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BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Bundes­ärzte­kammer

Zur Diabetes-Vereinbarung: Therapieprogramme bei Diabetes mellitus Typ II Erweiterte Diabetes-Vereinbarung

Jörgens, Viktor; Grüßer, Monika; Röger, Christoph

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LNSLNS Am 1. Juli 1997 tritt eine überarbeitete und erweiterte "Diabetes-Vereinbarung" zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Ersatzkassen (VdAK/AEV) in Kraft. Neben der Einführung eines strukturierten Therapie- und Schulungsprogramms für Typ-II-Diabetiker mit konventioneller Insulintherapie in der ärztlichen Praxis umfaßt die Vereinbarung eine Anhebung der Vergütung des bereits bestehenden Therapie- und Schulungsprogramms für Typ-II- Diabetiker ohne Insulinbehandlung. Damit werden zusätzliche Möglichkeiten einer verbesserten Diabetikerbetreuung durch niedergelassene Ärzte in Deutschland geschaffen.


Eine erfolgreiche Behandlung des Diabetes mellitus ist nur möglich, wenn der Patient selbst einen großen Teil der Therapie übernimmt. Voraussetzung dazu ist, daß er umfassend geschult wird. Die Notwendigkeit dieser Maßnahme wird schon seit über einem Jahrhundert gefordert: A. Bouchardat, ein französischer Arzt, verlangte bereits 1875 bei adipösen Typ-II-Diabetikern Urinzucker-Selbstmessungen und Diätschulung mit dem Ziel, das Körpergewicht zu reduzieren (1). Strukturierte Programme, die zielgruppengerecht angewandt werden können und deren Effekte evaluierbar sind, wurden erst in den letzten 15 Jahren entwickelt. Die überarbeitete und erweiterte Diabetes-Vereinbarung der KBV mit den Spitzenverbänden der Ersatzkassen ermöglicht folgende Leistungen bei Typ-II-Diabetikern:
1 Therapie- und Schulungsprogramm für Typ-II-Diabetiker ohne Insulinbehandlung.
Das Programm (2) wurde in einer prospektiven kontrollierten Studie (3) evaluiert. Die Effektivität der Implementierung wurde im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg (4) überprüft. Das Therapie- und Schulungsprogramm besteht aus vier Unterrichtseinheiten von jeweils 90 bis 120 Minuten Dauer, die in wöchentlichem Abstand von Arzt und Arzthelferin in der Praxis erteilt werden. Im Rahmen des Programms werden den Patienten folgende Kenntnisse und Fertigkeiten vermittelt: Ziele der Diabetestherapie, Beschwerden und Langzeitfolgen der Hyperglykämie, Glukosurieselbstmessung, bei adipösen Patienten Durchführung einer kalorienreduzierten Mischkost, Auslaßversuch oraler Antidiabetika, Prävention von Fußkomplikationen, Kontrolluntersuchungen. Das Programm wurde von der Klinik für Stoffwechselkrankheiten und Ernährung (Prof. Dr. med. Dr. med. h. c. Michael Berger), Düsseldorf, zusammen mit der II. Medizinischen Klinik des Krankenhauses München-Schwabing (Prof. Dr. med. Eberhard Standl, Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert) und der Firma Boehringer Mannheim entwickelt. Bisher wurde das Programm mit der Gebührenordnungsnummer 7215 E-GO abgerechnet, jetzt mit der Nummer 8013. Die Patientengruppen können bis zu vier Personen umfassen. Die Honorierung wurde auf 50 DM je Patient je Unterrichtseinheit angehoben (früher: 15 DM), das heißt, für einen kompletten Kurs mit vier Teilnehmern 800 DM.
Vor selbständiger Durchführung der Patientenschulung nehmen Arzt und Praxispersonal an einem Fortbildungsseminar teil. Das Seminar umfaßt einen Tag für Arzt und Praxispersonal mit Darstellung der Programminhalte und Therapiestrategie sowie zusätzlich drei Halbtage Lehrverhaltenstraining und Wissensvertiefung für das Praxispersonal. Die Fortbildungsseminare werden zur Zeit von über 300 Diabetologen in Zusammenarbeit mit 350 Diabetes-Beraterinnen regional über die Kassenärztlichen Vereinigungen angeboten. Folgende Materialien stehen für die Durchführung des Programms zur Verfügung:
! Schautafeln für den Patientenunterricht zur anschaulichen Darstellung der wichtigsten Themen;
! Unterrichtskarten im Karteikartenformat ("roter Faden");
! farbige Nahrungsmittel-Fotos (in Originalgröße) zur Unterrichtung über die kalorienreduzierte Mischkost;
