gesamte Verfahren und auf allen Ebenen ist der Datenschutz mittels aller praktikablen organisatorischen und technischen Maßnahmen zu wahren. Hierbei sind die ärztliche Schweigepflicht und das informationelle Selbstbestimmungsrecht von Patient und Arzt zu beachten, die Besorgnisse hinsichtlich einer unbefugten Nutzung der entstehenden umfassenden Datensammlungen ernst zu nehmen und Mißbrauchsmöglichkeiten weitgehend auszuschließen.
Die für die Krankenhäuser gültige "Datenübermittlungs-Vereinbarung" nach § 301 Abs.1 SGB V zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft enthält trotz zwischenzeitlicher Verbesserungen eine Reihe von Unklarheiten und Mängeln. Insbesondere beachten die soft- und hardwaremäßigen Verfahren der Datenübermittlung noch nicht alle modernen und zweckmäßigen Standards, so daß notwendige Veränderungen der Verfahren schon heute erkennbar sind. Hier sind Verbesserungen bei den Datensatzbeschreibungen und der Art der Übermittlungstechnik nötig, die noch vor der geplanten Routineeinführung vorgenommen werden sollten. Das könnte im Rahmen der gründlichen Testung der Verfahren geschehen, die auch Lösungen für diejenigen Krankenhäuser ergeben muß, die immer noch über eher bescheidene EDV-Möglichkeiten verfügen. Im vertragsärztlichen Bereich werden die heute üblichen Standards zur Datenübermittlung bereits genutzt.


Dokumentation und Klassifikation fördern
Durch die gesetzlich vorgeschriebene und kontinuierlich weiterzuentwickelnde Dokumentation und Verschlüsselung von Diagnosen und Operationen und deren vielfache Nutzung kann für alle Beteiligten ein Beitrag zur Transparenz im Gesundheitswesen geleistet werden. Diese Verfahren bieten die Chance, die bisher in Deutschland zu sehr vernachlässigte medizinische Dokumentation zu verbessern. Dabei ist es wichtig, daß diese Dokumentation für die Patientenbehandlung selbst genutzt werden kann und für vielfältige sonstige interne Zwecke in Krankenhäusern und Arztpraxen bis hin zur Qualitätssicherung und zu wirtschaftlichen Steuerungsprozessen zur Verfügung steht.
Die Verfahren könnten durch einen optimierten Informationsaustausch dazu beitragen, die Integration der ärztlichen, pflegerischen und administrativen Bereiche im Krankenhaus sowie der verschiedenen Sektoren der gesamten Gesundheitsversorgung zu verbessern (zum Beispiel "Verzahnung von ambulanter und stationärer Behandlung") und damit die Patientenbehandlung effektiver zu gestalten.


Hard- und Software
Schließlich dürfen nicht nur die Krankenkassen Übersichten über das Kosten- und Leistungsgeschehen erhalten, sondern es müssen auch die einzelnen Krankenhäuser und Arztpraxen sowie die im Gesundheitswesen engagierten Verbände und Fachgesellschaften Diagnosen- und Leistungsstatistiken bekommen, um sich mit strukturähnlichen Einrichtungen vergleichen und sonstige Analysen durchführen zu können.
Eine wichtige Voraussetzung für diese Entwicklung ist es, daß den Vertragsärzten und Krankenhäusern die Mittel für die notwendige Hard- und Software und das erforderliche dokumentationsgeschulte Personal zur Verfügung gestellt werden. Denn Computerverfahren erleichtern die Arbeit mit medizinischen Klassifikationen wesentlich und verbessern ihre Anwendung. Dazu sind der Aufbau und die Pflege von fachspezifischen Schlüsseln und die Validierung von Verschlüsselungsprogrammen koordiniert, fachgerecht und zügig voranzubringen. Außerdem müssen die Ärzte von Dokumentationskräften so unterstützt werden, daß sie nicht mehr als unbedingt erforderlich mit zusätzlichen administrativen Arbeiten belastet werden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1051-1056
[Heft 16]

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. rer. nat. Rüdiger Klar
Geschäftsführender Direktor des Instituts für Medizinische Biometrie und Medizinische Informatik
der Albert-Ludwigs-Universität
Stefan-Meier-Straße 26
79104 Freiburg i. Br.

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