! Fragekärtchen zur Wiederholung des Wissens;
! Curriculum mit einem Überblick über den gesamten Schulungskurs;
! Ärztlicher Leitfaden mit den wichtigsten Aspekten der Betreuung nicht insulintherapierter Typ-II-Diabetiker;
! Lehrbuch für die Arzthelferin sowie pädagogischer Leitfaden.
Das Verbrauchsmaterial für die Patienten umfaßt folgende Materialien:
! Patientenbuch (zum Nachlesen der wichtigsten Inhalte des Programms), Fragenblätter zur Dokumentation des Wissenszuwachses, Selbstkontrollheft für die Glukosurie-Werte sowie Handzettel. Auf diesen sind die Hauptthemen der jeweiligen Unterrichtsstunden zusammengefaßt.
Die Kosten für das beim Patienten verbleibende Verbrauchsmaterial, das bei der Deutschen Ärzte-Verlag GmbH (Dieselstraße 2, 50832 Köln) bezogen werden kann, werden mit der Abrechnungsnummer 8015 (15 DM) erstattet.
1 Dieses Schulungsprogramm kann bereits seit 1991 abgerechnet werden (Nr. 7215 E-GO). Neu ist nicht nur die höhere Vergütung (statt 15 DM jetzt 50 DM je Patient und je Sitzung), sondern auch die lange geforderte Verkleinerung der Teilnehmerzahl für die Kurse. Bisher sollte die Gruppenschulung in der Praxis mit vier bis zehn Teilnehmern erfolgen. Jetzt kann die Schulung mit kleinen Gruppen von bis zu vier Patienten stattfinden. Das Programm darf nun auch als Einzelschulung durchgeführt werden, so daß für Diabetiker, die dringend geschult werden sollten, keine Wartezeiten mehr entstehen.
1 Therapie- und Schulungsprogramm für Typ-II-Diabetiker mit konventioneller Insulinbehandlung.
Dieses ambulante Therapie- und Schulungsprogramm (5) erwies sich in einer prospektiven kontrollierten Studie als genauso effektiv wie stationäre Therapie und Schulung (6). Die Einführung des ambulanten Programms im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg zeigte eine deutlich verbesserte Einstellungsqualität, gemessen am HbA1c-Wert (7). Das Programm besteht aus fünf Unterrichtseinheiten von jeweils 90 bis 120 Minuten Dauer. Die erste und zweite Unterrichtseinheit werden an aufeinanderfolgenden Tagen abgehalten, die weiteren Unterrichtseinheiten in wöchentlichem Abstand. Die Patientengruppen können bis zu vier Personen umfassen.
Das Programm wird von Arzt und Arzthelferin in der Praxis durchgeführt. Im Rahmen des Programms werden den Patienten folgende Kenntnisse und Fertigkeiten vermittelt: Ziele der Insulintherapie, Erkennung, Therapie und Prävention von Hypoglykämien, korrekter Umgang mit Insulin, Stoffwechsel-Selbstmessungen von Blut- beziehungsweise Urinzucker, Adaptation der Insulindosis durch den Patienten, Abstimmung von Kost und Insulintherapie, Berücksichtigung außergewöhnlicher körperlicher Belastung, Prävention von Fußkomplikationen, Kontrolluntersuchungen. Auch dieses Programm wurde von den genannten Autoren entwickelt. Das Programm wird mit der Abrechnungsnummer 8014 (50 DM je Patient und je Unterrichtseinheit, das heißt für einen kompletten Kurs mit vier Patienten 1 000 DM) abgerechnet.
In einem Fortbildungsseminar (eintägig für Arzt und Arzthelferin, zusätzlich eineinhalb Tage für die Helferin) werden Arzt und Arzthelferin im Einsatz des Programms unterwiesen. Die Seminarteilnahme am Programm für mit Insulin therapierte Typ-II-Diabetiker setzt die vorherige Teilnahme am Seminar für Typ-II-Diabetiker ohne Insulintherapie voraus. Zum Programm stehen ähnlich aufbearbeitete Schulungsmaterialien zur Verfügung.
Die Kosten für das Verbrauchsmaterial, das die Patienten im Rahmen des Programms erhalten, werden mit der Abrechnungsnummer 8015 (15 DM) erstattet. Das Verbrauchsmaterial kann ebenfalls von der Deutschen Ärzte-Verlag GmbH bezogen werden.
l Fortbildungsseminare zu beiden Programmen werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen angeboten; Anmeldungen an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung. Auskünfte zu den Programmen erteilt das Projektbüro für Schulungsprogramme im Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung, Herbert-LewinStraße 5, 50931 Köln. Informationen über die Programme unter http://www.kbv.de/zi/diab_1.htm.


Zwei strukturierte Schulungsprogramme
Niedergelassenen Ärzten stehen mit der Diabetes-Vereinbarung zur Schulung ihrer an Diabetes mellitus Typ II erkrankten Patienten zwei im Hinblick auf ihre Wirksamkeit evaluierte Therapie- und Schulungsprogramme zur Verfügung.
Neu ist die Abrechnungsmöglichkeit des zusätzlich eingeführten Programms für Typ-II-Diabetiker mit konventioneller Insulintherapie. Außerdem wurde die notwendige Anpassung der Vergütung des bereits bundesweit eingeführten Programms für Typ-II-Diabetiker ohne Insulintherapie vorgenommen.
Im Jahr 1996 hatte der Wissenschaftliche Beirat des ZI, dem unter anderem der Präsident der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, der Präsident der Deutschen Diabetes-Union sowie der Bundesvorsitzende des Deutschen Diabetiker-Bundes angehören, gefordert, die Vergütung des bisher vereinbarten Schulungsprogramms deutlich anzuheben und bundesweit auch die ambulante Schulung von Typ-IIDiabetikern mit Insulintherapie einzuführen. Diese Forderungen der Patienten und der Fachgesellschaft können nun erfüllt werden.


Literatur
1. Bouchardat A: De la glycosurie ou diabète sucré. Paris: Librairie Germer Baillière, 1875.
2. Berger M, Grüßer M, Jörgens V, Mühlhauser I et al. in Zusammenarbeit mit Standl E und Mehnert H sowie Boehringer Mannheim: Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-II-Diabetiker, die nicht Insulin spritzen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag GmbH, 2. Auflage 1994.
3. Kronsbein P, Jörgens V, Mühlhauser I, Scholz V, Venhaus A, Berger M: Evaluation of a structured treatment and teaching programme on non insulin dependent diabetes. Lancet 1988; II: 1407-1411.
4. Grüßer M, Bott U, Ellermann P, Kronsbein P, Jörgens V: Evaluation of a structured treatment and teaching program for non-insulin-treated type II diabetic outpatients in Germany after the nationwide introduction of reimbursement policy for physicians. Diabetes Care 1993; 16: 1268-1275.
5. Berger M, Grüßer M, Jörgens V, Mühlhauser I et al. in Zusammenarbeit mit Standl E, Mehnert H und Boehringer Mannheim: Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-II-Diabetiker, die Insulin spritzen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, 2. Auflage 1994.
6. Müller UA, Müller R, Starrach A, Schiel R, Jörgens V: Initiation of Insulin therapy in type 2 diabetic patients. Comparison of ambulatory versus in-patient care and education (AMBIT). Diabetologia 1996; 39: A 202.
7. Grüßer M, Hartmann P, Schlottmann N, Jörgens V: Structured treatment and teaching programme for type 2 diabetic patients on conventional insulin treatment. Evaluation of reimbursement policy. Patient education and counseling 1996; 29: 123-130.


Anschriften der Verfasser
Dr. med. Monika Grüßer
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland
Herbert-Lewin-Straße 5
50931 Köln
E-Mail: MGruesser@kbv.de
Dr. med. Christoph Röger
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Vertragsabteilung
Herbert-Lewin-Straße 3
50931 Köln
E-Mail: CRoeger@kbv.de
Dr. med. Viktor Jörgens
Klinik für Stoffwechselkrankheiten und Ernährung
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf (WHO Collaborating Center for Diabetes)
Moorenstraße 5
40001 Düsseldorf

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